VI. Окклюзирующие поражения экстракраниальных сегментов магистральных артерий головы
1. Стеноз внутренней сонной артерии а. Допплерографические критерии Периорбитальная допплерография
Антеградный кровоток в надблоковой артерии соответствует направлению тока крови через глазничный анастомоз из полости черепа к покровам лица, ретроградный - направлению крови от покровов лица в полость черепа.
При стенозе внутренней сонной артерии возможны два варианта кровотока в надблоковой артерии:
Для определения источника кровотока проводится последовательная компрессия доступных ветвей наружной сонной артерии:
лицевой - у угла нижней челюсти;
поверхностной височной - впереди уха, над скуловым отростком височной кости;
верхнечелюстной- у нижнего края орбиты.
При этом, редукция или инверсия ретроградного кровотока указывает и на то, что источником кровотока в надблоковой артерии являются ветви НСА, а через глазничный анастомоз осуществляется коллатеральное кровообращение.
Наличие ретроградного кровотока в надблоковой артерии при стенозе ВСА указывает на его несомненную гемодинамическую значимость (более 75%)(рис. 30)
Рис.30. Ретроградный кровоток в надблоковой артерии с редукцией при компрессии ветвей НСА
2. Антеградный сниженный кровоток с асимметрией по сравнению с проти-воположной надблоковой артерией более 30% (при одностороннем поражении ВСА), снижение кровотока в надблоковой артерии до 12 см/сек и менее при стенозе обеих ВСА и невозможности воспользоваться критерием асимметрии.
Компрессионный тест ОСА со стороны исследования (редукция или снижение кровотока в надблоковой артерии) указывает на заполнение внутренней сонной артерии из системы одноименной общей сонной артерии. Как правило, сочетанию этих критериев соответствует гемодинамически незначимый стеноз (до 75%) ВСА в экстракраниальном сегменте (рис. 31)
Рис.31. a -допплерограмма кровотока в надблоковых артериях с асимметрией более 30%; b -умеренный стеноз ВСА. 1 - ОСА, 2 - стеноз ВСА (около 60%), 3 - постстенотическое расширение ВСА.
В то же время, только по данным периорбитальной допплерографии не представляется возможным дифференцировать гемодинамически значимый стеноз или окклюзию ВСА. Для точной диагностики в этой ситуации проводится каротидная допплерография
Каротидная допплерография
В диагностике стенозирующих процессов в системе ВСА или НСА наиболее достоверным критерием является величина максимальной систолической скорости кровотока - Smax. Величина Smax 4 КГц и более указывает на наличие стеноза ВСА. Стеноз до 50% диагностируется при величинах Smax от 4 до 5 КГц. При Smax более 5 КГц имеется почти линейная зависимость между этим показателем и степенью стеноза ВСА.
При степени стеноза более 95% систолическая составляющая Smax достигает величины 10 КГц и более (рис. 32).
Рис.32. a -допплерограмма кровотока в ВСА при резком стенозе; b -резкий стеноз ВСА. 1 - ОСА, 2 - НСА, 3 - стеноз ВСА (более 90%), 4 - постстенотическое расширение ВСА.
При увеличении степени стеноза по данным ангиографии на 10% Smax увеличивался примерно на 1 КГц (именно поэтому оптимальным для диагностики ориентиром служит максимальная систолическая скорость кровотока) (рис. 33)
Другие критерии каротидной допплерографии имеют меньшее значение. Следует лишь обращать внимание на величину индекса SB, повышение которого до 40% и более, указывает на наличие турбулентности и, следовательно, позволяет выявить стеноз ВСА, нередко даже при субнормальных показателях Smax.
Рис.33. Допплеро-ангиографические сопоставления при стенозе ВСА.