Тема 3. Психоаналитическое направление в психотерапии

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психоанализа, разработанного З.Фрейдом, а в частности представления о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психических методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, т.о., законченной и целостной системой.

Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современной литературе используются также такие понятия, как “психодинамическая психотерапия”, “инсайт-ориентированная психотерапия”, “эксплоративная психотерапия”.

Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе прошлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации “здесь и теперь”, раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.

Цель психотерапевтических изменений: осознание клиентом источника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействий, и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.

Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.

Анализ, как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием.

Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с “бесцензурным” содержанием психики пациента, способствует выявлению материала, на котором базируется анализ. Важной частью работы является также анализ сновидений.

Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.

Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в “резкий фокус”, чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защиты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они характерны).

Интерпретация следует за полученным материалом и определяет основной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.

Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических часов.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии:

1. Определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;

2. Не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3. Фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4. Поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5. Создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6. Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций;

В ходе работы пациенту разъясняют, что работа включает работу с неосознанной частью психики (чувства, мысли, фантазии); что терапия дает новый способ понимания процессов, происходящих в прошлом и настоящем пациента; анализируются защитные способы мышления, которые не допускают неприятные чувства и переживания на уровень осознания пациента; терапевт объясняет свое поведение, его смысл (например, переход от проявления эмпатии, поддержки к нейтральной позиции); пациента знакомят со значением понятий “сопротивление”, “психологическая защита”. Приемы назначаются от 1 –2 раз в неделю до 4 раз в неделю, может проводиться как краткосрочная терапия (10 – 15 – 20 посещений), так и длительная. Позиция терапевта выражает эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента, реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.

Регрессия к зависимости от терапевта должна контролироваться с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Возникшая у клиента на этом этапе тревога может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность клиента сохранять достигнутое улучшение.

Вопросы для повторения:

1. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?

2. Чем психодинамическая психотерапия отличается от классического психоанализа?

3. С каким материалом работает психотерапевт?

4. Какова позиция терапевта в психодинамической терапии?

5. В чем суть метода свободных ассоциаций?

6. Каким образом проводится работа с переносами и сопротивлениями?

7. Каким образом проводится анализ сновидений?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998.

2. В.В.Макаров «Избранные лекции по психотерапии»; М., «Академ. Проект», 1999.

3. Р.Р. Гринсон «Практика и техника психоанализа»; Новочеркасск, «Сагуна», 1994.

4. Дж. Сандлер, К. Дэр «Пациент и психоаналитик»; М., «Смысл», 1995.

5. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999.

6. Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян «Психотерапия», С-Пб, «Питер», 2003.