Вопросы классификации

С развитием психотерапии возрастает потребность в систематике используемых психотерапевтических методов. Однако, не существует единой общепринятой классификации методов.

• Метод в психотерапии – общий принцип лечения и коррекции.

• Направление – совокупность методов, объединенным общим принципом или подходом.

• Форма – способ применения того или иного метода (индивидуальная или групповая).

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:

1. Психоаналитическое (психодинамическое, динамическое)

2. Бихевиористическое (поведенческая психотерапия)

3. Экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия Ф.Перлза, логотерапия В.Франкла).

Психоанализ рассматривает в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием; основной задачей психотерапии согласно этому подходу является осознание этого конфликта.

Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее вследствие неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокирования этой потребности, поэтому основная задача психотерапии согласно данному подходу состоит в приобретении пациентом нового опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я, и возможностей для самоактуализации личности.

Вольберг Л.Р. (Wolberg L.R.) предложил классификацию методов психотерапии в зависимости от поставленных целей:

1. поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;

2. переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрение отрицательных;

3. реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремлением достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центрированные, личностно-центрированные и социально-центрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.

Интердисциплинарный характер психотерапии:

Разрабатывая содержание и границы психотерапии, разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее практический и научный аппарат, в методологию современных достижений, прежде всего, психологии и медицины, а также философии и социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит проникновение методов психотерапии во внебольничную среду (реадаптация и реабилитация, кабинеты социально-психологической помощи, центры помощи семье, консультирование в бизнесе и др.)

Макаровым В.В. (1998) предложена многоосевая классификация психотерапевтических подходов:

1. Ось цели: диагностика, предупреждение развития, лечение, разрешение проблем ит.д.

2. Ось объекта: личность, семья, группа.

3. Ось модели:

• медицинская модель – для лечения, предупреждения и диагностики с точки зрения медицинских представлений

• психологическая модель – психотерапия для разрешения проблем, которые не достигли уровня патологии

• педагогическая модель – направлена на процесс воспитания, обучения, перевоспитания

• философская модель – для достижения понимания личности, ее места в мире, формирование мировоззрения

• социальная – технологии психотерапевтических воздействий, которые были использованы для управления группой, обществом и т.д.

• недифференцируемая модель

4. Ось места:

• психотерапевт сопровождает лечебный процесс

• занимает равное место среди разных подходов

• единственный метод в лечебном процессе

5. Ось продолжительности:

• сверхкороткая (часы, дни – симптоматический подход)

• короткая ( дни )

• длительная (месяцы)

• сверхдлительная (годы)

В Европе:

• короткая – 20-25 сеансов

• среднесрочная – 100-150 сеансов

• длительная – более 150 сеансов

6. Ось основных технологий: базовые техники

7. Описательная ось: зарегистрировано более 500-700 методов психотерапии;

Психотерапевтический процесс – это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента. При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии); 2) применяются эти методы и средства профессионально, т.е. подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их; 3) С помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающими проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.

Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, которые, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический инструментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.

Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Корвасарский Б.Д.):

1. академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;

2. альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотерапия, основанная на практике дзен и др.)

3. интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помощи в бытовых ситуациях при различных затруднениях;

Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобретают вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий.

Цели психотерапии:

Цели психотерапии в каждом конкретном случае определяются сообразно особенностям терапевтической ситуации, но можно отметить общие тенденции.

• Помочь клиенту понять свои проблемы;

• Устранить эмоциональный дискомфорт;

• Поощрить свободное выражение чувств;

• Обеспечить информацией;

• Помочь осознать причины проблемной ситуации и возможности ее разрешения;

• Помочь клиенту в проверке новых способов мышления и поведения;

Задачи психотерапевта:

• Обеспечить психологическую поддержку;

• Помочь осознать и использовать свои ресурсы в решении проблемной ситуации;

• Способствовать инсайту и самораскрытию; лучшему пониманию клиентом своих мотивов, чувств, целей, конфликтов, ценностей;

• Помочь устранить дезадаптацию и сформировать новые, адаптивные формы поведения,

Факторы лечебного воздействия психотерапии:

• Инсайт – осознание:

- инсайт 1 уровня– осознание связи между эмоциональным расстройством и внутриличностными проблемами;

- инсайт 2 уровня – осознание собственного вклада в развитие проблемной ситуации;

- инсайт 3 уровня – осознание глубинных причин настоящих отношений, чувств, особенностей поведения, коренящихся в прошлом;

• Акцептация – принятие;

• Катарсис – отреагирование;

• Конфронтация – обратная связь, столкновение с причинами проблемной ситуации;

• Получение информации;

• Коррегирующий эмоциональный опыт – интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря которому происходит осознание и коррекция неадаптивных реакций;

• Самоэксплорация – самораскрытие;

• Получение эмоциональной поддержки, проявления эмпатии (от терапевта или группы);

• Расширение ролевого потенциала;

• Развитие творческой активности клиента, повышение его самостоятельности и ответственности;

Характеристики эффективного консультанта:

1. Аутентичность полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;

2. Открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;

3. Развитие самопознания;

4. Сила личности и идентичность;

5. Толерантность к неопределенности;

6. Умение принимать на себя личную ответственность;

7. Глубина отношений с другими людьми;

8. Постановка реальных целей. Понимание границ своей компетенции;

9. Эмпатия;

Определяющими факторами в проведении эффективной психотерапии являются согласно Marmor J. (1978) следующие:

1. сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;

2. ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

3. познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

4. оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;

5. приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

6. убеждение и внушение явное или скрытое;

7. усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта;

Терапевтические отношения. В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:

• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время во время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45 – 60 минут, в любом случае не должна превышать 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).

• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все, происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).

• Оговаривается место проведения психотерапии (не желательно - дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).

• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.

• Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.

• Определение границ привязанности. Проговоаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения кроме терапевтических (дружеские, интимные) ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.

• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентом.

Ведущие параметры:

• авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;

• директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамическим методам.

Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.

В групповой психотерапии вслед за Шиндлером Р. (Schindler R.) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого “козла отпущения”, объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

Вопросы для повторения:

1. Какие направления психотерапии Вы знаете?

2. Какие методы психотерапии выделяют согласно классификации Вольберга?

3. Что необходимо обсудить в ходе становления психотерапевтических отношений?

4. Факторы лечебного воздействия психотерапии?

5. Цели психотерапии?

6. Что входит в понятие метода (направления, формы воздействия) в психотерапии?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998г.

2. В.В.Макаров «Избранные лекции по психотерапии»; М., «Академ. Проект», 1999 г.

3. Н.Ф.Калина «Основы психотерапии. Семиотика в психотерапии»; «Рефл-бук», «Ваклер», 1997 г.

4. В.Т.Кондрашенко, Д.И.Донской «Общая психотерапия», Минск, «Вышейшая школа», 1998 г.

5. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999 г.