Основные техники, которые использовались при психотерапевтической работе:

1. «Сократовский диалог» - постановка вопросов и ведение беседы таким образом, чтобы клиент неминуемо приходил к определенному позитивному выводу относительно смысла своего существования;

2. «Дерефлексия» - смещение фокуса внимания клиента с осмысления собственных переживаний и затруднений, на переживания и состояние другого человека; при этом несколько меняется смысл проживаемой ситуации;

3. «Парадоксальная интенция» - клиент должен «захотеть», чтобы осуществилось то, чего он боится, при этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано в шутливой форме.

Сферы приложения логотерапии:

Специфическая – для лечения ноогенных неврозов, связанных с утратой смысла жизни. В этом случае эффективно применение техники «сократовского диалога», который призван подтолкнуть клиента к осознанию смысла своего существования. Большое значение играет личность самого терапевта (важно, чтобы он не навязывал «смыслы»);

Неспецифическая – для терапии различных заболеваний (неврозы, алкоголизм, ситуативные депрессивные реакции, ПТСР и др.)

Вопросы для повторения:

1. Что является основной движущей силой, определяющей существование человека?

2. Каковы технические приемы логотерапии?

3. Каковы универсальные ценности по В. Франклу?

4. Каковы основные направления применения логотерапии?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998.

2. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999.

3. В Франкл «Человек в поисках смысла», М., «Прогресс», 1990.

Тема 12. Клиент-центрированная психотерапия

Относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления, разработана К.Роджерсом (Rogers C.R., 1951).

Согласно представлениям Роджерса, индивид взаимодействует с реальностью, руководствуясь врожденной тенденцией организма к развитию своих возможностей, обеспечивающих его усложнение и сохранение.

Основные положения:

• Человек существует в постоянно меняющемся мире опыта, центром которого является он сам; только сам человек может определять значимость тех или иных событий для него;

• Организм реагироует на окружающее как на определенное феноменальное поле;

• Организм имеет тенденцию к самореализации, дальнейшему усложнению и развитию своих возможностей, которые способствуют сохранению организма;

• Поведение –целенаправленная попытка удовлетворить свои потребности в опыте;

• Эмоции сопровождают реализацию потребности и способствуют целенаправленному поведению;

Организм испытывает удовлетворение при тех стимулах или поведенческих актах, которые усложняют и сохраняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем; поведение направлено в сторону к положительно оцениваемым опытным данным и избегания данных, получивших отрицательную оценку.

По мере возникновения осознания Я у индивида развивается потребность в положительной оценке значимым окружением. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация положительной оценки начинает переживаться независимо от взаимодействия с социумом и обозначается как самооценка. Таким образом часть опыта определяется внешней средой, а часть – собственными представлениями человека. Так как Я-переживания индивида воспринимаются значимыми людьми как более или менее заслуживающие положительной оценки, то часть опыта человека принимается окружающими, а часть – отвергается. Человек, оценивая и определяя свою жизнь в соответствии с реакциями окружения, часть своего опыта также принимает (относит к «Я»), а часть им отвергается (воспринимается как чуждое – не «Я»). Из-за этой избирательности оценки опыт может быть искажен и неосознаваем. Опыт воспринимается селективно. Таким образом, и самооценка становится раздробленной. Вследствие этого индивид утрачивает интеграцию, его концепция Я включает искаженные восприятия, неправильно репрезентирующие опыт; поведение регулируется то со стороны Я, то теми аспектами опыта, которые не включены в Я, что сопровождается напряженным и неадекватным функционированием. Человек изменяет природному, организмическому оцениванию, которое перестает быть регулятором поведения. Ради сохранения положительной оценки (со стороны окружения и той части психики, которая относится к «Я») индивид начинает фальсифицировать свои переживания и воспринимать их по критерию ценности для окружающих. Вследствие такой неконгруэнтности (несоответствия) между «Я» и опытом возникает неконгруэнтность в поведении и процесс защиты. Но если степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, и тогда имеет место дезорганизация функционирования индивида.

Условия психотерапевтического процесса:

1. доверие в контакте психотерапевт-клиент играет роль более значимую, чем техники;

1. терапия основана прежде всего на терапевтических отношениях;

2. считается, что развитие человека определяют скорее цели, чем причины;

3. клиент проживает в терапии опыт быть принятым;

4. решающая роль в терапии принадлежит творческим силам клиента;

5. психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношение к клиенту;

6. психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента;

7. холистический подход;

Коммуникации психотерапевта могут иметь как вербальную, так и невербальную природу, важно лишь, чтобы она была эффективной.

Технические средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:

• вербализация (техника повторов) – высказывание другими словами того, что говорит пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание клиента на “острые углы”, а также показать, что его не только слушают, но и слышат;

• умелое использование молчания, молчаливое принятие;

• техника рефлексии («терапевтического зеркала») – словесного отражения чувств клиента: повторяются те слова пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции;

• «сопровождение» клиента;

• работа с метафорой;

• эмпатическая поддержка со стороны психотерапевта.

Роджерс подчеркивал, что вопрос должен стоять не о том, как должен вести себя психотерапевт, а о том, каким ему быть. Роджерс являлся противником нозологии, любых классификаций и типологий, т.к. они представляют собой результат интеллектуальных усилий психотерапевта, при наличии которых непосредственно воспринимаемая ситуация клиента искажается опытом терапевта. Общая тенденция направлена на выражение и сообщение пациенту своих устойчивых чувств. Однако не стоит ожидать от психотерапевта, чтобы он был вполне конгруэнтной личностью в каждый конкретный момент. Это скорее идеальное условие, но чем оно более выражено, тем с большей вероятностью будет идти процесс психотерапии и тем значительнее степень происходящей при этом реорганизации личности.

Динамика в процессе психотерапии:

• клиент все более свободен в выражении своих чувств, которое осуществляется по вербальным и моторным каналам;

• его выраженные чувства имеют все большее отношение к «Я» и все реже остаются безликими;

• все чаще он дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду, окружающих лиц, собственное «Я», переживания и взаимоотношения между ними;

• его выраженные чувства все больше относятся к несоответствию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;

• пациент начинает осознавать угрозу этого несоответствия;

• он осознает переживание чувств, в отношении которых в прошлом отмечались отказы и искажения;

• концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти, ранее искажаемые и подавляемые переживания;

• по мере изменения концепция Я включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться; ослабляются механизмы защиты;

• клиент развивает способность переживать безусловное положительное отношение со стороны психотерапевта без какого бы то ни было чувства угрозы;

• он все более отчетливо чувствует безусловную положительную самооценку;

• источником представления о себе все в большей степени являются собственные ощущения;

• клиент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значимым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем.

Исход терапии относительно личности и поведения включает целый ряд изменений:

1. клиент становится более конгруэнтен, более открыт для опыта, менее защищен;

1. он становится более реалистичным и объективным, эмоциональным в восприятии;

2. он эффективен, решает свои проблемы;

3. психологическая адаптация улучшается, приближаясь к оптимальной;

4. уменьшается ранимость;

5. восприятие своего идеального Я более реалистично и доступно;

6. вследствие увеличения конгруэнтности уменьшается напряжение (физиологическое, психологическое, а также особый тип последнего – тревожность)

7. повышается степень положительной самооценки;

8. пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованным внутри самого себя, доверяет себе;

9. правильнее воспринимает окружающих;

10. он сильнее переживает принятие в отношении других людей вследствие меньшего искажения их в своем восприятии;

11. происходят изменения в поведении, увеличивается доля поведения, «принадлежащего» Я клиента;

12. окружающие воспринимают поведение клиента, как более социализированное, более зрелое;

13. поведение клиента более креативно, более адаптировано по отношению к каждой новой ситуации и каждой вновь возникающей проблеме и, кроме того, представляет более полное проявление экспессии его собственных намерений и оценок.

Развивая теорию клиент-центрированной терапии, Роджерс неоднократно модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если сначала внимание акцентировалось на создании климата невмешательства, то затем задачей психотерапевта все больше становится отражение эмоций пациента (роль «зеркала»). Следующий период связан с осмыслением процессов и опыта психотерапевтических групп.

Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, что способствует более быстрому терапевтическому эффекту.

Вопросы для повторения:

1. Каковы основные отличия клиентцентрированной терапии?

2. Что, согласно представлениям Роджерса, является основными терапевтическими факторами клиентцентрированной терапии?

3. Каковы цели роджерианской терапии?

4. Каковы требования к консультанту?

5. Каковы основные приемы клиентцентрированной терапии?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998.

2. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999.

3. К. Роджерс «Клиентоцентрированная терапия», «Рефл-бук», «Ваклер», 1997.

4. К. Роджерс «Консультирование и психотерапия», «Рефл-бук», «Ваклер», 1998.