Оценка степени тяжести кровопотери, основные нарушения гомеостаза, задачи программы трансфузионной терапии. (И.Г.Дуткевич, 2008)

Легкая кровопотеря (I степени) - дефицит ОЦК до 20%

• Клиническая оценка: незначительная бледность кожи, пульс – менее 100 уд/мин, АДс – более 100 мм рт.ст., ШИ – до 1, Гб – не менее 100 г/л.

• Основные нарушения гомеостаза: гиповолемия, нарушения микроциркуляции и реологии крови, дефицит интерстициальной жидкости.

• Задачи ТТ: устранение гиповолемии, нарушений реологии крови и микроциркуляции, дефицита интерстициальной жидкости.

• Программа ТТ: общий объем ТТ - до 30 мл/кг; гемодинамические кровезаменители - 10-15 мл/кг, солевые растворы - 10-15 мл/кг.

Средней тяжести кровопотеря (II ст.) - дефицит ОЦК до 30%

• Клиническая оценка: беспокойство, выраженная бледность кожи, холодный пот, пульс - 100-120 уд/мин, АДс - 90-100 мм рт.ст., ШИ до 1,5; Гб - 80-100 г/л, возможен геморрагический шок.

• Основные нарушения гомеостаза: те же, что при кровопотере I степени + нарушения кислородной емкости крови и снабжения тканей кислородом, возможность тканевой гипоксии.

• Задачи ТТ: те же, что при кровопотере I степени + повышение кислородной емкости крови.

• Программа ТТ: общий объем ТТ- до 40 мл/кг; полиглюкин или др. - 10-15 мл/кг, эритроцитарная масса - 10 мл/кг, солевые растворы - 10-15 мл/кг.

Тяжелая кровопотеря (III ст.) - дефицит ОЦК до 40%

• Клиническая оценка: геморрагический шок (беспокойство или заторможенность, резко выраженная бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, пульс - более 120 уд/мин, АДс - менее 90 мм рт.ст.), ШИ - до 2, Гб - менее 80 г/л.

• Основные нарушения гомеостаза: те же, что при кровопотере II степени + потеря плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов (возможность гемодилюционной коагулопатии), возможность ДВС-синдрома, потеря белка (опасность снижения КОД).

• Задачи ТТ: те же, что при кровопотере II степени + устранение дефицита плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и белков.

• Программа ТТ: общий объем ТТ-до 50 мл/кг; полиглюкин и др. - 10-15 мл/кг, эритроцитарная масса + СЗП- 15-20 мл/кг, солевые растворы - 15-20 мл/кг.

Крайне тяжелая кровопотеря (IV степени) - дефицит ОЦК более 40%

• Клиническая оценка: геморрагический шок (ступор, резкая бледность и мраморность кожи, акроцианоз, холодный липкий пот, пульс - более 120 уд/мин, АДс - менее 70 мм рт.ст.), ШИ - более 2, Гб -менее 70-80 г/л.

• Основные нарушения гомеостаза: те же, что при кровопотере III степени + признаки сердечной недостаточности, РДСВ, ацидоз, возможен ДВС-синдром, снижение КОД.

• Задачи ТТ: те же, что при кровопотере III степени + кардиостимулирующая терапия, коррекция ацидоза, лечение РДСВ, коррекция дефицита белков (альбуминов), лечение ДВС-синдрома.

• Программа ТТ:общий обьем ТТ - более 60 мл/кг; солевые растворы -15-20 мл/кг, полиглюкин или др. - 10-15 мл/кг, эритроцитарная масса - 20-30 мл/кг, СЗП (5% альбумин) - 10-15 мл/кг, буферные растворы - 10-15 мл/кг

Показатели адекватности возмещения кровопотери

• Улучшение состояния больного, кожа сухая и теплая, нет выраженной бледности кожи и слизистых, нет акроцианоза,

• АДс более 100 мм рт.ст.,

• пульс - менее 90 уд/мин,

• ЦВД - более 5 см (8-10 см) вод. ст.,

• Гб - более 100 г/л, Гт - более 30% (33-35%),

• общий белок сыворотки крови - более 60 г/л (альбуминов - более 25 г/л),

• КОД - не менее 20 мм рт.ст.,

• осмолярность плазмы крови - 285-295 мосм/л,

• почасовой диурез - не менее 1 мл/кг.

Основные направления ТТ

• Переливание кровезаменителей,

коллоидных растворов,

кристаллоидных и буферных растворов

• Переливание компонентов крови:

эритроцитарных;

тромбоцитарных;

плазмы.

• Переливание препаратов крови

Нормативно-правовые документы в трансфузиологии сегодня

• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

• Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"

• Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 13. марта 2008 года № 1812-ВС «Кровотечение в послеродовом периоде»

• Приказ № 10 Общероссийской общественной организации "Российская ассоциация трансфузиологов" от 03.09.2007 года «Об утверждении правил назначения компонентов крови»

• Инструкция о порядке проведения иммунологических исследований пациентов в учреждениях здравоохранения Санкт- Петербурга от 22.08.2005

Способы определения группы крови

Клинические

• Моноклональными антителами

• Изогемаглютинирующими сыворотками

Лабораторные

• Моноклональными антителами

• Изогемаглютинирующими сыворотками

• Перекрестный способ

• Реакция преципитации в гелевой среде (наборы DiaMed)

Способы определения резус фактора

Клинические

• Моноклональными антителами

• Универсальным антирезусным реагентом

Лабораторные

• Моноклональными антителами

• Универсальным антирезусным реагентом

• Метод агглютинации в солевой среде

• Метод агглютинации в растворе желатина

• Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)

• Реакция преципитации в гелевой среде (наборы DiaMed)

Причины ошибок при определении группы крови, Rh-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость (приказ МЗ РФ от 25.11.2002.)

1. Технические ошибки

• 1. Ошибочный порядок расположения реагентов,

• использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

• 2. Несоблюдение температурных условий.

• 3. Неправильное соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов.

• 4. Недостаточная продолжительность наблюдения.

2. Трудноопределимые группы крови

• Подгруппы крови.

• 2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.

• 3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам.

• 4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено при различных патологических состояниях (лейкозы, онкологические заболевания, сепсис).

Антигенная система Kell с двумя кодоминантными генами

• Индивидуумы бывают КК, Кк и кк.

• Kell (+) – 10% людей, Кеll (-) – 90%.

• Вырабатываются иммунные антитела IgG.

• В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора.

• Келл-положительным реципиентам могут быть перелиты Келл-положительные эритроциты.

• При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.

Инструкция по применению компонентов крови (приказ мз рф от 2002г.). Общие положения.

• Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

• В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях.

• Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или взвесь.

• Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

• Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки - выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты.

• Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

• Компоненты крови должны переливаться только той группы системы ав0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

• По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.

• Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности.

• При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

• Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.

• Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови.

• Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также специалист-трансфузиолог.

• Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус.

• Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды.

• Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

• Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки.

• Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию.

• При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность.

• При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике).

• При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан лично у постели больного провести следующие контрольные исследования:

1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0

2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера

3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;

4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;

5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни.

6. Провести биологическую пробу

• Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие

(статья 20 Федерального закона Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

• В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум,

• а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

• Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложение, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Компоненты крови-переносчики газов крови (Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови")

• Эритроцитная масса

• Эритроцитная масса фенотипированная

• Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

• Эритроцитная масса размороженная и отмытая

• Эритроцитная взвесь

• Криоконсервированные эритроциты

Показания к переливанию переносчиков газов крови

• Абсолютным показанием является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

• При Hb 70-100 г/л - переливание показано во время операции, при потере крови с симптомами нарушения транспорта кислорода.

• При хронической анемии трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии.

Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

Новорожденные отличаются не только от взрослых, но и от детей раннего возраста следующими особенностями:

- высокой чувствительностью к гиповолемии, повышенным риском развития тканевой аноксии и гипотермии;

- особыми физиологическими параметрами формулы крови: ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит - 45 - 60%; количество эритроцитов - 4,0 - 5,6 х 1012/л;

- наличием фетального гемоглобина (60 - 80%), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.

- некоторые плазменные факторы свертывания находятся на низком уровне (II, VII, X).

- для детей раннего возраста характерна иммуносупрессия

особые правила проведения трансфузий новорожденным:

• Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Поэтому трансфузии новорожденным должны проводиться под строжайшим контролем, как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови.

• Наименее реактогенным компонентом крови следует считать эритроцитную взвесь размороженную и отмытую.

• Необходимо предварительное согревание сред.

• При наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела.

• Незрелая печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Наилучшим консервантом крови для недоношенных и новорожденных является гепарин.

• При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.

• Недоношенным новорожденным желательно переливать цитомегаловирус-отрицательную эритроцитную массу.

Корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза

• Компоненты крови

1. Плазма свежезамороженная

2. Плазма нативная концентрированная

3. Криопреципитат (содержит фактор VIIIc, фактор Виллебранда, фибриноген, фактор XIII и фибронектин)

• Препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы

Показания для переливания свежезамороженной плазмы:

• острый ДВС синдром, осложняющий течение шоков различного генеза или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, обширные хирургические операции, синдром массивных трансфузий);

• острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

• болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания;

• передозировка антикоагулянтов непрямого действия;

• при выполнении терапевтического плазмафереза;

• коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Тромбоцитный концентрат

• готовят из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, он содержит не менее 55 х 109 тромбоцитов

• терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела

• тромбоцитный концентрат полидонорский (от 6 - 10 доноров)

• тромбоцитный концентрат от одного донора (с помощью тромбоцитофереза)

Показания к переливанию тромбоконцентрата

• Тромбоцитопения <20х109/л в сочетании с геморрагическим синдромом (петехиальная сыпь, локальные или диффузные кровотечения)

• При тромбоцитопатиях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах

• Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны

- при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома,

- у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий,

- при глубокой тромбоцитопении (20-30 х 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости

Лейкоцитный концентрат

• Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается 10 х 109 клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами.

• Такое количество клеток можно получить с помощью лейкоцитофереза.

• Подбор пары донор-реципиент (лейкоциты только от одного донора).

• Лейкоцитный концентрат хранится при температуре 20 - 24°С не более 24 часов после окончания получения.

Показания к переливанию лейкоцитного концентрата

• Снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 109/л при наличии инфекции, неконтролируемой антибактериальной терапией;

• Сепсис новорожденных;

• Больные, которым планируется трансплантация костного мозга, не могут получать лейкоциты от потенциального донора костного мозга.

После переливания компонентов крови

• Реципиент соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом.

• Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного.

• Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи.

• На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

• донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.

Непосредственные осложнения переливания компонентов крови (приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363)

• Иммунные

1. Острый гемолиз

2. Гипертермическая негемолитическая реакция

3. Анафилактический шок

4. Крапивница

5. Некардиогенный отек легких

• Неиммунные

1. Неиммунный гемолиз

2. Бактериальный шок

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких

Острый гемолиз при несовместимости по системе АВО

• Патогенез: комплемент-опосредованная реакция между естественными IgM антителами реципиента (анти-А, анти-В, или анти-А,В) с эритроцитами донора. Гемолиз - выделение свободного гемоглобина, тромбопластина, калия, ЦИК.

• В итоге- микрососудистый тромбоз и осаждение гемоглобина в дистальных канальцах почек.

• Кроме того - ДВС-синдром, печеночная недостаточность, артериальная гипотония или шок.

Основные направления лечения острого гемолиза

• Немедленное прекращение переливания

• Инфузия до 5-6 л/сутки

• Стимуляция диуреза

• Глюкокортикоиды

• Антигистаминные препараты

• Вазодилятиторы

• Повышение рН крови

• Ограничение инфузии в фазе анурии

• Плазмаферрез, гемосорбция или гемодиализ

• Коррекция острой коагулопатии:

- антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы протеаз

• При снижении НЬ ниже 70 г/л переливание Ег-взвеси - индивидуальный подбор

Гипертермическая негемолитическая реакция

• Этиология и патогенез: взаимодействие антител реципиента (HLA или гранулоцитов) с вводимыми лейкоцитами, что приводит к выбросу эндогенных пирогенов (IL-6, IL-1, фактор некроза опухолей)

• Клиника: реакция возникает либо во время, либо через 1-2 ч после окончания переливания. Появляются лихорадка не выше 39,5°С, гиперемия, головная боль, озноб, кожный зуд, крапивница и респираторный дистресс-синдром. Интоксикации нет.

• Лечение: при выраженных симптомах переливание приостанавливают до выяснения причины пирогенной реакции. Назначают аспирин или парацетамол.

• Профилактика: используют компоненты крови, не содержащие лейкоцитов (отмытые или замороженные эритроциты), либо применяют лейкоцитарные фильтры.