Особенности аналитико-системной семейной психотерапии при шизофрении

Цель: определение особенностей аналитико-системной семей­ной психотерапии у больных параноидной шизофренией и динами­ки психопатологических, адаптационных и семейных показателей в сопоставлении с количественными и качественными показателями психотерапевтического процесса.

Задачи:

1. Исследовать особенности аналитико-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией на этапе ста­новления ремиссии.

2. Проследить динамику психопатологических показателей у больных параноидной шизофренией в процессе аналитико-систем­ной семейной психотерапии.

3. Определить динамику адаптационных и семейных показате­лей у больных параноидной шизофренией в процессе аналитико-си­стемной семейной психотерапии.

4. Сопоставить динамику исследуемых психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе аналитико-си­стемной семейной психотерапии с аналогичными показателями в семьях больных параноидной шизофренией, не получающих семей­ную психотерапию, при адекватной психофармакотерапии и рацио­нальной психотерапии.

5. Проследить соотношение значимых событий семейной исто­рии, сопоставив их с динамикой психического состояния больных параноидной шизофренией.

6. Разработать обоснованные практические рекомендации по включению аналитико-системной семейной психотерапии в систему реабилитации больных шизофренией.

В исследовании принял участие каждый третий направленный (обратившийся) на психотерапию пациент при его соответствии за­ранее определенным критериям включения.

С учетом данных отечественных и зарубежных авторов [Вукс. 1985; Цыганков, Вильянов, 2005; Hafner et al, 1998] о гендерных особенностях социализации больных шизофренией, исследование проводилось среди пациентов одного пола.

Критерии включения больных в исследование:

• установленный диагноз и соответствие клинических проявлений параноидной шизофрении критериям рубрики F20.0 (МКБ-10);

• мужской пол;

• этап становления ремиссии заболевания (согласно критерия Давосской зимней сессии семинара по проблемам шизофрении 2006 г.);

• возраст больного на момент обследования от 18 до 30 лет;

• информированное согласие пациента и члена семьи, преимущественно осуществляющего заботу о пациенте (референтного родственника) на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

• признаки тяжелой соматической патологии;

• хронический алкоголизм и/или нарко-, токсикомания;

• органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофре­нии и приводящее к социальной дисфункции.

Характеристика клинического материала. Было отобрано 69 семей, восемь (11,6%) из которых составили группу нонреспондеров, отказавшись от дальнейшего участия в исследовании в течение первых трех встреч (необходимых для построения семейной генограммы). В окончательный анализ была включена 61 семья (178 че­ловек), распределенная в две группы с использованием последова­тельности случайных чисел.

В основную группу вошла 31 семья с больным параноидной шизофренией. С семьями основной группы проводилась психотерапевтическая работа в формате аналитико-системной семейной психотерапии и фоне адекватной психофармакотерапии. Группа сравнения была представлена 30 семьями больных параноидной шизофренией, получавших адекватную психофармакотерапию и рациональную психотерапию. В исследование включались пациенты, получавшие рисполет (до 6 мг в сутки), а после выписки — рисполепт конста (каждьм 14 дней в дозировке 37,5 мг). Из сопутствующей психофармакотера­пии допускалось назначение транквилизаторов.

Средний возраст пациента на момент включения в исследование составил 23,98+0,55 года. Образовательный уровень пациентов (обще число лет, затраченных на получение образования в школе, средних специальных и высших учебных заведениях) составил 13,12±1,18 года, средняя продолжительность болезни — 2,57+0,83 года. Степень прогредиентности шизофренического процесса у всех пациентов диагно­стировалась как умеренная и малая.

НАЧАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ И АДАПТАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ ИЗУЧАЕМОЙ ВЫБОРКИ

В начале исследования уровень выраженности психопатологиче­ской симптоматики у больных параноидной шизофренией основной и сравнительной групп оказался сопоставимым, что подтверждено отсутствием статистически значимых различий (р < 0,05) между по­казателями PANSS (табл. 9).

Таблица 9

Исходный уровень психопатологических показателей

Показатель шкалы PANSS	Основная группа (л=31)	Группа сравнения (п = 30)	Значение /-критерия Стьюдента ('О95 = 2,04)
Подшкала позитивных психопатологиче­ских синдромов (Р)	13,19 ± 1,83	11,30 ±1,72	-0,23
Подшкала негативных психопатологиче­ских синдромов (N)	15,54 ±1,25	16,43 ±1,59	0,66
Подшкала общих психопатологических синдромов (G)	39,87 ±1,32	39,73 ±1,38	-0,25
Суммарный уровень психопатологиче­ских синдромов (Т)	68,60 ±2,38	67,46 ±2,19	-0,43

Для пациентов выборки оказалась типичной следующая струк­тура и выраженность психопатологических проявлений на момент включения в исследование.

Продуктивная психопатологическая симптоматика — в виде умеренной дезорганизации процесса мышления, с проявлением слу­чайных ассоциаций, а в ряде случаев — и с наличием резидуальных бредовых переживаний.

Галлюцинаторные проявления и возбудимость отмечались лишь в единичных случаях, иногда сопровождаясь проявлениями враж­дебности, выражаемых в гневливости, саркастичности и неуважи­тельном обращении.

Негативные проявления были также выражены умеренно, в виде:

• снижения эмоциональности, уменьшения экспрессивности ми­мики и коммуникативной жестикуляции;

• эмоциональной отгороженности, с отсутствием интереса к жиз­ненным явлениям;

• трудностей в общении (малоконтактность, некоммуникабель­ность), выраженных слабо или умеренно, некоторая искусствен­ность, натянутость, отсутствие интереса к беседе;

• снижения интереса и инициативы в социальных отношениях вслед­ствие пассивности, апатии, утраты энергии и волевых побуждений;

• стереотипности мышления с отказом от рассмотрения альтер­нативных соображений и затруднениями при переключении от одной мысли к другой.

Из психопатологических проявлений, отнесенных по шкале PANSS к разряду общих, чаще всего отмечались:

• соматическая озабоченность с жалобами на физическое здоровье или расстройства отдельных функций организма, с отсутствием бредовой убежденности;

• тревога с заметной напряженностью и ослаблением концентра­ции внимания, жалобами на сердцебиение и нарушения сна;

• чувство вины, самообвинение по поводу имевших место в про­шлом реальных или воображаемых проступков, заметно отра­жающееся на поведении пациента;

• напряженность с суетливостью, тремором рук, манерностью в виде неуклюжести или диспластичности движений;

• субдепрессивные проявления, умеренно сказывающиеся на по­ведении и социальных отношениях пациента;

• моторная заторможенность со снижением двигательной актив­ности, замедлением движений и темпа речи;

• малоконтактность с отказами от выполнения элементарных тре­бований общежития, враждебными, негативистическими защит­ными реакциями;

• нарушение внимания с повышенной отвлекаемостью, трудно­стью сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты;

• снижение критичности к своему состоянию с недостаточным по­ниманием сложившейся жизненной ситуации, неспособностью признать наличие заболевания или его симптомов в прошлом и настоящем, построении малореальных планов на будущее;

• расстройство воли, способности добиваться поставленной цели и контролировать свои мысли, трудностью в принятии реше­ний;

• ослабление контроля импульсивности с гневливостью и склон­ностью к словесным нападкам по малейшему поводу, иногда — угрозам;

• загруженность психическими переживаниями, приводящая к на­рушению адаптации и ориентировки в окружающей ситуации;

• активная социальная устраненность с неохотным построением социальных контактов, с возможностью их неожиданного пре­рывания при появлении тревоги, подозрительного или враждеб­ного отношения.

Таким образом, у идентифицированных пациентов к моменту включения в исследование параноидная симптоматика уступала ме­сто аффективным, неврозоподобным и дефицитарным психопатоло­гическим расстройствам.

Можно сказать, что продуктивные психопатологические сим­птомы, определяемые болезненным процессом, отходили на второй план, обнажая негативные проявления и ситуационно обусловлен­ные реакции личности.

Различия изначальных показателей механизмов психологической защиты и копинг-стратегий пациентов и их референтных родствен­ников основной и сравнительной групп не достигали уровня стати­стической значимости (р< 0,05) (табл. 10-11).

Таблица 10