Ппримеры психотерапевтической работы с семьями различного состава (диада, триада, тетрада)

Цель занятия: подготовка к практическому применению изу­ченного материала.

Средства достижения цели: знакомство с описанием завер­шенных случаев аналитико-системной семейной психотерапии при шизофрении.

ДИАДА

Семья Ч. И. П. Михаил, 26 лет.

Отец внезапно умер в возрасте 55 лет в 2002 г. Мать (57 лет) на пенсии по старости в течение 2 лет.

Диагноз. Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерывно-прогредиентное течение.

Наследственность не отягощена. Младший брат старшей сестры. Родился в асфиксии, недоношенным, в ягодичном предлежании.

По характеру мать его описывает как доброго, чувствительного, веселого мальчика. В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Окончил 9 классов, затем техническое училище, получил специаль­ность газосварщика, автослесаря. В армии не служил в связи с пси­хическим заболеванием.

Считает себя больным с 10 лет, когда после психотравмирующей ситуации (убийство в семье соседей) стал испытывать страх за свою жизнь, «видел» в полумраке силуэты людей, считая, что это убийцы, не спал по ночам. В это время наблюдался у районного психиатра, получал лечение транквилизаторами и ноотропами на протяжении почти 2 лет, что привело к улучшению самочувствия, устранению тревожно-фобических проявлений, восстановлению ночного сна.

В 2000 г. (20 лет) без видимых причин появились тревога, внутреннее напряжение, страх потерять сознание, головные боли, дрожь в руках.

Обследование не выявило соматической патологии. Лечился в пси­хоневрологическом диспансере в течение полутора месяцев сонапаксом и мезапамом, что привело к некоторому улучшению самочувствия, но

вскоре после выписки тревога вновь усилилась, появилось ощущение слабости в ногах, все реже выходил на улицу.

С 2002 г. (23 года) стал заявлять, что незнакомые люди смотрят на него с любопытством, по-особому, ощущал тревогу в людных ме­стах, дрожь в руках, страх упасть, потеряв сознание. Предпринял по­пытку самоубийства, нанеся себе самопорезы в области предплечья. Лечился в психиатрической больнице, в которой впервые ему был выставлен диагноз параноидной шизофрении.

В дальнейшем госпитализировался ежегодно. Получал психо­фармакотерапию трифтазином, который из-за выраженности по­бочных эффектов вскоре был отменен. В последующем использовал­ся рисполепт, а после выписки — рисполепт конста каждые 14 дней в дозировке 37,5 мг.

Неоднократно пытался подрабатывать по специальности свар­щика и в качестве подсобного рабочего, но не удерживался на одном рабочем месте более 3-4 мес.

Последнее обострение — с июля 2006 г. Перестал справляться с повседневными обязанностями и нагрузкой на работе. Появились «наплывы и обрывы мыслей», затруднения при сосредоточении. Снизилось настроение, стал размышлять о смысле жизни. Обвинял себя в смерти отца. Утверждал, что люди замечают его особенное состояние, что он им мешает, стремился к уединению. Нарушился ночной сон.

Психотерапевтическая работа

Проведено 20 психотерапевтических сессий. Из них 12 семейных и восемь индивидуальных (пять с Михаилом и три с его матерью).

Использование генограммы помогло структурировать данные семейной истории.

В семьях происхождения: отец — старший брат младшего брата, мать — младшая из шести детей.

Их отцы (деды И. П.) — участники Великой Отечественной вой­ны, вернулись с фронта измененные, с алкогольной зависимостью. Матери (бабки И. П.) «сохраняли мир в семье», находя эмоциональ­ную близость и поддержку в отношениях с детьми. И отец, и мать Михаила были в симбиотических отношениях со своими матерями. Их сиблинги в силу различных обстоятельств дистанцировались от родителей. Это стало причиной обид, отчуждения и эмоциональных разрывов с ними родителей И. П.

Основным объединяющим мотивом в отношениях родителей И. П. была забота о детях. Михаил — младший брат старшей сестры. Разница в возрасте между ними составила восемь лет. О втором ре­бенке родители задумались, когда старшая дочь пошла в школу.

С 1988 г. (9 лет И. П.) после того, как отец перенес операцию по поводу заболевания почек, в семье основной темой взаимодействия стала тревога матери, придет ли отец домой, жив ли он. Михаил был вполне адаптирован до 2000 г. (20 лет И. П.). Он окончил школу, техническое училище, работал, встречался с девушкой.

В 2000 г. уровень тревоги в семье повысился ассоциировано с повторными инфарктами миокарда у отца. Михаил был обследован и прооперирован по поводу узлового зоба щитовидной железы. После операции у него возник навязчивый страх смерти. Он стал тревожным, перестал работать, встречаться с друзьями, общаться с девушками.

После внезапной смерти отца в 2002 г. (22 года И. П.) эмоцио­нальная близость Михаила и матери стала еще более тесной.

На рис. 2 приведено схематическое изображение семьи Ч. в че­тырех поколениях.

Рис.2. Генограмма семьи Ч.

• Ср. норм.

• •02.11.2005

• Ср. 25.10.2006

Рис. 3. Динамика семейных показателей

Психотерапия основывалась на системной гипотезе о морфоста­тической функции болезни, стабилизирующей симбиотическую диаду мать—сын, сформировавшуюся в процессе патологизирующего семейного наследования при актуальной для данного периода развит семейной системы потребности психологической сепарации Михаила.'

Среди реконструктивных техник особенно эффективными ока­зались:

• анализ ресурсных историй прошлого, в котором мать и сын успешно взаимодействовали, преодолевая взаимную тревогу сепарации (в частности, был восстановлен эпизод с первым опы­том самостоятельного плавания, когда мать позволила себе до­верять способностям сына, что привело к осваиванию им навыка автономного функционирования в трудных условиях);

• психодраматизация (техника перемены ролей матери и сына с воспроизведением паттернов коммуникации, способствующая их взаимопониманию и снижению эмоционального напряжения привычных взаимодействий);

• позитивная коннотация симптома (возвращение семье получен­ной информации с учетом позитивных намерений каждого в спасении и заботе друг о друге, и роли симптомов Михаила, а затем и его матери в поддержании их сверхблизких отношений);

• парадоксальное предписание (ритуализация устойчивых паттернов! взаимодействия для получения опыта и прочувствованного осознания используемых способов поддержания семейного гомеостаза).

В процессе психотерапии отмечалась смена ролевых позиций Михаил привел на консультацию свою мать с жалобами на тревогу, одышку в покое и неприятные ощущения в теле. В роли заботливого, гиперфункционального члена семьи он проявлял уверенность и стеничность, требуя от психотерапевта немедленного оказания помощи его матери, как это в недавнем прошлом делала на консультации она. Возвращение описанного взаимодействия в виде позитивной коннотации способствовало более полному осознанию членами семьи функции симптомов в системе отношений.

Показатели опросника Шкалы семейного окружения (ШСО) за период психотерапии продемонстрировали положительную динами» системных параметров (рис. 3): приблизился к средненормативному уровню завышенный прежде показатель «Морально-нравственные аспекты», несколько повысился заниженный — «Эмоциональная экс­прессивность»,снизился уровень «Ориентация на достижения». Существенно повысились показатели «Организация» и «Независимость».

По нашему мнению, описанные изменения отражали, с одной сто­роны, сохраняющуюся тенденцию к ограничению социальных контак­тов, но с другой — снижение напряжения, связанного с фрустрацией из-за несоответствия завышенным ожиданиям социальных достиже­ний. В семье стали легче выражать эмоции, появилось больше неза­висимости и свободы, организация семейной системы улучшилась.

В психическом состоянии Михаила отмечены снижение трево­ги и редукция сенесто-ипохондрических симптомов, что, по нашему мнению, было связано с большей определенностью жизненных пер­спектив и устранением морфостабилизирующей функции болезни.

Шкала Долла выявила повышение «социального возраста» (SA), прежде всего благодаря росту самостоятельности и трудовой реаби­литации И. П., что отразилось в росте социального коэффициента (SQ) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика социальной компетенции по шкале Лолла (И. П.)

Показатель	Начало исследования	3 месяца	12 месяцев
Социальный возраст (SA)	17	21	21
Хронологический возраст (СА)	26,1	26,4	27,1
.Социальный коэффициент (SQ)	65,38	79,80	78,06

Обратная связь изучалась с помощью разработанного нами ори­гинального полуструктурированного интервью.

Улучшение самочувствия Михаил связывал с повышением ак­тивности и выходом на работу как средством, которое он сам открыл для себя в борьбе с болезнью. Неудовлетворенность высказывалась недостаточной активностью психотерапевта и зачастую неправиль­ным, по его мнению, пониманием ситуации. В то же время на вопрос, станет ли он рекомендовать знакомым и близким психотерапию, он ответил утвердительно.

Мать отметила улучшение семейной обстановки, объясняемое улучшением самочувствия сына. Она также указала, что стала бы ре­комендовать семейную психотерапию знакомым.

ТРИАДА

Семья X. И. П. Илья, 19 лет.

Родители: отец (45 лет) — инженер-программист, мать (42 года) — врач-лаборант.

Диагноз. Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерывно-прогредиентное течение.

Семья обратилась на консультацию по рекомендации лечащего врача-психиатра и по собственной инициативе родителей. Первона­чальный запрос — поиск новых, правильных и эффективных мето­дов лечения, направленных на адаптацию сына в коллективе свер­стников, в противовес применению лекарственных препаратов.

Наследственная отягощенность не выявляется. Единственный ребенок в семье, роды в срок, раннее развитие по возрасту.

В три года перенес скарлатину, после которой родители отме­тили изменения в поведении — «ушел в себя», «стал раздражитель­ным». С последствиями перенесенного инфекционного заболевания родители связывают тот факт, что Илья из-за поведенческих нару­шений не удерживался в детском саду. Неврологом поставлен диа­гноз: «Гипертензионно-гидроцефальный синдром, компенсирован­ная форма», проведено лечение ноотропами. В четыре года впервые осмотрен психиатром, диагноз: «Вариант нормы».

Стационарно обследовался в шестилетнем возрасте в психиа­трической больнице города А. по месту жительства в связи с труд­ностями адаптации в коллективе сверстников, повышенной раздра­жительностью. Выписан с диагнозом: «Резидуально-органическое поражение головного мозга, неврозоподобный синдром». Проведе­но лечение: микстура с цитралью, сонапакс 5 мг/сут., суспензия энцефабола 1 ч. л. 3 р. в день. Отмечено улучшение состояния, выра­зившееся в большем спокойствии, облегчении контактов с окружаю­щими, детьми, врачом, отсутствии парасомний (по данным выписки из психиатрической больницы).

С 1993 г. семья проживает в городе С.

В школе обучался с 8 лет, программу осваивал хорошо, но воз­никали постоянные затруднения в связи с неправильным поведени­ем. В коллективе сверстников был объектом частых насмешек и из­биений, подчинялся требованиям одноклассников, выполняя любые, самые нелепые их просьбы. С 9-го класса — на домашнем обучении, в 10-11-х классах — в вечерней школе.

В результате интенсивной подготовки с участием репетиторов поступил на физический факультет университета, в котором не спра­вился с обучением, прежде всего в связи с неадекватным поведением (например, по просьбе одногруппников бросил в сторону препода­вателя ботинок во время лекции).

На первом курсе оформлен академический отпуск.

В возрасте 18 лет в связи с описанными особенностями пове­дения обследован в ПНД. Был выписан по требованию родителей в связи с выраженными нейролептическими побочными эффектами.

В 19 лет в течение трех месяцев находился на стационарном об­следовании и лечении в клинике психиатрии. При поступлении и в дальнейшем был манерен, дурашлив, заявлял о намерении создать «антигравитационную» машину для полетов в космос. В отделении большую часть времени проводил в постели, ни с кем не общался, чему-то улыбался, стереотипно постукивая по стене. В беседах с вра­чом, многословно резонерствуя, демонстрируя неясность мышления, оживлялся только при описании перспектив создания «машины». Утверждал также, что окружающие испытывают недоброжелатель­ность к нему, проявляя свое отношение в особенных взглядах и спе­циально ему адресованных поступках.

Проведенное лечение рисполептом (до 6 мг/сут.) привело к улуч­шению психического состояния, что проявилось в большей упорядо­ченности поведения, появлении элементарной, формальной критики к болезни. Выписан с улучшением психического состояния. Купирова­лась активная психопатологическая симптоматика. Идеи изобретатель­ства дезактуализировались. Поведение стало более упорядоченным.

Рекомендовано поддерживающее лечение рисполептом конста под наблюдением психиатров.

Психотерапевтическая работа

По инициативе родителей при формальном согласии Ильи во время нахождения в стационарном отделении клиники психиатрии он посетил четыре групповых занятия в гетерогенной группе па­циентов, выписанных из клиники на поддерживающее лечение. На занятиях был малоактивен, в групповую дискуссию не вовлекался. После выписки из стационара прекратил посещение занятий без предупреждения.

Была предложена семейная психотерапия, на которую Илья и родители дали согласие.

Вначале родители высказывали ожидания от психотерапевта «экспертных» заключений, с попытками обсуждения правильности лекарственного лечения и формулировки диагнозов. Переживая из - за болезни Ильи, они конкурировали между собой за успешность за­боты о сыне, обвиняли друг друга в неправильности педагогических подходов. Родители обретали сплоченность и единодушие в обсуж­дении будущего Ильи, объединяясь в тревоге за него и его будущее. Другой важной темой совместного обсуждения была критика вра­чебных «ошибок».

Психологическая нейтральность позиции психотерапевта спо­собствовала формированию психотерапевтического альянса, что позволяло снизить напряжение, приводя к более открытому обсуж­дению трудностей и противоречий.

Нелепость поступков Ильи снижала напряжение в отношениях родительской диады, переключая внимание родителей на помощь больному «ребенку», сохраняя семейный гомеостаз.

Вне семьи поведение Ильи помогало ему встраиваться во взаи­модействие со сверстниками, привлекая их внимание. В коллективе Илья фактически воспроизводил способы семейной «адаптации» в роли козла отпущения.

Болезнь Ильи позволяла родителям в относительно безопасной форме обсуждать их взаимоотношения, помогая отцу почувствовать свою необходимость в роли мужественного покровителя. Мать ком­пенсировала дефицит эмоциональной теплоты супружеских отношений в симбиотической связи с сыном.

Анализ семейной истории по генограмме показал следующее.

Илья — единственный ребенок в семье, рожденный от первой беременности через пять месяцев после регистрации брака.

Отец Ильи — младший из двоих братьев. Его отец (дед Ильи) умер, когда отцу Ильи было четыре года. Их мать (бабка Ильи) за­муж больше не выходила. Была заботливой, тревожной, свою лю­бовь проявляла в кормлении детей. Отец Ильи в детстве переживал из-за своей полноты (он и сейчас недоволен своей фигурой, не имея явных физических изъянов и признаков полноты). Его старший брат (на 3,5 года) всегда был более худой и считался в семье более успешным. При этом в 1998 г. он развелся с женой, которая с их со­вместным сыном живет в городе К. С этих пор он проживает вместе с матерью (бабкой Ильи). У него нет работы и прописки, личная жизнь — в непродолжительных увлечениях. Он находит со своей ма­терью общие темы для общения в приготовлении пищи.

Мать Ильи в семье происхождения — старшая сестра младшей сестры. Младшая (на пять лет) сестра страдает алкоголизмом, как и их отец (дед Ильи). Она очень близко общается с отцом, совместно с ним алкоголизируясь. Есть и другие объединяющие их интересы.

То есть в семьях происхождения обоих супругов отмечались сходные истории и взаимодействия. При различных причинах (смерть супруга в семье происхождения отца и алкоголизм супруга в родительской семье матери) имеются нарушения диадных супру­жеских взаимоотношений, являющиеся причиной незавершенной сепарации самих родителей Ильи. Их сиблинги находились в сим­биотических отношениях с родителями противоположного пола, поддерживаемых, в том числе, благодаря формированию беспомощ­ного, симптоматического поведения (алкоголизм, социальная деза­даптация). В отношениях с Ильей родители конкурировали между собой за успешность его «спасения», переводя в более безопасную плоскость их длительно существующий супружеский конфликт.

В этой ситуации родители Ильи воссоединялись в заботе о больном «ребенке», откладывая на неопределенное время разговор о судьбе их брака. Болезнь выполняла морфостатическую функцию, удерживая триаду от реализации актуальных потребностей разви­тия. В этом и состояла психотерапевтическая гипотеза, определив­шая основные цели психотерапии:

1. Снижение в семейной системе эмоционального напряжения, связанного с чувством вины из-за болезни сына и тревогой за его будущее.

2. Устранение паттерна триангуляции сына в родительский конфликт, то есть разграничение супружеской и родительской под­систем.

3. Уменьшение вероятности рецидива психического заболева­ния у Ильи и повышение уровня его социальной компетенции.

Супружеская встреча показала наличие «патовой ситуации» [Сельвини-Палаццоли, 1998]. Они решили не разводиться до тех пор, пока Илья не встанет на ноги. Завышенные требования роди­телей способствовали неуспешности Ильи и позволяли бесконечно долго откладывать вопрос о расторжении их брака.

Инвариантное предписание в процессе его реализации позволи­ло выявить тревогу отца в связи с сепарацией Ильи и необходимо­стью неопосредованного взаимодействия с супругой.

Открытое обсуждение вопросов распределения власти и руко­водства в семье способствовало снижению вовлеченности Ильи в «вертикальные» коалиции с родителями.

На рис. 4 приведено схематическое изображение семьи X. в че­тырех поколениях.

Результаты психотерапии

Илья стал более активным. Проявляет инициативу в выполне­нии хозяйственных дел и в уходе за собой. Возобновив обучение в университете, удерживается в коллективе сверстников, не прояв­ляя прежней дурашливости (динамику показателей шкалы Долла и PANSS см. табл. 3 и 4). Родители смогли поговорить о своих взаи­моотношениях, которые стали более открытыми и независимыми. Каждый из них более активно выстраивает отношения с внесемейным окружением.

Показатель	Начало исследования	3 месяца	12 месяцев
Социальный возраст (SA)	18,7	19	19,7
Хронологический возраст (СА)	17	18,8	19,9
Социальный коэффициент (SQ)	90,9	98,9	101,0

Динамика социальной компетенции по шкале Долла (И.П.)

Таблица 3

Таблица 4

Показатели шкалы PANSS (И. П.)

Показатель шкалы PANSS	Начало исследования	3 месяца	12 месяцев
Подшкала позитивных психопатологических синдромов (Р)	14	15	12
Подшкала негативных психопатологических синдромов (N)	15	15	14
Подшкала общих психопатологических синдромов (G)	40	42	25
Суммарный уровень психопатологических синдромов (Т)	69	72	51

В таблице 5 приведена стенограмма второй встречи с семьей X. в полном составе. На первой произошло знакомство, сформулиро­ван запрос на социализацию Ильи (продолжение обучения, облегче­ние общения со сверстниками). Отмечался довольно напряженный момент, когда Илья демонстрировал «танец маленьких медуз», ко­торым он веселит одногруппников, стремясь завоевать их призна­ние, по сути воспроизводя в коллективе коммуникативные навыки, используемые им в семье.

С. — психотерапевт Сергей;

П. — отец Ильи;

М. — мать Ильи; И. — Илья; Ас. — поддержка; Re. — реконструкция.	Таблица 5
Описание	Комментарии
Пришли на встречу с небольшим опозда­нием. С. 0 чем хотелось бы сегодня поговорить? П. 0 жизни. (Небольшая пауза.) С. Как чувствовали себя перед сегодняш­ней встречей? П. Не особенно.	Некоторое напряжение в начале, предположительно связанное с со­бытиями прошлой встречи. Ас. Психотерапевт проявляет актив­ность, снижая напряжение паузы.

С. Хотелось прийти?

П. Скорее хочу.

М. Как бы да...

И. Ну, вроде хотелось.

С. Так иногда бывает. Хочется прийти, по­говорить, а когда пришел, не знаешь с чего начать.

П. Я и когда шел, не знал.

М. А я все об Илье, чтобы он мог сказать «нет».

И. А если меня пошлют?

М. Откуда ты знаешь?

С. И тебе хочется сохранить контакт со сверстниками... Ты думаешь, что, если ты скажешь «нет», они тебя «пошлют»?

И. Да.

С. То, что было на прошлой встрече, имеет отношение к тому, что сейчас обсуждается? И. Да, мы разбирали мое поведение в школе.

С. А потом Илья показал «танец медуз».

С. (обращаясь к матери Ильи). Прошлый раз это вызвало у вас смущение и вы по­пробовали поддержать Илью?

М. Моя цель была показать Илье, как это выглядит со стороны. Дурное дело не­хитрое. Выделяйся тем, чего другие люди не могут!

С. Мне показалось, что вас это смутило.

М. Немного.

С. Когда Илья это сделал, напряжение воз­росло.

М. Я ожидала, что он скажет «нет».

С. Но вы смогли эту ситуацию обернуть в педагогическое русло, нашли выход?

М. Ну да...

С. Илья, то, что ты согласился выполнить мою просьбу, означает, что ты хочешь на­ладить отношения?

И. Да.

С. Ты это делал с удовольствием?

И. Да, но не с тем, что в университете.

М. Там публики больше.

П. Я первый раз видел, как он себя ведет. С. Он дома этого не делает?

М. Никогда. Нашим вниманием он не до­рожит.

Ас. Присоединение, снятие напряже­ние через обобщение. Нормализация.

Ас. Позитивное переформулирование.

Ас. Поддержка матери, оказавшейся на прошлой встрече в неловкой си­туации.

Ас. Снижение напряжения, перефор­мулирование заявленной проблемы зависимости от мнения окружающих как стремления к коммуникации. Включение психотерапевта во взаи­модействие.

П. Когда неизвестно кто просит...

М. Он хочет войти в коллектив.

П. Первому встречному...

С. Вас это возмущает?

П. Есть круг общения, с которым общаюсь, и мне важно их мнение, а остальные меня не волнуют. Мне непонятно, почему у Ильи не так!

С. Казалось бы, что человек не достоин уважения, а Илья старается... А кто люди, мнением которых вы дорожите?

П. Мама, брат, Илья — семья, сотрудники на работе. Несколько человек.

С. Это ваши сотрудники, ровесники, люди от которых что-то зависит?

П. Скорее они от меня...

М. (обращаясь к супругу). Тебе есть с кем общаться, а ему не с кем! Он не понимает, что авторитет не зарабатывается таким образом! Идешь по улице, веди себя при­лично!

С. (матери). А вы хотели бы, как ваш су­пруг, перечислить важных для вас людей? М. Семья, сотрудники, те, с кем я общаюсь по интересам, подруги, друзья.

С. То есть можно сказать, что вы прилагае­те усилия, чтобы поддерживать отношения взаимного уважения.

М. Да, я понимаю Илью, ему хочется круг общения, у него когда-то он был, пусть маленький, неполноценный.

П. Это ты придумала. Были одноклассни­ки, которым нечем было заняться, и они приходили к нам... Это (имея в виду по­ведение Ильи) не мешало, даже, наоборот, развлекало. У одного родители выпивали, другой — наркоман...

И. Помню, что двое из них в школе пыта­лись с лестницы столкнуть, а я задержался! М. Ты этого не рассказывал.

С. Это те люди, чьим мнением ты дорожишь? И. Да.

Родители проговаривают соперниче­ство за внимание сына с его окру­жением, обусловленное тревогой по поводу его сепарации.

Отец затрудняется в разграничении личностных пространств с сыном: «То, что не важно для меня, не мо­жет быть важным для него».

Он также проговаривает привычный паттерн построения «вертикальных» отношений вне семьи.

Родители демонстрируют пример взаимодействия по поводу пробле­мы, сближение в конфликте, «запу­танный клубок», закрытость внешних границ семьи на основании чуждости и опасности сверстников Ильи. Психотерапевт исследует «горизон­таль» матери Ильи.

Соперничество родителей. Взаимные претензии «через» сына.

С. Было время, когда ты по- другому стро­ил отношения?

И. Да, меня оплевывали, закидывали огрызками...

М. Это было, когда он хорошо отвечал на уроках, возводил в квадрат в уме, не зная таблицу умножения. Ему доставалось и за хорошее, и за плохое...

И. Я еще и штаны перед ними снимал...

М. Замечательно!

М. С братом, двоюродным в шашки, шахматы играл. Правда, Илья никогда не был лидером! Вот та группа, на которую водили к психологу... его протестировали и обвинили нас в том, что Илья не умеет общаться. Там общение было построено на Илье. Учился общаться, тогда не мог даже в глаза смотреть...

С. Я правильно понял, что вы считаете, что повлияли каким-то нежелательным обра­зом на развитие Ильи?

М. Психологи протестировали и сказали, что он как «без кожи», не может себя защитить... Раньше, когда он мне рас­сказывал о том, что его обижают, я ему говорила: «Подойди, дай сдачи, умей за себя постоять!»

С. А сейчас Илья перестал вам рассказы­вать об этом. Бережет вас от этой инфор­мации?

М. Или себя от моей реакции.

С. То есть он изменился в поведении...

М. Он изменился в два года, а потом уже неправильно развивался. В детском саду его очень в группе жалели, потому что помнили, какой он был до болезни, а по­том перевели в другую группу, в которой к нему даже не разрешали подходить. Он весь день сидел на стуле.

С. (Илье). То есть ты еще тогда научился общаться с людьми, организуя их во­круг себя. Ты был человеком, который принимает на себя агрессию, разряжает обстановку, веселит... но родителям рас­сказывать об этом нельзя?

И. Да.

С. Об этом родители не знают?

И. Папа совсем не знает, а мама кое-что.

Ас. Акцентирование внимания на по­зитивном аспекте поведения Ильи. Ac./Re. Попытка исследование ре­сурсной истории.

Мать чувствует вину из-за поведения Ильи и обвиняет окружающих — сверстников, педагогов.

Илья, будто случайно опровергает все построения матери.

Мать пытается выстроить коалицию с психотерапевтом, жалуясь и обсуж­дая комментарии психолога.

Ac /Re. Попытка обсуждения чувства вины матери.

Мать продолжает поиск причин про­блемы, пытаясь снизить чувство вины за болезнь Ильи.

Ас. Психотерапевт снова дает по­зитивную интерпретацию поведения Ильи.

С. «Я могу ударить себя по голове — я ну­жен людям»?

И. Просили поцеловать мусорку, станце­вать танец медуз...

С. Это произошло на прошлой встрече?

Я был в роли того сверстника?

И. Да.

С. (родителям). Как вы отнеслись ко мне, когда я предложил Илье сделать это?

М. Как к исследователю, который проверя­ет, где границы.

С. Чувствуете себя виноватой за то, что это происходило?

М. Да, когда мы все это прокрутили у него... С. Есть некоторые особенности, которые мешают Илье противостоять трудностям, вы чувствуете вину за это?

М. Ну да. Если бы он не падал, когда была эпидемия дифтерии.,, я таскала его на ра­боту. Он болел, а ему ставили скарлатину, я думала, что это была краснуха...

С. Это из-за краснухи?

М. Была гематома, начался арахноидит.

С. Краснуха очень заразна, но вы могли бы предотвратить ее?

М. Не нужно было таскать его на работу... П. Никто тогда краснухой не болел, все болели скарлатиной.

С. (матери). И вы присоединились к Илье. М. Я сделала это, чтобы показать, как ужасно это выглядит со стороны.

С. И еще, вы его поддержали в трудной ситуации, я имею в виду эмоционально... М. Нет.

С. Все же вы хорошо его знаете, легко по­вторили его движения. У любой медали — две стороны. Несмотря на то что Илья уже так вырос, он сохраняет с вами такие эмоционально близкие отношения.

М. Это и хорошо, и не хорошо. Наверное, он должен уже отделиться.

С. Откуда вы знаете, что так быть не должно?

М. Я сама проходила эти этапы взросления. С. Я, как и Илья, стараюсь найти в бочке дег­тя — ложку меда. Ведь нельзя не отметить,

Ac,/Re. Психотерапевт предпринимает попытку обсуждения взаимодействия по материалу предыдущей встречи.

Ac./Re. Психотерапевт включает себя во взаимодействие, способствуя его изучению.

Re. Возвращение к обсуждению чув­ства вины.

Определение роли вины матери Ильи в системном взаимодействии.

Отец Ильи поддерживает вину супру­ги в его болезни.

Мать не принимает позитивной ин­терпретации, делегируя ответствен­ность Илье за свое поведение.

Re. Реконструктивное вмешательство, привлечение внимания к симбиотиче­ским отношениям сына и матери.

Мать проговаривает осознаваемую необходимость психологической се­парации.

Re. Попытка нарративной деконструк­ции проблемы.

что Илья мужественный человек. Он прини­мает гонения с улыбкой!

П. Еще бы научился сопротивляться!

С. (родителям). Вам непросто это принять, но все же есть неброская, непоказная сила в каждом из вас, которая помогает выдер­живать такие непростые обстоятельства! Илье — выдержать гонения; маме — выдержать эти тесные, близкие отношения с сыном, несмотря на чувство вины;

а пале — терпеть то, что он иногда оказы­вается изгнанным из этих отношений! (Пауза.)

С. Давайте поговорим о том, чем вам запом­нилась наша сегодняшняя встреча? Показа­лось ли что-нибудь важным или полезным? П. Хотелось бы, чтобы Илья чем-то увлек­ся... хотелось бы обсудить перспективы занятий. Вообще, все это надо обдумать.

С. Сегодня вы смогли поговорить о тех взаимодействиях, которые существуют в вашей семье. Возможно, в следующий раз нам удастся более точно сформулировать и перспективы.

Мать проговаривает связь сепараци- онной тревоги с собственными про­блемами сепарации.

Отец реагирует на комплимент Илье, обнаруживая актуальность конкурен­ции с сыном.

Ac./Re. Позитивная коннотация с ак­центированием ресурсов каждого.

Предложение семье обратной связи.

Ас./Яе. Завершающий комплимент, с возвращением семье ответственно­сти за формулирование «запроса».

ТЕТРАДА

Семья Ф. И. П. — Алексей 26 лет.

Отец (50 лет) — инженер, мать (50 лет) — учитель физкультуры в общеобразовательной школе.

Диагноз. Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерывно-прогредиентное течение.

Психически болен с 13 лет (2002 г.). Отмечалась преимуществен­но параноидная симптоматика. Обследовался и лечился в психоста­ционаре в течение шести месяцев.

В связи с выраженностью побочных эффектов традиционные нейролептики были заменены на рисполепт в виде монотерапии.

Обратились по направлению лечащего врача-психиатра. Инициа­тор визита к психотерапевту — мать Алексея, Вера Петровна, 50 лет, учитель физкультуры в общеобразовательной школе — пришла с запросом на социализацию сына. Она была настроена на «поиск более эффективного лечения» при меньшей выраженности побочных эффек­тов, предполагая заочную конкуренцию психиатра и психотерапевта.

На приеме мать стремилась занимать место за спиной Алексея, напряженно сидела у двери, а Алексей садился ближе, но заявлял, что пришел почти по принуждению матери. Оба избегали активного заявления темы, перебивая и комментируя друг друга, постепенно сливаясь в один «дуэт».

На этапе присоединения удалось снизить эмоциональное напря­жение матери, которая постепенно смогла поменять свое располо­жение в кабинете (от позиции у двери, за спиной Алексея, к поло­жению на кресле, рядом, напротив психотерапевта) и приступить к более конструктивному обсуждению возможностей и перспектив.

Алексей проживает в двухкомнатной квартире с матерью и младшим братом. Отец обоих сыновей в основном живет у своей матери, но принимает участие в трудностях, связанных с болезнью и лечением Алексея. Ранее в квартире проживала бабушка Алексея по матери, чью комнату он занял после ее смерти, определив как свою территорию и врезав замок в межкомнатную дверь. Он запирал свою дверь, выходя в места общего пользования, избегая общения с матерью. При этом они постоянно «вынужденно» контактировали между собой, проецируя друг на друга свою тревогу,

Исследована семейная история.

Алексей — старший брат младшего на два года брата.

Ранние смерти мужчин по линии матери, повышающие ее тре­вогу за сыновей.

Вовлеченность прародителей в отношения супругов — родите­лей Алексея, соперничество его матери со своей матерью, которая, по ее мнению, неправильно подходила к воспитанию, позволяя дочери (матери Алексея) бесконтрольное участие в опасных предприятиях.

Брак родителей Алексея был заключен в год его рождения, а официально расторгнут по достижении школьного возраста его младшим братом, что свидетельствует в ПОЛЬЗУ предположения о детоцентрическом характере отношений в семье.

В семье происхождения отца Алексея - его коалиция со своей матерью против отца, стабилизируемая этим противостоянием. По­сле смерти отца (деда Алексея) — ему на смену в роли аутсайдера пришла мать Алексея, что привело к дальнейшей дестабилизации супружеских отношений и разводу родителей И.П.

Рис. 5. Генограмма семьи Ф.

Циркулярное интервью выявило следующее взаимодействие в диаде мать-сын.

Алексей, запирая дверь своей комнаты, часто начинал выть и стучать головой о стену до тех пор, пока мать не врывалась в дверь. Далее он отбивался от матери, выгоняя и упрекая ее в попытках вме­шательства в его частную жизнь. Иногда и Алексей требовал от ма­тери объяснения по поводу ее телефонных разговоров или упрекал ее в закрытости и отчуждении, а следом и в собственной изолиро­ванности от общения и неспособности построить самостоятельную жизнь, вызывая этими выпадами ответную критику и провоцируя дополнительный сверхконтроль с ее стороны.

Таким образом, поддерживалась патовая ситуация, в которой Алексей, руководствуясь своим стремлением к сепарации, фор­мально одобряемым его матерью, доказывал ей и себе собственную

неэффективность. Это повышало напряжение, приводя к конфликту, заканчивающемуся эмоциональной разрядкой и возвращением на исходные позиции.

Системная гипотеза состояла в том, что проблемы социальной адаптации и нелепое поведение, демонстрируемое Алексеем дома, выполняли морфостатическую функцию, позволяя отложить на неопределенное время «после болезни» разговор об изменениях, связанных с предстоящей сепарацией сыновей и выстраиванием с ними «взрослых» отношений соответственно новому этапу жизнен­ного цикла семьи. Болезнь также позволяла поддерживать взаимо­действие родителей, главным образом, в форме взаимных упреков друг другу и соперничества в заботе о «больном ребенке».

Исходя из сформулированной гипотезы, мы избрали направление в психотерапии на снижение эмоционального напряжения в системе с целью последующей реконструкции семейных отношений на основе осознанного выбора собственных позиций, с принятием на себя ответственности за построение взаимоотношений с другими членами семь

В процессе психотерапии отмечалась тенденция вовлечения психотерапевта в системное взаимодействие с попытками заключения коалиций и делегирования ему ответственности за устройство и будущее семьи. Мать «приносила» все более изощренные по экспрессивности и натурализму рассказы о «сумасшествии» Алексея и пыталась выяснить через психотерапевта содержание мыслей и переживаний сына, а он жаловался психотерапевту на деспотизм матери, преследование и лишение его самостоятельности.

Оба стремились к обсуждению ошибочных, по их мнению, действий психиатров. Это становилось основной объединяющей и стабилизирующей темой отношений Алексея и Веры Петровны. Психотерапевту предлагалась конкурентная позиция по отношению другим специалистам.

На индивидуальных встречах с обоими участниками симбиотической диады проводилась работа, направленная на изучение возможностей индивидуального функционирования, с расширение горизонтальных отношений в социуме. Применялись техники встраивания ресурсных историй на основе сбалансированного исследования негативного и позитивного опыта. Существенным компонентом индивидуальных встреч явилось и использование элементов психообразования, направленного на увеличение объема знаний клиентов о спектре их возможностей и перспектив.

На семейных встречах исследовалось системное взаимодействие с последующей позитивной коннотацией симптоматического пове­дения и использованием психодраматизации для реконструкции привычных паттернов функционирования.

Взаимное стремление к близости и тревога сепарации стали осознанными и нашли «легальное» и структурированное выражение через предписанные им парадоксальные ритуалы.

Более того, ритуализация создала временные, территориальные и ситуативные границы во взаимодействии, увеличив дистанцию в отношениях, способствуя, таким образом, выстраиванию «горизон­тали» каждого.

В результате достигнуто снижение напряжения в семье, с более отчетливым обозначением границ в отношениях, что сказалось в по­вышении социального возраста и снижении уровня психопатологи­ческих симптомов у Алексея (табл. 6 и 7).

Таблица 6

Показатели шкалы PANSS (И. П.)

PANSS	Начало исследования	3 месяца	12 месяцев
Подшкала позитивных психо­патологических синдромов (Р)	14	10	10
Подшкала негативных психопа­тологических синдромов (N)	16	13	15
Подшкала общих психопатоло­гических синдромов (G)	39	39	29
Суммарный уровень психопа­тологических синдромов (Т)	69	67	54

Таблица 7

Уровень социальной компетенции (И. П.)

Показатель	Начало исследования	3 месяца	12 месяцев
Социальный возраст (SA)	13,2	15,0	22,0
Хронологический возраст (СА)	18,1	18,4	19,1
Социальный коэффициент (SQ)	72,9	81,5	115,2

психопатологи­ческих симптомов у Алексея (табл. 6 и 7).

По проективным генограммам

В начале работы с семьей: Алексей изображал треугольник мать — Я — брат: братья на одном уровне, чуть выше — изображе­ние матери. Отношения — партнерские.

Мать изображала всех на одном уровне, обозначив отношения братьев как конфликтные, а свои с сыном — как партнерские.

Через 3 месяца после начала психотерапии: Алексей рисовал свою фигуру выше других, ниже — фигуру матери, соединяя знач­ки пунктиром. Еще ниже — брата. Одинарной линией соединил себя с братом и брата с матерью.

Мать изображала всех на одном уровне, себя между сыновьями.

Через 12 месяцев после начала психотерапии: Алексей чертил треугольник: сверху — мать, ниже, под ней — брат, а немного правее и выше — себя, линии одинарные.

Мать рисовала всех на одном уровне: фигура Алексея — тройная линия (сверхблизость) — себя — тройная линия с волнистой (сверх­близость и конфликт) — младший сын.

По нашему мнению, динамика, прослеживаемая по материалу проективных генограмм, показывает изначальное отрицание ие­рархии и границ обоими участниками симбиотических отношений. В дальнейшем, в процессе психотерапии, претензии на лидирующее положение в семье стали для Алексея более явными, а мать ригидно придерживалась позиции всеобщего равенства, отражая таким об­разом стремление к сохранению гомеостаза.

По окончании 12-месячного периода наблюдения Алексей при­шел к наиболее реалистичному видению семейной иерархии, а мать изменила направление проекций, сконцентрировав свое недоволь­ство на младшем сыне.

Обратная связь исследована при помощи оригинального полуструктурированного интервью (табл. 8).

По нашему мнению, ответы показывают повышение вовлечен­ности и ответственности Алексея во внутрисемейных отношениях и смещение его агрессии на психотерапевта, с признанием в целом полезности для него психотерапевтической работы (возможно, от­ражают эдипальные проекции на психотерапевта).

Ответы матери демонстрируют переход от пассивного ожидания «правильных лечебных рекомендаций» к принятию на себя ответ­ственности и инициативы, признание психотерапии полезной, более серьезное отношение к «разговорам» и осознание необходимости предоставления Алексею возможности общения «по горизонтали».

Таблица 8

Ответы на вопросы интервью

		Ответ
Вопрос	Алексей		Мать
	3 мес.	12 мес.	3 мес.	12 мес.
Отмечаете ли вы позитив­ные изменения в семейной, общественной жизни, само­чувствии? (Подчеркните нужное, укажите какие)	В обще­ственной жизни	Нет	Нет	Больше стали общаться
С какими событиями, фак­	Стабиль­	Недоверие	Хотелось	Устройство
торами, воздействиями вы	ность во	друг к	бы бы­	сына на рабо­
могли бы их связать?	власти	другу	стрейших решений и указаний	ту, оздорови­тельная ходьба
Что было для вас трудным или неприятным в общении с психотерапевтом?	Ничего	Пустосло­ вие	Не было	Непонима­ние, не было конкретных рекомендаций в решении проблемы
Находите ли вы полезны­ми психотерапевтические встречи?	Да	Да	Да	Нахожу
Стали бы вы рекомендо­вать знакомым, близким, испытавшим трудности или плохое самочувствие, прой­ти курс психотерапии?	Да	Нет	Да	Не знаю
В чем причины трудно­стей, которые вам удалось преодолеть?	Нет уве­ренности в себе	Нет труд­ностей	Замкну­ тость	Болезнь
Какими средствами вы с ними справились?			Старалась раскрепо­ ститься	Разговорами
Что помогало, что мешало в этом?			Общение	Помогали ра­бота сына, пси­хологическое общение, ме­шала болезнь