Таблииа 1

Количественные показатели психотерапевтического процесса и удельный вес начального периода работы с семьей

Инициатор обра­щения к психоте­рапевту	Количество семей (п = 31)		Продолжительность начального этапа психотерапии (мес.)		Продолжительность всего курса психоте­рапии (мес.)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Лечащий врач- психиатр	17	54,8	2,52 ±0,56	33,6	7,51 ±0,29	100
Референтный родственник	10	32,3	1,21 ±0,67	20,5	5,91 ±0,35	100
Идентифициро­ванный пациент	4	12,9	2,33 ±0,82	35,1	6,63 ±0,91	100
ВСЕГО	17	54,8	2,52 ±0,56	33,6	7,51 ±0,29	100

В целом продолжительность присоединения к семье больного

• Формулирование психотерапевтического запроса с по­степенным его развитием и доработкой начинается уже в про­цессе присоединения психотерапевта к семье. К этому шагу следует продвигаться с учетом более высокого напряжения у референтного родственника по сравнению с семьями пациентов с невротическими расстройствами.

Запрос переводится с манипулятивного уровня (X) на уровни родительского (Y) и супружеского (Z) функционирования [Эйдемиллер, 2008].

Исследование манипулятивного запроса предоставляет диа­гностическую информацию о структуре внутрисемейного взаимо­действия и способах построения отношений со значимыми лицами окружения, а все более зрелый и конструктивный запрос приближа­ет семью к выстраиванию перспективы позитивного будущего.

• Реконструкция семейных отношений. В начале этого пси­хотерапевтического этапа работа направляется на простраивание психологических границ и достижение баланса функционирования между членами семьи, что способствует повышению эффективности родительской и супружеской подсистем.

Для этого применяются следующие техники:

• сбалансированное исследование негативного и позитивного опыта;

• двухуровневая обратная связь;

• психоскульптурирование, семейная психодрама.

Семья демонстрирует ролевой репертуар, характерный для от­ношений со значимыми лицами окружения, манипулятивно предла­гая психотерапевту роль заботливой и авторитарной фигуры.

Идентифицированный пациент ожидает от психотерапевта ини­циативы, реагируя избеганием и пассивным протестом. Референт­ный родственник при этом, ожидая критики и осуждения, часто конфронтирует с психотерапевтом, предлагая ему роль «родителя» и «эксперта» для последующей дискредитации и подтверждения собственной «невиновности» за болезнь ребенка («Вот и у него не вышло»).

В подобных случаях нарративная техника экстернализации — изменения отношений с проблемой через ее отделение от пациента [Tomm, 1989] — способствует выстраиванию ресурсных историй о его жизни и позволяет повысить уровень его социального функцио­нирования, снижая чувство вины референтного родственника за бо­лезнь «ребенка». Представления семьи о себе дополняются сбалан­сированным анализом позитивного и негативного опыта.

В работе с такой семьей ко-терапия разнополыми психотера­певтами способствует повышению эффективности за счет создания функциональных психологических «треугольников» и снижения эмоционального напряжения в терапии.

Круговой опрос (циркулярное интервью) — техника диагностики и реконструкции. При помощи циркулярных (циркумплексных, кру­говых) вопросов она позволяет:

1. исследовать системное взаимодействие;

• реальное, повседневное;

• предполагаемое:

- желательное,

- нежелательное,

- в перспективе, развитии ситуации,

- поведение отсутствующих членов семьи (не пришедших на встречу, умерших, будущих);

2. предоставить членам семьи информацию о роли и вкладе каждо­го в семейный гомеостаз (в том числе и посредством болезни).

Полученная в процессе кругового опроса информация позволяет психотерапевту подтверждать или не подтверждать системные гипоте­зы. Возвращение семье информации о системном взаимодействии рас­ширяет представления членов семьи, запуская процесс изменений.

Новое знание временно дестабилизирует семейную систему. Необходимо оказывать поддержку каждому члену семьи, особенно тому, который наиболее тревожен.

Положительное переформулирование (позитивная коннотация) симптомов, поступков, намерений необходимо для преодоления со­противления и защит в процессе предоставления психотерапевтом обратной связи. Это преимущественно аккомодирующее вмешатель­ство, но оно имеет и реконструктивный компонент.

Положительное переформулирование тех проявлений, ко­торые можно отнести к «expressed emotion(s)» (ЕЕ) [Коцюбин­ский и др., 2004; Попов, Вид, 1999; Hatfield, 1987; Kavanagh, 1992; Miklowitz, 1995], устраняет их патогенное влияние, снижая взаим­ные агрессию и чувство вины. Чтобы позитивная коннотация была принята членами семьи, для ее построения должен использоваться их собственный язык без искаже­ния и подтасовки, в первоначальном понимании сказанных ими слов. Развитие отношений семьи и психотерапевта позволяет исполь­зовать техники, предусматривающие самостоятельное выполнение предписаний на дому.

Парадоксальное предписание выстраивается по материалу, по­лученному в результате кругового опросами логически вытекает из положительного переформулирования симптомов.

Инвариантное предписание (инвариантная интервенция, ИИ) М. Сельвини-Палаззоли [1998] названо так, поскольку каждой семье предлагается одно и то же задание, вне зависимости от особенностей семейного конфликта. После двух ознакомительных встреч с семьей назначается роди­тельская, на которой дается секретное задание еженедельно (к примеру) уходить вдвоем из дому на целый день, поочередно оставляя на столе записку «Сегодня нас не будет дома». Никакие объяснения свое­го поведения родителями не допускаются.

При высокой эффективности указанной техники для восстановле­ния границ супружеской подсистемы она предполагает сотрудничество психотерапевта с родителями, а главное — родителей между собой, что невозможно предполагать априори в семьях больных шизофренией с глубоко нарушенной структурой, а особенно при физическом отсут­ствии одного из родителей в семье (диадные семьи, например).

В таких случаях, возможно использовать разработанную нами оригинальную модификацию классической техники ИИ.

Референтному родственнику дается предписание регулярно, в заранее оговоренное с психотерапевтом время, покидать дом, со­общая лишь о своем уходе, без объяснения причины отсутствия. Предписывается заранее планировать эти занятия с исключением контактов с членами семьи. Опыт выполнения предписания обсуж­дается с психотерапевтом позитивно, без критических замечаний с его стороны, но с анализом трудностей, возникающих при выполне­нии задания. В дальнейшем Р. Р. начинает формировать собственную «горизонталь» (находит партнеров по совместному времяпрепро­вождению) и выстраивать повседневный распорядок с учетом соб­ственного личного времени.

Таким образом, удается использовать привычный для референт­ного родственника способ получения им эмоциональной поддержки в общении с врачом для расширения спектра его социальных контактов.

Тенденция включения в системное взаимодействие значимых лиц окружения, к которым, разумеется, следует отнести и сотрудников со- циально-медицинской помощи, приводит к воспроизведению специ­алистами, участвующими в лечении и реабилитации, специфических коммуникативных паттернов. Послания, транслируемые семьей, часто провоцируют сострадание или агрессию окружающих, организуя не­осознаваемую конкуренцию помогающих специалистов между собой.

Понижение эмоционального «градуса» семейного взаимодей­ствия достигается и посредством психодраматизации, как благодаря изучению взаимодействия участников процесса психотерапевтом, так и благодаря лучшему их взаимопониманию. Техники «переме­ны ролей» и «пустого стула» помогают снизить тревогу на встречах, воссоздавая эмоционально ресурсную ситуацию взаимодействия со значимыми лицами окружения и более безопасного выражения и осознания негативных чувств.

Несмотря на утверждения некоторых исследователей о провоци­рующем влиянии названных техник на проявления эмоциональной экспрессивности (expressed emotions) [Forsberg, 1994], их использова­ние в общем контексте нейтральности и позитивной коннотации сим­птомов оказывается безопасным и весьма продуктивным. Отмечается снижение эмоционального напряжения за счет прояснения неосо­знаваемых позитивных намерений участников конфликта благодаря предоставлению обратной связи о чувствах и поведении оппонента.

Гибкость в построении психотерапевтического контакта с семьей позволяет сохранять нейтральную позицию и границы в психотера­пии, избегая как чрезмерной близости, так и разрыва отношений.

4. Завершение психотерапии и отсоединение. Психотерапия завершается по достижении поставленных целей с учетом возмож­ного развития запроса в процессе психотерапевтической работы, чаще всего по инициативе членов семьи.

Следует отметить необходимость большей активности психоте­рапевта по сравнению с его позицией в работе с «пограничной» кате­горией. Психотерапевт изучает «правила игры» пациента, выстраивая линию поведения, отличную от «родительской», но воздерживается от прямой конфронтации с семейным гомеостазом и сохраняет эмо­циональную нейтральность. Здесь представляется уместным вспом­нить метафору «бинокулярности» [De Shazer, 1981], используемую представителями постклассических системных подходов. Если раз­личия изображений слишком велики, возникнет «двоение», если слишком малы, исчезнет трехмерное восприятие объекта.

По мере стабилизации функционирования семейной системы постепенное увеличение интервала между встречами способствует мобилизации ее внутренних ресурсов. Изменение соотношения в терапии техник аккомодации и реконструкции с увеличением доли последних помогает семье в прохождении кризиса сепарации. Семья постепенно продвигается к осознанному построению реального бу­дущего, индивидуальных и семейных стратегий совладения со стрес­сом этого этапа ее жизненного цикла.

На диаграмме (рис. 1) приведено примерное рекомендуемое со­отношение аккомодирующих и реконструктивных вмешательств, в процессе аналитико-системной семейной психотерапии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПОМОГАЮЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ, СИСТЕМНЫЕ АСПЕКТЫ

Цель занятия: определение особенностей и структуры взаимо­действия помогающих специалистов в формате мультидисциплинарной команды.

Средства достижения цели: знакомство со структурой, рас­пределением функций и принципами взаимодействия специалистов мультидисциплинарной команды.

Психическое заболевание встраивается в сложный комплекс биологических и психосоциальных факторов, в котором причины и следствия многократно сменяют друг друга, поэтому работа с се­мьями больных шизофренией предъявляет наиболее высокие тре­бования к сотрудничеству и преемственности усилий различных специалистов помогающих профессий (психиатров, психотерапев­тов, психологов, социальных работников, врачей-интернистов).

Манипуляции, организуемые семьей во взаимодействии с пере­численными значимыми лицами социального окружения, представ­ляют собой привычный паттерн построения этих отношений для по­лучения поддержки извне и снижения уровня семейной тревоги.

Семейная система психически больного пациента побуждает специалиста помогающей профессии (психиатра, психолога, соци­ального работника) к ее «спасению» лечением, наставлением, убеж­дением. Таким образом, семья начинает играть в расширенном со­циальном окружении ту же роль, что и сам пациент внутри своей семьи, организуя внешнюю социальную поддержку.

На этапе манифестации и обострения психического заболева­ния важность описанного взаимодействия трудно переоценить. Од­нако иногда оно закрепляется и становится самоценным, а зачастую и патогенным (провоцируя психогенные обострения процесса и пре­ждевременные регоспитализации), если процесс сепарации семьи с лечащим врачом-психиатром и выписка из стационара оказываются затрудненными в связи с высоким уровнем тревоги у референтного родственника. Основная выявляемая в таких случаях причина этой тревоги — незавершенность психологической сепарации самого

родителя идентифицированного пациента и неуверенность рефе­рентного родственника в его (ее) родительской компетентности.

Психотерапевт неизбежно становится объектом манипуляций со стороны семейной системы, обратившейся к нему за помощью, знакомясь, таким образом, с их (манипуляций) структурой и осо­бенностями, что при сохранении нейтральной позиции дает ценную диагностическую информацию. Более того, к моменту направления семьи на психотерапию система уже дополнена высокостатусной фи­гурой лечащего врача-психиатра.

Этот участник процесса, «незримо присутствуя» на встречах, часто становится объектом проекций, идеализированных представ­лений, а также выражения агрессивных чувств со стороны членов семьи, с построением «двойных коммуникаций», аналогичных вну­трисемейному взаимодействию семьи больного шизофренией.

Как уже отмечалось, при «реактивном направлении» к психоте­рапевту семья попадает на первый прием в результате скрытого или явного конфликта с лечащим врачом. Здесь важнейшим моментом начального этапа психотерапии становится присоединение терапев­та к обеим сторонам, снижение эмоционального напряжения и пре­доставление возможности конструктивного диалога. Эффективность медиации здесь в первую очередь определяется способностью пси­хотерапевта к сохранению нейтральности.

Прояснение отношений между специалистами становится важной частью психотерапевтического процесса. Диада психиатр—психотера­певт способна первой продемонстрировать возможность построения отношений равноправного сотрудничества и разделения сфер ответ­ственности.

Отсутствие при обращении запроса на психотерапевтическую рабо­ту у самого пациента-психотика роднит ситуацию с психотерапией семей детей и подростков, которых приводят на консультацию их родители.

Это положение вполне согласуется с показателем социального возраста больных шизофренией после выписки из стационара, де­монстрирующих уровень социальной компетенции 13-17,5 лет по шкале Е. А. Долла (см. приложение Б).

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОМОГАЮЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Высокий уровень квалификации достигается посредством специа­лизации, но координация усилий помогающих специалистов различных сфер обеспечивается посредством интеграции подходов, относящихся к разным уровням глобальной системы [Черников, 2001]. Этого позволя­ет добиться системная модель Д. Н. Оудсхоорна.

Согласно системному подходу человек с окружающей средой представляет собой саморегулирующуюся систему, включающую взаимосвязанные уровни. Проблемы и симптомы понимаются в контексте системной адаптации.

Этапы работы мультидисциплинарной команды таковы:

• рассмотрение случая;

• обмен мнениями;

• распределение обязанностей;

• планирование вмешательства;

• вмешательство;

• анализ проделанной работы;

• завершение работы.

Диагностическая модель Оудсхорна состоит из шести уровней. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогает сформулировать необходимую терапевтическую программу и разграничивает области компетентности разных специалистов.

1. Внешне-социальный уровень. Материальное благосостоя­ние семьи и жилищные условия, занятость членов семьи, отноше­ния с дальними родственниками, друзьями, знакомыми и соседями. Обозначается роль неблагоприятных факторов внешней среды в возникновении психологической проблематики. Например, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие ва­рианты травмирующей или обедненной внешней среды.

Требуется контакт и посредничество специалистов по социаль­ной работе с нанимателем, со школой, органами правопорядка и со­циальными службами, иногда посредничество при решении жилищ­ных проблем и поиске рабочего места.

2. Нарушения системного функционирования. Симптомы идентифицированного пациента рассматриваются в контексте функ­ционирования всей семьи как системы. Делается акцент на взаи­модействии и структурных особенностях семейной организации. С проблемами этого уровня имеет дело семейная или супружеская психотерапия.

3. Когнитивно-поведенческий уровень. Нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения. Неразвитость

социальных навыков, отставание в обучении. Здесь применим арсе­нал методов когнитивной и поведенческой психотерапии.

4. Психодинамический уровень. Невротический конфликт. Работа с малоосознаваемыми процессами и сопротивлением. Уро­вень психодинамической психотерапии.

5. Нарушения развития. Личностные нарушения, ранние рас­стройства развития, а также специфические аномалии развития. Не­обходима длительная психокоррекционная работа.

6. Органические нарушения. Психические расстройства, воз­никающие вследствие биохимических, нейрофизиологических или патологоанатомических факторов. Помощь на этом уровне оказы­вает врач, и она является в основном медикаментозной.

Состав мультидисциплинарной команды специалистов зависит от состояния психического здоровья пациента, наличия сопутствую­щих расстройств (заболеваний), уровня его социального функцио­нирования, наличия и структуры проблем, этапа и уровня оказания психиатрической помощи.

В состав команды могут быть включены:

• врач-психиатр;

• врач-психотерапевт;

• психолог;

• специалист по социальной работе;

• социальный работник;

• медицинская сестра.

При необходимости в состав мультидисциплинарной команды могут быть включены дополнительно:

• при наличии правовых (юридических) проблем — юрисконсульт;

• при наличии соматических расстройств (заболеваний) — врач

соответствующей специальности;

• социальный педагог, инструктор по ЛФК;

• младший медицинский персонал;

• другие сотрудники организаций здравоохранения.

При создании команды как функциональной системы ответ­ственность специалиста должна определяться его функциональной ролью. При наличии у сотрудника более широкой квалификации он может реализовать профессиональные навыки и знания в смежных областях на всех этапах ведения случая, только при его обсуждении.

Например, психиатр, имеющий квалификацию психотерапевта, может при обсуждении высказывать свою точку зрения по повод психологических аспектов случая, но не может прямо вмешивать­ся в психотерапевтический процесс. В свою очередь, психотерапевт также может сообщать психиатру свое мнение о его лекарственных назначениях, но решения по поводу их коррекции будет принимать только сам психиатр.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РОЛИ В КОМАНДЕ

Врач-психиатр

• Руководство мультидисциплинарной командой специалистов;

• клиническая диагностика психических и поведенческих рас­стройств;

• фармакотерапия психических и поведенческих расстройств;

• организация и осуществление диспансерного наблюдения и ока­зания лечебно-профилактической помощи;

• отбор пациентов для направления на полустационарный (днев­ной стационар) и стационарный этапы оказания психиатриче­ской помощи;

• оценка эффективности проводимых лечебных и реабилитацион­ных мероприятий.

Врач-психотерапевт

• Участие в организации работы мультидисциплинарной команды специалистов;

• организация планирования и реализации диагностических, ле­чебных и реабилитационных мероприятий;

• консультативная психотерапевтическая помощь;

• психотерапия психических и поведенческих расстройств.

Психолог

• Выявление блока социальных проблем;

• составление индивидуального плана социальной реабилитации пациента;

• организация совместно с психологом соответствующей терапев­тической среды, групп по интересам;

• оценка эффективности проводимых социально-реабилитационных мероприятий;

• профориентация пациентов с учетом ценностных установок, спо­собностей, ситуационных возможностей и актуальных планов;

• взаимодействие с организациями, оказывающими социальную помощь;

• образовательная работа с пациентами и их родственниками.

Медицинская сестра

• Осуществление наблюдения за пациентами;

• выполнение назначений врача;

• взаимодействие с членами семьи и ближайшим окружением;

• оценка, в пределах своей компетенции, эффективности прово­димых реабилитационных мероприятий;

• образовательная работа с пациентами и их родственниками.

В зависимости от функционального диагноза и психического со­стояния пациента нагрузка и степень участия специалистов команды в оказании психиатрической помощи конкретному пациенту может изменяться:

• на стадии доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль принадлежит врачу-психиатру;

• на стадии становления ремиссии (компенсации) возрастает зна­чимость ролей психотерапевта и медицинского психолога;

в период активного решения социореабилитационных задач ста­новятся наиболее значительными роли специалиста по социаль­ной работе (социального работника) и медицинской сестры.