Особенности семей различной структуры (диада, триада, тетрада) и проективные генограммы к. Хаааанд и э. Г. Эйдемиааера

1. Диада. Родитель — взрослый сын (или дочь), находящиеся в симбиотической близости, стабилизируемой наличием дисфункции одного из них, с формированием коалиции по поводу аутсайдера. Позицию аутсайдера чаще всего занимает:

• взрослый и проживающий отдельно сиблинг самого И. П.;

• сиблинг родителя И. П., иногда бывший (или несостоявшийся) супруг;

• подруга/друг родителя — одинокие или неудовлетворенные собственными отношениями в семье, состоящие в партнерских отношениях с родителем по поводу «спасения» И. П., «воспол­няющие отсутствие отца» (материально, психологически, орга­низационно);

• значимое авторитетное лицо окружения (чаще всего врач). Анализ семей происхождения часто выявляет наличие в истории

семьи эмоциональных разрывов в связи с социальными потрясениями (репрессии, война, внезапная смерть одного из супругов и пр.). У ро­дителей И. П., как правило, отсутствовали опыт общения с родителя­ми обоих полов и примеры их супружеских отношений. По данным нашего исследования, в 36% семей И. П. — единственный представи­тель мужского пола в нескольких поколениях «женской семьи».

На проективных генограммах в «диадных» семьях типично изображение пациентом «горизонтальной» диады с референтным родственником, отражающей их симбиотический союз (см. приложе­ние Ж, рис. 1). Часто встречается и другой вариант — рисунок расши­ренной семьи, с включением прародителей, двоюродных сиблингов, племянников и их родителей. Референтный родственник часто (21% случаев) завышает статус идентифицированного пациента располо­жением его фигуры выше своей (см. приложение Ж, рис. 2).

При изображении третьего (аутсайдера) оба члена диады зача­стую избирают разных персонажей, и практически всегда каждый из них располагает участников взаимодействия на различной относительно друг друга высоте (что, по нашему мнению, может отражать неявную конкуренцию статусных позиций).

Пациенты часто совмещают сразу несколько вариантов расположения, повторяя символы, изображающие члена семьи или себя на одном рисунке.

2. Триада — психически больной (И. П.), остающийся в семь своих родителей в «детской» позиции, — объект семейной пpoeкции, находящийся в симбиотической близости с одним из родителе или вовлеченный одновременно в две взаимно и тайно противоборствующие коалиции.

В первом случае один из родителей (в 89% случаев отец) эмоционально дистанцируется, и его приверженность семье подтверждается материально-организационной поддержкой лечебных мероприятий (дорогостоящие лекарства, консультации, санатории, юристы, конфликты с врачами и пр.), а отдаленность «оправдывается необходимостью добывания средств для этих сверхзатрат. Во втором случае И. П. становится инструментом «диалога» между конфликтующими супругами, избегающими обсуждения их отношений.

Такие супруги зачастую определяют свои браки как вынужденные, временные (но длящиеся десятилетиями) отношения, объединяемые ответственностью за здоровье и социальное благополучие «ребенка». Эта позиция часто контрастирует с нереалистично завы шенными ожиданиями его успешности (выдающийся изобретатель, ученый, великий музыкант, гениальный целитель). Болезненные переживания в совокупности с семейной мифологической системой образуют собственную «внутрисемейную реальность», для сохранения которой и воздвигался пресловутый «рези: новый забор» [Brown, 1972].

На проективных генограммах в «триадах» идентифицированный пациент изображает всех членов семьи на одном уровне, с обозначением сверхблизости с референтным родственником (см. приложение Ж, рис. 3), но иногда и близости родителей, с отсутствием на рисунке собственной фигуры (см. приложение Ж, рис. 4). Референтный родственник часто «забывает» изобразить супруга, обозначая семью, как я — сын на одном уровне (см. приложение Ж, рис. 5). Появление на рисунке фигур умерших членов семьи отражало незавершенность процесса горевания, с созданием психологических «треугольников», стабилизирующих симбиотическую диаду включением «призрака» [Минухин, Фишман, 1998] во взаимодей­ствие и приписыванием ему собственных убеждений каждым из участников взаимодействия (см. приложение Ж, рис. 6).

2. Тетрада. И. П. проживает в родительской семье, сменяя в функциональной активности и состоянии здоровья-болезни своего сиблинга.

В этом случае образуются либо две вертикальные коалиции, либо триада (структурно напоминающая описанную выше модель) с дистанцированием четвертого участника взаимодействия (супруга или одного из сиблингов) на периферию эмоционального поля се­мьи. Как правило, это более или менее автономно функционирую­щий член семьи с самым высоким уровнем социальной адаптации, готовый к самостоятельной жизни и выстраивающий собственные «горизонтальные» отношения.

В истории семей прародителей пациентов выявляются разрывы отношений и отсутствие примеров супружеского взаимодействия их родителей. Сами родители И. П. эмоционально вовлечены в «тре­угольники» отношений прародителей пациента, что затрудняет их сепарацию-индивидуацию, порождая тревогу и препятствуя постро­ению открытых, партнерских супружеских отношений. Одновремен­но с этим каждый из супругов стремится сохранять брачный союз, часто в связи с семейным «табуированием» разводов, но в основном из-за неосознаваемой тревоги «поглощения» треугольником семьи происхождения.

Проективные генограммы «тетрад» отличаются разнообрази­ем. Чаще всего при различных вариантах взаимного расположения членов семьи отмечается наличие вертикальных коалиций, с «по­средничеством» пациента в отношениях. Зачастую он единственный член семьи, имеющий контакт со всеми членами семьи, находясь в роли больного — объекта заботы.

В «тетрадных» семьях преобладают изображения пациентом семьи без собственной фигуры, а референтным родственником себя ниже всех членов семьи, с обозначением близости с болеющим «ре­бенком», отдаленности с его сиблингом и конфликта/дистанцирова­ния с супругом (супругой).

Завышение статуса больного в семье (изображение его фигуры референтным родственником выше остальных) обычно совпадает со снижением его (И. П.) социального возраста, что, по нашему мне­нию, может отражать «психотический» способ адаптации пациента в семье на основе симбиотических всемогущественных отношений с родительской фигурой (чаще всего матерью И. П.) (см. прило ние Ж, рис. 7). Парадоксально: член семьи, рисующий себя ниже всех, как правило, обладает наибольшим количеством внешних циальных контактов (см. приложение Ж, рис. 8).

Расположение себя в «верхней» позиции каждым из членов семьи выявляет конкурирующие взаимоотношения.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Цель занятия: определение позиции аналитико-системной се­мейной психотерапии в сопоставлении с другими современными на­учными подходами в семейной психотерапии при шизофрении.

Средства достижения цели: знакомство с основными психо­терапевтическими подходами в семейной психотерапии шизофрении и особенностями применения аналитико-системной модели.

Большинство современных исследователей признают необходи­мость применения комплексного подхода к пониманию психических заболеваний, сообщая о взаимном влиянии факторов предрасполо­женности — специфической уязвимости и экзогенного стрессора различной, в том числе и психосоциальной, природы.

В рамках биопсихосоциального подхода шизофрению рассма­тривают как диатез-стрессовое заболевание, учитывая и психологи­ческий, и биологический аспекты этиопатогенеза.

Психотерапевтические подходы, применяемые в работе с семья­ми больных шизофренией:

• базируются на психодинамических концепциях (психоанализ, психология отношений В. Н. Мясищева, психоаналитическая психотерапия);

• используют принципы научения (психообразование, психоэдукационная терапия);

• применяют системную теорию, с ее развитием в постклассических, постмодернистских новациях;

• интегрируют элементы перечисленных подходов.

Психоанализ заложил основу современной научной психотера­пии, создав описание динамической структуры личности и перейдя к изучению роли значимых лиц окружения в формировании и раз­витии здорового «Я» ребенка.

Семья стала рассматриваться как среда, прямо и опосредованно влияющая на манифестацию и течение психического заболевания. Внимание специалистов психического здоровья постепенно все бо­лее акцентировалось на изучении семейных отношений.

Применяемые в настоящее время подходы различно определяют позицию психотерапевта (психолога, соцработника) по отношению к семье, основные саногенные факторы, мишени и цели психотера­певтической работы.

Психообразование (психоэдукационная терапия) в качестве основного механизма помощи предполагает научение пациента и его семьи распознаванию и преодолению факторов, провоцирующих ухудшение его психического состояния. Специалистам помогающих профессий здесь отводится роль учителей и экспертов в перестраивании отношения семьи к психически больному. Минимизируется воз­можность его психологической травматизации, способной привести к обострению психического заболевания. Такой подход органично встраивается в существующую систему психиатрической помощи, но может способствовать закреплению пациента в роли «хрониче­ского больного». Это постепенно начинает вступать в противоречие с современными тенденциями развития психиатрии (сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, снижение процента инвалидизации, психосоциальная реабилитация и дестигматизация психиатрических пациентов).

Системно ориентированные подходы акцентируют внима­ние на исследовании семейной дисфункции с постепенным устране­нием системной функции симптома. Оптимизация взаимодействия способствует устранению предпосылок развития «патогенных» пат­тернов коммуникации, снижая уровень эмоционального напряжения в семье, а также вероятность рецидивирования процесса и регоспи­тализации пациентов.

Согласно мнению С. Минухина [1974], семейная психотерапия на смену парадигмы «герой-одиночка», характерной для психоана­лиза, вводит новую — «человек в обстоятельствах». Может сложить­ся впечатление, что синтез этих парадигм невозможен. На самом деле 3. Фрейд открыл в процессе психоанализа феномены переноса и противопереноса. В системном подходе эти феномены могут быть названы прямой и обратной связью.

Общая теория систем Людвига фон Берталанфи [1969] обозна­чила новый этап в развитии семейной психотерапии. Семья, группа, социум, личность стали рассматриваться как открытые, живые, са­моорганизующиеся системы, состоящие из элементов, находящихся во взаимодействии и взаимосвязи. Их существование подчинено двум основным тенденциям: сохранение гомеостаза в процессе ди­намического равновесия и отклонение от гомеостаза в процессе из­менения и развития.

Функциональная семейная система способствует удовлетворе­нию индивидуальных потребностей ее членов, их личностному росту и развитию и является мощным саногенным ресурсом, способствую­щим преодолению трудностей и болезненных состояний. В дисфунк­циональной семье болезненные процессы, в частности психические и поведенческие расстройства и заболевания, зачастую становятся дисфункциональными стабилизаторами системного гомеостаза.

Системный психотерапевт, соблюдая принципы циркулярности, гипотетичности, нейтральности и позитивного переформулирования симптомов, приходит к пониманию процессов внутреннего и внеш­него взаимодействия, включая и роли, предлагаемые семейной си­стемой ему и другим сотрудничающим с семьей специалистам.

Соблюдение упомянутых принципов позволяет психотерапевту сохранять помогающую, эффективную позицию, используя мощные динамические процессы, происходящие в семейной системе, не бу­дучи поглощенным привычными паттернами семейного взаимодей­ствия. Явления переноса и противопереноса здесь исследуются ис­ходя из той системной роли, которая предлагается психотерапевту во взаимодействии с семьей.

Принцип циркулярности обозначает взаимозависимость и по­рождение одного явления другим, уводя от привычного линейно­нозологического поиска «причины» всех существующих проблем.

Выдвижение психотерапевтических гипотез позволяет система­тизировать огромное количество информации, которую предостав­ляют психотерапевту смежные специалисты, члены семьи, а также знакомые и заинтересованные лица.

Нейтральность способствует сохранению психотерапевтической профессиональной позиции, позволяет принять семью такой, какая она есть. Соблюдение принципа нейтральности также позволяет по­могающему специалисту избежать профессионального сгорания.

Принцип и техника положительного понимания и переформули­рования (коннотации) симптомов, по сути, является следствием уже перечисленных положений системной психотерапии. Он вытекает из правильного и полного понимания семейных процессов, отражая как позитивные мотивы и намерения членов семьи, поведение кото­рых поддерживает существование симптомов, так и саму системную функцию симптоматического поведения.

В настоящее время классическая системная семейная психо­терапия продолжает развиваться. Одно из наиболее эффективных и популярных направлений этой тенденции — нарративный подход. Он связан с развитием и распространением постмодернистских воз­зрений и представляет собой проекцию постмодернистской позиции в область психотерапии. Отправной точкой здесь выступает идея не только относительности любого утверждения о реальности, но и их принципиального равенства, и, в силу этого, отказ вообще от какой - либо ориентации на идею объективного, абсолютно истинного и т. п. [Фридман, 2001]. Представители нарративного подхода начинают претендовать на исключительность и самобытность, противопостав­ляя себя как психоаналитической, так и системной психотерапии. Это отражает естественные сепарационные тенденции в процессе самоопределения, но начинает затруднять контакт и сотрудничество специалистов, а также препятствует использованию позитивных сто­рон перечисленных традиционных психотерапевтических форматов.

Аналитико-системная модель семейной психотерапии Э. Г. Эйдемиллера и Н. В. Александровой [2001] отдает дань психо­анализу, исследуя историческое прошлое членов семьи и семейной системы в целом и индивидуальную психодинамику идентифициро­ванного пациента. В рамках этой модели прохождение семьей фаз ее жизненного цикла рассматривается в контексте развития семейной системы с учетом индивидуальных потребностей каждого члена се­мьи. Симптомы и болезненные проявления рассматриваются как с индивидуально-нозологических, так и с системных позиций.

Актуальность исследования семейной истории больного шизо­френией обоснована концепцией патологизирующего семейного на­следования Э. Г. Эйдемиллера [1994, 2002, 2005, 2008].

Исследуя исторические аспекты развития семейной системы, психотерапевт совместно с членами семьи приходит к более глубо­кому пониманию трансгенерационных и социально обусловленных причин формирования патологизирующих паттернов взаимодей­ствия. Клиенты обогащаются знаниями о своих предках, освобож­даются от гиперответственности и чувства вины.

Влияние нарративного подхода в аналитико-системной семей­ной психотерапии отражается в акцентировании внимания на ис­следовании уникального языка каждой семьи и коррекции семей­ных взаимоотношений через коррекцию языковых описаний. Язык становится основным средством достижения психотерапевтических результатов. Каждое послание страдающего (больного) человека са­мому себе и другим людям здесь уподобляется скомканному письму,

в котором одни слова написаны отчетливо, а другие либо размыты слезами или кровью, либо отсутствуют вовсе. Психотерапевт вы­ступает в ролях посредника и переводчика. Таким образом клиент сам «читает» свое послание, написанное на его языке, с помощью психотерапевта.

Аналитико-системная модель использует преимущества нар­ративного подхода для преодоления трудностей присоединения к семьям больных шизофренией, связанных со спецификой их взаи­моотношений и с индивидуальными характеристиками психически больного пациента.

Психотерапевт занимает рефлексирующую позицию. В своем по­нимании происходящих процессов он учитывает собственный вклад в создание семейной и психотерапевтической реальности. Пациент и члены его семьи получают возможность рассказывать новые, ресурс­ные истории о своей жизни, осознанно участвуя в процессе ее создания. Фокус терапии смещается от лечения кого-то кем-то к осознанному вы­бору направления развития и изысканию для этого новых ресурсов.

Декодирование искаженных посланий осуществляется с помо­щью рефрейминга, перефразирований и вопросов различных типов.

Вопросы, утверждения и предписания психотерапевта в обще­нии с семьей являются частью новой психотерапевтической реаль­ности и соотносятся с характером формулируемых им гипотез.

1. Линейные вопросы направлены на исследование ситуации, способствуя объяснению и определению проблемы, с которой об­ращается клиент (семья).

Линейная гипотеза приписывает проблему внутренним свойствам пациента. Она полезна для исследования индивидуального статуса и приводит специалиста к установлению диагноза. Однако на психологическом уровне это может приводить к развитию чув­ства вины и страха у пациента и членов его семьи, актуализировать защитные механизмы и сопротивление. В психиатрии линейные во­просы задает преимущественно врач-психиатр.

2. Циркулярные вопросы позволяют исследовать устойчивые картины взаимоотношений, которые связывают личность, действия, идеи, чувства, события, контексты за счет выяснения различий и по­следствий поведения.

Системная гипотеза основывается на том, что все явления так или иначе взаимосвязаны. Основываясь на концепции Г. Бейтсона [2000], можно выделить:

• вопросы на различие (во времени, индивидуальных реакци­ях, взаимоотношениях), использующие категории сравнения «больше—меньше», «ближе—дальше», «сильнее—слабее» при выяснении различий в отношениях, действиях, реагировании, степени выраженности проявлений;

• контекстуальные вопросы, позволяющие определить роль част­ного поведения в семейном и социальном контексте и способ­ствующие пониманию комплементарности семейных отношений. Циркулярные вопросы позволяют не только получить новую информацию о семье, но и ввести в систему новую информацию. Создается новая реальность отношений, запускающая процесс из­менения.

Циркулярные вопросы применяются при проведении кругового опроса (циркулярного интервью) (см. главу «Процесс психотерапии. Техники интервенций»).

3. Стратегические вопросы — наводящие вопросы и вопросы - конфронтации — предполагают прямое влияние на клиента и его семью. Вопросительная форма смягчает директивность позиции психотерапевта. Цель вопроса — прямое побуждение клиентов к на­правленным изменениям. Стратегические вопросы могут использо­ваться в психообразовательной и социальной работе.

В системноориентированной семейной психотерапии, проводи­мой с семьями больных шизофренией, предпочтение следует отда­вать описанной ниже группе вопросов,

3. Рефлексивные вопросы основываются на системных гипоте­зах. Поиск клиентами ответов на них способствует исследованию и лучшему пониманию паттернов семейного взаимодействия, опти­мизации функционирования семейной системы в целом.

Вопросы, ориентированные на будущее, катализируют процессы развития семейной системы:

• выяснение целей, задач и перспектив;

• прояснение последствий сохранения нынешней ситуации в буду­щем;

• исследование катастрофических ожиданий;

• экспериментирование с возможностями, фантазирование;

исследование межличностного восприятия и взаимодействий.

Вопросы, направленные на изменение контекста, исследуют фак­торы, препятствующие развитию, снижают тревогу по поводу от­клонения от гомеостаза:

• изучение противоположного значения позволяет изучать проти­воположный контекст;

• изучение необходимости сохранить status quo;

• парадоксальные вопросы;

• присоединение к пугающим импульсам;

• нормализующие вопросы.

Вопросы являются действенным инструментом диагностики и преобразований в аналитико-системной семейной психотерапии. С другими техниками и самим процессом работы знакомит следую­щая глава.

ПРОЦЕСС ПСИХОТЕРАПИИ. ТЕХНИКИ ИНТЕРВЕНЦИЙ

Цель занятия: определение особенностей психотерапевтиче­ского процесса и применяемых техник в работе с семьей психически больного в формате аналитико-системной семейной психотерапии.

Средства достижения цели: знакомство с особенностями при­менения психотерапевтических техник в аналитико-системной мо­дели семейной психотерапии при шизофрении.

Рассмотрим этапы психотерапевтического процесса [Эйдемиллер, 2008].

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение к предъявляемой структуре ролей. Установление контакта и при­соединение психотерапевта к семье на этапе становления ремиссии, в условиях стационара, до начала периода внебольничной реабили­тации способствует более раннему созданию психотерапевтического альянса и повышает комплайентность к лечению (в том числе и к психофармакотерапии). Наблюдение взаимодействия идентифици­рованного пациента (И. П.) с референтным родственником (Р. Р.) и отслеживание в большем временном отрезке его корреляции с ко­лебаниями психического состояния И. П., возможные в этом случае, предоставляют помогающим специалистам важную информацию. Стационарное наблюдение можно также использовать для изучения вместе с семьей особенностей ее взаимодействия с внешним окруже­нием (соседи по палате, родственники других пациентов, сотрудники среднего и младшего медперсонала).

Это способствует формированию более отчетливого понимания функции симптомов в системе. Правильно построенный контакт с семьей позволяет снизить эмоциональное напряжение, вызываемое предстоящей выпиской из стационара, и заметно сокращает сроки госпитализации.

На первом этапе используются преимущественно техники акко­модации (поддержки) в виде принятия — свободного расположения членов семьи, сохранения семейного статус-кво, присоединения к просодическим (интонационным) характеристикам речи, а также вер­бально предоставляемой обратной связи с акцентом на позитивных и ресурсных аспектах предъявляемой структуры семейных ролей.

При длительной госпитализации адаптация семьи к прожива­нию идентифицированного пациента вне стационара обусловливает необходимость пересмотра структуры семейных ролей. В этот пери­од интервалы между сессиями должны быть непродолжительным» (не более 7 дней). Это способствует дальнейшему присоединении и встраиванию психотерапевта в системное взаимодействие. Следуем сочетать семейные сессии с индивидуальными, особенно с наиболее тревожным членом семьи (чаще всего это референтный родственник идентифицированного пациента, например его мать).

Большинство семей поступают на психотерапию по направлению лечащего врача-психиатра, но в ряде случаев инициативу проявляет референтный родственник и даже сам идентифицированный пациент,] Отсутствие инициативы в обращении со стороны самих членов семьи требует увеличения продолжительности начального этапа психотерапевтической работы в связи с интенсивностью сопротивления «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизо­френией [Эйдемиллер, 1976]. Наличие инициативы в обращений к психотерапевту у референтного родственника способствует наибо­лее быстрому формированию психотерапевтического альянса.

В нашем исследовании отмечено следующее соотношение период присоединения и общей продолжительности работы с семьей в зависимости от инициатора обращения семьи на психотерапию (табл. l]

В целом продолжительность присоединения к семье больного шизофренией почти втрое превосходила аналогичный показатель при работе с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами, обычно составляющей не более 10% [Эйдемиллер, 1994].

О возможности перехода к следующему этапу в психотерапии можно судить по достижению сотрудничества и инициативы в про­ведении сессий со стороны обоих участников симбиотической диады.

следующее соотношение периода присоединения и общей продолжительности работы с семьей в зави­симости от инициатора обращения семьи на психотерапию (табл. 1).