1. Методы исследования и индивидуальных психопатологических и социальных характеристик пациентов

Клинико-психопатологический² — верификация диагноза по критериям МКБ-10 — сбор анамнеза и исследование психического статуса.

Для стандартизованной оценки различных векторов психопато­логической симптоматики шизофрении используется шкала пози­тивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS [Kay, Fiszbein, Opler, 1987]) — психометрическая методика оценки позитивных и негативных нарушений [Мосо­лов, 2001]. (См. также информацию на сайте Научного Центра Пси­хического Здоровья РАМН (НЦПЗ) http://www.psychiatry.ru/stat. php?num=77.)

Вычисляются следующие показатели:

• тяжесть продуктивной симптоматики по подшкале позитивных синдромов (Р) (7 признаков);

• тяжесть негативной симптоматики по подшкале негативных син­дромов (N) (7 признаков);

• выраженность других психических нарушений по общей психо­патологической подшкале (G) (16 признаков);

• суммарный показатель (Т) по трем подшкалам.

(Описание подшкал см. в приложении А.)

Клинико-катамнестический. Катамнестическое исследование идентифицированных пациентов (осуществлявшееся не мене 12 месяцев, включая период психотерапевтической работы).

Социометрический. Шкала измерения социальной компе' тенции Долла [Doll, 1953] модифицированная — ШИСКДМ [Гордеев, Александрович, 2001]) для оценки «социального возраста» (СВ] идентифицированных пациентов и последующего определения со­циального коэффициента (СК или SQ), выражающего соотношении СВ с хронологическим возрастом (ХВ) пациента, вычисляемого пс формуле СК = СВ/ХВх100 (см. приложение Б).

Шкала Долла позволяет проводить измерения путем личного собеседования и путем опроса экспертов на текущий момент, а так­же ретроспективно для выявления динамики показателей.

По ШИСКДМ оценка проводится преимущественно экспертным методом. В роли экспертов могут выступать значимые лица окружения.

2. Методы исследования структуры адаптационных механизмов членов семьи и микросоциальных параметров семейной системы

Психологический метод

Методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) Kellerman— Plutchik, [1999] — диагностика системы механизмов психологической защиты (ПЗ) с выявлением ведущих, основных механизмов и оцен­кой степени напряженности каждого механизма ПЗ [Вассерман, Еры-шев, Клубова, 2005]. В дальнейшем возможно сопоставление профи­лей членов семьи пациента (текст опросника см. в приложении В).

Шкалы опросника

Отрицание. Личность отрицает фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства либо собственный внутренний импульс. Информация, угрожающая самосохранению или самоуважению, не воспринимается. Отрицание способствует сдерживанию эмоции приятия окружающих, если они демонстрируют безразличие или отвержение. Отрицание может способствовать сохранению ригид­ных семейных правил, «защищая» членов семьи от осознания со­циальной реальности и «закрывая» внешние границы семейной си­стемы. Отрицание подразумевает инфантильную подмену приятия окружающими вниманием с их стороны.

Вытеснение развивается для сдерживания эмоции страха, ко­торый блокируется посредством «забывания» реального стимула, вызвавшего страх, а также всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. В опроснике ИЖС в эту шкалу вклю­чен и механизм «изоляции», при использовании которого личность осознает опыт на когнитивном уровне, без аффекта тревоги. Изоля­ция включает дистанцирование («это было где-то далеко и давно»), дереализацию («как бы не наяву, а во сне») и деперсонализацию («как будто не со мной»). «Забывание» негативного опыта членами семьи может приводить к многократному воспроизведению дисфункцио­нальных паттернов семейного взаимодействия, таким образом, спо­собствуя стабилизации гомеостаза.

Регрессия — возвращение к ранним или более незрелым (дет­ским) формам удовлетворения потребностей и поведения. Разви­вается для сдерживания чувства неуверенности в себе и страха неудачи, связанных с проявлением инициативы, и, соответственно, чувства вины за неудачу («Я — малое дитя, и вы обязаны мне по­мочь»). Регрессивное поведение идентифицированного пациента неосознанно подкрепляется референтным родственником³ в сим­биотических отношениях.

Компенсация используется для сдерживания эмоции печали, горя по поводу утраты или страха утраты. Реализуется через работу над собой, самосовершенствование, через стремление к достижению значительных результатов в избранных для этого видах деятель­ности. Может проявляться при фрустрирующих обстоятельствах сверхудовлетворением в других сферах деятельности. Компенсация может использоваться, например, родителем для функционального прохождения кризиса сепарации и переживания «утраты» повзрос­левшего сына или дочери.

Проекция. Перенос на другого собственных неприемлемых и не­осознаваемых мыслей и чувства неприятия себя и окружающих как результата эмоционального отвержения с их стороны. Проекция призвана справиться со страхом самонеприятия в ответ на отвергающее поведение других. С этой целью происходит расширение границ «Я» так, чтобы внутри них оказался другой [Никольская, Грановская, 2006]. Механизм реализуется в симбиотических отношениях, способствуя раз­мыванию индивидуальных границ и слиянию в единое «Мы».

Замещение. Разрядка подавленных эмоций (чаще всего враж-1 дебности, гнева) на другие, более доступные и безопасные объекты.] Развивается для сдерживания эмоций гнева и агрессии механизм ] защиты, который позволяет направить их на объекты менее опасные или на себя самого. Может использоваться в отношениях с триангу­лированным⁴ членом семьи (например, взаимная агрессия супругов] может реализоваться в отношениях с ребенком).

Интеллектуализация-рационализация (в ИЖС сюда включена] также сублимация). Личность пресекает переживания, вызванные не-* приятной ситуацией, при помощи логических установок и манипу-1 ляций. Эти механизмы развиваются для сдерживания эмоции ожи­дания и предвидения из опасения пережить разочарование. При сублимации вытесненные переживания гипертрофированно компен­сируются другими высшими социальными ценностями, исповедуе­мыми личностью. В дисфункциональной семье этот механизм защи­ты может применяться для обоснования недостижимости сепарации ; повзрослевшего сына или дочери, угрожающей гомеостазу симбиоти­ческих отношений. В функциональной семье механизм сублимации, например, может использоваться членами семьи для самореализации в новых видах творчества и общественной деятельности и способ­ствовать развитию отношений с учетом изменившихся реалий.

Реактивное образование. Предупреждение проявления неприем­лемых желаний и чувств путем развития и акцентирования противо­положного по смыслу отношения или поведения. Развитие этого ме­ханизма защиты связывают с усвоением человеком «высших социаль­ных (моральных) ценностей». Реактивное образование развивается для сдерживания эмоции радости обладания определенным ценным объектом (например, собственным телом) и возможностями исполь­зования его (в частности, для секса и агрессии). Этот механизм пред­полагает реализацию в поведении прямо противоположной установки (в частности, подчеркнутая строгость нравов, вплоть до ханжества, на­рочитая скромность, подчеркнутая забота и милосердие и т. п.). Реак­тивные образования могут использоваться для сдерживания от осозна­ния естественных влечений, реализация которых входит в противоре­чие с ригидными правилами дисфункциональной семейной системы.

Методика ИЖС позволяет также исследовать динамику пока­зателя Степени Напряженности Защиты (СНЗ) — суммы «сырых» шкальных оценок, отражающей общий уровень защиты «Я» [Вас­серман, Ерышев, Клубова, 2005].

Опросник способов совладения [Ways of Coping Questionnaire, Lasarus, Folkman, 1988] позволяет изучить механизмы совладания со стрессом (бланк опросника и инструкцию по его применению см. в приложении Г).

Конфронтация. Агрессивные усилия по изменению ситуации. Этот копинг предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. В закрытой системе (симбиотической диаде, например) проявляется в попытках изменения друг друга. При до­статочной проницаемости внешних границ может способствовать развитию семейной системы.

Дистанцирование. Когнитивные усилия отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость. Может использоваться эмоционально невключенным членом (в дисфункциональной семье). Может спо­собствовать развитию семейной системы при применении этой стра­тегии триангулированным членом семьи для выхода из «треуголь­ника» взаимодействия.

Самоконтроль. Усилия по регулированию своих чувств и дей­ствий. Может применяться членами семьи для того, чтобы терпеть вынужденные ограничения. Способствует принятию жизненных ре­алий, например необходимости психологической сепарации взрос­лого сына или дочери.

Поиск социальной поддержки. Усилия в поиске информацион­ной, действенной и эмоциональной поддержки. В дисфункциональ­ной семье может использоваться референтным родственником при обращении в медицинские и социальные службы по поводу иденти­фицированного пациента (в этом случае его «выздоровление» могло бы лишить семью социальной поддержки). В функциональном взаи­модействии открывает границы семейной системы.

Принятие ответственности. Признание своей роли в проблеме с сопутствующей темой попыток ее решения. В дисфункциональных семьях, при неопределенности и размытости границ, способствует эмоциональному слиянию, в функциональных семьях — развитию через принятие ответственности за свои решения и выборы.

Избегание. Мысленное стремление и поведенческие усилия, на­правленные на избегание проблемы (а не на дистанцирование от нее). Например, откладывание на неопределенное время принятия решений по поводу изменившихся отношений с супругом в связи болезнью ребенка.

Планирование решения проблемы. Произвольные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие в себя аналитический подход к решению проблем. Способствует развитию и реализуется, прежде всего, наиболее функциональным членом семьи, в том числе и в сотрудничестве с психотерапевтом.

Положительная переоценка. Усилия по созданию положительно го значения фокусированием на росте собственной личности. Включает также религиозное измерение. Может использоваться членам семьи для совладания со стрессом освоения новых семейных ролей.

Полученные в процессе исследования результаты исследуют в динамике, с сопоставлением профилей копинг-стратегий членов семьи между собой.

Опросник «Шкала семейного окружения» (ШСО) для оцен ки микросоциального климата в исследованных семьях (Family Environment Scale (FES) — R. H. Moos [1974], адаптирована С. Ю. Ky прияновым [1985]) позволяет описывать следующие показатели:

Отношения между членами семьи.

Сплоченность (С). Степень, с которой члены семьи заботят друг о друге.

Экспрессивность (Э). Степень, с которой в данной семье разре­шается открыто действовать и выражать свои чувства.

Конфликт (К-т). Степень, с которой открытое выражение гне­ва, агрессии и конфликтных взаимоотношений в целом характерно для семьи.

Личностный рост.

Независимость (Н). Степень, с которой члены семьи поощряют­ся к самоутверждению.

Ориентация на достижения (ОД). Степень, с которой разным видам деятельности (учебе, работе и пр.) придается характер дости­жения и соревнования.

Интеллектульно-культурная ориентация (ИКО). Степень актив­ности членов семьи в социальной, интеллектуальной, культурной и политической сферах деятельности.

Ориентация на активный отдых (ОАО). Степень, с которой семья принимает участие в различных видах активного отдыха и спорта.

Морально-нравственные аспекты (МНА). Степень семейного уважения к этическим и нравственным ценностям и положениям.

Управление семейной системой.

Организация (О). Степень важности для семьи порядка и ор­ганизованности в плане структурирования семейной активности, финансового планирования, ясности и определенности, семейных правил и обязанностей.

Контроль (К-л). Степень иерархичности семейной организации, ригидности семейных правил и процедур, контролирования члена­ми семьи друг друга.

Вычисляют средние показатели семьи по 10 шкалам и крите­рий психологической несовместимости семьи (ПНС), отражающий различия в оценках членов семьи. В практической работе с семья­ми больных шизофренией ценность применения данной методики определяется возможностью исследования динамики семейных по­казателей в процессе психотерапевтической работы (текст опросни­ка, инструкцию по его применению и ключи см. в приложении Д).

В системной оценке семьи важно исследовать количественное и качественное соотношение адаптационных механизмов каждого ее члена. Это позволяет верифицировать информацию, полученную в процессе кругового опроса (подробнее см. главу «Семейная психо­терапия шизофрении») об их ролевых позициях, и отслеживать их динамику в процессе аналитико-системной семейной психотерапии.

Оказание помощи личности в формировании у нее полноцен­ных стратегий совладания со стрессом производится посредством оптимизации функционирования семьи как живой, открытой и са­моорганизующейся системы.

Методика «Семейной генограммы» используется для струк­турированного изучения коммуникаций и взаимоотношений между членами семьи и семейных историй [Боуэн, 1978].

Методика дает возможность одновременно охватить сложные семейные паттерны, помогает формулировать психотерапевтические гипотезы (см. условные обозначения в Приложении Е).

Методика «Семейной генограммы» в модификации К. Хааланд и Э. Г. Эйдемиллера [2002] представляет собой использова­ние условных обозначений классической методики (генограммы) Для проективного схематического отображения семьи ее членами.

Получаемые изображения отражают индивидуальные представ­ления каждого об иерархической структуре, эмоциональной дистан­ции отношений и о составе семейной системы.

Каждому из членов семьи, участвующему в психотерапевта ческом процессе, предлагается изобразить свою семью, используя определенный набор символов (см. приложение Е). Предоставляется бумага, простой карандаш и ластик. Время не ограничивается. Ком­ментарии испытуемого в процессе рисования и по поводу готового изображения записываются для последующего анализа (примеры изображений см. в приложении Ж).