Выбор средств, определение вида и способа иммунокоррекции

Для правильного выбора метода ИТ и иммунокоррекции необходим точный диагноз вида, формы, варианта, степени тяжести заболевания. Поэтому назначению лечения предшествует общеклиническое и иммунологическое обследование, установление не только клинического, но и иммунологического диагноза.

Успешная ИТ невозможна без иммунодиагностики, которая, во-первых, определяет показания к ИТ и ее вид, во-вторых, позволяет контролировать ее проведение, в-третьих, оценивать эффективность ИТ, в-четвертых, выяснить необходимость поддерживающей ИТ и иммунореабилитации.

Перед началом ИТ следует провести оценку иммунного статуса, т.е. объективно выявить то звено СИ, нарушение в котором вызвало заболевание и его рецидивирование.

Средств, избирательно влияющих на те или другие звенья иммунологической системы мало, и, хотя мы знаем, что некоторые из них действуют целенаправленно на Т- и В-лимфоциты, а также на макрофаги in vitro, или в эксперименте на животных, это вовсе не означает, что их терапевтический эффект у больных будет обусловлен только таким, а не каким -либо иным эффектом. Сказанное относится и к некоторым видам ИТ, которые традиционно принято считать направленными на возбудителя или его токсины. Эффект антимикробных антитоксических средств может быть обусловлен не только прямым бактерицидным (статическим) или токсиннейтрализующим действием, но и стимуляцией соответствующих субпопуляций лейкоцитов.

Вопрос о назначении того или другого препарата решается на основании изучения характера нарушений иммунологической реактивности, для чего используются как обычная клинико-лабораторная диагностика, так и соответствующий набор иммунодиагностических методов. При необходимости иммуностимуляции или иммуносупрессии целесообразно предварительно испытать влияние применяемых средств на лейкоциты путем кожных проб и "окошек" у больных, а также в тестах in vitro. Это теститрование помогает в ряде случаев прогнозировать эффективность препарата и избежать возможных осложнений. Оказалось, что влияние препаратов на рецепторы лейкоцитов у больных различается. Многие препараты (тималин, тактивин, левамизол и др.) в терапевтических дозах оказывают регулирующее влияние: они усиливают сниженную экспрессию рецепторов на Т- и В-лимфоцитах больных, и наоборот, снижают ее при относительно нормальных показателях. Кроме того, эффект препаратов был неодинаков у разных индивидов, как у доноров, так и у больных. На лейкоциты одних больных препарат оказывает стимулирующий эффект, на лейкоциты других — угнетающий. Эффект от воздействия комплекса препаратов отличается от эффекта при действии их порознь. Следовательно, необходим подбор иммунокорректоров каждому конкретному больному путем оценки их эффекта на рецепторы и их функциональную активность лейкоцитов, продукцию иммуноглобулинов, цитокинов, метаболизма.

Однако данные о положительном влиянии препарата in vitro, к сожалению, не всегда подтверждаются эффективностью лечения. Препарат, стимулирующий увеличение Т-клеток in vitro, будет клинически эффективен лишь в тех случаях Т-лимфопении, когда она является главным патогенетическим механизмом заболевания, т.е. при Т-клеточной иммунодефицитной болезни. Такие заболевания сопровождаются наличием рецидивирующего инфекционного процесса, а лабораторно – значительным снижением уровня Т-клеток (уровень не выше 45%), дисиммуноглобулинемией, нарушениями фагоцитоза.

Однако следует учитывать, что эффекты иммуномодуляторов многогранны и итоговое их влияние in vivo обычно является следствием прямых и опосредованных эффектов не только на предполагаемые клетки-мишени СИ, но и на другие ее клетки, а также на эндокринную и нервную системы. Поэтому определить клиническую эффективность препарата можно лишь пробным лечением. Причем оценку этой эффективности следует проводить с помощью специально разработанных карт, в которых каждый симптом характеризуется баллами, а итог — суммой баллов, отражающей клиническое улучшение. Данные лабораторной оценки ИС занимают важное место в характеристике состояния СИ и могут быть включены как составная ее часть или рассматриваться самостоятельно.

Клиническое улучшение и даже выздоровление не всегда сопровождаются нормализацией ИС. Его отклонения от нормы, особенно в случаях иммунодефицита, длительно сохраняются и требуют коррекции, т.е. иммунореабилитационных мероприятий, так как служат основой рецидива заболевания. Фактически при первичных и многих вторичных видах иммунодефицитов показана заместительная терапия многие годы, а, нередко, всю жизнь, поскольку достигнутый клинический эффект нестоек и через некоторое время исчезает.

Основные клинические показания для иммунотерапии, иммунокоррекции и иммунореабилитации Иммуностимуляция назначается при затяжных, вялотекущих патологических процессах, сопровождающихся сниженными показателями лейкоцитов, Т-, В-лимфоцитов, моноцитов-макрофагов, или гранулоцитов и комплемента. Эта терапия показана также при длительном лечении иммунодепрессивными средствами. Иммунодепрессивные методы применяются в основном при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, когда есть характерные для них изменения иммунного статуса, в том числе увеличения уровня, соответствующих антител и высокая Т-клеточная сенсибилизация.

Важно оценить соотношение вида ИТ с основными фазами иммунного ответа: индуктивной, пролиферативной, эффекторной. Так как ИТ применяется обычно в разгар или в ранний период заболевания, то она действует в эффекторной фазе иммунного ответа, реже чем в двух предшествующих. Это необходимо учитывать при использовании тех или других средств, одни из которых влияют преимущественно на пролиферацию клеток, другие — на выделение медиаторов, третьи — на взаимодействие последних с клетками-мишенями. При назначении ИТ и ИР следует ее обосновать и составить план в соответствии с видом иммунопатологии.

Основными требованиями, предъявляемыми к иммунотропным препаратам являются:

- иммуномодулирующие свойства;

- высокая эффективность;

- естественное происхождение;

- безопасность, безвредность;

- отсутствие противопоказаний;

- отсутствие привыкания;

- отсутствие побочных эффектов;

- отсутствие канцерогенных эффектов;

- отсутствие индукции иммунопатологические реакций;

- не вызывать чрезмерной сенсибилизации и не потенцировать ее у других медикаментов;

- легко метаболизироваться и выводиться из организма;

- не вступать во взаимодействие с другими препаратами и обладать высокой совместимостью с ними;

- непарентеральные пути введения.

В настоящее время выработаны и утверждены основные принципы иммунотерапии:

1. Обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии;

2. Определение уровня и степени поражение иммунной системы;

3. Контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии;

4. Применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса;

5. Назначение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса (онкология, оперативные вмешательства, стресс, экологические, профессиональные и др. воздействия).

Определение уровня и степени поражения иммунной системы является одним из важнейших этапов в подборе препарата для иммуномодулирующей терапии. Точка приложения действия препарата должна соответствовать уровню нарушения деятельности определенного звена иммунной системы с целью обеспечения максимальной эффективности проводимой терапии.