Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Практические навыки по эпидемиологии.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
1.21 Mб
Скачать

Продолжение дополнения б іv выводы эпидемиологического обследования

1. Заражение возникло на территории: 1) Области _______________ 2) Район _________________

3) Населенный пункт (район, город) ___________________ 3а) Город (1), село (2) _____________ 2. Наиболее вероятное место заражения:________________________________________________

Неиз-вестно

01

По мес-ту житель-ства

02

По мес-ту

работы

03

В дош-кольном

детском

учреж-дении

04

В школе

05

В летнем детском оздорови-тельном учреж- дении

06

В спец.

учебном

учреж-дении

07

В строй- отряде,

лагере,

лагере труда и

отдыха

08

В лечеб-ном стациона-ре

09

В пунктах

общепи-та

10

По пути

следова-ния

11

В природ.

условиях

12

В др. местах времен. пребыва-ния

13

3. Вероятный источник инфекции:

Источник выявить не удалось

01

Человек (Ф.И.О.)

Животное (вид)

Больной острой формой

02

Больной хроничес-кой формой

03

Реконвале-сцент

04

Носитель

инфекции

05

Домашние

животные

06

Дикие животные

07

Грызуны

08

Птицы

09

Прочие

10

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:

Не установ.

01

Вода

Напитки, соки

06

Молоко

07

Сметана, сливки

08

Творожные изделия

09

Проч.

молочн. продукты

10

Мясные

продук.

11

Рыбные продук.

12

водопров.

02

колодезн.

03

откыт. вод-ов

04

канализац.

05

Винегр., салаты

13

Готовые гаряч. блюда

14

Др. кулин. изделия

15

Фрукты, овощи, ягоды

16

Др. пищ. продукты

17

Конт.-быт. путь перед.

18

Воз.-кап. путь

19

Кровь, плазма, сыворт.

20

Жывот. сырье

21

Живот. перенос.

22

Другие факторы передачи

23

5. Условия, способствовавшие заражению

Обстоятельства

выявить не удалось

01

Несвоевременное выявление и изоляция источ.

02

Переуплотненность

03

Несоблюдение

дез. режима

04

Несвоевременное

проведение иммунизации

05

Др. наруш. противоэпидемич. правил

06

Нахождение в природном очаге

07

Нарушение санитарных правил при

Аварии на водопр.-канализац. сети

15

Несоблю-дение правил личной гигиены

16

Другие обстоя-тельства

17

изготовлении пищевых продуктов

08

хранении и транспорт.

09

приготов. пищи

10

реализации пищев. продуктов

11

обработке сырья

12

обработке инструмен-тария

13

содержании помещений

14

6. Заболевание в очаге

А По месту жительства _________________ первичное (1) _______ последовательное (2) _______

Б По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) ______________________ последовательное (2) ________________________________________________________________

Обследование проводили:

Дата сдачи карты медстатистику

Врач эпидемиолог

Помощник эпидемиолога

Ф. И. О., подпись

Другие специалисты

Ф. И. О., подпись

Ф. И. О., подпись

Дополнение В (обязательное)

Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления, в сфере управления которого находится учреждение ______________________________________________________

____________________________________________________________

Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения, ответственные лица которого заполнили карту профилактических прививок____________________________________________________

____________________________________________________________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации

№ 063/o

УТВЕРЖДЕНО

Приказ МЗ Украины

1

0

0

1

2

0

0

6

1

Идентификационный код ЄГРПОУ

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Взят (а) на учет

Дата заполнения

(число, месяц, год) (число, месяц, год) (число, месяц, год)

Наименование детского учреждения (для организованных детей) ______________________________ Участок номер_____________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения

3. Пол: мужской – 1, женский – 2

(число, месяц, год)

4. Почтовый адрес местожительства: область ________________________________________________________________________,

район ________________________________________________, населенный пункт_________________________________________,

улица___________________________________________________________________, дом. №_________, корп. №_______, кв. ___

5. Живет в: городе – 1, селе – 2

Отметки об изменении адреса _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Продолжение дополнения В

6. Прививка против туберкулеза

Вид прививки

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку (местная)

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

Вакцинация

Ревакцинация

7. Прививка против полиомиелита

Вакцинация

Ревакцинация

Медицинские противопоказания (дата, причина)

Возраст

Дата

Доза

Серия

Возраст

Дата

Доза

Серия

Возраст

Дата

Доза

Серия

8. Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка

Вид прививки

Название

препарата

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

Вакцинация

Ревакцинация

Продолжение дополнения В

9. Прививка против кори

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

10. Прививка против паротита

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

11. Прививка против краснухи

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

12. Прививка против гепатита В

Вид прививки

Название

препарата

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

Вакцинация

Продолжение дополнения В

13. Другие прививки

Вид прививки

Название

препарата

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинские противопоказания

(дата, причина)

общая

местная

14. Туберкулиновые пробы

Возраст

Дата

Доза

Серия

Резуль-тат

Возраст

Дата

Доза

Серия

Резуль-тат

Возраст

Дата

Доза

Серия

Резуль-тат

Снят с учета (дата) ________________ Причина ____________________________ Подпись __________________

Заполняется в лечебно-профилактическом учреждении или фельдшерско-акушерском пункте при взятии ребенка на учет.

В случае выезда ребенка из города или района выдается справка о проведении прививки.

Карта остается в учреждении.