25.7.4. Иные кардиалгии.

Сильное расширение сердца может явиться причиной болей (например, при пороках сердца). Механизм возникновения болей в таких случаях неизвестен. Возможно, речь идет о действии механических факторов: расширенное сердце, соприкасаясь с грудной стенкой, давит на межреберную мускулатуру и нервы. Особенно часто давление в области сердца отмечается у страдающих митраль­ным стенозом. Боль эта имеет характер тупого давления в загрудинной или сердечной области, чувства жжения, а иногда и сильнейшей боли, которая становится единственным или доминирующим фактором среди жалоб боль­ного.

Тупую постоянную боль в области сердца больной может ощущать при вы­соком кровяном давлении, при любом состоянии, сопровождающемся тахикар­дией, следовательно, при гипертиреозе, гиперкинетическом синдроме. Чаще всего, однако, больные жалуются не на боль, а на чувство давления. Больной с тахикардией обычно говорит, что «чувствует, где у него сердце», или ощущает пустоту, иногда же жалуется на очень сильные сердечные толчки после экстра­систол или же — чаще — после следующих за ними промежутков.

Больные с гипертонией, особенно если она проявляется приступами (например, при феохромоцитоме), также имеют очень неприятные ощущения в области сердца, которые можно вызвать и дачей адреналина. Некоторые пациенты жалуются на чувство давления в области сердца после чая или кофе. Трудно отличить от этих ощущений сердцебиения, пальпитацию. В любом случае характерна по­вышенная чувствительность пациента.

25.8. Эзофагогенные боли.

Пищевод может болеть:

1. при раздражении его кислым содержимом желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (в т.ч. обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - ГПОД): подтверждается суточной рН-метрией нижнего отдела пищевода, несмыканием кардии при ЭГДС, наличием слизистой желудка выше отверстия диафрагмы при ГПОД, забросом бариевого контраста в пищевод при переводе больного в положение Транделенбурга,

2. при его воспалении (эзофагите), не связанном с ГЭРБ, например лучевом (ЭГДС + анамнез) или кандидозном (ЭГДС: творожистые наложения на слизистой пищевода - их взять и микроскопировать на кандиду), протекают чаще по типу одинофагии - боль при прохождении пищи по пищеводу;

3. при спазмах: часто эти спазмы психогенны (поэтому лечатся транквилизаторами, антидепрессантами и психотерапией), снимаются спазмолитиками (в т.ч. нитроглицерином!), вне приступа при отсутствии осложнений пищевод нормально проходим, возможна парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит хорошо, а на жидкую, особенно холодную, развивается спазм):

   1. нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера - кардиоспазм (ахалазия кардии): во время приступа бариевый контраст застревает в пищеводе с образованием характерной картины "клюва птицы", "мышиного хвостика", "пламени свечи"

   2. спазмом всего пищевода - эзофагоспазме: во время приступа бариевый контраст застревает в пищеводе с образованием характерной картины "штопорообразного пищевода" или "четкообразного пищевода".

4. при дивертикулах: ценкеровские дивертикулы расположены высоко и обычно болят в шее, но, если они особо крупные, могут спускаться и болеть в грудной клетке; поэтому чаще боль в груди связана с бифуркациоными и супрадиафрагмальными дивертикулами; наличие дивертикула подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭГДС; дивертикулы начинают болеть:

   1. при переполнении их полости (классическая дистензионная тупая ноющая боль, усиливающая после приема пищи, провоцирующая рвоту и проходящая после нее, спазмолитики, антациды и нитроглицерин не эффективны, психотропные препараты и психотерапия тоже не помогут),

   2. при их воспалении - дивертикулите, при этом боль ноющая, тупая, не связана с прием пищи (но может усиливаться после нее), не проходит от спазмолитиков, антацидов, нитроглицерина, психотропных препаратов и психотерапии, не связана с положением тела, после рвоты может уменьшаться, но обычно не проходит полностью.

5. при растяжении пищевода из-за неспастического препятствия прохождению пищи, например стриктуры (часто после ожогов, механических травм и операций на пищеводе - см. анамнез), опухоли, далеко зашедшего эзофагита при кардиоспазме: диагноз уточняет рентгенологическое исследование, ЭГДС с биопсией пораженного участка. Боль идентична пункту 4.а.

6. при его разрыве (синдроме Бурхаве): чаще он вызывается очень сильной рвотой, приступом астмы, эпилептическим припадком, длительным запором, сопровождается очень сильной болью в области грудины, эпигастрии, отдающей в плечо; при вдохе эта боль усиливается, поэтому дыхание становится поверхностным; усиливает боль и глотание; в ряде случаев возникает гидропневмоторакс, а затем падение кровяного АД и цианозом; в части описанных случаев развилась и подкожная эмфизема; гидропневмоторакс, медиастинальная эмфизема, ретрокардиальное скопление воздуха определяются при рентгеновском исследовании; плевральная жидкость часто резко кислая и содержит пепсин (из желудка) и амилазу (из слюны) , ЭКГ в норме; быстро развивается острый медиастинит (см. 25.11)

Важно, помнить, что при развитии заболевания к одному типу боли может добавляться другие, например к спастическому типу при кардиоспазме со временем прибавляется воспалительный из-за развивающегося при этом застойного эзофагита, а потом дистензионный из-за развивающегося при хроническом застойном эзофагите стриктуре пищевода (пролиферативный склерозирующий компонент хронического воспаления).

Боль при поражении пищевода локализуется загрудинно, как и при стенокардии, но в отличие от нее:

1. не связана с физической нагрузкой,

2. не проходит в покое,

3. не является витальной (нет чувства страха),

4. не иррадиирует,

5. часто связана с приемом пищи (появляется или усиливается им), провоцирует рвоту и проходит или уменьшается после нее,

6. нарушено глотание (дисфагия): боль при прохождении пищи (одинофагия) при эзофагите и дивертикулите, застревание пищи при пищеводной непроходимости (опухоли, стриктуры, спазмы, сдавлении расширенным дивертикулом), регургитация пищи из желудка при ГЭРБ;

7. нитроглицерин часто не эффективен (исключение - спазмы), при ГЭРБ боль купируется антацидами,

8. пробы с физической нагрузкой, если они проводятся в положении стоя, отрицательные или сомнительные,

9. во время приступа боли изменений на ЭКГ нет, а если и есть (рефлекторный спазм коронарных артерии при приступе ГЭРБ), то они тут же проходят, если больной встанет; аналогичные изменения могут рефлекторно возникать при раздражении сердца наддиафрагмальным дивертикулом, но тут вставание не нормализует ЭКГ и дифференциальный диагноз проводят с использованием эндоскопических и рентгенологических методов.

Кроме того, разные виды боли имеют свои отличительные черты друг от друга и от стенокардии

	ГЭРБ, в т.ч. ГПОД	Эзофагит, не ассоциироанный с ГЭРБ	Эзофаго- и кардиоспазм	Дивертикулит	Растяжение дивертикула или самого пищевода
Характер боли	Химическое повреждение	Воспалительная	Спастическая	Воспалительная	Дистензионная
Характер боли	Жгучий	Ноющая вне приема пищи, жгучая при приеме пищи	Сжимающий		ноющая
Связь с положением тела	возникает обычно в лежачем положении больного и проходит, когда больной садится или встает	нет	нет	нет	нет
Связь с приемом пищи	Возникает после обильной еды из-за заброса пищи из растянутого желудка в пищевод	Возникает или значительно усиливается во время приема пищи	Возможна; характерна парадоксальная дисфагия.	Обычно мало связана	Усиливается после приема пищи
Купируется	Антацидами	НПВС	Спазмолитиками (дротаверин, мебеверин, атропин, нитроглицерин и другие)	НПВС	Рвотой
Рвота	Не облегчает боль	Не облегчает боль	Устраняет дистензионный компонет боли, если он есть	Устраняет дистензионный компонет боли, если он есть	Устраняет боль

Таб. Дифференциальная диагностика эзофагогенных болей.