25.6. Маммогенные боли.

1. Мастит: кормящие женщины, отграниченная местная боль, усиливающаяся при пальпации молочной железы, по­краснение, высокая температура тела, может быть и дву­сторонним. Очень сильные пульсирующие боли отмечаются при абсцессе в результате мастита, который обычно вызывает золотистый стафилококк. Лечение абсцессов хирургическое, инфильтративный процесс лечат сцеживанием молока и системной антибиотикотерапией (амоксиклав/аугментин 1,25 г 3 раза в день 10 дней)

2. Хронические воспаления, туберкулез, сифилис, актиномикоз и др., обычно не вызывают сильных болей и сопровождаются постоянным тупым давлением, напряжением.

3. В атрофирующихся молочных железах у пожилых женщин закупорка ходов липидными веществами, разрушенными клетками вызы­вает растяжение проходов у соска. Отмечаются интермиттирующие боли, кро­вянистые выделения из соска, даже его ретракция. Все эти симптомы вызывают подозрение на карциному, вопрос решает хирургическое вмешательство (на­пример, эксцизия соска).

4. Большая, гипертрофированная, висящая грудная железа может быть источником тяну­щих болей. Если у ожиревших пациенток такие боли сопровождаются затрудненностью ды­хания, то может возникнуть подозрение на сердечные по своей этиологии боли. В таких случаях больные сами наблюдают, что при поднятии груди или при ношении хоро­шего бюстгальтера боли ослабляются.

5. При мастопатии боли обычно появляются за 8—10 дней до менструации и иногда достигают такой интенсивности, что лишают больную трудоспособ­ности, приковывают ее к постели. С приближением менструации боль ослабевает, а с началом ее и вообще пре­кращается. Возможны самые различные степени болезненности грудных желез; от нормального их напряжения и побаливания перед менструацией до очень сильных, мучительных. Мучительными эти боли становятся обычно у женщин с лабильной вегетативной нервной системой. Боль в груди может усиливаться под воздействием таких факторов, как усталость, чувство голода, канцерофобия, даже перемены погоды. Чаще всего боли отмечаются в верхнем наружном квадранте железы. На ощупь грудь плотная, железистая, болезненная. Если потрясти железу, сдвинуть ее с места, то боль усиливается (таким путем ее можно и вообще вызвать). Часто болезненность становится постоянной, может появляться с такой периодичностью, которая не соответствует периодичности менструальных циклов. В связи с таким заболеванием может возникнуть и киста, главным образом, в крупной, ожиревшей молочной железе.

6. В ходе менструального цикла происходит пролиферация тканей грудных желез в результате воздействия эстрогена, затем под действием прогестерона усиливается альвеолярная секреция. У здоровых женщин все эти изменения почти не вызывают жалоб. По мере же прогрессирования заболевания в ре­зультате постоянной смены стимуляции и инволюции возникает диффузный узелковый фиброз, образуются кисты различной величины. Это состояние по­лучило название хронической кистозной мастопатии. Отличить прощупываю­щиеся фиброзные участки от карциномы нелегко. Доброкачественная фибро­аденома встречается чаще в молодом возрасте, имеет четкие границы, под­вижна, но точный диагноз можно поставить только после гистологического анализа. Доброкачественная внутрипротоковая папиллома вызывает крово­течение из соска. Иногда она не прощупывается, и только по появлению крови после надавливания можно делать вывод о ее наличии. Ни в коем случае нельзя отказываться от пробной эксцизии.

7. Если при пальпации грудной железы никаких отклонений не отмечается и если боли не связаны с менструацией, то их следует считать неврогенными. В таких случаях чаще всего можно выявить и причину, их вызвавшую: очень часто это канцерофобия. Такая мастодиния может усиливаться до очень тяжелого состояния, заставляющего больную просить хирурга удалить всю грудную железу. Конечно, хирург не имеет права на такую операцию, по­скольку она бесцельна: после нее боли обязательно появились бы на другом месте.

8. Как фиброаденоз, так и мастодиния вызывают двусторонние жалобы, что облегчает дифференциальную диагностику от болей, вызванных опухолью, которые в большинстве случаев являются односторонними. Не всегда можно доверять результатам пальпации. Если прощупывается несколько узлов, опу­холей, то это свидетельствует в пользу мастита, против злокачественного про­цесса. Против опухоли свидетельствует и болезненность (болезненны лишь 10—20% всех опухолей) и ее появление в связи с менструационным циклом. При малейшем подозрении, да и вообще при пальпации узлов следует провести пробную эксцизию.

Самым важным симптомом, вызывающим подозрение на карциному грудной железы, является плотность опухоли, ее срастание с кожей, неподвижность, асимметричность двух грудных желез, втяжение соска, что раньше не отмеча­лось, кровянистые выделения из соска, набухание подмышечных лимфатических узлов, общие опухолевые симптомы.

	мастит	мастопатия	мастодиния	Рак молочной железы
Временная характеристика	При лактации	За 5-10 дней до менструации, исчезает при начале менструации	Нет зависимости	постоянно
Одно/двухсто-роннесть	Обычно одно	двух	двух	одно
Лихорадка	+	-	-	-
Гиперемия железы	+	-	-	-
Пальпация железы	Очаги инфильтрации или флуктуации	Очаги уплотнения, тяжистость	Без патологии	Один узел