Глава 5

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ, ПОЛУЧЕННОЙ В ХОДЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КОММУНИКАЦИЯ

До сих пор мы рассматривали начальные стадии об­следования, в частности планирование и сбор дан­ных. Теперь мы переходим к рассмотрению стадий обследования, связанных с обработкой и формами представления клинической информации, а также тех способов, посредством которых обследование помогает клиническому планированию, — способов осмысления полученных данных.

Стадия обработки включает в себя как статисти­ческие процедуры, так и умозаключения и ведет к принятию решений, касающихся упорядочивания и передачи клинической информации другим людям в письменной или устной форме, и в конечном ито­ге к составлению клинического заключения и осуще­ствлению таких мероприятий, как психотерапия или направление индивида для прохождения конкрет­ных программ. В реальной жизни эта стадия неред­ко представляет собой сложный процесс, ставящий перед клиницистом серьезные задачи. Рассмотрим, к примеру, случай Кипа Кинкеля, 15-летнего подро­стка, в 1998 г. убившего своих родителей и застре­лившего несколько одноклассников, учащихся Оре­гонской средней школы. В материале модуля 5.1 описываются процессы психологического обследо­вания, принятия решения и составления заключения психологом, который освидетельствовал мальчика после совершенных им преступлений.

Читатель наверняка обратит внимание на необыч­но большое количество тестов и длительность пери­ода обследования. Дело в том, что речь шла о при­нятии крайне серьезного решения, касающегося дальнейшей судьбы индивида, и на момент проведе­ния обследования не было ясно, подсуден обвиняе­мый или нет. Читатель отметит и озабоченность док­тора Болстеда возможностью симуляции со стороны Кипа, а это немаловажное обстоятельство, оказыва­ющее влияние на совершение суда и вынесение при­говора. Некоторые из этих вопросов будут рассмат­риваться далее, в главе 12, посвященной судебной психологии.

В настоящей главе особое внимание будет уделе­но заключительным стадиям процесса обследования, при этом мы сосредоточимся на таких вопросах, как когнитивная деятельность оценивающего лица, ис­пользование вспомогательных средств при интерпре­тации результатов обследования, составление пись­менных отчетов и другие способы представления и сообщения данных оценки, а также процесс вынесе­ния «клинического заключения». В этой главе мы подчеркиваем тот факт, что обработка клинической

МОДУЛЬ 5.1 СЛОЖНЫЙ СЛУЧАИ КИПА КИНЕЛЯ

Вечером 20 мая 1998 г. 15-летний Кип Кинкель, после того как его временно отстранили от заня­тий за ношение оружия на территории школы, за­стрелил своего отца, а затем и мать. Родители Кипа, Билл и Фейт Кинкель, работали преподава­телями в средней школе. На следующий день Кип подъехал на машине к своей школе (средняя шко­ла Терстон, Спрингфилд, штат Орегон) и выпустил из пистолета 50 патронов, убив 2 учащихся и ра­нив еще 25. В записях следователя содержится признание Кипа, сделанное им вскоре после того, как он был задержан и взят под стражу в одном из школьных помещений. Сквозь слезы Кип произнес: «Я сказал ей, что люблю ее», — перед тем, как убить мать. Затем он закричал: «Черт бы побрал эти го­лоса у меня в голове!»

Адвокат Кипа собирался прибегнуть к защите со ссылкой на невменяемость. Судебное заседание было назначено на сентябрь 1999 г., но за 3 дня до выбора присяжных Кип признал себя виновным и за­седание не состоялось. Судебный процесс был заме­нен 6-дневными слушаниями с целью вынесения приговора, в ходе которых обе стороны представили свидетельские показания и аргументы, говорившие либо в поддержку, либо против снисходительного от­ношения к подсудимому. На слушаниях всплыло мно­го новых подробностей инцидента. Дома у Кипа по­лиция обнаружила написанное от руки признание, изобиловавшее ошибками и зачеркнутыми словами, в котором, в частности, говорилось: «Я только что убил своих родителей! Я не знаю, что со мной происходит. Я так люблю маму и папу. Я толь­ко что совершил два преступления. Родители этого не перенесут! Это убьет их... Хоть бы меня вовсе не было, лучше бы мама сделала аборт. Я разрушаю все, к чему прикасаюсь... Просто у меня с головой что-то не в порядке. Черт бы побрал эти ГОЛОСА у меня в голове. Я хочу умереть... Но я вынужден убивать людей... Почему Бог так поступил со мной? Я ненавижу все вокруг. Но другого выбора у меня нет. Мне очень жаль». (PBS Frontline website.) В своей комнате и в тайниках, разбросанных по всему дому, Кип хранил большую коллекцию пис­толетов, ножей, взрывчатки, а также инструкции по взрывному делу, добытые из сети Интернет. В днев­нике, найденном в его спальне, Кип говорил о своей ярости и своей несчастной судьбе, а на одной из страниц написал: «О Боже, я вот-вот начну убивать людей». Единственная сестра Кипа, Кристин, кото­рая уже несколько лет не жила с родителями, так как училась в отдаленном колледже, описала своих ро­дителей как любящих и совершенно обычных, нор­мальных людей. По ее словам, проблемы с учебой, которые испытывал Кип, явились причиной некото­рой напряженности в его отношениях с отцом. Защита призвала в качестве свидетелей несколь­ко профессионалов, в том числе детского психиат­ра, невролога и двух психологов. Единственным «очевидцем» был доктор Джеффри Хикс, так как он навестил Кипа и его мать незадолго до трагедии. С 20 января по 30 июля 1997 г. Хикс провел с Кипом 9 сеансов психотерапии. Хикс счел Кипа злым и депрессивным подростком и направил его к вра­чу для обследования, с целью выяснить, помогут ли ему антидепрессанты. Врач прописал Кинкелю прозак. На обследовании Кип ни словом не упомя­нул о голосах. Терапевтическая работа, проводив­шаяся с Кипом и его матерью, была сосредоточена на контролировании гнева и улучшении его отноше­ний с отцом. Отметив значительное улучшение в со­стоянии Кипа, члены семьи прекратили лечение за 10 месяцев до трагедии и перестали принимать прозак в ноябре или декабре 1997 г. Защита в значительной степени опиралась на дан­ные обследования, проведенного доктором Орином Болстедом, членом Национальной коллегии кли­нических психологов. Болстед имел большой опыт работы с несовершеннолетними правонарушите­лями и выступал в качестве консультанта ряда уч­реждений, имевших дело с психически больными детьми. Применительно к данному делу ему были предъявлены следующие вопросы; каким образом он проводил обследование Кипа на предмет нали­чия психического заболевания? и как он мог удо­стовериться в том, что Кип не симулирует подобное заболевание или не предъявляет ему подложных фактов, свидетельствующих о наличии такового? Болстед ознакомился с обширной информацией, содержавшейся в полицейских и школьных доку­ментах, после чего встретился с Кипом в тюрьме, проведя с ним в общей сложности 32 часа. Для ус­пешного интервьюирования и тестирования требо­валось установление доверия и раппорта. В ходе интенсивных бесед с Болстедом Кип признался в наличии слуховых галлюцинаций (обвиняющих его и отдающих ему приказы голосов) и сказал, что до преступления никому о них не рассказывал. Поми­мо этого у него были выявлены бредовые идеи Одна из них заключалась в убеждении, будто пра­вительство имплантировало ему в мозг специаль­ный чип, чтобы контролировать мысли. Согласие другой идее, корпорация Уолта Диснея при содей­ствии правительства намеревается захватить мир информации является одновременно и объективным, объективным процессом, в ходе которого клиницисты могут воспользоваться механическими и статическими средствами, однако главную и основополагающую роль в этом процессе играют их собственные умозаключения. На рис. 5.1 представлены основные этапы клинического обследования, проводимого в различных учреждениях и службах.

(AP/Wide World Photos)

Болстед установил, что характер и манера подачи этих мыслей существенно отличались от таковых у лиц, симулирующих психические заболевания. Он применил испытанные и общепризнанные психологические тесты — «Шкалу интеллекта Векслера для четей» (WISC), подростковую версию «Миннесотского многопрофильного личностного опросника» Л/1МР1-А) и тест Роршаха, а также ряд других, пользующихся известностью процедур: «Личност­ный опросник Миллона для подростков», опросник Джеснесса, «Анкету-самоотчет детского поведе­ния» и «Структурированное интервью по заявлен­ным симптомам». Во избежание предвзятости при проведении теста Роршаха Болстед пригласил для тестирования и оценки результатов других психологов, а также воспользовался компьютерной интер­претацией. Изложение всех полученных результа­тов заняло бы слишком много места, но на некоторых мы вкратце остановимся. IQ Кипа по полной версии шкалы WISC составил 121 балл, что значительно превышает средний уровень. MMPI-A показал высокие результаты по шкалам паранойи, психопатической девиантности, депрессии и ши­зофрении (код Уэлша: 6"'4"28'87 + 1 - 059). Пока­затель шизофрении по Роршаху являлся исключительно высоким. Показатели по различным шкалам, :служащим для выявления симуляции, свидетельствовали о том, что Кип не симулировал, а результаты прохождения различных тестов в значитель­ной степени согласовывались друг с другом. Болстед заключил, что Кип страдал параноидной ши­зофренией и депрессией, т. е. что он действительно был психически болен. На слушаниях показания Болстеда заняли несколько часов. Он подготовил для рассмотрения суда пространный документ, в кото­ром излагались данные исследований, посвященных проблеме симуляции, и ответил на многочисленные вопросы, касавшиеся проведенных им интервью и тестов.

В ноябре 1999 г. суд приговорил Кипа Кинкеля к тю­ремному заключению, срок которого, по совокупности совершенных преступлений, превысил 111 лет. Его отправили в исправительную колонию штата для несовершеннолетних, совершивших тяжкие пре­ступления, где он получает терапию. По достижении совершеннолетия Кипа переведут во взрослую тюрьму.

Подобное событие, затрагивающее жизни многих людей, является травматическим для всего местно­го сообщества. Дело Кипа Кинкеля, подобно другим убийствам, совершенным детьми, представляет со­бой особо серьезную проблему для школ, полиции, лиц, оказывающих профессиональную помощь лю­дям, а также для всех тех, кто заинтересован в пре­дотвращении насилия. Эти инциденты поднимают такие социальные проблемы, как контроль над ог­нестрельным оружием, безопасность в обществен­ных местах и раннее выявление и исправление несовершеннолетних правонарушителей.

Источник: Данный отчет опирается на газетные публикации, неформальные беседы с докторами Орином Болстедом и Джеф­фри Хиксом, а также на материалы, представленные в сети Интернет (см. www.pbs.org и поиск по ключевым словам «Кип Синкель» (Kip KinkelJ].

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ФАЗЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Среди факторов, влияющих на заключительную фазу обследования, одним из важнейших является, словно, контекст, в котором происходит обследование, в особенности окружающая обстановка и та роль которую занимает в ней клиницист. Одно дело, когда обследование проводится в частном кабинете, всем другое — когда оно происходит в крупной организации, к примеру, такой как госпиталь управления по делам ветеранов, региональный психиатрический центр, психиатрическая клиника при во­енной базе; в небольшой сельской общине или в крупном городе. При этом ресурсы помощи клиенту варьируют от участия таких неформальных струк­тур, как семья или местное сообщество, до более формальных услуг, оказываемых высококвалифи­цированными специалистами, прошедшими подго­товку, касающуюся самых различных аспектов вра­чебной и психологической помощи. Ситуативные факторы, к примеру, миссия клинической организа­ции, в которой проводится обследование, также мо­гут влиять на объем ответственности, которую берет на себя оценивающее лицо, касающейся личной ра­боты с клиентом, а также составления и использо­вания клинического отчета.

Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации, касающейся клинического обследования, является теоретическая и практиче­ская ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая, гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным сообществом, к которому принадлежит клини­цист. В большинстве клинических ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной версии — Руковод­ства по диагностике и статистике (DSM). Однако существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных. Усилия клинициста не бу­дут иметь особого успеха, если он будет обращать внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с кли­ентом, придерживаются психодинамической или гу­манистической ориентации. В связи с этим оценива­ющему лицу следует учитывать характер аудитории, которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто обсуждаться с клиентом? Если от­чет будет направлен человеку, не являющемуся со­трудником учреждения, в котором работает клини­цист, например, судье или консультанту по реабили­тации, то могут вступить в силу соображения и иного порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных отчетов и тре­буют от составителя учета этических и правовых мо­ментов.

Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обсле­дования отчасти определяются характером направ­ления или места госпитализации, а отчасти самим проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными данными. Круг воз­можных вопросов, поставленных перед клиницис­том направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование, фактически безгра­ничен, и многие из них могут звучать следующим образом:

• Каков уровень интеллектуального функциониро­вания пациента?

• Каков диагноз его заболевания?

• Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях терапии.

• Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые мы можем сплани­ровать тренинг?

• Кому из родителей следует передать опеку над ребенком?

• Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфе­ре навыков межличностного общения, чтобы не­гативно сказаться на способности этого человека управлять боевым истребителем?

Во многих случаях направления не носят кон­кретного характера. На ранних этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточ­нить его задачи совместно с направляющим клиен­та лицом или учреждением. Кроме того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обсле­дования — по мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и модифи­цируется план проводимых с ним мероприятий. Рас­смотрим следующий случай:

Шестилетнего мальчика привели в местную психоло­гическую клинику для обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его необходимо было оценить с точки зрения диагноза «де­фицита внимания с гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление, что ребе­нок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также выяснилось, что его отец, по всей ве­роятности, страдал клинической депрессией, а мать ре­шила расторгнуть брак, так как отец отказался обра­щаться за профессиональной помощью. В итоге пред­мет обследования перестал быть сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сра­зу три в равной степени важных компонента: психо­патологии отца, супружеские проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.

Во многих амбулаторных психиатрических уч­реждениях — например, на приеме у ведущего част­ную практику специалиста — первоначальный кон­такт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно использу­ет обследование в качестве первого этапа незамедли­тельных мер по планированию лечения.

Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух общих целей обследо­вания, описанных в главе 4: принятие решение и формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн (Levine, 1981) проводят раз­личение между отграниченными (bounded) и неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:

Отграниченной проблемой является та, которая связа­на с конкретным прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как не-отграниченность подразумевает вопросы планирования и управления процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда терапевт нуждает­ся в заключении, которым он будет постоянно руковод­ствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений (Levy, 1963, р. 194; курсив наш).

Таким образом, задачей проводящего обследова­ние лица является определение приоритета в одной из двух основных целей обследования — принятия решения или формирования рабочего образа. В пер­вом случае оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья цель обследования — проверка гипотезы — включе­на в первые две функции, однако наиболее нагляд­ное проявление она находится при использовании ин­струментов обследования в ходе продолжительной терапии, при формулировке клинического заключе­ния или в исследовательских программах.

Наконец, существуют определенные практиче­ские ситуационные факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста времени на обдумывание собранной информации и написание от­чета. Другим фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое тестирование и обследование сокраща­ется и ограничивается. Общественным учреждени­ям приходится уравновешивать свои расходы с до­ходами. Административные структуры и степень коллегиальности в таких учреждениях могут значи­тельно различаться; в одних случаях коллег легко пригласить для обсуждения тех или иных професси­ональных вопросов в неофициальном порядке, тог­да как в других — нет. К другим соображениям прак­тического порядка относится наличие обслуживаю­щего персонала, статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий для при­ема клиентов и пациентов.

Основные Ориентации клинических обследований и составления заключений

В предыдущих главах мы выделили пять основных ориентации, используемых при обследовании, и ука­зали на различный характер, посредством которого каждая отдельная ориентация способна повлиять на развитие и реализацию процесса клинического об­следования. Выбор ориентации также оказывает влияние на манеру, в которой проводятся заключи­тельные стадии обследования и составляется клини­ческое заключение. Но прежде чем приступить к рассмотрению клинической интерпретации и фор­мулировки заключения, ознакомимся с кратким описанием конкретных случаев из клинической практики, представленных в материале модуля 5.2 (по одному на каждую общую ориентацию).

ОСМЫСЛЕНИЕ - КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После того как вся информация об индивиде и си­туации собрана, в центре внимания оказывается клиническая работа по интерпретации и интеграции набора разрозненных данных. Клиницист не только сообщает информацию; клиницист еще и создает рабочий образ, который наполняет содержанием последующие планы и рекомендации — иными слова­ми, сформированный рабочий образ дает специалистам указания на то, что делать дальше. В медицин­ской среде клиницисты обычно ставят диагноз, делятся впечатлениями, касающимися этиологии расстройства и возможных прогнозов на будущее, предлагают план лечения и во многих случаях не­посредственно реализуют его психотерапевтическую составляющую. Во многих ситуациях, особенно име­ющих отношение к сфере юриспруденции, клиници­сты должны быть готовы обосновать сделанные ими заключения и аргументировать предлагаемые ими рекомендации перед другими участниками судебно­го процесса на совещаниях судебных комиссий или в судебном зале. В некоторых видах частной прак­тики клиницист может проводить лишь краткое не­формальное обследование и сразу же переходить к терапии, не имея возможности прибегнуть к привле­чению других специалистов или проконсультиро­ваться с ними.

Независимо от того, насколько сложен или прост конкретный рассматриваемый случай, на клиници­ста обрушивается чрезвычайно большой объем ин­формации. Данные, поступающие в распоряжение клинициста, распадаются на три широкие категории. В первую категорию входит информация о клиенте как человеке, охватывающая его мнение об испыты­ваемых им проблемах, его внешний вид и поведение, результаты тестирования, анамнез физического раз­вития и психологический анамнез и, возможно так­же, данные о его физиологическом функционирова­нии, содержащиеся в медицинских документах, либо иная информация. Вторая обязательная для рас­смотрения категория включает в себя информацию о более крупных системах, охватывающих значимые взаимоотношения и физические аспекты среды, как, например, бытовые условия и возможности проведе­ния досуга. И наконец, третья, основная, категория включает в себя информацию, получаемую от соот­ветствующих профессиональных учреждений, в ча­стности сложившиеся у коллег впечатления о кли­енте, доступных лечебных ресурсах и возможностях направления клиента в другие лечебные учрежде­ния. На рис. 5.2 представлен «коллаж» информации о человеке. Всю эту информацию необходимо объ­единить с собственными наблюдениями и впечатле­ниями клинициста. Каким же образом решается эта задача?

Отбор наиболее важной информации

Что следует считать наиболее важным в той массе сведений, которые накапливаются в ходе клиниче­ского обследования? Одним из главных соображе­ний, которыми следует руководствоваться, являет­ся релевантность информации целям обследования и следующего за ним составления клинического заключения. На степень важности, приписываемой тому или иному элементу клинических данных, оказывает существенное влияние общая клиническая ориентация специалиста и теоретический подход, которого он придерживается. Так, клиницисты, ра­ботающие в медицинской традиции, придают огром­ное значение дифференциальной диагностике. Они, как правило, в первую очередь обращают внимание на данные, свидетельствующие в пользу или против отнесения клиента к одной из ряда возможных ка­тегорий патологии. С другой стороны, клиницисты, работающие в когнитивно-поведенческой традиции, стараются выделить основную проблему клиента, паттерны его поведения и мышления, а также ситу­ации, в которых проблема либо возникает, либо, на­против, не возникает.

МОДУЛЬ 5.2, КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 5 ОСНОВНЫХ ОРИЕНТАЦИИ

Неформальное обследование

Миссис С, мать 2-летнего сына, беспокоится, нет ли у него «умственной отсталости». Ей кажется, что он не улыбается и не проявляет реакций, подобно другим детям его возраста, которых она знает. Она купила книгу о воспитании младенцев и прочла, что в возрасте 18 месяцев большинство детей умеют ходить и повторять за взрослыми некоторые слова. В результате она решила, что с ее ребенком что-то не так, и отправилась в клинику. Во многих отноше­ниях миссис С. действовала как профессиональный клинический психолог. Она собрала информацию об интересующем ее лице, упорядочила эту информа­цию, составив портрет индивида, поведение которо­го вызывает вопросы, заставляющие ее использо­вать неформальное обозначение диагноза; пришла к определенному заключению и решила действо­вать, сообщив информацию о данном лице другим людям. От профессиональной оценки данный про­цесс отличался тем, что в нем отсутствовало ис­пользование научной теории и профессиональных техник; кроме того, весьма вероятно, что миссис С. в высшей степени эмоционально вовлечена в дан­ную ситуацию, вследствие чего объективность ее оценки может оказаться существенно ниже, чем профессионального обследования.

Обследование на наличие патологии

Том К., 34-летний отставной военный, был направ­лен к нейропсихологу с целью обследования на предмет предполагаемой когнитивной недостаточ­ности и выявления нарушений функционирования мозга. Нейропсихолог провел с мистером К. интер­вью и предложил ему ряд тестов личности и интел­лекта. Согласно ожиданиям клинициста, поскольку мистер К. прежде являлся техническим специалис­том ВВС, а позднее работал мастером на заводе электроники, он выполнил большинство тестовых заданий на среднем уровне или даже выше средне­го, справившись почти со всеми интеллектуальными задачами, кроме тех, которые требовали упорядочи­вания, воспроизведения и запоминания сложных изобразительных узоров. Результаты тестирования личности указывали на большую, чем свойственно мужчинам его возраста, озабоченность соматичес­кими проблемами. Поскольку тестирование выяви­ло нарушение визуальной организации, а Нейропсихолог обратил внимание на слегка невнятную речь и явное уплощение мышц левой половины носа и ротовой области, он направил мистера С. на сроч­ное неврологическое обследование, заподозрив физическое поражение правого полушария. Сканирование мозга и радиографическое обследование церебральных сосудов показали наличие опухоли в правой лобной доле, после чего была срочно назна­чена операция. Данный случай демонстрирует мно­гие аспекты наиболее распространенного и тради­ционного подхода к проведению клинического об-

следования. На заключительных стадиях обследо­вания психолог, ориентированный на патологию, анализирует данные, полученные из многих источ­ников, выставляет диагноз и дает рекомендации, касающиеся дальнейшей работы с пациентом (Слу­чай сокращенно цитируется по изданию; Sanberg, Taplin & Tyler, 1983).

Обследование с ориентацией на научение

8-летний Эдди 3. был единственным сыном родите­лей, которым уже перевалило далеко за 30. Интервью с родителями и учителями и систематическое наблюдение за Эдди в школе и дома подтвердили первоначальные впечатления консультирующего психолога, обнаружившего у Эдди ярко выраженное поведение, движимое духом противоречия. Было от­мечено, что Эдди часто отказывается выполнять тре­бования родителей и учителей, а также регулярно досаждает своими требованиями родителям и свер­стникам — кричит, хлопает дверьми и швыряет вещи, пока его требования не удовлетворяются. Родители бранили его, а порой, выведенные из себя, и шлепа­ли, но впоследствии испытывали вину за свой гнев и часто уступали сыну, едва он закатывал истерику. Опираясь на эту информацию, психолог-консуль­тант предположил, что и ребенок, и значимые в его жизни взрослые непредумышленно обучали друг друга придерживаться негативных стратегий контро­ля, прибегая к аверсивным и силовым методам воз­действия. Тщательный анализ данных позволил вы­членить паттерны поведения Эдди, сформировавшие их прецеденты, а также их последствия. Соответ­ственно, психолог-консультант остановил свой выбор на курсе «родительского тренинга». Тренинг был призван научить родителей и педагогов основным навыкам управления поведением, необходимым им для корректировки и изменения паттернов поведения Эдди, а также позволяющим научить его добиваться своего более конструктивными способами (такими как отслеживание поведения, заключение контрак­тов, постановка ограничений, различные стратегии подкрепления). (Подробное описание этих методов при работе с мальчиками, проявляющими антисоци­альное поведение, см. в работе Patterson, Reid & Dishion, 1998.) Этот ориентированный на научение случай указывает на важность как можно более точ­ного определения характера проблемы. При работе с реальным клиентом проблемные паттерны поведе­ния и мышления следует описывать значительно бо­лее конкретно, чем мы перечисляем их в этом столь кратком очерке. Основополагающая цель подобного обследования — идентификация конкретных про­блемных паттернов поведения и мышления наряду с указанием их прецедентов и последствий. Рекомен­дации, касающиеся методов лечения, в этом случае носят характер планов по изменению паттернов под­крепления в тех ситуациях, в которых имеет место проблемное поведение.

Обследование с ориентацией на личностный рост

Джинджер только что поступила в колледж. Родите­ли предложили ей обратиться к консультанту и об­судить планы на будущее. Джинджер согласилась встретиться с консультантом отчасти с той же целью, которую имели в виду родители, не подозревавшие, однако, что Джинджер боится, а не забеременела пи она, и не знает, как поступить. В ходе беседы с Джинджер консультанту стало ясно, что перед ним запутавшаяся и расстроенная молодая женщина, которая нуждается в наставлении и более глубоком понимании себя. Во-первых, следовало выяснить, беременна ли она — консультант направил ее на ме­дицинский осмотр, который показал, что она дей­ствительно беременна. Во-вторых, она нуждалась в информации, которая дала бы ей более полное пред­ставление о своих интересах и способностях. Она сообщила, что училась хорошо, но ничем особенно не интересовалась, а потому консультант предложил ей заполнить «Опросник интересов Стронга», который показал высокие результаты по шкале интересов в сфере социальных услуг. Эти результаты, в сочета­нии с отзывами из колледжа, помогли Джинджер осознать свои интересы. Консультирование сфоку­сировалось на помощи Джинджер в самопознании и исследовании сферы своих чувств, взаимоотноше­ний, возможных альтернатив касательно ее бере­менности, коммуникации со значимыми для нее людьми и прояснения ее я-концепции по мере про­ектирования своего будущего. Она нуждалась в поддержке, которая помогла бы ей пройти через этапы становления личности, характерные для дан­ного периода жизни, и предпринимать шаги по раз­решению своих текущих проблем. Как упоминалось ранее, ориентация на развитие и личностный рост, как правило, не требует подробного тестирования и формального обследования. Работая с рядом про­изводственных и личных проблем, клиницисты, придерживающиеся данной ориентации, рассмат­ривают данные тестирования совместно с клиен­том в качестве дополнительной информации к ре­зультатам самооценки.

Оценка с экологическим акцентом

15-летняя Айрис — единственная дочь 50-летних родителей. Ее мать — социальный работник, а отец — менеджер в компьютерной фирме. В клинику они явились все втроем. Согласно их утверждениям, проблема заключалась в том, что на протяжении по­следних двух месяцев Айрис была угрюма и подав­лена, и что ее исключили из школы. После первого сеанса психолог договорился с членами семьи о 2 двухчасовых встречах в их уютном особнячке, ти­пичном для представителей верхних слоев средне­го класса. Психолог проинтервьюировал каждого из троих отдельно, пока остальные заполняли вопрос­ники, охватывающие такие области, как учебные условия, семейные отношения, производственная среда, здоровье и быт; при этом каждого члена се­мьи просили описать как фактические, так и иде­альные, с его точки зрения, условия окружающей среды. Интервью, фокусирующееся на характерных для Айрис формах проведения досуга, показало, что она предпочитала бывать одна и была склонна к пассивному времяпрепровождению — много чи­тала и смотрела телевизор. Ее ответы на вопрос­ник показали, что она практически не ощущала * своей взаимосвязи со школьной средой. Кроме того, ответы Айрис указывали на большее число внутрисемейных конфликтов и меньшую степень семейной сплоченности, чем указали ответы обоих родителей. Ссылаясь на свою занятость на работе, они сообщали, что уделяли Айрис все меньше и меньше времени, и жаловались на то, что работа порой совершенно изматывала их. Помимо этого, выяснилось, что из-за сокращения финансирова­ния в школе были ликвидированы программы по изобразительному искусству и музыке, которыми Айрис интересовалась больше всего. Родители не осознавали влияния этих внешних обстоятельств на их дочь, а потому был разработан план семей­ной терапии, в значительной степени основанный на обратной связи, полученной при заполнении вопросников, посвященных внешней среде. Данный случай иллюстрирует исходные предпосылки, ле­жащие в основе экологического подхода: люди рас­сматриваются как неотъемлемая составляющая своего окружения, и клиницист не может ни обсле­довать индивида, ни рекомендовать метод его ле­чения без понимания характера взаимодействия данного человека с внешней средой. (Более под­робную информацию о данном клиническом случае и использованных в нем процедурах см. в работе; Fuhr, Moos S. Dishotsky, 1981 или Moos & Fuhr, 1982. Другой подход к поведенческой экологии см. в Dishion, 1990.1

Вторая сфера внимания клинициста — отклоне­ния от нормы. Эти нормы могут являться статисти­ческими, если речь идет о стандартизированных те­стах, либо субъективными, как это часто бывает во многих клинических ситуациях. Так, при работе с любым отдельно взятым клиентом какая-либо его личностная характеристика может привлекать осо­бое внимание своей необычностью или степенью проявленности, например, это может быть очень плохая память или чрезвычайно высокий уровень развития определенных навыков. Однако при рассмотрении отклонений от нормы важно помнить, что

у клиницистов, как у всех людей, сформировалась личная и профессиональная система ценностей под влиянием их культуры и профессиональной подго­товки. Вследствие этого клиницисты придерживают­ся субъективных представлений о том, какое пове­дение является нормальным или анормальным, адаптивным или дезадаптивным, экономным или неэкономным, здоровым или нездоровым, приемле­мым или неприемлемым и т. д. Пациенты, являющи­еся представителями этнических меньшинств или других типов культур, могут придерживаться иных норм в суждении о собственном поведении.

Третьим элементом, тесно связанным с отклонени­ями от нормы, является характерность, или ярковыра-женностъ. Подобно тому как в пейзаже может выда­ваться горный пик или бросаться в глаза озеро, могут выдаваться и некоторые аспекты психологического функционирования, личности или биографии. Речь может идти об особой манере говорить или внешнем виде, повторяющихся или привычных действиях, или о каком-то единичном событии — например, об инцес­те в детстве. Список возможных ярко выраженных ха­рактеристик практически бесконечен. Подобно процес­сам, неразрывно связанным с определением отклоне­ния от нормы, на степень выраженности любой характерной особенности индивида наверняка будет оказывать влияние уровень развития навыков наблю­дения клинициста, а также система профессиональных и личных ценностей клинициста и клиента.

Четвертым и чрезвычайно важным аспектом явля­ется подтверждение информации данными, полученны­ми из многих источников. Клиницисты должны по­мнить старую пословицу «Одна ласточка погоды не делает» и стараться избежать тенденции к переоценке бросающейся в глаза информации, при этом игнори­руя паттерны, свидетельствующие об обратном. Одна­ко когда клиницист подмечает факты, говорящие в пользу наличия какой-то конкретной проблемы или ценного положительного качества сразу в нескольких источниках — в самоотчете клиента, в интервью с членами семьи, в ходе клинических наблюдений или сразу в нескольких тестах, данные элементы инфор­мации приобретают дополнительный вес. Так, напри­мер, замедленная речь, виноватый вид, высокие пока­затели по шкале 2 (депрессия) теста MMPI и акцен­тирование на темных цветах при выполнении теста

МОДУЛЬ 5.3. ПРИМЕРЫ ПРИЗНАКА, ОБРАБОТЧИКА И КОРРЕЛЯТОРА

Нитцель и его коллеги (Nietzel et al., 1998) демон­стрируют различные способы рассмотрения эле­ментов информации в ходе обследования. В каче­стве примера они предлагают нам проанализиро­вать следующий сценарий: постоялец гостиницы проглотил перед сном 16 таблеток снотворного. От смерти его спасла горничная, обнаружившая его в номере, после чего он был срочно доставлен в больницу. Мы выясним, насколько различаются между собой способы интерпретации этого проис­шествия в зависимости от того, рассматривать ли его как образчик, коррелят или признак поведения индивида.

Если видеть в совершенном индивидом поступке образчик его поведения, то данную суицидную по­пытку можно рассматривать как пример того, на что способен индивид при определенных стрессовых обстоятельствах. Такая интерпретация поведения клиента соответствует низкому уровню использова­ния умозаключений — в ней не предпринимается попыток установить, почему возникла данная ситу­ация; вместо этого просто описывается, что про­изошло.

Рассматривая поведение индивида как некий корре­лят, клиницист может прийти к определенным выво­дам более высокого порядка, объединив известные ему аспекты поведения клиента с собственными зна­ниями, касающимися самоубийц, почерпнутыми из

научной литературы. Чем прочнее корреляции меж­ду различными переменными, рассматриваемыми в научной литературе, тем более вероятно, что эти выводы окажутся правильными. Примерами выво­дов, которые могут быть сделаны на основе пред­ставленной здесь информации, являются следую­щие: а) клиент находится в состоянии депрессии;

б) клиент недавно пережил состояние депрессии;

в) клиент лишен социальной поддержки.

Если же рассматривать данную суицидную попыт­ку как признак менее очевидных и более скрытых качеств клиента, то нам необходимо будет прибег­нуть к выводам еще более высокого порядка, вы­ходящим далеко за рамки имеющихся данных. Вы­воды, основанные почти исключительно на теории, нередко делаются в тех случаях, когда данные или паттерны поведения понимаются как признаки. Если, например, считать признаком суицидную по­пытку, о которой говорится в нашем примере, то можно сделать следующие выводы: а) клиент об­ращает агрессивные импульсы против себя; б) су­ицидная попытка отражает интрапсихические кон­фликты индивида; в) суицидная попытка представ­ляет собой немую «мольбу о помощи». Как мы можем видеть, на выводы, касающиеся клиента, оказывают значительное влияние те спо­собы, посредством которых клиницист рассматри­вает информацию в ходе обследования.

__________________________________________________________________________________

Роршаха убедительно свидетельствуют о наличии деп­рессивного расстройства.

Клинических интервьюеров обучают рассматри­вать отчеты клиентов о личных событиях как то, чем они фактически и являются — как предъявленные перцепции окружающего мира и самих себя, которы­ми клиент готов поделиться. Совершенно очевидно, что некоторые преступники лгут и уклоняются от рассказа о совершенных ими правонарушениях, и, как правило, этот факт четко осознают клиницисты, работающие с подобными группами клиентов. Одна­ко подобного рода явные признаки избегания кон­такта и бессознательная оборонительная позиция в известной степени свойственны большинству людей. Более того, у некоторых людей недостаточно разви­та наблюдательность, а потому они и не способны к адекватному сопоставлению самих себя с другими людьми. Так, Нитцель и Бернштейн (Nietzel & Bernstein, 1976) продемонстрировали, что между оценками учащихся своей уверенности в себе и их фактическими ассертивными реакциями существу­ют значительные расхождения. Кроме того, после­дние исследования показывают, что учащиеся кол­леджей ошибочно сообщают о том, что большинство их однокашников регулярно злоупотребляют алко­голем, тогда как на деле их перцепции оказываются не точны — регулярным попойкам предается значи­тельно меньше 50% студентов (Berkowitz, 1996).

Расхождения между различными источниками данных, равно как и совпадения, имеют немаловаж­ное значение. Процесс рассмотрения различных источников информации как разных уровней или типов коммуникации был разработан Лири (Leary, 1957) и развит Клопфером (Klopfer, 1981, 1982). Например, оценивающий может отбирать информа­цию, касающуюся того, как человек воспринимает­ся другими, как он воспринимает себя, пытаться глу­боко проникнуть в систему символических аналогий или обращать внимание на всю информацию, отно­сящуюся к когнитивному функционированию, и т. д. Клиницисту важно отметить совпадения и расхож­дения между различного рода данными.

Образчик, коррелят и признак: уровни интерпретации

До сих пор мы говорили об отборе значимых элемен­тов информации из разнородных источников. Следующий вопрос касается того, как интерпретировать отобранную информацию. Необработанные данные не имеют смысла, пока мы сами не наполним их смыс­лом. При попытке синтезировать полученную ин­формацию в процессе обследования каждый элемент данных можно рассматривать тремя основными спо­собами: а) как простой образчик поведения клиента, делая минимум предположений; б) как статистичекий или импрессионистский (внешне воспринима­емый) коррелят некой другой характеристики инди­вида или ситуации; в) как признак некоего состоя­ния в соответствии с определенными теоретическими допущениями (Sundberg, 1977). Три главные техники тестирования — поведенческая, объектив­ная и проективная — акцентируют образчик, корре­лят и признак соответственно как ту основу, кото­рой следует руководствоваться при сборе и интер­претации клинической информации. Материал модуля 5.3, базирующийся на работе Нитцеля, Бер-нштейна и Милиха (Nietzel, Bernstein & Milich, 1998, p. 107-108), показывает, каким образом клиницис­ты, применяя эти три подхода, могут интерпретиро­вать газетное сообщение о попытке самоубийства в гостиничном номере.

МОДУЛЬ 5.4 ЭТАПЫ СОСТАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Уточнение гипотез и вопросов — понимание цели обследования

Понимание; создание общей картины или карты —

формирование рабочего образа Приоритезация вопросов и проблем Планирование стратегий лечения Отбор конкретных методов вмешательства Прогнозирование реакций на стратегии и методы вмешательства; предсказание возможных за­труднений ,

Определение критериев успешного результата

Осмысление причин недостаточного прогресса; улаживание проблем

Преодоление необъективности

Наделяя данные обследования смыслом, мы дол­жны относиться к любым выводам и интерпретаци­ям как к гипотезам, подлежащим дальнейшему изу­чению при наличии дополнительной информации, с целью их подтверждения или опровержения, и эти­ми гипотезами следует оперировать лишь в вероят­ностном ключе. Тем не менее в конечном итоге кли­ницист должен будет принять решение, составить отчет или предпринять другие действия — на этом этапе процесс обследования переходит от сбора ин­формации как процесса, работающего на вход, к ре­ализации клинических мероприятий как процессу, работающему на выход.

Клиническое заключение

После того как необходимые данные собраны, пат­терны идентифицированы, значение симптомов и характеристик определено, диагностические катего­рии применены, а рабочие образы сформированы, можно говорить о завершении двух первых этапов вынесения клинического заключения. Мы уже мно­го раз употребляли термин клиническое заключение — что же это такое? Батлер (Butler, 1998) описывает клиническое заключение как инструмент, использу­емый клиницистами для привнесения теоретических познаний в клинические мероприятия. Иначе гово­ря, терапевты должны применить общие теории к сложным, а порой запутанным реальным ситуациям. В таких ситуациях информация нередко оказывает­ся чрезвычайно обильной, противоречивой и не­однозначной. В отличие от простой постановки ди­агноза, выработка клинического заключения требу-

ет от клинициста составления адекватных планов действий, выдвижения гипотез, касающихся их ве­роятной эффективности, разработки планов по оцен­ке практичности (или полезности) предлагаемых ме­тодов вмешательства. Как уже упоминалось в преды­дущих главах, DSM-IV представляет собой лишь общее руководство по применению диагностических категорий, т. е. касающееся процесса категоризации. Оно мало что может сказать о возможных причинах или рекомендуемых действиях в случае того или иного конкретного расстройства.

Хорошо составленное клиническое заключение преследует целью объяснить прошлое, наполнить смыслом настоящее и предложить способы воздей­ствия на будущее. Профессионально сконструиро­ванное заключение «открывает сознание терапевта перед той формой понимания, исходя из которой возможно обсуждать, применять и оценивать эф­фективные стратегии лечения» (Butler, 1998, р. 8). В материале модуля 5.4 резюмируются цели и эта­пы клинического заключения.

Роль выводов в клиническом заключении

На всех этапах процесса составления клинического заключения клиницисты и терапевты должны делать выводы, основываясь на паттернах (или отсутствии паттернов), выявленных в массиве собранных дан­ных, и в дальнейшем основывать на этих выводах свои действия. На самом низком уровне использо­вания умозаключений действия клинициста могут вытекать непосредственно из отнесения индивида к той или иной диагностической категории. Напри­мер, человека могут направить в ту или иную тера­певтическую группу, исходя из его тендерной при­надлежности, характера предъявляемых жалоб и наличия соответствующей группы. Отборочные ре­шения (такие как прием в колледж), основанные только на результатах тестирования или отчетах, опираются именно на такие простейшие выводы. Однако даже используя этот низший уровень умо­заключений, мы должны осознавать, что применяе­мые нами рекомендации или правила были состав­лены другими людьми, поэтому мы должны пред­принять критический анализ лежащих в их основе неявных допущений.

Выводы уровня 2 применяются при принятии многих клинических решений. Информация о кли­енте используется для обобщений, касающихся тенденции поведения индивида в похожих ситуациях. В сознании клинициста формируется тот или иной рабочий образ клиента, который является основани­ем для клинических действий. К примеру, на основе данных тестирования, наблюдений и интервью кли­ницист сообщает коллегам о сложившемся у него образе индивида, рекомендует диагноз (если это уместно), а затем рассматривает возможные методы лечения и вероятные результаты их применения.

На 3-ем и высшем уровне выводов клиницист вы­ходит за пределы второго уровня, чтобы разработать единую и последовательную теорию индивида и его ситуации и анамнеза. Этот уровень требует вы­движения многочисленных гипотез-размышлений, обычно предлагающихся в рамках крупной психоло­гической теории, как, например, психоанализ, и де­тально разрабатываемых применительно к индиви­ду. Переход на этот уровень вероятен после длитель­ного периода обследования и подробного знакомства с биографией индивида, а также тестирования, или во время прохождения ряда терапевтических сеан­сов. Данный уровень выводов можно проследить в анализе нескольких продолжительных клинических случаев. Кроме того, этот высший уровень умоза­ключений ведет к дальнейшим клиническим дей­ствиям, например к выбору нового направления в лечении пациента, направлению его для прохожде­ния другой программы, и т. д.

Выводы низшего уровня обычно используются только в простых ситуациях, для которых предус­мотрены однозначные рекомендации или четкая ин­ституциональная политика. Выводы более высоко­го уровня применяются, когда клиницист занимает­ся составлением клинического заключения. У всех клиницистов формируются те или иные убеждения на базе их профессиональной подготовки и жизнен­ного опыта — имплицитные клинические теории (подобные имплицитным теориям личности; см. Schneider, 1973). Большинство подобных убеждений не подвергались достаточной проверке, если подвер­гались вообще, поэтому клиницистам следует кри­тически относиться к формулируемым ими заклю­чениям. Однако такие заключения необходимо вы­носить, причем в условиях повседневной реальной деятельности и значительной нагрузки, ложащейся на плечи клиницистов. В отличие от ученых, за­мкнувшихся в башнях из слоновой кости, практику­ющие клиницисты не могут позволить себе роскошь научного скептицизма, дающего им право отклады­вать решения и пускаться в длительные теоретиче­ские изыскания. Тем не менее эти ограничения не должны удерживать их от серьезного анализа ис­пользуемых ими оценочных процедур и теорий в свободное время. Одна из причин, по которой зако­ны о лицензировании специалистов требуют непре­рывного повышения их квалификации, заключает­ся в том, что клиницистам нужно постоянно обнов­лять, ставить под сомнение и оценивать свои знания, навыки и практические приемы работы.

И наконец, о чем мы неоднократно напоминаем на протяжении этой книги, жизненно важно, чтобы клиницисты пользовались научной литературой в целях усовершенствования своих клинических заключений. Иначе говоря, надлежащего использования любой теоретической модели в такой практической работе, как составление клинического заключе­ния, можно добиться лишь при условии, что кли­ницисты имеют четкое представление о надежности, валидности и практичности всех аспектов применя­емой ими теории или теорий — об их сильных и сла­бых местах.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ИНТЕРПРЕТАЦИИ - КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ