Лечебная ориентация

Лечебная ориентация (известная также как медицинская модель или психопатологическая ориентация) является наиболее известным и широко используемым способом решения клинических проблем..

Данная ориентация направлена на выявление патологии и отвечает на вопрос: какие нарушения имеются у пациента? Решения, принимаемые в отношении пациента, требуют предварительной поставки диагноза, на основании которого назначается способ терапии или осуществляется уход за пациентом, оптимально подходящий для решения существующей проблемы. Это направление требует постановки формального диагноза в соответствии с существующими определениями психических расстройств.

Поскольку оно берет свое начало от клинической медицины, данное направление терапии нередко предполагает диагностику и лечение физических м человека и использование лекарственных препаратов. (Мы используем термин лечебное не потому излечение заболевания всегда является возможным; фактически это удается сделать достаточно редко и клиницист может часто уповать лишь то ему удастся в какой-то мере облегчить состояние; пациента или помочь пациенту примириться с накладываемыми болезнью ограничениями или ухудшением его здоровья. Данный термин используется целью подчеркнуть тот факт, что основное внимание уделяется выявлению патологии; при этом подразумевается, что существует надежда устранить алогические нарушения при помощи терапев­тического вмешательства.)

Научающая ориентация /чающая, ориентация на научение)

Научающая ориентация (образовательная модель 1ентация на тренинг) придает особое значение стилям поведения или мышления, которые требуют корректировки, например привычкам, которые сформировать или закрепить. Клиницист наблюдает за поведением пациента, выявляет его характерные особенности и применяет тактику поощрений и наказаний для закрепления желательного и устранения нежелательного поведения. Принимаемые: клиницистом решения основываются на пах научения, поскольку клиницист совместно с пациентом разрабатывает специальные «учеб­ные», целью которых является приобретение пациентом новых паттернов поведения и мышления.

Ориентация на личностный рост

Ориентация на личностный рост (или эволюционная базируется на предположении о том, что в человеческой личности всегда имеют место процес­сия, требующие поощрения. Предполагается, что личность пациента уже располагает необходимыми позитивными и корректирующими силами, Представители данного подхода избегают выставления диагнозов того или иного психического расстройства. Их решения относительно работы с пациента основываются на признании наличия у пациента нормальных процессов развития личности. Основное внимание уделяется текущим событиям в пациентов, помощи, направленной на более : понимание пациентами самих себя, и выявлению возможностей, которыми они могли бы воспользоваться при выборе своего жизненного пути.

Экологическая ориентация

Экологическая ориентация направлена на анализ и звание всех факторов окружающей среды, имеющих отношение к проблеме пациента. Аналогично способам анализа ситуации, используемым в общей теории систем, этот подход является интерактивным, т.е.. признающим тот факт, что изменения, происходящие в личности, оказывают влияние на ее окружение, а изменения в окружающей среде, в свою очередь, воздействуют на личность. Таким образом, принимаемые клиницистом решения касаются не только личности самого пациента. Хотя основное внимание уделяется социальному окружению инди­вида (например подростковой группе сверстников), большое значение придается также материальной среде (например наличию спортивных площадок и доступности транспортных средств), как и коммуникационной или информационной среде (включая телевидение и Интернет). Это направление сочета­ет в себе положения клинической психологии и пси­хологии сообществ и предполагает уделение основ­ного внимания вопросам профилактики.

Необходимо отметить, что предложенное нами деление на пять рассмотренных выше ориентации является до некоторой степени условным. С практи­ческой точки зрения у этих ориентации есть много общих точек соприкосновения и пересечения меж­ду собой. К примеру, в так называемой модели общественного здравоохранения, подробно обсуждаемой в следующей главе, находят применение все пять ориентации.

ТРИ ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ И ИХ ВЕДУЩИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ

Авторы учебников по психологии, как правило, вы­деляют три основные теории личности, непосредственно связанные с клинической практикой — психодинамическую, поведенческую (бихевио-ральную, включая когнитивно-поведенческую) и гу­манистическую, при этом такое разделение обычно служит основой и для классификации психотерапев­тических подходов. С самого момента своего появления все эти теории имели как своих горячих сто­ронников, так и непримиримых противников. Многие психологи даже рассматривают их как своего рода религиозные доктрины. Среди приверженцев каждой теории существуют отколовшиеся от основ­ной традиции группы, имеющие свои собственные теоретические концепции и твердые убеждения. По сути дела, каждая из этих теорий представляет со­бой обобщающую систему взглядов, касающихся са­мой человеческой природы; они являются своего рода конгломератами различных гипотез. В рамках данной главы мы дадим лишь краткое описание этих трех важных психологических традиций и краткие жизнеописания их ведущих представителей.

Поскольку перечисленные теории тесно связаны с практикой психотерапевтического вмешательства, мы продолжим более подробное обсуждение этих трех основных психологических традиций в главе 7, посвященной психотерапевтическим методам. Чита­тель сможет убедиться в том, что научное наследие ведущих представителей основных психологических традиций оказало влияние на значительное число клинических и теоретических исследований.

Психодинамическая традиция — Фрейд

Согласно «Хронологии знаменательных событий в истории американской психологии» (Street, 1994), в публикациях XX столетия, затрагивающих психо­логическую и психиатрическую проблематику, имя основателя психодинамической традиции Зигмунда Фрейда упоминается чаще, чем имя любого другого ученого. Идеи Фрейда, изложенные им в большом количестве научных трудов, первый из которых по­явился незадолго до 1900 г., произвели революцию в образе мышления своей эпохи, шокировав широкую общественность подчеркиванием той принципи­ально важной роли, которую играют в жизни чело­века бессознательные желания и сексуальные влече­ния. Фрейд называл свой подход психоанализом — т. е. анализом или глубинным исследованием содер­жания сознания. Эта изощренная теория уделяет особое внимание бессознательным импульсам, пси­хическим травмам детского возраста, а также механизмам психологической защиты от тревоги. Психо­анализом называется также и психотерапевтический метод, используемый главным образом для лечения пациентов, страдающих различными формами психоневрозов, и обычно предполагающий использова­ние продолжительной серии психоаналитических сеансов, во время которых пациент лежит на кушет­ке и сообщает аналитику обо всех мыслях, всплыва­ющих в его сознании, — «лечение разговором» — та­кое название первоначально получила эта техника. Психоаналитическая теория и психодинамическая терапия берут начало в медицинской среде и базируются на предположении о том, что клиницист имеет дело с патологическим нарушением психики (а потому данная традиция соответствует пре­имущественно лечебной ориентации). Термин психодинамический подчеркивает роль психических и эмоциональных сил и конфликтов и служит для описания многочисленных психотерапевтических подходов, возникших на основе концепций Фрейда.

Зигмунд Фрейд родился в Moравии (сейчас республика Чехия) в 1856 г. и был первым ребёнком второго брака своего отца. Когда лось 3 года, его семья переехала в одну из крупнейших столиц Европы, Вену, где он рос вместе с тремя сестрами и младшим братом. Интеллектуальный талант Зигмунда был замечен рано, и обстановка в семье, по-видимому, способствовала дальнейшему развитию его способностей.

Вероятно, именно детские годы выработке у Фрейда необходимого запаса упорства и терпения, которые помогли ему выстоять в течение первого десятилетия его профессиональной деятельности, в течение которого он не получал практически никакого признания и поддержки со стороны научных кругов. В университет медицину и получил степень доктора в Вене. После шести лет работы в научно-исследовательской лаборатории он приступил к частной практике в качестве невролога. Многие его пациенты страдали от психоневрозов, иными словами, у них не было неврологических заболеваний, однако имелись психологические проблемы. Так начался поиск ответов на вопросы, связанные с психологическими проблемами, который привел его во Францию, где он изучал методы лечения, используемые Шарко и Бернгеймом, включая гипноз. После возвращения из Франции Фрейд начал работать совместно сЙозефом Брейером, применяя в основном метод — «лечение разговором». Их cовместная книга «Исследование истерии» ознаменовала собой наступление первой вехи в карьере Фрейда, отмеченной невероятной продуктивностью широкому кругу вопросов, связанных с исследованием психики человека. Именно с т книги начался переворот, произведен в образе мыслей современной эпохи.

Зигмунд Фрейд (1856-1939) и его рабочий кабинет в Вене с кушеткой, которую он использовал для проведения психоаналитических сеансов

Приблизительно в тот же период Фрейд присту­пил и к анализу собственной личности, о результа­тах которого он сообщал в оживленной переписке со своим близким другом, а в 1900 г. опубликовал ра­боту «Толкование сновидений» (Freud, 1900/1955), казавшую огромное влияние на развитие психоло­гии. В 1886 г. Фрейд женился на Марте Бернэс, впо­следствии ставшей матерью шестерых детей Фрей­да. Самая старшая из его детей, Анна Фрейд (Anna Freud, 1895-1982), приобрела самостоятельную из­вестность в качестве психоаналитика. Фрейд скон­чался в Лондоне в 1939 г., где поселился после того, как ему пришлось бежать из Австрии, захваченной нацистами. (Краткое иллюстрированное жизнеопи­сание Фрейда см.: Federn, 1997.)

В 1900-е гг., до распространения научных идей Зигмунда Фрейда, экспериментальная психология еще только становилась самостоятельной наукой и не могла сказать ничего определенного о причинах психических расстройств. Взгляды большинства ученых сводились к тому, что причиной душевных болезней служит либо наследственная предрасполо­женность, либо нарушения нервной системы. Основ­ная масса людей считала, что патологическое пове­дение вызвано влиянием сверхъестественных сил тли моральной ущербностью. Теоретические постро­ения Фрейда основывались на твердом убеждении в существовании психического детерминизма, т. е. на идее о том, что все наши мысли, чувства и поступки .имеют определенные психологические причины, а не являются следствием случайного стечения обстоятельств или влияния сверхъестественных сил. Убеж­дение в том, что иррациональное поведение может стать предметом научного исследования и что люди, демонстрирующие такое поведение, должны подвер­гаться тщательному обследованию и лечению, одна из ключевых идей научного наследия Зигмунда Фрейда. По справедливому замечанию Томпсона (Thompson, 1950/1957, р. 3) «психоаналитическая теория не появилась на свет в готовом виде из голо­вы одного Фрейда».

Концепции и методы лечения, первоначально использовавшиеся Фрейдом, претерпели значитель­ную эволюцию и изменения, как при его жизни, так и в последующие годы. Научная деятельность этого гениального ученого изменила облик учреждений •сего мира, занимающихся диагностикой и лечением психических заболеваний, не говоря уже о том влиянии, которое она оказала на философию, лите­ратуру и кинематографию. Многие идеи Фрейда :прочно вошли в нашу повседневную жизнь. Когда в процессе разговора с уст одного из собеседников не­чаянно срывается нелепая или двусмысленная фраза, кто-нибудь из присутствующих наверняка заме­тит, что это «оговорка по Фрейду». Более значимым является тот факт, что благодаря Фрейду и его по­следователям общественность стала по-иному отно­ситься к людям, страдающим различными формами психических расстройств. Сегодня мало кто будет утверждать, что эти люди одержимы демонами, и станет требовать их наказания, изгнания из обще­ства или начнет смеяться над ними, как это случалось в прошлые столетия. Однако на протяжении своей научной карьеры Фрейд не заимствовал прак­тически ничего из достижений экспериментальной психологии, и только в последние годы его жизни высказываемые им идеи стали подвергаться всесто­роннему экспериментальному исследованию. В по­следующих главах мы продолжим изучение идей Фрейда и предложим вашему вниманию их крити­ческий анализ.

Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис

Если первая рассмотренная нами традиция имеет одного основателя — Зигмунда Фрейда, то у исто­ков второй великой традиции стояло несколько че­ловек. Однако не подлежит сомнению тот факт, что на развитие клинической психологии оказали огром­ное влияние идеи Фредерика Скиннера (Frederick Skinner, 1904-1990). Несмотря на то что у Скинне­ра были великие предшественники (например Пав­лов и Уотсон), он является выдающимся представи­телем как теоретического, так и практического би­хевиоризма.

Ландин¹ (Lundin, 1994, с. 151) называет Скиннера «одним из шестерых наиболее значительных пси­хологов XX столетия», а Коулман (Coleman, 1997, с. 213) высказывает следующую точку зрения: «Мож­но с полной уверенностью утверждать, что Скиннер был наиболее видным и влиятельным американским психологом второй половины XX столетия». Как и Фрейд, Скиннер опубликовал огромное количество научных работ, встретивших многочисленные кри­тические отзывы. Его акцент на изучении наблюда­емого поведения и упорное неприятие «ментализма» подвергались ожесточенной критике. Основная идея его теории заключалась в том, что формы поведения, которые получают поощрение, имеют тенденцию повторяться. Все мы, без сомнения, понимаем зна­чение поощрений и наказаний в нашей повседнев­ной жизни, и основной принцип подкрепления зна­ком каждому студенту, изучающему вводный курс психологии. Поскольку Скиннер на протяжении своей научной деятельности основное внимание уде­лял проблеме приобретения необходимых навыков и изменения поведения живых организмов, его тео­ретические взгляды в наибольшей степени соответ­ствуют научающей ориентации, одной из пяти ос­новных, о которых мы упоминали в этой главе.

Скиннер родился и вырос в маленьком городке Саскеханна на северо-востоке штата Пенсильвания, который он описал в своей автобиографии (Skinner, 1967) как грязную железнодорожную станцию, рас­положенную в прекрасной речной долине. У него был брат, который был на два с половиной года мо­ложе его, опережавший Скиннера во всем, что было связано со спортом, но умерший в возрасте 16 лет. Скиннер (1967, р. 387-388) писал, что его мать Грейс Бэррес была «умной и красивой женщиной... придер­живавшейся строгих моральных принципов, а отец был плотником, скрывшим свой истинный возраст, чтобы быть зачисленным барабанщиком в армию на последнем году «Гражданской войны»

Взаимоотно­шения в семье Скиннер описывал как сердечные и стабильные. Он вспоминает, что всегда мастерил что-нибудь своими руками: «управляемые тележки, санки... гоночные машины, пушки, модели аэропла­нов». Школьная учительница пробудила в нем ин­терес к чтению, и в колледже Гамильтона он специ­ализировался на изучении английского языка и ли­тературы, хотя отец хотел, чтобы он стал юристом. Будучи студентом, Скиннер пытался писать, в том числе и поэтические произведения, и получил приз за сочинение торжественной речи. Не состоявшись как писатель, он вернулся к своим прежним интере­сам, направленным на изучение поведения людей и животных, и поступил в аспирантуру Гарвардского университета, где получил докторскую степень по психологии в 1931 г. В 1936 г. Скиннер женился на Ивонне Блу, от брака с которой родились две доче­ри.

Бернес Фредерик Скиннер (1904-1990) (Национальная медицинская библиотека )

После периода преподавательской и исследова­тельской работы в университетах Миннесоты и Ин­дианы он вернулся в Гарвард, где оставался до самых последних дней своей долгой жизни. Хотя идеи Скиннера оказали значительное влияние на клини­ческую психологию, сам он не был практикующим клиницистом. Идеи Скиннера зародились в резуль­тате исследований поведения животных, главным образом крыс и голубей, которые впоследствии рас­пространились на высших животных, а также на че­ловека. Он обрел известность как создатель пове­денческой технологии, включая аппарат по изуче­нию оперантного обусловливания, получивший название «ящика Скиннера», который позволял на­ходящемуся в нем животному, нажимая на рычаг, получать в качестве поощрения кусочки пищи. Ав­томатическая система регистрации поведения жи­вотных позволяла изучать суммарную интенсивность реакций за определенный период при заданных условиях.

Скиннера крайне огорчало, что большинство критиков считали его бездушным механицистом сравнению с представителем гуманистического правления в психологии Карлом Роджерсом такое мнение опровергает сама научная деятельность Скиннера, наполненная глубокими размышлениями о путях повышения человеческого благосостояния начало которым положило описание Скиннером возможных способов применения своих теоретических принципов в утопическом романе «Уолден-2 опубликованном в 1948 г. Он также исследовал ключевые философские проблемы с точки зрения иного бихевиоризма в работе под названием «По ту сторону свободы и достоинства» (1971). Его небольшая по объему книга «Дальнейшие размышления» («По зрелом размышлении», Upon Further 1987) представляла собой сборник статей, посвященных поискам ответов на вопросы глобального характера (таким, как «Почему мы не предпринимаем ничего, чтобы сохранить мир на земле?»), a проблемам развития психологии и сферы об («Позор американской системы образования») Скиннер проявлял постоянный интерес к связанным с образовательной деятельностью особенно касающимся практического применения своих теоретических принципов в обучения использованием разработанных им обучающих машин. Эти машины явились предтечами современных компьютеров, позволявшими представлять материал в запрограммированном виде, что давало возможность автоматического контроля правильности полученных ответов и получения обучающимися обратной связи. В выступлениях, направленных против когнитивной психологии, Скиннер продолжал настаивать на невозможности изучение внутренних психических процессов с помощью методов. По характеру своих взглядов он был убежденным бихевиористом, придававшим исключительное значение влиянию окружающей среды на поведение человека. Скиннер сравнивал отстаиваемую им форму бихевиоризма с фундаментальной теорией Дарвина о естественном отборе, но только по отношению к системному уровню. Реакции со стороны окружающей среды на действия индивида фактически выполняют функцию по отбору дальнейшего поведения. Поведенческий (бихевиоральный) подход не находил применение ческой психологии до середины 1950-х ) тем точка зрения Скиннера о невозможно изучения внутренних мыслительных процессов острую критику не только со стороны психоаналитиков и представителей гуманистического направления, но также и со стороны ученых, соглашавшихся с его акцентом на методах непосредственного поведения и эксперимента, однако также высоко оценивавших роль изучения внутренних мыс/ процессов. Расцвет когнитивной психологии находится на 1970-е гг. Ведущие представители поведенческого направления, как и ключевых стоявшие у истоков когнитивизма, упорно не хотели отступать от своих первоначальных принципов.

В частности, Скиннер в своем последнем выступлении на собрании Американской психологической

ассоциации, состоявшемся в 1990 г., охарактериизовал когнитивный подход как совершенно ненаучный метод — «психологический креационизм»*'.(* В религиоведении креационизмом называют совокуп­ность доктрин, настаивающих на факте сотворения мира всемогущим Богом; таким образом, Скиннер, по сути, приравнивает когнитивизм к религии. — Прим. ред.*)

Тем не менее многие другие психологи фактически заявили следующее: «Давайте использовать то, что работает, а в тех областях, где когнитивный подход или смешанный когнитивно-поведенческий подход покажутся нам многообещающими, будем использовать и их».

Клиническая работа, безусловно, базируется на теоретических концепциях, однако когда речь идет об их практическом применении, идеи следует рассматривать как рабочие гипотезы, которые должны проверяться на практике и от которых нужно отказываться, если полученная в ходе исследований ин­формация их не подтверждает.

Многие психологи привнесли в бихевиоризм не­мало продуктивных когнитивных идей. Так, Альберт Бандура (Albert Bandura, 1925) сумел перекинуть теоретический мост между бихевиоризмом Скиннер и когнитивным подходом. Его теория социально­го научения отводила центральную роль регулиро­ванию поведения посредством символических процессов, т. е. описаний того, каким образом люди воспринимают самих себя и что они думают о своей эффективности в окружающем мире. Его идея о том, что научение происходит и в том случае, когда мы лишь наблюдаем за действиями других людей (кон­цепция моделирования поведения), имела очень большое значение для развития когнитивной психо­логии. Джордж Келли (George Kelly, 1905-1967) был одним- из первых клиницистов, применивших когнитивный подход для диагностики и лечения па­циентов. Он основывал свою теорию на идее о том, что люди формируют специфические личностные конструкты, используемые в целях прогнозирования и управления ситуациями, с которыми они сталки­ваются в окружающем мире. Разработанная Келли теория личности и созданный на ее основе метод психотерапии пользуются большой популярностью з США и Великобритании. Однако сейчас мы хотим рассказать о другом ярком представителе когнитив­ной психологии, очень активно пропагандировав­шем свои взгляды с целью их применения в клини­ческой практике — Альберте Эллисе. Деятельность других клинических психологов мы рассмотрим в следующей главе. Некоторые психологи считают Эллиса одним из тех немногих, кому довелось основать собственное направление психотерапии, — в данном случае речь идет о рационально -эмотивной (или рационально-эмоциональной, см.: «Психотера­певтическая энциклопедия» под ред. Карвасарского) терапии (rational-emotive therapy). По крайней мере не вызывает сомнения, что Эллис явился одним из

ведущих клиницистов, применивших в своей прак­тике когнитивно-поведенческие методы лечения (Corsini, 1994, р. 50). Тот факт, что Эллис акценти­ровал внимание на рациональном решении психологических проблем, ставит его в один ряд с когнитивистами. В то же время он придает меньшее зна­чение детским переживаниям и бессознательным влечениям, на которые ставится основной акцент в психоанализе.

Альберт Эллис родился в 1913 г. в Нью-Йорке. Его прямолинейный характер хорошо иллюстриру­ют начальные строки его автобиографии (Ellis, 1991, р. 1-3):

Я не верю в то, что события моего детства повлияли на выбор мною профессии психотерапевта, так же как не считаю, что они оказали влияние на формирование мо­его характера и предопределили мою приверженность тому методу психотерапии, который я практикую в на­стоящее время. Подобные убеждения составляют часть ноши, которую таскают на своих плечах психоаналити­ки, и к счастью, именно эту ношу я больше не таскаю на своих плечах.

О своих родителях Эллис писал: «Я всегда был наполовину сиротой. Мой отец, коммивояжер по профессии, отсутствовал дома неделями, а в послед­ние годы целыми месяцами... Что касается моей ми­лой мамы-еврейки, то она была никудышной хозяй­кой». Будучи старшим ребенком в семье, Альберт часто оставался присматривать за братом и сестрой, которые были младше его на несколько лет. В дет­ские годы у него были серьезные проблемы со здо­ровьем, но, по собственному признанию Эллиса, «не­смотря на все это, я ни за что не хотел выглядеть несчастным». Эллис очень хорошо учился в началь­ной школе и специализировался в изучении англий­ской литературы в колледже. Во время Великой де­прессии 1929-1933 гг. и в течение нескольких последующих лет Эллис сменил много низкооплачиваемых профессий в Нью-Йорке, очень много читал и писал романы и научно-популярные книги, которые никто не хотел публиковать.

Альберт Эллис

Так продолжалось до тех пор, пока его книги, посвященные сексуальной проблематике, не привлекли внимание издателей. В своей автобиографии (Ellis, 1991, р. 21) Эллис сообщает о своих браках в 1939 и 1956 гг. и о своей 25-летней любовной связи с женщиной, психологом по профессии, «единственной женщиной, легко ми­рившейся с моими занятиями, которым я посвятил свою жизнь». В 1947 г. Эллис получил докторскую степень по клинической психологии в учительском колледже при Колумбийском университете. Он так­же прошел курс психоаналитической подготовки, включавшей дидактический анализ собственной лич­ности, и практиковал психоанализ с 1949 по 1953 г. Затем он восстает против психоанализа, поняв, что данный метод требует слишком большого количе­ства времени и не является эффективным, и пыта­ется применять другие психотерапевтические методы. В результате Эллис пришел к выводу, что трудно­сти, испытываемые пациентами, являются след­ствием ошибочных, иррациональных убеждений или когниций, которые необходимо поставить под со­мнение как в процессе терапии, так и в повседнев­ной жизни. Настойчивость, с которой Эллис пропа­гандировал свой подход, как и провокационный ха­рактер его терапии, послужили поводом для резкой критики со стороны оппонентов; несомненно, одна­ко, что разработанный им метод является неотъем­лемой частью современной психотерапии.

«Чистые» бихевиористы, такие как Скиннер, при­держиваются твердого убеждения в том, что только наблюдаемое поведение и наблюдаемые реакции могут выступать в качестве предмета научного познания. Они утверждают, что индивида лучше всего рассматривать как «черный ящик», а задачей психолога является установление связи между тем, что входит внутрь этого ящика, и тем, что выходит из него наружу, вместо того чтобы тратить время на спекулятивные гипотезы, касающиеся процессов, происходящих внутри ящика. Когнитивные же пси­хологи, напротив, пытаются понять процессы, происходящие внутри личности, и готовы использо­вать такие понятия, как восприятие, внимание, психологические установки, воображение и убеждения. Они уделяют большее внимание изучению процесса вербализации. Когнитивисты рассматривают че­ловеческие поступки как проявления деятельности мозга и нередко работают в тесном сотрудничестве с нейропсихологами. Вместо того чтобы фокусиро­вать свое внимание на внешних проявлениях пове­дения индивида, когнитивные психологи делают ак­цент на изучении процессов обработки информации, памяти, саморегуляции и принятия решений.

Бихевиористов и когнитивистов объединяет ак­цент на текущих событиях жизни индивида, а не на детских переживаниях, как это принято в психоана­лизе, а также подчеркивание роли непосредственно­го взаимодействия человека с окружающей средой в процессе терапии. Подход, в котором делается упор на изучение внешних проявлении поведения, как и подход, уделяющий основное внимание изучению процессов обработки информации, связаны с научающей ориентацией в клинической психологии.

Мы можем указать на одну область практическо­го применения клинической психологии, на которую строгие бихевиористы оказали более значительное влияние, чем когнитивисты, а именно: методы тера­певтической помощи, применяемые при работе с людьми, содержащимися в закрытых лечебных и исправительных учреждениях. Идеи Скиннера и его последователей оказались исключительно эффективными в сфере, получившей название «модификация поведения», как в отношении отдельных личностей, так и у целых групп людей, находящихся на лечении в психиатрических клиниках или содержащихся в тюрьмах. При работе с людьми, чей уровень социа­лизации не соответствует требованиям современно­го общества и чье поведение может нанести ущерб как им самим, так и окружающим людям, идеи Скиннера о значении механизмов подкрепления прочно вошли в арсенал практической деятельности сотрудников специальных учреждений. Многие идеи, почерпнутые из работ Скиннера, оказались полезными в сфере образовательной работы с людь­ми, имеющими задержку в развитии. Более подроб­но мы рассмотрим примеры использования его идей в следующих главах.

Гуманистическая традиция — Роджерс

«Третья сила», как иногда называют гуманистиче­скую традицию, также представляет собой сочетание нескольких теоретических подходов. Эта концепция основывается на убеждении в том, что каждый чело­век от природы обладает потенциальным стремлени­ем к достижению более высокого уровня развития по сравнению с тем уровнем, которого индивид спосо­бен достичь согласно учению бихевиоризма и психоанализа. Гуманистическая традиция особое внима­ние уделяет непосредственному жизненному опыту индивида и имеет много общего с феноменологиче­ской и экзистенциальной психологией, а также с движением за человеческий потенциал. Теории гуманис­тической психологии уделяют больше внимания оптимизму, самоопределению и целенаправленности, а не бессознательным влечениям, почти не поддающимся контролю. Эта традиция более всего соответ­ствует ориентации на личностный рост, которую мы упоминали в числе пять ориентации, применяемых в клинической психологии. Хотя у истоков гуманистической психологии стояло много известных пси­хологов, Карл Роджерс является наиболее ярким представителем этого направления в психологии. Роджерс родился в пригороде Чикаго и стал чет­вертым по счету ребенком в семье, в которой из ше­стерых детей пятеро были мальчиками. В своей автобиографии (Rogers, 1967, р. 343-344) он писал: «Хотя, будучи клиницистом, я уверен в том, что любой индивид раскрывает себя именно в настоящем и восстановление подлинной истории его психогенеза невозможно, я попытаюсь изложить собственные воспоминания и мое личное восприятие событий жизни, привязав их к тем конкретным фактам, которые мне доподлинно известны». Роджерс охарактеризовал своих родителей как практичных, трудолюбивых и «приземленных» людей. Его отец получил образование инженера и открыл собственное своей матери Роджерс писал (р.344):«Моя мать придерживалась строгих религиозных убеждений и одна из ее любимых библейских фраз гласила: «Вся наша праведность всего лишь мерзость в твоих очах, Господь»

Карл Р. Роджерс

Роджерс писал в автобиографии (р. 345): «Я чувствовал, что родители проявляли дальше внимания к моему старшему брату, чем ко мне. Убеждение это, вероятно, было во мне настолько сильным, что я даже сочинил теорию, согласно которой я был приемным ребенком». Выбрав вначале специализацию по сельскому хозяйству, ере затем решил переменить факультет и получил степень бакалавра по истории при Висконсин-университете в 1924 г. Он был активным членом Христианского молодежного союза», и его избрали :качестве делегата для поездки в Китай. В 1924 г. ере женился на Хелен Элиот и поступил в либералььную «Юнионистскую теологическую семинарию в Нью-Йорке. Решив уйти из семинарии, он изучать детскую и клиническую психологию педагогическом колледже Колумбийского университета, где получил ученую степень доктора философии. Роджерс приобрел свой клинический опыт, работая в качестве детского врача-консультанта, а воспитывая своих собственных детей. Первый ребёнок появился на свет в 1926 г. и, как сам Роджерс рассказывал в автобиографии: «Мы старались воспитать его в строгом соответствии с предписаниями :книги бихевиориста Уотсона, придерживаясь ого распорядка и тому подобное. К счастью, у Хелен нашлось достаточно здравого смысла, что-бы быть хорошей матерью, невзирая на все эти пагубные

психологические выкладки». После 12 лет логической работы с детьми в Рочестере, штат Йорк, Роджерс в 1940 г. переехал в университет штата Огайо. Именно здесь он начал разрабатывать новую систему психотерапии и опубликовал книгу «Консультирование и психотерапия» (Rogers, 1942), где впервые были изложены основные прин­ципы подхода, получившего впоследствии название недирективной терапии, чуть позже — терапии, центрированной на клиенте, и наконец, в более широ­ком смысле ставшего называться персоноцентрической психотерапией. В 1945 г. Роджерс переехал работать в Чикагский университет. Здесь он был са­мым видным клиницистом, проводившим широкие теоретические исследования, которые применялись им на практике во время проведения открытых терапевтических сессий, посещавшихся большим ко­личеством студентов, привлеченных его исследова­ниями и теориями. Затем последовали несколько лет работы в Висконсинском университете, где он воз­главлял научно-исследовательский проект, посвя­щенный изучению того влияния, которое оказывает характер взаимоотношений между терапевтом и па­циентом при лечении шизофрении. Идеи Роджерса были горячо восприняты во время его визита в Япо­нию в 1961 г. После этого Роджерс переехал работать в научно-исследовательский институт, находивший­ся в Северной Калифорнии, и занимался активной научной деятельностью почти до самой смерти, по­следовавшей в 1987 г. Научная деятельность Род­жерса была отмечена многими почетными награда­ми. Он был избран президентом Американской пси­хологической ассоциации и стал лауреатом премии АПА за выдающийся вклад в науку.

Центральное место в теории Роджерса занимает восприятие индивидом своего Я. По своему харак­теру эта теория резко контрастирует как с директив­ными концепциями Скиннера, так и с теоретически­ми положениями психоанализа. Теория Роджерса концентрирует внимание психологов на внутренних переживаниях человека, и его метод, который мы проиллюстрируем в главе 7, включает отчет пациен­та о своих осознаваемых переживаниях в обстанов­ке теплой и дружественной беседы с психотерапевтом. Хотя в начале своей психотерапевтической карьеры Роджерс работал с пациентами в индивидуальном порядке, позднее он предложил методы для прове­дения терапевтических сеансов с большими группа­ми людей, задачей которых являлось улучшение межличностных отношений и разрешение психоло­гических конфликтов.

Резюме

В этой главе мы дали общее представление о тех те­ориях и идеях, которые находят сегодня применение в клинической практике. Практикующему психоло­гу никогда не помешает иметь в своем распоряжении широкий набор инструментов, которые могут найти эффективное применение в практической работе. Клиническая психология представляет собой об­ширный раздел современной психологии, который охватывает все стадии человеческой жизни и дает ответы на вопросы, позволяющие разобраться в са­мых разнообразных человеческих проблемах и ситу­ациях. В самом начале главы мы рассказали о четы­рех фундаментальных теоретических подходах в психологии: идеях, почерпнутых из теории биопсихосо­циальных систем, концепциях стресса и копинга, дали общее представление о том, какую роль играет индивидуальное развитие на протяжении жизненно­го цикла, и, наконец, дали концептуальное представ­ление об индивидуальном Я и доступных человеку возможностях выбора.

Далее мы предложили вам краткий обзор пяти ос­новных ориентации в клинической практике: ориента­ции на естественную помощь, лечебной ориентации (медицинской модели), ориентации на научение, ори­ентации на личностный рост и экологической или кон­текстуально-направленной ориентации. В заключение главы мы кратко рассмотрели три ведущие теоретиче­ские традиции в психологии (психодинамическую, когнитивно-поведенческую и гуманистическую).

Практически все разделы современной психоло­гической науки в той или иной степени оказали вли­яние на развитие клинической психологии. На осно­вании нашего краткого обзора читатель может убедиться в том, что большинство современных психологических теорий нашли применение в кли­нической практике, и программы подготовки клини­ческих психологов строятся с учетом того обстоя­тельства, что будущие специалисты должны обла­дать глубокими познаниями общей психологии. Несмотря на то что в этой книге затрагивается мно­жество тем, некоторых важных вопросов мы косну­лись лишь вскользь, исходя из предположения о том, что человеку, готовящемуся стать клиническим пси­хологом, в любом случае необходимо будет глубоко изучить такие разделы психологии, как общая пси­хопатология и психопатология развития. Проблема, связанная с большим количеством информации, составляющей теоретическую базу современной пси­хологии, частично разрешается благодаря тому об­стоятельству, что на практике используется лишь ограниченное количество различных теоретических концепций. Так, например, многие достижения экс­периментальной психологии в настоящее время на­ходят лишь весьма ограниченное применение на практике. Большинство практикующих клиници­стов являются эклектиками, т. е. в своей практиче­ской деятельности они используют идеи, заимство­ванные из всего имеющегося спектра теоретических подходов, методов и направлений. Даже те клиници­сты, которые являются страстными приверженцами какой-либо одной теоретической доктрины, в прак­тической деятельности зачастую используют диагно­стические методики и терапевтические техники, за­имствованные у другой теоретической доктрины. Такой эклектический подход выглядит в достаточ­ной степени оправданным, однако таит в себе опре­деленную опасность, поскольку в условиях столь широкого выбора клиницист может испытывать со­мнения относительно правильности принятых реше­ний во время работы с конкретными пациентами.

Для того чтобы избежать этой опасности, клиницисты специализируются в какой-либо деленной области клинической психологии, мер работают с детьми, страдающими дефицитом внимания, занимаются только терапией сексу расстройств или посвящают себя работе с пах ми, страдающими от повреждений головного мозга Но, узкая специализация тоже имеет свои недостатки справедливому замечанию Скофилда (Schofieli р. 5), «успешная работа психотерапевта {и клинчекая работа в целом, можем добавить мы о требует всесторонней профессиональной подготовки, что является прямо противоположным тому смыслу, который вкладывается в понятие узкая специализация». Для того чтобы иметь возможность работать; с самыми разнообразными клиентами, сталкивающимися с бесконечным разнообразием психологи проблем жизненных ситуаций, клиницист обладать широкими познаниями, касающимися человеческой природы в целом. Студенты и клиенты приобретают эти знания, знакомясь с литер по самым разнообразным гуманитарным дисциплинам, наблюдая за поведением людей, а также на основании собственного жизненного опыта. Кл екая психология представляет собой квинтэссенцию практического опыта, накопленного клиницистами в процессе взаимодействия с конкретными людьми.

Рекомендуемая литература и источники

Читатель может получить полезную информацию касающуюся клинической психологии, из многих источников. Особый интерес представляют вводные фундаментальных трудов по патопсихологии и логии развития. При необходимости прояснения значений терминов можно обратиться к энциклопедиям словарям, указанным в конце главы 1 (Corsin 1999; Kazdin, 2000). «Настольный справочник психолога» (The Psychologists' Desk Reference. Koocher, I* & Hill, 1998) дает представление о многих важных темах, составляющих предмет клинической психологии. Особенно полезной может оказаться книга Бронфенбреннера «Экология человеческого развития», посвященная проблемам мышления и индивидуального развития (Bronfenbrenner. The Ecology of Human lopment: Experiments by Nature and Design, Информацию о так называемых «сложных сие можно получить на веб-сайте Института сложных сисстем в Новой Англии: [www.necsi.org]. Книга '. и Керига «Психопатология развития: С младенчества до зрелости» (Wenar & Kerig. Developmental F patholody: From Infancy Through Adolescence. 20 держит много интересной информации по клинической и абнормальной психологии. Издание Снайдера «Копинг:: Психология эффективных методов» (! Coping: The Psychology of what works, 1999) n для понимания стресса и способов его преодоления в повседневной жизни.