Лечение прогрессирующих (вторично- и первично-) форм рассеянного склероза

В 1998 г. были опубликованы результаты применения Бетаферона при вторично-прогредиентной форме PC (European Study Group. 1998). Были получены положитель­ные результаты: Бетаферон увеличивал период до наступле­ния стойкой инвалидизации на 9-12 месяцев при непрерыв­ном применении препарата в течение 2 лет в дозе 8 ММЕ подкожно через день. Число больных без прогрессирования заболевания в группе Бетаферона увеличилось на 21,7%; на 32,1% уменьшилось число больных, которые начали исполь­зовать инвалидную коляску. По данным МРТ было отмечено достоверное снижение объемов Т2-очагов на 5%, в то время как в группе плацебо их число увеличилось на 8%; отмече­но также достоверное снижение на 78% числа новых актив­ных очагов к концу 2-го года лечения. Таким образом, для удлинения периода до наступления инвалидизации можно применять Бетаферон. Поскольку у больных этой категории наиболее часто встречается спастичность, следует иметь в виду возможность ее нарастания на фоне Бетаферона.

Некоторые больные с вторично-прогредиентным PC от­кликаются на применение пульс-терапии метилпреднизолоном по 1 г в течение 3-5 дней с последующим назначением этого препарата внутрь по 80 мг через день с постепенным снижением дозы примерно в течение 2 недель. Аналогичные курсы можно проводить 1 раз в 6 месяцев.

В случае неуклонного прогрессирования патологического процесса (первично-прогредиентная форма PC) применяют цитостатики (азатиоприн, метотрексат) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном. На первый план у этой кате­гории больных выходит социальная реабилитация и улучше­ние качества жизни. Необходимо тщательно наблюдать боль­ного для выявления возможных инфекций, депрессии, опас­ной по причине возможности суицидальных попыток.

Особую важность приобретают средства симптоматичес­кой терапии, особенно контролирующие функцию тазовых органов, поскольку урологические инфекционные осложне­ния являются одной из причин смертности при PC. He менее важны для самочувствия больного и средства, направленные на лечение нарушений сна и связанных с этим состояний – никтурии, болезненных спазмов ног, депрессии. Обычно для этого достаточно применять низкие дозы бензодиазепинов.

Необходимо контролировать состояние плотности кост­ной ткани в связи с опасностью развития остеопороза и воз­можностью переломов костей. Для этого проводят денситометрию и назначают препараты витамина D₃ в сочетании с препаратами кальция под контролем уровня кальция в кро­ви. Возникновение остеопороза при PC обусловлено снижен­ной двигательной способностью и применением глюкокортикоидов.

Симптоматическое лечение

Данный подход важен, так как позволяет полностью или частично купировать не только отдельные остаточные симптомы, возникшие в результате перенесенных обостре­нии, но и появившиеся во время обострения болезни.

Хроническая усталость. Возникает у 80% больных и яв­ляется одним из инвалид изирующих симптомов. Точный

механизм возникновения хронической усталости неизвес­тен, однако, существует предположение, что она связана с высвобождением воспалительных цитокинов в головном мозге. Из лекарственных средств применяются стимуляторы ЦНС — пемолин, метилфенидат и дофаминергические сред­ства — амантадин, селегелин. Однако желаемый эффект до­стигается не всегда.

Спастичность. Это наиболее типичный для PC симптом. При решении вопроса о назначения антиспастической тера­пии важно учитывать наличие у больного нижнего парапа-реза. При его достаточной выраженности спастический то­нус позволяет больному оставаться на ногах, поэтому назна­чение антиспастических средств может ухудшить его двига­тельные возможности.

Первыми препаратами, применявшимися для лечения спастичности, были бензодиазепины, дающие антиспастиче­ский эффект за счет активации ГАМК-А-рецепторов в раз­личных местах ЦНС. Точный механизм их действия неизве­стен, однако, показано, что они увеличивают пресинаптическое торможение на спинальном уровне и уменьшают нисхо­дящие влияния со стороны ствола мозга на спинной мозг.

Чаще всего при PC применяют диазепам в дозе 2-5 мг 2 раза в день с увеличением дозы каждые 3 дня до оптималь­ной. Основное ограничивающее побочное действие этого пре­парата — выраженная сонливость, которая проявляется зна­чительно раньше, чем достигается антиспастический эффект.

К антиспастическим средствам относится баклофен агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), – который ока­зывает тормозящее действие на вставочные нейроны спинно­го мозга. Он уменьшает интенсивность рефлекса растяжения, тем самым снижая клонусы и непроизвольные мышечные со­кращения. Начальная доза составляет 5 мг 3 раза в день, ко­торая при хорошей переносимости затем может повышаться до 25 мг 3 раза в день и составлять 75 мг/сут, а иногда и до 120 мг/сут. К побочным действиям препарата относятся эй­фория, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания, атаксия, тремор, нистагм, тошнота, понос. Однако они прехо­дящи и наблюдаются обычно лишь в начале лечения или при увеличении дозы.

При выраженной спастичности применяют имплантируемый субарахноидально специальный насос, дозированно вводящий баклофен. Основным ограничением этого способа лечения является высокая стоимость имплантируемой сис­темы.

Тизанидин (сирдалуд), агонист альфа-рецепторов, ока­зывает аналогичное действие на рефлекс растяжения. Он в значительно меньшей степени вызывает слабость в конечно­стях. Кроме того, отмечено его положительное действие на тазовые функции за счет стабилизации активности детрузора. К побочным действиям относятся сухость во рту, сонли­вость, гипотензия и головокружение. Начальная доза со­ставляет 1-2 мг 3 раза в день и может увеличиваться до 4 мг и более 3 раза в день. Увеличение количества приемов пре­парата, например, до 2 мг 6 раз в день, помогает уменьшить сонливость.

Мидокалм (толперизона гидрохлорид) — миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладаю­щий центральными п-холинолитическими свойствами. В ка­честве антиспатического средства применяют в дозе 150-450 мг 3 раза в сутки.

Дантролен – препарат периферического мышечного дей­ствия, вызывающий нарушение высвобождения кальция в нервно-мышечном волокне, эффективен для уменьшения мышечных спазмов. Однако непосредственное действие на мышечном уровне сопровождается слабостью, что позволяет применять его лишь у больных, не способных передвигаться. Дозы могут колебаться от 50-75 до 100-400 мг в день. Пре­парат оказывает довольно выраженное гепатотоксическое действие.

Тремор. При PC отмечается главным образом постуральный и интенционный тремор. Считается, что постуральный тремор возникает при очагах демиелинизации в области среднего мозга вблизи красного ядра и путей, соединяющих зубчатое ядро и таламус. Этот вид тремора аналогичен эссен-циальному тремору. Препаратами выбора являются неселек­тивные [3-адреноблокаторы, например, пропанолол. Приме­няются также барбитураты в низких дозах — примидон и

фенобарбитал. Начальная доза примидона составляет 20-50 мг (в одной таблетке 250 мг) и постепенно повышается до переносимой. При интенционном треморе имеются попытки применения клоназепама, карбамазепина и изониазида.

Тремор покоя встречается крайне редко и бывает в тех случаях, когда очаги демиелинизации возникают в области нигростриальных связей. Этот вид тремора аналогичен тре­мору покоя при паркинсонизме и поддается воздйствию пре­паратами леводопы.

При отсутствии эффекта от применения лекарственных препаратов предпринимались попытки хирургического вме­шательства со стереотаксической таламотомией вентролатерального ядра с положительным эффектом.

Психопатологические симптомы. К психопатологичес­кой симптоматике при PC относят депрессию, эйфорию, на­сильственный смех и плач, эмоциональную неустойчивость и познавательные нарушения (нарушения памяти и интел­лекта). Их лечение на данный момент далеко от совершен­ства, так как проводилось мало работ по изучению действия лекарственных средств на эти симптомы при PC.

Депрессия часто является спутницей любого хроническо­го, трудноизлечимого заболевания. При PC она может воз­никать как реакция на болезнь, быть следствием самого па­тологического процесса или результатом побочного действия применяемых методов лечения. При PC депрессия встречает­ся у 25-55% больных и больше характерна для начальной стадии заболевания. Суицидальные попытки встречаются в 7,5 раз чаще в группе больных PC, чем в популяции. Препа­ратами выбора являются антидепрессанты, среди них пред­почтение отдается амитриптилину (20-75 мг в день), который лучше переносится больными, чем также применяемые имипрамин и дезипрамин. Однако следует иметь в виду, что при наличии даже легкой задержки мочеиспускания трициклические антидепрессанты могут ее значительно усилить. Но­вое поколение антидепрессантов, селективно тормозящих об­ратный захват серотонина, к которым относится, в частнос­ти, флуоксетин, имеют некоторое преимущество, но необхо­димы дальнейшие наблюдения для сравнения их действия с действием трициклических антидепрессантов.

В ряде случаев эффективна психотерапия. По данным одного из исследований, она более успешна у больных с ак­тивной стадией заболевания, чем при ремиссии.

При насильственном плаче и смехе, по имеющимся дан­ным, положительный эффект дает также амитриптилин (20-75 мг в день). Приводятся наблюдения, в которых опреде­ленное действие в этом случае может оказывать и леводопа.

Пароксизмальные симптомы. Термином “пароксизмальные симптомы” описывают ряд двигательных и чувстви­тельных симптомов, возникающих у больных PC в различ­ных сочетаниях. Трудно увязать все эти симптомы с PC, но среди них имеются и типичные для PC — тонические судо­роги и дизартрия, которые редко встречаются при других патологических состояниях.

Частота их встречаемости у больных PC — 5-17%. К ним относятся тонические судороги, болезненные тоничес­кие спазмы, эпилептические припадки, дизартрия, атаксия, акинезия, гемифациальный спазм, сенсомоторные судороги, хореоатетоз, нарколепсия, “хронический” кашель, нистагм, чувствительные нарушения (симптом Лермитта, жжение, парестезии, онемение), болевые синдромы, такие, как не­вралгия тройничного нерва, атипичная невралгия. Эти симптомы обычно длятся несколько минут и меньше, возни­кают очень часто, иногда до 300 раз в день. Пусковыми мо­ментами являются сенсорные стимулы, тревога, гипервенти­ляция и произвольные движения туловища и конечностей. Пароксизмальные симптомы связывают с патологически усиленными процессами нейрональной возбудимости, а не с нарушением проведения по центральным проводящим пу­тям. Для лечения этих симптомов препаратом выбора явля­ется карбамазепин, который благоприятно действует на весь спектр патологических проявлений. Доза 100-300 мг в день обычно достаточна для почти полного купирования симпто­матики без ощутимых побочных эффектов. В случаях, ког­да этот препарат не оказывает действия, могут быть эффек­тивны другие антиконвульсанты, например фентоин (дифенин), или барбитураты.