Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество Возраст 33 года.

Профессия: монтажник

Место жительства: г. Москва.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 17 марта 2003 года, когда появилась размытость изображения перед глазами, которая исчезла в течение двух недель. В это же время отмечает нарушение координации и пошатывание при ходьбе, больше при закрытых глазах и в темноте. Также отмечает появление слабости и онемения в кисти правой руки. Через несколько дней также присоединилась гиперрефлексия мочевого пузыря.

Общий осмотр

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, походка нормальная­; кожные покровы розовые, умеренно сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту и полу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Лимфоузлы не видны, не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы без патологических изменений.

Исследование органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка не ригидна. Перкуссия: сравнительная: перкуторный звук ясный легочный, имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, не ослаблен, нижние границы лёгких и подвижность нижнего края в норме. Аускультация: дыхание везикулярное во всех отделах.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы

Жалоб не предъявляет. Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; пульс 65 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/75 мм рт. ст. Аускультация: тоны сердца нормальной звучности, без отклонений .

Органы пищеварения

Аппетит хороший, стул 1 раз в день, оформленный Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании. Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, без признаков патологии. Границы печени в норме, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные. Селезёнка не пальпируется.

Исследование органов системы мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус

Больной 33 года , общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, - не предъявляет.

Менингеальные знаки отрицательные.

Обоняние сохранено. Зрение в норме.Поля зрения не изменены.

Глазные щели одинаковой ширины, движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Конвергентные движения глаз выполняются нормально, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

Чувствительность на лице не нарушена. Роговичные и чихательные рефлексы сохранны. Жевательные мышцы симметричны. Надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые.

Лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус не изменен.

Слух не снижен. Жалоб на головокружение нет.

Глоточные рефлексы в норме с обеих сторон, дисфагии нет, увула по средней линии, дизартрии нет.

Повороты головы, поднимание плеч не изменены, одинаковы с обеих сторон.

Язык при высовывании по средней линии, гипотрофии, фибрилляций не наблюдается.

Симптомов орального автоматизма, а так же насильственного смеха или плача не выявлено.

Двигательная сфера. Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в полном объеме. Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах в норме, движения в голеностопных суставах: тыльное и подошвенное сгибание выполняет хорошо. Активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус в руках и в ногах нормальный. Сила мышц рук – справа 4 балла, слева 5 баллов, сила мышц плечевого пояса хорошая (5 баллов) с обеих сторон. Сила мышц ног 5 баллов.

Сухожильные и периостальные рефлексы: с верхних конечностей: карпорадиальные живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с бицепсов живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с трицепсов живые, одинаковые с обеих сторон. Кистевой рефлекс Россолимо отрицателен. С нижних конечностей: коленные – живые, одинаково выражены с обеих сторон; ахилловы рефлексы – живые, одинаково выражены с обеих сторон. Клонус стоп не вызывается. Рефлекс Россолимо, Бабинского отрицателен. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются с обеих сторон, живые, D=S, глубокие брюшные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон.

Чувствительная сфера.

Болевая и температурная и тактильная чувствительность не снижена, на правой руке имеют место парестезии (ощущения покалывания в дистальных фалангах правой руки), а так же нарушения глубокой чувствительности (затрудняется при определении предметов на ощупь); болей нет.

Суставно-мышечное чувство не снижено.

Координаторная сфера.

В позе Ромберга стоит удовлетворительно, координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) выполняет также удовлетворительно (не совсем уверенно, с легким интенционным тремором). Проба на дисдиадохокинез Стюарта – Холмса слабо положительна, проба с быстрой пронацией вытянутых кистей рук отрицательна. Походка ровная, в отсутствие зрительного контроля не изменяется.

Высшие мозговые функции.

Праксис не нарушен. Память в норме, критика к своему состоянию сохранна.

Синдромологический диагноз. Имеются следующие синдромы:

Синдром пирамидных расстройств в виде легкого спастического пареза правой руки.

Синдром мозжечковой атаксии, проявляющейся в виде слабого дисдиадохокинеза (слабо положительная проба Стюарта – Холмса), легкий интенционный тремор при выполнении координаторных проб.

Синдром чувствительных расстройств. Проводниковые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности правой руки.

Топический диагноз: незначительное нарушение глубокой чувствительности можно связывать с поражением проводящих путей спинного мозга в области клиновидного пучка в шейном отделе спинного мозга и/или в стволе с правой стороны; нарушение поверхностной чувствительности в виде парестезий, может быть связано с поражением волокон спиноталамического тракта. Слабовыраженный верхний парез справа связан с заинтересованностью пирамидных путей, проходящих в шейном отделе спинного мозга и/или в стволе с правой стороны. Возможно поражены пути к мозжечку (в том числе и от вестибулярных ядер) и/или сам мозжечок, о чем говорят слабо положительные результаты координаторных проб и интенционный тремор.