1. Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена

Устранение дефицита инсулина (инсулинотерапия) проводит­ся под контролем

гликемии, которую следует определять каждые 1-2 ч. Используются препараты

инсулина короткого, но быстрого действия. Рекомендуется метод лечения

"малыми" дозами инсули­на. Применяются две модификации этого метода.

А. Постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина

Вначале инсулин вводят внутривенно струйно в дозе 8-10 ЕД, а затем

внутривенно капельно — со скоростью 6-10 ЕД в час. Для этого готовят раствор,

содержащий 50 ЕД инсулина в 500 мл изо­тонического раствора натрия хлорида.

Перед началом инфузии 50 мл данного раствора пропускают через инфузионную

систему и удаляют, чем достигается полная абсорбция инсулина поверхно­стью

трубок. Это необходимо делать потому, что система для внутривенного

капельного вливания абсорбирует на своей поверх­ности 30-50% инсулина.

Раствор инсулина вводят капельно со скоростью 60-100 мл в час, т.е. 6-10 ЕД

инсулина в час, так как приготовленный раствор содержит 1 ЕД инсулина в 10

мл. При скорости 20 капель в минуту вливается 6 ЕД инсулина в час, при

скорости 34 капли в минуту — 10 ЕД инсулина в час. Если уро­вень глюкозы в

крови не снижается через 2 ч, то дозу увеличивают до 12-16 ЕД в час. Раствор

инсулина можно вводить внутривенно с заданной скоростью с помощью дозатора

лекарственных средств.

Оптимальной скоростью снижения гликемии считают 3-6 ммоль/л/ч. После

достижения гликемии 11 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращают и

назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 ч под контролем гликемии.

Уровень глике­мии поддерживают в пределах 8-10 ммоль/л. При сочетании

кетоацидотической комы с инфекционными заболеваниями доза вводимого

внутривенно инсулина составляет 12 ЕД/ч

Б. Частые внутримышечные инъекции малых доз инсулина

По эффективности метод внутримышечных инъекций не­сколько уступает

внутривенной инфузии инсулином, однако, он значительно проще и не требует

применения дозатора лекарствен­ных средств.

Лечение начинают с внутримышечного введения 20 ЕД инсу­лина, лучше в

дельтовидную мышцу плеча. В последующем каж­дый час внутримышечно вводят 6-8

ЕД инсулина. Если при внут­римышечном введении инсулина в течение 2 ч

гликемия не сни­жается, то необходимо перейти на внутривенное капельное

введение инсулина. После достижения уровня гликемии 11 ммоль/л назначают

инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 ч.

После того как больной начнет принимать пищу и жидкость внутрь, переходят на

дробное введение необходимых доз инсулина с таким расчетом, чтобы на 2-3-и

сутки в случае ликвидации при­чины, вызывающей кетоацидоз, больной получал

обычные для него дозы инсулина.

2. Усиленная регидратация организма

При гиперкетонемической коме дефицит внутри- и внекле­точной жидкости

составляет 10-15% массы тела, т.е. около 6-8 л. Однако ликвидировать

имеющийся дефицит жидкости в организме, в первые 6-8 ч от начала лечения не

представляется возможным. Слишком быстрая регидратация может привести к

острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких, мозга, а также стать

причиной чрезмерно быстрого снижения гликемии. Поэтому вво­дить жидкости в

организм больного следует с определенной ско­ростью. Регидратация начинается

одновременно с инсулинотерапией путем введения внутривенно изотонического

раствора натрия хлорида, раствора Рингера. В течение 1-го часа вводится

внутри­венно капельно 1.5 л изотонического раствора натрия хлорида или

раствора Рингера; в течение 2-го часа — 1 л; в течение 3-го и 4-го часов — по

0.5 л; в дальнейшем — по 0.25-0.3 л каждый час в те­чение 8 ч. Инфузионная

терапия проводится под контролем диу­реза, который должен быть не менее 40-50

мл/ч- После достиже­ния уровня гликемии 11.1-14 ммоль/л целесообразно

подключить введение 5% раствора глюкозы, что будет способствовать угнете­нию

кетогенеза, уменьшать энергетическое голодание клеток и позволит избежать

синдрома гипогликемии. Некоторые эндокри­нологи рекомендуют перейти на

внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы уже при достижении уровня

гликемии 16.8ммоль/л.

Общее количество жидкости, перелитой за 12 ч лечения, должно составлять около

6-7 л. У больных престарелого возраста при наличии заболеваний сердца

интенсивная регидратация до­пустима только при наличии непрерывного контроля

за ЦВД.

Если уровень натрия в плазме крови превышает 150 ммоль/л, а осмолярность

плазмы крови более 300 мосм/л, следует вводить вместо изотонического раствора

натрия хлорида гипотонический его раствор (0.45%) до снижения величины натрия

в крови и уменьшения осмолярности плазмы.

При исходном низком АД целесообразно вначале внутривен­но перелить 150-200 мл

нативной плазмы, после чего приступить к вливанию раствора Рингера или

изотонического раствора натрия хлорида. Для уменьшения интоксикации

целесообразно во время регидратации больного ввести 400 мл неогемодеза.