1.3.6. Хлор.

Содержание хлора в организме взрослого достигает 2800-3500 ммоль. Хлор является наиболее распространеным внеклеточным анионом (нормальное содержание и суточная потребность представлена в табл. 1.19 1 ммоль=35.5мг).

Табл.1.19. Нормальное содержание и суточная потребность в хлоре у взрослых.

Границы нормы (в сыворотке)	Среднее значение (в сыворотке)	Суточная потребность
3.5-5.5 ммоль/л	4.5 ммоль/л	1-2 ммоль/кг веса тела

При внутривенном введении жидкости количество поступившего хлора может изменяться в широких пределах без клинических последствий. Однако надо помнить, что увеличение концентрации хлора в сыворотке снижает канальцевую реабсорбцию бикарбонатов и может привести к ацидозу, тогда как гипохлоремия вследствие увеличения канальцевой реабсорбции бикарбонатов может привести к алкалозу.

1.4 Водный и электролитный баланс у детей.

Новорожденные и дети испытывают большую потребность в воде (на единицу веса тела) по сравнению со взрослыми. Почки новорожденных обладают меньшей способностью к выведению избытка электролитов без большого объема воды. Избыточное введение воды и электролитов быстро вызывает появление соответствующих признаков интоксикации.

С другой стороны, наблюдается большая чувствительность к недостатку воды и электролитов. Вот почему в педиатрии так важно соблюдение водного и электролитного баланса.

Потребность в воде у детей может быть вычислена исходя из истинного расхода энергии (ИРЭ), веса тела или площади поверхности тела (ППТ) по следующим формулам :

Суточная потребность в воде = 1 мл /ккал ИРЭ

= 100-150 мл/кг веса тела

= 1500-1800 мл/м2 ППТ

В случае, когда расход энергии неизвестен (расход энергии не совпадает с поступлением энергии), использование для вычислений истинного расхода энергии затруднительно. На практике потребности в воде подсчитывают исходя из веса тела ( при весе тела до 10 кг) или площади поверхности тела (при весе тела свыше 10 кг). Нормограмма для определения площади поверхности тела проводится в Главе V. 3. Корректировка потребности в воде производится с учетом того, наблюдается ли возрастание потери воды ( через желудочно- кишечный тракт); вызванное низкой влажностью воздуха, повышением его температуры, при светотерапии) или снижение толерантности организма (при застойной сердечной недостаточности , дыхательной недостаточности,почечной недостаточности с олигоурией).

Табл.1.20 Нормальный вес; кровь, плазма и внеклеточные объемы; общий запас воды, натрия и калия; потери воды при дыхании у детей в зависимости от возраста.

Возраст	Вес (кг)	Объем крови (мл)	Объем плазмы (мл)	Внеклеточный Объем 1) (мл)	Общий запас H2O (мл	Na+ 2) (ммоль)	К+3) (ммоль)	Потери воды 4) при дыхании и через кожу
0месяцев 3месяца 6месяцев 9месяцев 12месяцев 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9лет 10лет 12лет 14лет 16лет 18лет	3.3 5.8 7.7 8.7 9.9 12.0 14.4 16.7 18.3 20.5 22.5 25.4 27.9 30.9 37.8 49.2 59.0 61.0	280 465 615 695 790 960 1150 1350 1450 1650 1800 2000 2250 2500 3000 4000 4700 4900	120 170 220 250 280 340 410 500 520 625 735 820 925 1005 1250 1600 1950 2000	1340 1750 2100 2350 2700 3250 3800 4500 4950 5500 6100 6850 7550 8350 10000 13400 15900 16400	2300 3760 4300 5450 5900 7200 8650 1000 10900 12300 13500 15500 16700 18500 22600 29400 35400 36600	240 400 500 520 575 695 835 970 1060 1180 1300 1470 1680 1800 2200 2800 3400 3600	130 260 365 435 520 660 790 915 1000 1130 1250 1400 1580 1700 2100 2700 3250 3300	100 150 175 200 225 250 310 340 375 410 450 490 520 550 620 730 850 870

1)-Измерен при помощи изотопного метода(с использованием изотопов брома или хлора)

2)- Вычислен исходя из из содержания Na+75 ммоль/кг веса тела у новорожденных и 58ммоль /кг у детей и взрослых..

3)-Вычислен исходя из содержания K +45моль/кг веса тела у новорожденных, 50ммоль/кг у детей до 1 года и 55ммоль/кг у детей и взрослых .

4)-Исходя из 500 мл/м2 в сутки.

Табл1.21 Основные потребности в воде и электролитах у детей.

Потребности (вода а мл , электролиты в ммоль/кг веса тела в сутки. Возраст вода Na+ K+ Ca+ Mg2+ P- Cl -
Недоношенные дети Доношенные дети до года Дети до 2 лет От 2-5 лет От 5-10 лет От 10-14 лет От 14до 18 лет	175-200 120-140 100-120 80-100 60-80 50-60 40-50	4-5 3-4 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3	2-3 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2	1.3-1.5 0.5-1.0 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5	0.4-0.5 0.3-0.4 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3	1.1-1.3 0.5-1.0 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5	3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5

II .Кислотно-щелочной баланс.

Кислоты , по определению Бронстеда и Лоури , являются донаторами ионов водорода , а основания –акцепторами водородных ионов. При взаимодействии кислот и оснований в водных растворах образуются ионы водорода, концентрация которых зависит от температуры. Эта концентрация часто оказывается черезвычайно мала (например , 10-7 ммоль/л). Поэтому для удобства в качестве показателя кислотности растворов используются отрицательные десятичные логарифмы значений концентрации , называемые pH; в приведенном выше примере pH =7.

Водный раствор является : нейтральным при pH=7

кислотным при pH < 7

щелочным при pH > 7

Функционирование белков в водных растворах сильно зависит от pH среды, поэтому в организме от pH регулируется в очень узких пределах. В регуляции учавствуют следующие системы:

-буферные системы организма, временно ограничивающие изменения концентрации кислот . Они подразделяются на белковые буферы , состоящие из гемоглобина эритроцитов и белков плазмы . фосфатные буферы и углекисло-бикарбонатный буфер.

-легкие , как экскреторный орган для углекислого газа, образующего кислоту при взаимодействии с водой.

• почки , выводящие водородные и бикарбонатные ионы.

С точки зрения физиологии, углекислотно-бикарбонатный буфер является самым важным в организме. Химически он определяется следующим образом:

СO2+H2OH2CO3H+ +HCO3-

Из закона взаимодействия масс можно вывести следующую зависимость , известную как уравнение Хендерсона –Хассельбаха, связывающую параметры кислотно-щелочного баланса:

pH= 7.62 +log HCO3-/pCO2

HCO3- =истинный бикарбонат (ммоль/л)

PCO2=парциальное давление СО2 (ммрт ст).

Нормальные значения показателей кислотно-щелочного баланса в артериальной крови.

Параметр	Границы нормы.
pH pCO2 Истинный бикарбонат Стандартный бикарбонат Избыток оснований Буферные основания	7.35-7.45 35-45 мм .рт.ст. 22-26 ммоль/л 20-28 ммоль/л -3до +2.5 ммоль/л около 48 ммоль/л

В клинической практике показатели кислотно-щелочного быланса часто определяются по нормограмме Сигарда-Андерсена (рис.II.1)/

Выделяют два основных нарушения кислотно-щелочного баланса : ацидоз и алкалоз, которые в свою очередь подразделяются в зависимости от причины возникновения на дыхательные и метаболические. Если pHкрови остается неизмененым , то говорят о компенсированном нарушении, в противном случае оно называется декомпенсированным . Три параметра уранения Хендерсона-Хассельбаха определяют возможные нарушения кислотно-щелочного баланса (табл.II.2)

Причины , симптомы и лечениее ацидоза и алкалоза приведены в табл II.3а и II.3б соответственно.

Если необходимо лечение ацидоза основанием (NaHCO3) или алкалоза –кислотой (HCl), то колличество основания или кислоты , необходимое для коррекции, вычисляется по избытку оснований (BE), весу тела в кг, возрастному фактору (F) и показателю нормальности раствора, используемого для коррекции (N) по следующей формуле:

Количество раствора (мл) =BE*на вес тела в кг*F/N

Где: F= 0.3 для взрослых

F= 0.4 для детей от 1 до 2 лет,

F= 0.5 для детей до 1 года.

Любая коррекция производится постепенно и при постоянном контроле кислотно-щелочного баланса. Одновременно производится коррекция возникающих водных и электролитных нарушений.

Рис II Нормограмма Сиггарда –Андерсена для определения буферных оснований,

Стандартного бикарбоната, избытка оснований, истинного парциального давления

(pCO2) и истенного бикарбоната ( Пример : компенсированный метаболический ацидоз). Пробы крови уравновешиваются смесями, содержащими углекислый газ и кислород в колличестве, эквивалентном pCO2= 20-25 мм.рт.ст.соответственно (в примере 21/58 мм.рт ст.). Значения pH проб измеряются и отмечаются на калибровочных линиях (pH 7.215и 7.475). Прямая проводится через эти две точки . Показатели метаболизма, буфферные осонования (42.6 ммоль/л). стандартный бикарбонат (19,7 ммоль/л), избыток оснований (-5,7) считываются в точках пересечения прямой соответствующими кривыми. Для определения дыхательных показателей истинный pH пробы крови измеряется и отмечается на прямой (pH 7.395).Проекция этой точки на ось ординат дает истинное значение pCO2 (29 мм рт.ст.) Из точки соответствующей истинному значению pH, под углом 45 проводится линия к прямой , соответствующей значениям бикарбоната. Точка пересечения соответствует значению истинного бикарбоната (17.1 ммоль/л).

Табл.II.2. Значения показателей (pH, pCO2, стандартный бикарбонат, избыток оснований ) для определения различных форм ацидоза и алкалоза.

Характер нарушения	pH	pCO2 (моль/л)	HCO3 (ммоль/л)	BE (ммоль/л)
Норма	7.35-7.45	35-45	20-28	-3до2.5
Комперсированный дыхательный ацидоз	n			
Некомпенсированный дыхательный ацидоз			n-	n-
Компенсированный метаболический ацидоз	n			
Некомпенсированный метаболический ацидоз		n-		
Компенсированный дыхательный алкалоз	n			
Некомпенсированный дыхательный алкалоз			n-	n-
Компенсированный метаболический алкалоз	n			
Некомпенсированный метаболический алкалоз		n-		

Сходные данные могут быть получены при компенсированном дыхательном ацидозе и при компенсированном метаболическом алкалозе, так же при компенсированном метаболическом ацидозе и компенсированном дыхательном алкалозе . Дифференциальный диагноз между ними проводится исходя из истории болезни и клинической картины.

Табл.II.3а Причины, симптомы и лечение ацидоза.

Причины	Симптомы	Лечение
Дыхательный ацидоз: Альвеолярная гиповентиляция , вызванная обструкцией трахеи или бронхов, бронхиальная астма, выраженный ателектаз, выраженный фиброз, расширенная резекция легкого, пневмоторакс, обширные плевральные спайки, кифосколеоз, расширенная торакопластика, склеродермия, синдром Пиквика, полимиозит, применение мышечных релаксантов, полиомиелит, латеральный склероз, полиневрит, спинальная травма, опухоль головного мозга, ранения головы, отравления опиатами и барбитуратами.	Диспное, утомляемость слабость,потеря ориентации.	Лечение первичного заболевания. Улучшение альвеолярной вентиляцииметодами физиотерапии, ингаляции, снежение секреции, искуственная вентиляция.
Метаболический ацидоз: Избыточное введение неметаболизируемых кислот, потеря щелочей через почки и кишечник, снижение почечной экскреции кислот. Возрастание эндогенной продукции кислот при голодании, сахарный диабет, шок, гипоксия, сепсис, алкоголизм, отравление метанолом, альдегидами, этиленгликолем и салицилатами. Дефицит тиамина.	Дыхание Кусмауля, снижение сердечного выброса, падение АД, сердечная аритмия вследствии гиперкалиемии.	Лечение первичного заболевания. Введение раствора NaHCO3 4.2%, 8.4%.

Табл.II.3.б. Причины , симптомы и лечение алкалоза..

Причины	Симптомы	Лечнение
Дыхательный алкалоз: Альвеолярная гипервентиляция при синдроме Да Коста, ранение головы, энцефалит , менингит, гипертермия, шок, сепсис, отравления 2,4 – денитрофенолом, альдегидом, салицилатами, алкаголем, хронические болезни пе5чени, горная болезнь, анемия, нарушения легочной диффузии, сердечная недостаточность, механическая гипервентиляция.	Беспокойство, диспноэ, парестезия, судороги, тетания.	Лечение первичное заболевания. Задержка дыхания возвратное дыхание, седативные препараты.
Метаболический алкалоз: Диуретикотерапия, потеря желудочного сока, врожденные хлордифицитые состояния, синдром Золингера-Эллисона, избыток минералокортикойдов, гипокалиемия и гиперальдостеронизм при правожелудочковой сердечной недостаточности и циррозе печени, избыточное введение щелочей при почечной недостаточности , дефицит хлора.	Угнетение дыхания, малоподвижность, сердечная аритмия.	Лечени первичного заболевания. Введение NaCl 0.9%, NaCl 5.85%,KCl 7.45%/

Метаболические нарушения при сахарном диабете.

У пациентов с сахарным диабетом дефицит инсулина может вызвать метаболические нарушения в виде интенсивного глюконеогенеза и липолиза. Увеличение концентрации глюкозы в крови и продуктов азотного обмена в крови вызывает осмотический диурез с соответствующими потерями воды и электролитов, что приводит к нарушению сознания, а в экстремальных случаях – диабетической коме. При абсолюдном дефиците инсулина наблюдается резкое возрастание продукции кетоновых тел и метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз). Классификация разновидностей метаболических нарушений в зависимости от степени от степени тяжести приводится в табл. II.4.

Табл. II .4. Разновидности и степени тяжести метаболических нарушений при диабете.

Характер нарушения	Глюкоза в крови (ммоль/л)	pH	Бикарбонат (ммоль/л)	Ацитонурия (тест)
без ацидоза: легкая форма средняя форма тяжелая форма с ацидозом: легкая форма средняя форма тяжелая форма	10-25 25-35 >35 10-15 15-25 >25	>7.36 7.30-7.36 7.30-7.36 7.36-7.30 7.30-7.10 <7.10	>24 24-18 24-18 >15 10-15 10	- -до + -до ++ до+ +до++ >++

При лечении тяжелых форм метаболических нарушений возникающих при сахарном диабете, в качестве первой помощи предшествующей госпитализации, пациенту вводится раствор NaCl 0.9% 1000 мл в течении одного часа. При наличии кетоацидоза следует так же ввести 20-40 ЕД инсулина внутримышечно. В стационаре регидратация, инсулинотерапия и , в случае необходимости , лечение ацидоза производится одновременно по схеме, представленной в табл. II.5.

Табл.II.5. Лечение тяжелых форм метаболических нарушений при сахарном диабете.

Регидратация

Центральное венозное давление (см водного столба)	Введение воды и электролитов а)
<0 0-3 4-8 9-12 <12	1000мл/ч 500мл/ч 250 мл/ч 100мл/ч стоп

а) например, раствор Дарроу, половинной концентрации (1000мл + фосфат натрия (15мл).

инсулинотерапия

	Инсулин в/в (инъекция)	Инсулин в/в (инфузионно)
Без кетоацидоза При кетоацидозе : калий в сыворотке (ммоль/л) < 3,0 3.1- 4.0 4.1-5.0 5.1-6.0 >6.0	- - - 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД	2-6 ЕД /час до снижения уровня глюкозы в крови <10 ммоль/л, затем введение 2-4 ЕД/час и 5% ра-ра глюкозы. Введение калия до уровня свыше 3 ммоль/л в сыворотке .Введение инсулина до снижения уровня глюкозы в крови <10 ммоль/л, затем введение инсулина 2-4 ЕД/час и 5% р-ра глюкозы .

Корекция ацидоза

Ощелачивание проводится только при значениях стандартного бикарбоната , не превышающих 10 ммоль/л , причем медленно и осторожно ,начиная , например, с введения в течение 2-3 часов 1/3 от потребности в бикарбонате, вычисленной исходя из дефицита оснований. Введение бикарбоната способствует возникновению гипокалиемии и может привести к алкалозу, если липолиз прекращается под действием инсулина , а количество кетоновых тел сокращается в результате метаболизма.

III. Осмотерапия.

Осмотерапия может быть определена как усиление почечной экскреции воды путем увеличения осмолярности внеклеточного пространства неионизированными веществами. Испытанным методом является введение гиперосмолярных растворов маннитола (Осмофундин 10 % и 20 % ) . Они быстро фильтруются в клубочках и не реабсорбируются в канальцах . Под действием осмотически активных веществ реабсорбция воды ингибируется, а выделение мочи усиливается. Такой эффект возникает только при условии неповрежденности поччных канальцев и при отсутствии гиповолемии. Поэтому предварительно необходимо устранить дегидратацию. Вышесказанное справедливо для дефицита электролитов, так как высокий диурез связан с потерей электролитов. Необходим постоянный контроль водно-электролитного баланса и его своевременная коррекция во время лечения . Так же необходимо контролировать частоту пульса, артериальное давление, центральное венозное давление, диурез. Осмотерапия применяется:

-для профилактики острой почечной недостаточности

-для дифференциальной диагностики между функциональной и органической острой почечной недостаточностью.

- для форсированного диуреза при отравлениях.

- для снижения внутричерепного давления при отеках мозга.

- для снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы и перед операциями по поводу катаракты.

Профилактика острой почечной недостаточности.

Своевременное введение маннитола является эффективным средством профилактики острой почечной недостаточности наряду с адекватной оксигенотерапией, стабилизацией гемодинамики и коррекцией нарушений водного , электролитного и кислотно-щелочного балансов. Целью является достижение диуреза 50-100мл/ч.

Дозировка: Осмофундин 10 % до 15 мл/кг веса тела в сутки

Осмофундин 10% до 1.5 мл /кг веса тела в час.

Дифференциальная диагностика между функциональной и органической остной почечной недостаточностью .

В случае олигоурии или анурии при отсутствии гиповоемии или механических препятствий для отделения мочи быстрая инфузия маннитола приводит к усилению диуреза в случае органических нарушений, тогда как при органических нарушений усиление диуреза незначительно или отсутствует. Тест с осмофундином заключается в инфузии осмофундина 20% в количестве 100 мл или Осмофундина 10% в количестве 200 мл в течении 3-5 минут . Если диурез возрастает свыше 40 мл /час то почечная недостаточность носит функциональный характер, а дальнейшее введение Осмофундина регулируется для достижения желаемого диуреза , обычно 50-100 мл/час. Если диурез остается ниже 30-40 мл/ч, наиболее вероятен органический характер почечной недостаточности . Инфузия осмофундина прекращается . Введение слишком большой дозы маннитола при олигоурии или анурии может вызвать острую гиперволемию с угрозой отека легких или мозга.