Анатомо-физиологические особенности ССС.

Особенности эмбрионального развития:

1. закладка на 4 нед из кардиогенной пластинки из скопления мезенхимальных клеток формируются сердечные трубки и сливаются посередине, образуя единую сердечную трубку- к концу 4 нед формируются 3 отдела: краниальная часть – луковица, которая впоследствии формируется в артериальный ствол, желудочки, предсердия; с 5 нед формируется венозная пазуха, в неё впадают первичные вены; с 4-5 нед сердечная трубка интенсивно растет в длину и Sвидно закручивается, поэтому желудочки занимают более каудальное положение. С 4 нед формируется МЖП, с 5 нед – первичная МПП делит артериальный ствол, первичное ОО формируется с 6 нед, с 6 -7 нед – вторичная МПП с втор. ОО.

3х-камерное сердце сформировано к 6 неделе.

7 нед – формируются клапаны (митральный и трикуспидальный.

До 5 -6 недели – первичное (желточное) кровообращение, образованное пупочно-брызжеечными венами и артериями. Первые сердечные сокращения – 22 день жизни, ЧСС эмбриона – 15 – 35 у/мин (понятие эмбриокардии).

К 8 -10 нед формируется плацентарное кровообращение (хориальное). с 8 10 нед – ЧСС плода – 165 – 175 у/мин, к концу гестации – 130 – 140 у/мин.

Стабильность сердечного ритма обеспечивается:

- преобладанием симпатической иннервации;

- созревание рефлекторных связей;

- от созревания гуморальных влияний.

Особенности созревания проводящей системы:

1. атипичная мышечная ткань закладывается параллельно с закладкой сократительного миокарда с 4 нед, клетки синоатриального узла появляются в правой стенке венозного синуса;

2. первичная избыточность клеток проводящих путей с резорбцией в процессе гестации;

3. критический период – 18 – 45 день (при формировании перегородок и клапанов);

4. высокая чувствительность к гуморальным влияниям (адреналину, АЦХ, Se, Cu, ПНЖК).

Гемодинамика плода поддерживается дыхательными движениями плода, которые возникают с 11 – 12 нед, адаптация к плацентарному кровообращению обеспечивается за счет: * большой дыхательной поверхности плаценты,

* более медленной скорости кровотока,

* большему количеству Er и Hb, в том числе присутствием фетального гемоглобина, отличающегося большим сродством к Нb, * более низкой чувствительностью к кислороду клеток плода.

Кровообращение новорожденного: 2 периода: начальный – 4 – 8 часов, последующий – 12 – 14 часов.

При становлении кровообращения новорожденного после прекращения плацентарного кровообращения начинается последовательная работа 2 кругов кровообращения, закрываются сообщения м/у МКК и БКК (ООО – к 2 мес, ОАП – к 4 мес) – за счет снижения сопротивления в МКК за счет выработки БАВ клетками Кульчицкого под влиянием О2 – брадикинина + ПГ Е2).

Морфологические особенности сердца у детей:

у новорожденного сердце шаровидной формы, расположено более горизонтально, m=0,8% ( у взрослого – 0,4%),

ПЖ=ЛЖ, магистральные сосуды относительно велики, масса правого желудочка уменьшается в 1-е 2 мес на 20%, верхушка до 6 мес представлена обоими желудочками, с 6 мес – ЛЖ;

до 4 – 5 лет – верхушка находится а 4 м/р, потом в перемещается в 5 м/р;

КТИ – нов -58%, 1 – 2 г – 55%, с 3 лет – 45 %.

тип кровоснабжения миокарда во все возрастные периоды рассыпной, просвет относительно широкий, не развита мышечная и эластическая оболочка;

- масса сердца увеличивается в 2 раза к 8 мес, в 3 р к 3 г, к 5 г – в 4 р, к 6 г – в 11 раз; у подростков м.б. "капельное сердце" за счет дисхронии развития;

-максимальная интенсивность роста – первые 2 г, 12 – 14 и 17 – 20 лет (увеличивается количество эластич.ткани, мышечной, появляются жировые включения).

Особенности гистологического строения миокарда:

- тонкие мышечные волокна, недифференцированные, отсутствует продольная фибриллярность и поперечная исчерченность,

- клетки многоядерные, ядра недифференцированы;

- мало соединительной и эластической ткани;

- окончательная тканевая дифференцировка миокарда к 7 – 8 гг.

Особенности ЭКГ детского возраста:

1. ЭКГ детей грудного возраста, в частности у новорожденных – ЭКГ взрослого с гипертрофией правых отделов сердца, переходная зона в области V2, V3;

2. большая частотность и за счет этого меньшая продолжительность зубцов и интервалов и сегментов;

3. значимые колебания высоты зубцов во всех возрастных группах, в основном учитывается соотношение зубцов ( величина зубца P от 2,2 мм до 5 мм ( макс. в I и II ), зубец Q в норме 4 – 5 мм, может быть до 10мм , зубец R от 1 – 26 мм, зубец Q от 1 до 15мм, зубец T от 2 – 4 до 12 мм).

4. частичная блокада правой ножки пучка Гисса является физ. нормой (деформация жел. комплекса в III и правых грудных отведениях по типу М или W).

5. отриц. зубец Т в III и V1 – V4.

6.синусовая аритмия у детей в младшем школьном и школьном возрасте (за счет созревания вагуса).

NB: у детей до 7 лет трудно определить переходную зону по грудным отведениям, так как R преобладают над S.

Особенности ФКГ детского возраста:

1. расщепление II тона за счет неодновременного захлопывания клапанов легочной артерии и аорты – расстояние между компонентами 0,02 – 0,05 сек + ФСШ в обл. 2ЛС за счет больше скорости кровотока и большего d а. pulm. у детей до 15 лет.

2. III тон – колебание стенок желудочков (ЛЖ) в периоде его наполнения – у 50 – 90 % детей

3. IV тон – предсердный – сокращение миокарда левого ушка – у 25 % детей.

Семиотика и функциональная диагностика поражений ССС у детей.

1. Семиологическая характеристика жалоб.

1.Специфические жалобы:

1.проявления СН у детей раннего возраста;

2.у детей старшего возраста: кардиалгии, сердцебиения, перебои.

Кардиалгии при миокардитах, кардиомиопатии, коронаритах, ВСД, перикардите.

Локализация болей: на верхушке, по всей области сердца, за грудиной;

5. иррадиация;

6. характер: ноющие, колюие, сжимающие, острые, тупые;

7. постоянство, интенсивность, продолжительность;

8. связь с временем суток, ФН, фазой дыхания;

9. особенность болевого синдрома при перикардите (в с/3 грудины, на вдохе возн-т или усил-ся, усил-ся при нажиме, иррадиация в плечо).

Сердцебиения: поражение миокарда (ГЛЖ, тиреотоксикоз) и ВСД

НРС (э/систолы) в структуре поражения миокарда или изолированные.

II. Данные осмотра.

Цвет кожи: бледность (эндокардит – недостаточность аортальных клапанов, повыш. АД ), Цианоз: локальный и диффузный

Локальный	Диффузный
акроцианоз – замедление	голубой - ВПС, коарктация аорты
кровотока на периферии	фиолетовый – транспозиция магистр. сосудов
	сообщ-е м/у пр. и л. отд-ми – ДМПП, ДМЖП, ОАП
	комп. Полицитемия

• Артериальная пульсация сонных артерий (пляска каротид);

• smp Мюссе;

• капиллярный пульс – симптом Квинке;

• усиление венозной пульсации на шее (застой в БКК, перикардит, сдавление верхненй полой вены) Он может быть отрицательным и положительным – совпадает с систолой (в норме не должен);

• эпигастральная пульсация (усилена – при недостаточности аортальных клапанов, справа налево при портальной гипертензии, сверху вниз – smp Хатцера);

• Сердечный горб: леворасположенный, центральнорасположенный

• сердечный толчок при гипертрофии всех отделов сердца

• верхушечный толчок при астен. телосложении, пониж. питании, при возбуждении

• ЗФР и гипоксическая остеоартропатия

III. Данные пальпации

Пульс: 1. изменение частоты ср. колебания ± 10-15%, max 20% - син. тахи,брадикардия

в норме – при ФН, лихорадке – на 10 -15 у/мин на каждый градус

2.ритмичность: ригидный – нет ДАС - макс. выр. с 2 – 12 лет); экстрасистолы (предсердные, желудочковые – изменяется наполнение)

3. напряжение: твердый – durus - при повышении АД, при повышении сосудистого тонуса , при ГЛЖ, мягкий – mollis - при гипотензии, обмороке, понижении сосудистого тонуса (коллапс);

4.наполнение: plenus et vacuus- (желудочковый ритм, экстрасистолы, гиподиастолия)

парадоксальный пульс – наполнение снижается на вдохе

дефицит пульса – при пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии,

альтернирующий пульс неравномерный пульс с пцульсовыми волнами различной величины за счет незавершенности дифференцировки миокарда;

5. Величина – сочетает наполнение и напряжение

при повышенном сердечном выбросе снижен сосудистый тонус и повышенаа амплитуда колебания сосудистой стенки – р. magnus

при пониженном сердечном выбросе снижен сос. тонус и повышена амплитуда колебаний сос. стенки – p. parvus; нитевидный пульс

равномерность – одинаковая величина пульсовых волн;

6.Форма – скорость изменения давления в систолу и диастолу – скорость подъема и спуска пульсовой волны: celer et altus; tardus et parvus.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

в норме не пальпируется; пальпируемые эквиваленты: систолическое дрожание:

стеноз аорты, ОАП, ДМПП, аортальная недостаточность – 2ПС, стеноз Л.А. - 2ЛС;

4/5ЛСК – ДМЖП, митральная и трикуспидальная недостаточность,

Пресистолическое (диастолическое) дрожание – митральный и трикуспидальный стенозы.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

в норме ослаблен при ожирении, выр. мыш. корсете.

Изменяются основные характеристики: локализация, площадь, сила и высота.

Усилен:

Экстракардиальные причины: ФН, эмоц. статус, лихорадка, пониж. питания

Кардиальные причины: ГЛЖ, повышение АД

Ослаблен:

Экстракардиальные причины: пневмоторакс, перикардит, плеврит, спайки, диафрагмальная грыжа; при перикардите – отриц. в/толчок, не совпадает с левой гр. сердца;

Кардиальные причины: дилатация при выр. дистрофии миокарда, арт.гипотензия, коллапс;

Пальпация эпиг. пульсации (см. выше)