Часть IV.
Сосуды и нервы преддверно-улиткового органа.
1. Кровоснабжение органа слуха и равновесия осуществляется из нескольких источников. К стенкам наружного уха кровь приносят: передние ушные ветви из поверхностной височной артерии, ушные ветви из затылочной и задней ушной артерии, а также глубокая ушная артерия из верхнечелюстной артерии. Последняя участвует в кровоснабжении барабанной перепонки и образует сосудистую сеть в её кожном слое. Изнутри к барабанной перепонке подходят ветви артерий, кровоснабжающих стенки барабанной полости, и образуют в ее слизистой оболочке сосудистую сеть.
Вены наружного уха сопровождают одноименные артерии и транспортируют венозную кровь в занижнечелюстную вену и наружную яремную вену.
К стенкам барабанной полости кровь приносят:
1) передняя барабанная артерия из верхнечелюстной артерии, проходя через глазерову щель;
2) шилососцевидная артерия из задней ушной артерии, проходя через лицевой канал и каналец барабанной струны;
3) каменистая ветвь из a. meningea media, проходя через каналец малого каменистого нерва;
4) верхняя барабанная артерия из a. meningea media, проходя через полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку;
5) сонно-барабанные артерии из внутренней сонной артерии, проходя через одноименные канальцы.
Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и заканчиваются в крыловидном и глоточном венозных сплетениях, в менингеальных венах (притоках внутренней яремной вены) и в занижнечелюстной вене.
К внутреннему уху кровь приносит артерия лабиринта, a. labyrinthi, из a. basilaris. Эта артерия сопровождает преддверно-улитковый нерв и отдает ветви к преддверию, полукружным каналам и улитке. Одноименная вена сопровождает эту артерию и несет венозную кровь от частей внутреннего уха в верхний каменистый синус. Некоторые мелкие вены внутреннего уха проходят через каналец улитки и водопровод преддверия и затем впадают в нижний каменистый синус и внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток от наружного и среднего уха осуществляется по направлению к лимфатическим узлам, включающим: сосцевидные, околоушные, глубокие латеральные шейные (внутренние яремные), а также заглоточные (от слуховой трубы).
2. Иннервация органа равновесия и отделов органа слуха осуществляется ветвями нескольких нервов. В стенках наружного уха распространяются чувствительные ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения), блуждающего и ушно-височного нервов. К барабанной перепонке снаружи подходят веточки ушно-височного и блуждающего нервов, а изнутри - ветви барабанного сплетения.
Барабанное сплетение (plexus tympanicus) формируется на поверхности мыса (promontorium) медиальной стенки барабанной полости. В образовании сплетения участвуют ветви барабанного нерва (n. tympanicus) - ветви языкоглоточного нерва и сонно-барабанные симпатические нервы, возникающие из внутреннего сонного сплетения. От барабанного сплетения отходят:
1) ветви, иннервирующие слизистую оболочку барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидных воздушных ячеек;
2) ветвь, соединяющая это сплетение с большим каменистым нервом (из n. intermedius);
3) малый каменистый нерв (n. petrosus minor), который рассматривается как продолжение барабанного нерва и как несущий парасимпатические волокна к ушному ганглию для дальнейшей иннервации околоушной железы.
Стременная мышца иннервируется ветвью лицевого нерва, мышца, напрягающая барабанную перепонку, - одноименной ветвью нижнечелюстного нерва. Барабанная струна проходит через барабанную полость транзитом и в её иннервации не участвует. Как уже отмечалось, слуховая и вестибулярные рецепторные зоны внутреннего уха иннервируются ветвями преддверно-улиткового нерва. Глава IV
Орган осязания (кожа).
Органом осязания служит кожа (cutis), или общий покров тела, площадь которого вариирует от1,5 до 2 м2 и зависит от роста, возраста и пола человека. Кожа состоит из соединительнотканной основы, или дермы, и покровного эпителия, известного как эпидермис (Рис. 28). В своем составе кожа имеет многочисленные сальные и потовые железы, протоки которых открываются на её поверхности. К производным кожного эпителия относятся ногти, волосы и молочные железы. Последние в своем развитии и деятельности контролируются половыми гормонами и рассматриваются также как вспомогательные органы женской половой системы. В разных областях тела кожа имеет свои особенности строения, поэтому её толщина вариирует от 0,5 до 5 мм, из которых лишь 0,020 - 0,5 мм занимает эпидермис. Однако, на ладонях и подошвах, испытывающих значительные физические нагрузки, толщина эпидермиса увеличивается до 0,5-2,4 мм. Толщина дермы, к примеру, на предплечье не превышает 1 мм у женщин и 1,5 мм у мужчин, а в некоторых областях спины она достигает 2 мм и более.
Эпидермис кожи состоит из многослойного плоского ороговеваю-щего эпителия, расположенного на базальной мембране. Он образуется за счет пролиферации стволовых клеток его базального слоя и постоянно обновляется. Непрерывное образование дочерних клеток приводит к перемещению ранее появившихся эпителиоцитов (кератиноцитов) в более поверхностные слои и сопровождается их постепенным ороговеванием. Кератиноциты при этом уплощаются, теряют свои ядра и превращаются в роговые чешуйки, образующие на поверхности кожи роговой слой, непроницаемый для многих химических веществ, микроорганизмов и воды. Чешуйки, состоящие из белка кератина, постоянно отторгаются (физиологическое шелушение) от поверхности рогового слоя, что приводит к удалению укрепившихся на них частиц пыли и других вредных агентов и самоочищению кожи. В составе базального слоя располагаются также отростчатые клетки, синтезирующие пигмент меланин, который определяет цвет кожи.
Дерма, или собственно кожа, является соединительнотканной основой кожи, состоящей из сосочкового слоя, лежащего под эпидермисом, и сетчатого слоя, залегающего глубже и тесно связанного с подкожной клетчаткой. Сосочковый слой состоит из рыхлой неоформленной соединительной ткани, образующей многочисленные сосочки, содержащие кровеносные и лимфатические капилляры и сопровождающие их нервные волокна. Выступая к поверхности кожи и вдавливаясь в эпителий, сосочки вызывают образование кожных гребешков (cristae cutis), наиболее многочисленных и отчётливо заметных на коже подошв и ладоней. Гребешки, разделённые бороздками, имеют вид петель, дуг и завитков и создают рисунок, наиболее сложный на подушечках пальцев. Этот узор уникален у каждого человека и с возрастом не меняется. Такая особенность кожи используется в криминалистической и судебно-медицинской практике для идентификации личности по отпечаткам рисунка кожи пальцев, оставленных на различных предметах (дактилоскопия). В сосочковом слое начинаются пучки гладкой мышечной ткани, которые направляются вглубь и прикрепляются под острыми углами к волосяным сумкам под сальными железами. Их рефлекторные сокращения под влиянием холода (к примеру, при купании в холодной воде) вызывают появление бугорчатой или «гусиной кожи», выпрямление волос («волосы встают дыбом») и выделение секрета сальных желёз, что заметно снижает теплоотдачу. Эти мышечные пучки получили название мышц, поднимающих волосы (m.m. arrectores pilorum). Сосочковый слой без отчётливой границы переходит в сетчатый, построенный из плотной неоформленной соединительной ткани. В сетчатом слое располагаются мощные пучки коллагеновых волокон, пересекающих друг друга и образующих прочную сеть. Вдоль этих пучков проходят также эластические волокна. Главную массу сетчатого слоя образуют параллельно расположенные пучки коллагеновых волокон, направление которых вариирует в различных областях и соответствует линиям натяжения и расщепления (линии Лангера). Хирургические разрезы вдоль этих линий заживают с минимальным образованием рубцовой ткани. Разрезы поперёк этих линий, с последующим укорочением повреждённых пучков, приводят к образованию широкого рубца. На конечностях линии расщепления располагаются вертикально, но имеют почти горизонтальное направление на туловище и шее. При сильном растяжении кожи, как это случается при быстро растущей опухоли, или накоплении жира, волокна сетчатого слоя подвергаются частичному разрыву, вызывающему образование рубца. Такие зоны кожи приобретают белые полоски. После многоплодной беременности белые полоски (lineae gravidarum - рубцы беременности) могут появиться на передней брюшной стенке.
Во многих областях кожа располагается на рыхлой соединительно-тканной основе или подкожной клетчатке, соединяющей её с глубокой фасцией. В этих местах кожа особенно подвижная и легко смещается в различных направлениях, что значительно смягчает действие механических повреждающих факторов. Подкожная ткань образует второй, после кожного, покров тела, получивший также название поверхностной фасции.
Соединительная ткань подкожной основы состоит главным образом из коллагеновых и эластических волокон, образующих широкопетлистую сеть, в ячейках которой располагается рыхлая соединительная ткань с жировыми клетками. Последние группируются в жировые дольки, крупные скопления которых образуют жировые отложения (panniculi adiposi). Жировая ткань может откладываться в большом количестве в области молочных желез, передней брюшной стенки и бедер. Наибольшее количество её содержится в области ягодиц и подошв, улучшая эластические свойства последних и предохраняя сдавливание сосудов и нервов при физических нагрузках. В области лба, носа жировой слой выражен слабо, а под кожей век, мошонки и полового члена он совсем отсутствует. Подкожная жировая клетчатка обладает низкой теплопроводностью, что значительно способствует сохранению необходимой температуры тела.
Подвижность кожи уменьшается в зонах, где она фиксируется к наиболее выступающим костным образованиям (бугоркам, гребням). Прочная фиксация к глубоким фасциям, окружающим суставы, и удерживателям мышц приводит к образованию постоянных складок, наиболее выраженных на сгибательных поверхностях суставов пальцев стопы, кисти и др. Кожа ладони имеет две поперечные, одну косую и некоторые продольные складки. У детей, страдающих болезнью Дауна, на ладони из двух поперечных имеется лишь одна складка («Сиамская»), как один из симптомов этой аномалии наряду с другими (умственная отсталость, плоское надпереносье и др.).
Цвет кожи зависит от количества пигмента, который синтезируется специальными отростчатыми клетками базального слоя. Зёрна пигмента, однако, обнаруживаются и в других клетках, как эпидермиса, так и дермы. Количество пигмента превалирует в коже мошонки, околососкового кружка молочной железы и окружности заднепроходного отверстия. Кожный пигмент относится к группе меланина. Он обладает способностью поглощать ультрафиолетовые лучи и защищать организм от их повреждающего действия (образования ожогов).
корковом (и мозговом) веществе волоса и исчезновением пигмента в клетках ростковой зоны (луковицы волоса).
Ноготь (unguis) является прозрачной роговой пластинкой кожи дорсальной поверхности дистальной фаланги каждого из пальцев. Участок кожи, покрытый ногтем, формирует ногтевое ложе. Ноготь состоит из корня или проксимальной части, тела и свободного края, выступающего за ногтевое ложе. Корень ногтя (radix unguis) погружён в складку ногтевого ложа, служащую ростковой зоной ногтя. Корень и боковые края ногтевой пластинки закрыты кожными складками, образующими валик ногтя (vallum unguis). Скорость роста ногтей определяется их удлинением, составляющим 0,5 мм в неделю. Ногти служат опорой для подушечек пальцев и активно участвуют в осязательном механизме.
Сальные железы (glandulae sebaceae) простые альвеолярные по своему строению и располагаются в дерме на границе сосочкового и сетчатого слоёв по 1-3 возле корня одного волоса. Их протоки открываются в фолликул волоса около начала волосяной воронки, через которую их секрет или кожное сало выделяется на поверхность кожи. В зонах кожи, не имеющих волос (переходная зона кожи губ, головка полового члена, малые половые губы), протоки открываются на поверхность кожи. На подошвах и ладонях они отсутствуют. За сутки железы выделяют около 20 г. кожного сала, которое смазывает кожу и волосы, повышая их эластичность и предупреждая проникновение воды и микроорганизмов вглубь кожи. Усиление секреции сальных желёз (себорея) и другие факторы предрасполагают к возникновению атером (кисты), угрей (чёрные сальные пробки в волосяных воронках), пиодермий (гнойничковые болезни кожи), сикоза (гнойничковое заболевание кожи в области бороды) и фурункулёза (гнойно-некротическое воспаление волосяных фолликулов и окружающей их соединительной ткани).
Потовые железы (glandulae sudoriferae) представляют собой простые трубчатые железы, распространённые почти во всех областях кожного покрова. Каждая железа состоит из единственной эпителиальной трубочки длиной от 30 до 90 мм. Глубокая часть трубочки свёртывается в клубочек или тело железы, залегающее глубоко в дерме, или подкожной клетчатке. Поверхностная извилистая часть трубочки образует проток железы, который проходит через дерму и эпидермис и открывается на поверхности кожи отверстием - потовой порой. Потовые железы наиболее многочисленны в коже подошв и ладоней, где их число может достигать 300 на 1 см2. Они отсутствуют в коже красной каймы губ, внутренней поверхности крайней плоти полового члена и его головки. Потовые железы выделяют воду, конечные продукты белкового обмена (мочевину, мочевую кислоту) и некоторые соли. Выделение пота и его испарение приводит к понижению температуры тела. Повышение секреции потовых желёз (потливость), особенно подмышечных, способствует возникновению их воспаления (гидраденит). К этому предрасполагает также мацерация, загрязнение кожи, расчёсы при зуде и другие факторы.
Сосуды и нервы кожи. Кровь к коже поступает из регионарных артерий по их кожным ветвям, которые пронизывают на своём пути подкожную клетчатку. Ветвясь и анастомозируя, кожные артерии образуют кожную (глубокую) сеть (rete cutaneum), которая кровоснабжает дерму, волосяные фолликулы и потовые железы. От кожной сети отходят также сосуды, направляющиеся к сосочковому слою. На границе между сосочковым и сетчатым слоем они формируют подсосочковую артериальную сеть, которая питает волосяные фолликулы, сальные железы и посылает мелкие сосуды в сосочки, в которых они распадаются на капилляры, питающие эпидермис диффузным путём. Капилляры сосочкового слоя собираются в вены, впадающие в два подсосочковых венозных сплетения, лежащих одно за другим. Из этих сплетений и из вен сетчатого слоя кровь оттекает в кожное (глубокое) венозное сплетение, лежащее между дермой и подкожной клетчаткой. Вены, выходящие из этого сплетения, впадают затем в более крупные подкожные вены, образующие крупные венозные стволы. Лимфатические сосуды кожи образуют два сплетения: поверхностное, лежащее в сетчатом слое чуть глубже подсосочковых венозных сплетений, и глубокое, расположенное в подкожной клетчатке. Из этих сплетений лимфа оттекает по сосудам в соответствующие регионарные лимфатические узлы. В иннервации кожи участвуют чувствительные соматические нервы (спинномозговые и черепные), а также нервы вегетативной нервной системы. Чувствительные нервы образуют подкожное и внутрикожное нервные сплетения, от которых отходят нервные волокна, проникающие в различные слои кожи, в которых они теряют свои оболочки и становятся нервными окончаниями - рецепторами кожи (см. гл.1). Рецепторы распределены в коже неравномерно. Они наиболее многочисленны в коже ладоней, подошв, лица и наружных половых органов. Вегетативные нервы, содержащие постганглионарные симпатические волокна, присоединяются к соматическим чувствительным нервам и к стенкам кожных сосудов и вместе с ними проникают к коже. Симпатические нервные волокна иннервируют кожные сосуды, мышцы, поднимающие волосы, и потовые железы.
В заключение следует отметить, что кожа выполняет защитную функцию с помощью рогового слоя, не пропускающего вредные агенты вовнутрь организма; участвует в терморегуляции путём рефлекторного усиления или замедления потоотделения и кровотока, а также с помощью рефлекторного сокращения гладких мышц, поднимающих волосы и стягивающих кожу с образованием бугорков и последующим уменьшением её поверхности. Защитные свойства кожи поддерживаются секретом сальных желёз.
Кожа выполняет также функцию органа выделения, удаляя с потом метаболиты, воду и некоторые соли. Рецепторные поля кожи дают возможность не только контролировать внешний температурный режим, но и участвовать в защитных реакциях при соприкосновении с предметами, которые могут вызывать повреждения кожи. Осязание различных предметов даёт возможность выполнять познавательную деятельность и контролировать трудовые действия.
Молочная железа (glandula mammaria) или грудная железа (mamma, mastos) является производным эпителия кожи и представляет собой видоизменённую, периодически функционирующую потовую железу. На основе особенностей развития и её функций железа рассматривается также как вспомогательный орган женской половой системы (Рис. 29).
У новорожденных мальчиков и девочек железа одинаково построена и представляет собой рудиментарное образование, имеющее 15-20 мелких протоков, заключённых в небольшое скопление подкожной клетчатки вокруг соска. У мужчин железа остаётся недоразвитой на всю жизнь. У женщин развитие медленно продолжается и значительно усиливается в период полового развития. К 19-20 годам железа становится полностью сформированнной. В этом возрасте железа имеет коническую, или полусферическую форму и занимает большую часть передней поверхности груди. Основание железы располагается на фасции большой грудной и отчасти передней зубчатой мышцы и отделяется от неё рыхлой соединительной тканью, сохраняющей её подвижность. Железа находится на уровне от 3-го до 6-го (7-го) ребра и занимает пространство от грудины до передней подмышечной линии. Грудная железа состоит из: 1) секреторной ткани - паренхимы, организованной в секреторные отделы и её обособленные доли, 2) соединительной ткани, образующей строму органа, 3) жировых отложений между долями и 4) обширного кожного покрова.
Кожа покрывает всю переднюю поверхность железы и имеет в центре цилиндрической формы сосок (papilla mammae). Сосок содержит концевые отделы 10-15 выводных млечных протоков (ductuli lactiferi), железы, которые открываются точечными отверстиями на его вершине. Небольшой участок кожи с бугорчатой поверхностью окружает сосок и имеет форму кружка (areola - околососковый кружок). На поверхности бугорков открываются протоки видоизменённых сальных желёз околососкового кружка (glandulae areolares). В период беременности кожа соска и околососкового кружка, имеющая розовый цвет, пигментируется и приобретает устойчивый коричневый (бурый) цвет; железы околососкового кружка увеличиваются. В период лактации и кормления ребёнка деятельность последних усиливается. Маслянистый секрет этих желёз смазывает кожу соска и кружка и предохраняет её от мацерации, образования трещин и последующего развития мастита (воспаления грудной железы). Кожа соска и околососкового кружка содержит циркулярно и продольно ориентированные пучки гладкой мышечной ткани, рефлекторные сокращения которых при акте сосания вызывают уплотнение соска.
Тело молочной железы (corpus mammae) состоит из 15-20 долей, имеющих строение сложных альвеолярно-трубчатых желёз. Все они располагаются радиарно по отношению к соску. Их выводные протоки (по одному из каждой доли) направляются к соску и открываются на его вершине. Под кожей околососкового кружка протоки имеют расширения или млечные синусы (sinus lactifеri), которые служат резервуарами для накопления молока. Доли молочной железы отделены друг от друга прослойками жировой ткани, через которые проходят пучки соедини-тельной ткани (ligamenta suspensoria mammaria - связки, поддержи-вающие молочную железу), охватывая доли и соединяя их друг с другом. Эти связки начинаются от соединительнотканной капсулы, окружающей тело железы. Фиброзные отростки соединяют капсулу с ключицей и с кожей околососковой области и фиксируют молочную железу в целом. С наступлением беременности наблюдается разрастание секреторной ткани и увеличение размеров молочной железы. Кожа соска и околососкового кружка пигментируется. Расширенные сосуды (вены) начинают просвечивать сквозь её тонкую кожу. Грудная железа достигает своего максимального развития к началу периода лактации. После лактации размеры железы уменьшаются. В климактерический период молочная железа подвергается частичной инволюции.
Сосуды и нервы молочной железы. Молочная железа получает кровоснабжение как из передних межрёберных, возникающих из внутренней грудной артерии, так и задних межрёберных артерий, отходящих от грудной аорты. Латеральные квадранты железы кровоснабжаются также ветвями подмышечной артерии.
Вены грудной железы сопровождают одноимённые артерии. Однако, большая часть венозной крови оттекает в подмышечную вену.
Лимфоотток совершается главным образом в подмышечные лимфатические узлы. При этом 75% лимфы поступает в грудную и апикальную группы подмышечных узлов. Грудные лимфатические узлы располагаются вдоль нижнего края малой грудной мышцы и прикрыты нижней частью большой грудной. Отток к апикальной группе узлов совершается по сосудам, пронизывающим большую грудную мышцу. Узлы этой группы находятся на медиальной поверхности подмышечной вены возле верхнего края малой грудной мышцы. Лимфа от медиальной части железы оттекает к парастернальным узлам, прилегающим к внутренним грудным сосудам. Часть лимфы поступает также к узлам другой стороны. По лимфатическим путям происходит распространение клеток при карциноме (рак молочной железы) этого органа.