Глава III.

Часть II.

Среднее ухо

Среднее ухо (auris media) состоит из барабанной полости, слуховых косточек, слуховой трубы и сосцевидных придатков (сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек).

1. Барабанная полость (cavitas tympani) - центральное звено среднего уха (Рис. 21). Суженная в средней части, барабанная полость по своей форме имеет сходство с двояковогнутой линзой,поставленный на ребро и наклоненной вбок . Эта полость находится в глубине пирамиды височной кости. Её костные стенки изнутри покрыты слизистой оболочкой, сращенной с надкостницей. Слизистая оболочка покрывает также барабанную перепонку, слуховые косточки, нерв «барабанная струна» и продолжается затем на стенки слуховой трубы и воздушных полостей сосцевидного отростка.

Барабанная полость заполнена воздухом, поступающим в неё из носоглотки через слуховую трубу. Полость содержит также подвижные слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко), образующие цепь, которая натягивается между медиальной и латеральной стенками и передаёт колебания барабанной перепонки жидким средам улитки внутреннего уха. Амплитуда колебаний слуховых косточек регулируется с помощью двух поперечнополосатых мышц, прикрепляющихся к ним. Для определения локализации воспалительного процесса барабанную полость разделяют на собственно барабанную полость, находящуюся напротив барабанной перепонки, и верхнюю часть - надбарабанный карман (resessus epitуmpanicus), содержащий верхнюю половину молоточка и большую часть наковальни. Объем барабанной полости не превышает 1 см3,её вертикальный и переднезадний размеры каждый достигают около 15 мм, ширина верхней части составляет около 6 мм, нижней части - 4 мм, средней части на уровне центра барабанной перепонки - лишь 2 мм. Полость имеет 6 стенок:

а. Верхняя или покрышечная стенка (paries tеgmentalis) состоит из тонкой костной пластинки, отделяющей барабанную полость от полости черепа и формирующей большую часть передней поверхности пирамиды височной кости. Продолжаясь назад, эта стенка становится крышей сосцевидной пещеры. В юном возрасте каменисто-чешуйчатый шов, соединяющий крышу с чешуёй височной кости, может пропускать инфекцию из барабанной полости к оболочкам головного мозга. У взрослых людей большая часть этого шва окостеневает, но вены барабанной полости проходят через него и впадают в верхний каменистый синус. По этим венам инфекция может распространяться из барабанной полости в синусы твердой мозговой оболочки.

б. Нижняя или яремная стенка (paries jugularis) образована тонкой пластинкой, отделяющей барабанную полость от верхней луковицы внутренней яремной вены. Медиальная часть этой стенки имеет отверстие барабанного канальца, начинающегося на дне каменистой ямочки (fossula petrosa). Каналец служит для прохождения одноименного нерва (n. tympanicus) - ветви языкоглоточного нерва.

в. Латеральная или перепончатая стенка (paries membranacеus) формируется главным образом барабанной перепонкой, а также костным кольцом наружного слухового прохода, к которому она прикрепляется. Верхняя часть барабанного кольца имеет вырезку, сзади от которой находится отверстие канальца барабанной струны, а спереди - каменисто-барабанная (глазерова) щель. Каналец барабанной струны начинается от канала лицевого нерва в задней стенке барабанной полости на 6 мм выше шилососцевидного отверстия. Этот каналец идет вверх и латерально, затем проходит через угол между задней и латеральной стенками и открывается позади барабанной перепонки на уровне основания рукоятки молоточка. Нерв «барабанная струна» (chorda tympani) - ветвь лицевого нерва - проникает по этому канальцу в барабанную полость, в которой он идет вперед по внутренней поверхности барабанной перепонки к глазеровой щели и через неё проникает в подвисочную ямку . На барабанной перепонке нерв залегает в передней и задней молоточковых складках её слизистой оболочки. Переходя из одной складки в другую, барабанная струна пересекает изнутри основание рукоятки молоточка. При отоскопии молоточковые складки барабанной перепонки, содержащие барабанную струну, отчетливо просвечиваются в виде узких полосок, проходящих вдоль границы между натянутой и ненатянутой частью барабанной перепонки.

г. Медиальная (4-я) или лабиринтная стенка (paries labyrinthicus) отделяет среднее ухо от лабиринта внутреннего уха. В центре этой стенки напротив барабанной перепонки находится округлое возвышение или мыс (promontorium), которое формируется прилегающим к этой стенке первым завитком канала улитки. Спереди от мыса к медиальной стенке прилегает верхушка улитки - внутреннего отдела органа слуха. Выше и чуть кзади от мыса располагается окно преддверия (fenestra vestibuli), которое на костном препарате представляет собой отверстие, имеющее форму горизонтально лежащего овала. У живого человека овальное отверстие закрыто основанием стремечка, прикрепляющегося к его краям кольцевой связкой (lig. anulare). Задняя часть этой связки утолщена, поэтому основание стремечка не может двигаться через окно вглубь преддверия и назад подобно поршню, оно может лишь колебаться вокруг вертикальной оси и совершать движения подобно дверце, открывающей и закрывающей это окно. Ниже и чуть кзади от мыса располагается круглое отверстие (fenestra cochleae), ведущее на костном препарате в барабанную лестницу улитки. У живого человека круглое отверстие затянуто вторичной барабанной перепонкой, которая даёт возможность жидким средам улитки колебаться и служить средой для проведения звуковых волн к слуховым рецепторам. Верхняя часть медиальной стенки имеет выступ канала лицевого нерва (prominentia canalis facialis), который идет спереди назад тотчас выше окна преддверия. Лицевой канал проникает затем в заднюю стенку барабанной полости, где совершает изгиб и направляется вниз к шилососцевидному отверстию. Таким образом, лабиринтная стенка барабанной полости имеет четыре важные структурные особенности, включающие мыс, окно преддверия, окно улитки и выступ канала лицевого нерва.

д. Задняя (5-я) или сосцевидная стенка (paries mastoideus) отделяет барабанную полость от сосцевидной пещеры и воздушных ячеек сосцевидного отростка. На уровне надбарабанного кармана эта стенка имеет широкое с неровными краями отверстие, ведущее в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum). Между этим отверстием и лабиринтной стенкой располагается небольшое возвышение латерального полукружного канала внутреннего уха. Ниже входа в пещеру и позади окна преддверия задняя стенка имеет полое пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), содержащее стременную мышцу (m. stapedius). Через отверстие на вершине возвышения очень тонкое сухожилие этой мышцы входит в барабанную полость и прикрепляется к задней ножке стремечка. При появлении сильных звуков стременная мышца, сокращаясь рефлекторно, ограничивает амплитуду колебаний стремечка. Глубже пирамидального возвышения в задней стенке находится лицевой канал, с которым оно имеет сообщение для прохождения ветви лицевого нерва к стременной мышце.

Находящиеся позади этой стенки придатки среднего уха включают сосцевидную пещеру и сосцевидные ячейки. Все они выстланы слизистой оболочкой, которая в процессе их развития выпячивается из барабанной полости и выстилает сначала сосцевидную пещеру, а затем врастает в образующиеся сосцевидные ячейки и покрывает их стенки.

Сосцевидная пещера (antrum mastoideum) (рис. 23) находится в пирамиде височной кости, и её топография имеет существенное значение в хирургической практике. Эта пещера представляет собой воздухоносную полость примерно шаровидной формы с диаметром около 10 мм и объёмом около 1 см3. Передняя стенка пещеры отделяет её от барабанной полости и в верхней части имеет с ней широкое сообщение (aditus ad antrum). Медиально сосцевидная пещера соприкасается с задним полукружным каналом. Сзади от пещеры находится сигмовидный синус твердой мозговой оболочки. Крышей пещеры служит tegmen tympani - покрышечная стенка барабанной полости, являющаяся дном средней черепной ямы и отделяющая её от височной доли полушария большого мозга. Дно сосцевидной пещеры отделяет её от сосцевидных ячеек и имеет несколько отверстий - сообщений с ними. Спереди и снизу от пещеры находится нисходящая часть лицевого канала. Латеральная стенка, служащая для хирургического доступа к пещере, формируется чешуйчатой частью височной кости и соответствует у взрослого человека надпроходному треугольнику (trigonum suprameatum), находящемуся выше и сзади от наружного слухового отверстия этой кости. Имея хорошо выраженное углубление, треугольник легко пальпируется через дно челнока полости ушной раковины. У новорожденных толщина латеральной стенки составляет 2 мм, но увеличивается затем за каждый последующий год на 1 мм и достигает в конечном итоге 12-15 мм. К моменту рождения сосцевидная пещера является единственной хорошо развитой воздухоносной полостью черепа. Её размеры у новорожденного почти не отличаются от размеров пещеры взрослого человека.

Сосцевидные воздухоносные ячейки (cellulae mastoideae) очень вариабельны в числе, форме и размерах. В главном, все они сообщаются друг с другом, с сосцевидной пещерой и, в конечном итоге, с барабанной полостью. Ячейки располагаются главным образом в сосцевидном отростке, который в зависимости от их числа и пропорций тканей может принадлежать к одному из 3-х типов, а именно:

1) пневматическому, содержащему большое количество ячеек;

2) склеротическому, имеющему несколько ячеек, или не имеющему ни одной,

3) и, наконец, к смешанному типу, состоящему из воздушных ячеек и красного костного мозга.

Воздушные ячейки могут развиваться также за пределами сосцевидного отростка и находиться в чешуйчатой части височной кости тотчас выше надсосцевидного гребня, в заднем корне скулового отростка, в крыше костной части наружного слухового прохода. Они могут быть обнаружены в нижней стенке барабанной полости, тесно прилегая к верхней луковице внутренней яремной вены. Часть ячеек может проникать в пирамиду височной кости и приближаться при этом к её вершине, к стенкам сонного канала и слуховой трубы, а также к лабиринту внутреннего уха. Все перечисленные варианты распространения сосцевидных ячеек существенно важны в клинической практике, так как инфекция, распространяясь по ячейкам, может вызвать поражение не только самих ячеек, но и прилежащих к ним структур. Сосцевидные ячейки начинают свое развитие лишь после рождения ребенка и появляются в виде мельчайших выростов из сосцевидной пещеры. Такие выросты появляются на 2-ом году жизни и постепенно проникают в сосцевидный отросток по мере его развития и увеличения в размерах. На 4-ом году жизни они хорошо сформированы, но продолжают расти до окончания периода полового созревания.

В 20% черепов сосцевидные отростки воздухоносных ячеек не имеют.

е. Передняя (6-я) или сонная стенка барабанной полости (paries carоticus) является одновременно задней стенкой канала внутренней сонной артерии (Рис. 21). Нижняя часть этой стенки имеет мелкие отверстия для прохождения сонно-барабанных артерий, отходящих от внутренней сонной артерии, и одноименных симпатических нервов, отходящих от внутреннего сонного сплетения. Верхняя часть этой стенки имеет 2 отверстия мышечно-трубного канала, лежащих одно над другим. Через верхнее отверстие в барабанную полость входит сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Сухожилие отклоняется латерально и прикрепляется к рукоятке молоточка. Эта мышца занимает верхнюю часть мышечно-трубного канала (semicanalis musculis tensoris tympani), от стенок которой она и начинается. Сокращаясь рефлекторно, мышца поддерживает упругость барабанной перепонки и ограничивает амплитуду её колебаний при появлении сильного звука. Второе отверстие передней стенки принадлежит слуховой трубе, занимающей нижнюю часть мышечно-трубного канала (semicanalis tubae auditivae). Слуховая труба соединяет барабанную полость с носоглоткой.

2. Слуховая труба ,tuba auditiva, (евстахиева труба) представляет собой канал, соединяющий барабанную полость с носоглоткой (Рис. 21,23). Поддерживая атмосферное давление в барабанной полости, слуховая труба тем самым выравнивает давление, действующее на барабанную перепонку снаружу и изнутри, и способствует её нормальной функции. Длина слуховой трубы составляет около 36 мм. От барабанной полости она направляется вниз, вперед и медиально и образует 2 изгиба в сагиттальной и горизонтальной плоскости соответственно. Слуховая труба имеет костную и хрящевую части. Костной частью служит нижний полуканал мышечно-трубного канала, который имеет длину около 12 мм. Медиальнее костной части проходит канал внутренней сонной артерии. В углу между чешуёй и пирамидой височной кости к костной части присоединяется хрящевая часть, имеющая длину около 24 мм. Основу хрящевой части образуют вместе хрящевая и фиброзная пластинки, свернутые по периметру трубы. Хрящевая пластинка образует задневерхнюю стенку, фиброзная пластинка - все другие стенки трубы. Медиальная расширенная часть хрящевой пластинки выступает в просвет носоглотки, приподнимает слизистую оболочку и вместе с ней образует трубный валик (torus tubarius). Последний ограничивает глоточное отверстие трубы сверху и сзади и служит важным ориентиром для её продувания и восстановления проходимости при воспалительных процессах.

От медиального конца костного канала хрящевая часть направляется к латеральной стенке глотки по борозде между пирамидой височной кости и большим крылом клиновидной кости. В этой борозде слуховая труба прочно фиксируется к основанию черепа, направляясь к глотке. Слуховая труба проходит между мышцей, напрягающей небную занавеску (m. tensоr veli palatini) и мышцей, поднимающей небную занавеску (m. levator veli palatini). Первая из этих мышц располагается спереди и сбоку от трубы и отделяет её от ушного ганглия, нижнечелюстного нерва и его ветвей, от барабанной струны и средней оболочечной артерии, залегающих в подвисочной ямке. Вторая мышца, поднимающая небную занавеску, располагается сзади и медиальнее трубы и отделяет её от боковой стенки носоглотки. После прохождения через это межмышечное пространство слуховая труба прободает глоточно-основной апоневроз (aponeurosis pharyngobasilaris) и открывается в полость носоглотки. Обе упомянутые мышцы частично начинаются от хрящевой части слуховой трубы, поэтому при акте глотания, по-видимому, расширяют её просвет и восстанавливают проходимость. От трубного валика начинается трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus), которая идет вниз и заканчивается в стенке глотки. Предполагается, что и эта мышца участвует в расширении трубы при акте глотания, однако точный механизм регуляции проходимости слуховой трубы до сих пор до конца не выяснен.

Формируясь из костной и хрящевой частей, слуховая труба приобретает неравномерный просвет и ширину. Её наибольший диаметр соответствует глоточному отверстию (ostium pharyngeum tubae auditivae). Наиболее узкая часть трубы, или перешеек (isthmus), находится на уровне костно-хрящевого соединения, от которого наблюдается постепенное расширение трубы по направлению к барабанной полости.

Изнутри слуховая труба покрыта слизистой оболочкой, переходящей непрерывно в слизистую оболочку глотки (медиально) и барабанной полости (латерально). На всем протяжении эта оболочка состоит из цилиндрического мерцательного эпителия, переходящего в такой же эпителий глотки и барабанной полости. Эта оболочка наиболее тонкая в костной части, в хрящевой части она имеет много бокаловидных слизистых желез.

У новорожденных слуховая труба вдвое короче трубы взрослого человека и располагается почти горизонтально. Её костная часть относительно короче, но шире, чем у взрослого. Глоточное отверстие представляет собой узкую щель, оно лишено трубного валика и располагается на уровне нёба. У взрослого человека глоточное отверстие находится на уровне нижней носовой раковины и позади от неё на 1-1,25 см. Слизистая оболочка в окружности этого отверстия имеет значительное скопление лимфоидной ткани, которое называется трубной миндалиной (tonsilla tubaria). Воспаление этой ткани с отеком слизистой оболочки может вызвать блокаду слуховой трубы с последующим понижением давления в барабанной полости, втяжением барабанной перепонки и понижением остроты слуха. Через слуховые трубы воспалительные процессы из носоглотки часто распространяются на барабанную полость и её сосцевидные придатки.

3. Звукопроводящая система среднего уха состоит из трёх слуховых косточек, соединяющих их суставов, связок, прикрепляющих эти косточки к стенкам барабанной полости, и двух мышц, регулирующих их колебания (Рис.22,24). Слуховые косточки включают молоточек (malleus), наковальню (incus), стремечко (stapes) и образуют цепь, натянутую между латеральной и медиальной стенками барабанной полости и проводящую звуковые волны от барабанной перепонки к улитке внутреннего уха. По своей форме слуховые косточки напоминают предметы, названия которых они получили.

Молоточек - это латерально расположенная и наиболее крупная среди других слуховая косточка, длина которой достигает 8-9 мм. Молоточек состоит из головки, шейки, рукоятки и двух отростков. Головка имеет овоидную форму и располагается в надбарабанном углублении. Сзади на головке имеется седловидная суставная поверхность, важной особенностью которой является бугорок (шпора), выступающий у её нижнего края. Суставная поверхность молоточка сочленяется с аналогичной поверхностью наковальни и участвует в образовании наковальне-молоточкового сустава. Ниже головки молоточек суживается с образованием шейки, которая затем переходит в утолщение- основание рукоятки и двух других отростков: латерального и переднего. Латеральный конической формы отросток упирается в барабанную перепонку и прикрепляется к её верхней части. При отоскопии этот отросток заметен в виде светлого пятна. От латерального отростка начинаются две расходящиеся в разные стороны складки слизистой оболочки барабанной перепонки, содержащие барабанную струну. Передний отросток молоточка служит местом прикрепления пучка передней связки, начинающейся от его шейки и направляющейся затем к глазеровой щели. Рукоятка молоточка (manubrium malleoli) опускается по внутренней поверхности барабанной перепонки вниз и назад и прочно соединяется с ней на всем протяжении, а своей вершиной с её пупком. При отоскопии рукоятка молоточка дает изображение полоски красно-желтого цвета, простирающейся от пупка до светлого пятна

латерального отростка. В фиксации молоточка участвует также верхняя связка, спускающаяся от крыши барабанной полости к вершине его головки.

Наковальня, вторая слуховая косточка, занимает промежуточное положение в костной цепи и располагается медиальнее молоточка. Она состоит из тела и двух ножек: короткой и длинной. Тело имеет кубовидную форму и располагается в надбарабанном углублении позади от головки молоточка. Спереди тело имеет седловидную суставную поверхность, сочленяющуюся с суставной поверхностью молоточка. Нижняя часть этой поверхности имеет углубление для сочленения с бугорком (шпорой) молоточка. Медиально это углубление ограничено гребешком. От тела отходят две ножки, из которых короткая (crus breve) направлена назад и прикрепляется к задней стенке барабанной полости с помощью задней связки наковальни. Длинная ножка (crus longum) спускается вниз и заканчивается чечевицеобразным отростком (processus lenticularis), загнутым в сторону головки стремечка и имеющим шаровидную суставную поверхность, которая сочленяется с суставной впадиной головки стремечка. Обе поверхности образуют наковальне-стременной сустав, с помощью которого возможны колебания стремечка.

Стремечко, третья слуховая косточка, занимает медиальное положение в костной звукопроводящей цепи. Оно состоит из головки, шейки, двух ножек и основания. Мизерная по размерам головка направлена латерально и имеет, как указывалось выше, суставную впадину для сочленения с чечевицеобразным отростком наковальни. Головка переходит в суженную часть - шейку, от которой начинаются две ножки. Последние расходятся от шейки и прикрепляются к концам уплощенной овальной пластинки - основанию стремечка, которое закрывает окно преддверия и прикрепляется к его краям эластическими волокнами кольцевой связки (lig. annulare). Задняя часть этой связки значительно более узкая, чем передняя и выполняет роль «дверной петли», на которой движется основание стремечка при прохождении звуковых волн. Колебания основания стремечка напоминают движения дверцы, открывающей и закрывающей окно преддверия. Эти движения совершаются вокруг вертикальной оси, проходящей через задний край овального окна преддверия.

Слуховые косточки, как уже упоминалось, взаимосвязаны двумя типичными синовиальными суставами, из которых наковальне-молоточковый относится к седловидным, а наковальне-стременной - к шаровидным сочленениям (Рис. 24).

Сочленяя слуховые косточки, представляющие собой систему мелких рычагов, эти суставы образуют в барабанной полости подвижную костную цепь, соединяющую барабанную перепонку с окном преддверия внутреннего уха. При появлении звука барабанная перепонка начинает вибрировать. Её колебания вызывают маятникообразные движения молоточка, которые, в свою очередь, вызывают подобные движения наковальни, но с меньшей амплитудой. Стремечко, получая толчки от наковальни, сообщает их через окно преддверия перилимфе внутреннего уха. Колебания этой жидкости распространяются затем из преддверия в улитку и проводят звуковые волны к слуховым рецепторам. При прохождении через наружное ухо и костную цепочку среднего уха звуковые волны значительно ослабевают. Эта потеря в силе компенсируется постепенным уменьшением размеров косточек и амплитуды их колебаний. К примеру, мизерные размеры основания стремечка, вибрирующего в унисон (с одинаковой частотой) с барабанной перепонкой, позволяют увеличить силу его толчков почти в 20 раз (на единицу площади) и это даёт возможность преодолеть инерцию перилимфы и возбудить её колебания.

Колебания слуховых косточек регулируются мышцей, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani) и стременной мышцей (m. stapedius). Мышца, напрягающая барабанную перепонку (Рис. 21), залегает в одноименном полуканале (semicanalis m. tensoris tympani) мышечно-трубного канала и начинается от его стенок. Сухожилие мышцы при вхождении в барабанную полость отклоняется латерально и прикрепляется к верхней части рукоятки молоточка. В обычных условиях мышца оттягивает рукоятку молоточка вовнутрь барабанной полости и напрягает (натягивает) барабанную перепонку, повышая её упругость. Вторая, стременная мышца (Рис. 22) залегает в полости пирамидального возвышения и начинается от стенок этого возвышения. Сухожилие этой мышцы входит в барабанную полость и прикрепляется к шейке стремечка возле задней его ножки. При появлении сильных звуков обе мышцы ограничивают колебания слуховых косточек. Об этом свидетельствует тот факт, что паралич стременной мышцы приводит к гиперакузии - повышенной восприимчивости к привычным звукам, вызывающим при этом болезненные слуховые ощущения.

Слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой, переходящей на них со стенок барабанной полости. В процессе развития стенки растущей барабанной полости удаляются от слуховых косточек, оставляя их в просвете барабанной полости. Слизистая оболочка сохраняется на косточках и приобретает форму складок, служащих для прохождения сосудов, нервов и связок к этим косточкам от стенок барабанной полости. По мере увеличения размеров этих складок между ними появляются карманы или углубления (recessus), придающие барабанной полости вид медовых сот (ячеек). Наиболее заметными являются переднее, заднее и верхнее углубления барабанной перепонки, из которых два первых углубления (recessus anterior et posterior membranae tympani) располагаются под складками слизистой оболочки, содержащих барабанную струну и разделенных рукояткой молоточка. Выше заднего углубления располагается верхнее углубление барабанной перепонки, ограниченное шейкой молоточка и ненатянутой частью барабанной перепонки.

Слизистая оболочка барабанной полости, её сосцевидных придатков, слуховой трубы и слуховых косточек тонкая, бледная и слабо васкуляризированная. Она лишена желез, за исключением небольшого участка в окружности отверстия слуховой трубы, содержащего многочисленные бокаловидные клетки - одноклеточные слизистые железы. От области к области эпителий слизистой оболочки изменяется в своем строении. Он может быть плоским (сосцевидная пещера, слуховые косточки), кубическим, цилиндрическим и мерцательным цилиндрическим. Слизистая оболочка среднего уха является непрерывной при переходе с одного звена на другое.