Глава III.

Часть I.

Преддверно-улитковый орган

(орган слуха и равновесия).

1. Преддверно-улитковый орган (organum vestibulocochlearе) состоит из двух совершенно различных по строению и функции компонентов, включающих орган слуха и орган равновесия (Рис. 22). Тесная анатомическая связь внутреннего отдела органа слуха и органа равновесия устанавливается в процессе онтогенеза, о чем свидетельствует тот факт, что структуры перепончатого лабиринта, содержащего слуховые и вестибулярные рецепторные зоны, развиваются из общего эмбрионального зачатка - ушного эктодермального пузырька. Эта связь структур двух органов сохраняется в течение всей жизни человека.

Орган слуха, в свою очередь, состоит из трёх совершенно различных по происхождению и строению компонентов или отделов, включающих наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо, состоящее из ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки, служит для улавливания звуковых волн и проведения их в среднее ухо с помощью воздушной среды и барабанной перепонки. Среднее ухо, состоящее из барабанной полости, слуховых косточек, слуховой трубы, сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек, служит для проведения звуковых волн от барабанной перепонки к внутреннему уху через цепь слуховых косточек.

Внутреннее ухо, состоящее из вестибулярного аппарата (органа равновесия) и улитки (слухового отдела), служит для проведения звуковых волн от среднего уха к рецепторам улитки через ее жидкие среды и их восприятия. Таким образом, из трех отделов органа слуха наружное и среднее ухо служат как звукопроводящие отделы, а внутреннее ухо служит как звукопроводящий и звуковоспринимающий отдел. В отличие от других отделов, наружное ухо имеет прямой контакт с внешней средой, среднее ухо имеет опосредованный контакт с внешней средой через слуховую трубу, носоглотку и полость носа, в которых воздух согревается, увлажняется и очищается перед поступлением в барабанную полость. Внутреннее ухо полностью изолировано от внешней среды и замуровано в пирамиду височной кости.

Несмотря на тесную анатомическую и функциональную связь, все три отдела органа слуха полностью отграничены друг от друга, и это означает, что в живом организме они не имеют прямых сообщений. Между средним и внутренним ухом располагается барабанная перепонка. Между средним и внутренним ухом находится костная стенка с двумя отверстиями, из которых круглое (окно улитки) затянуто вторичной барабанной перепонкой, а овальное (окно преддверия) закрыто основанием стремени и его кольцевой связкой. Внутреннее ухо полностью теряет связь с внешней средой и лишь на мацерированном черепе можно заметить его сообщения со средним ухом через упомянутые отверстия. Из этого можно сделать логическое умозаключение о том, что при воспалительном процессе в одном из отделов уха инфекция не может проникнуть в другой, соседний, без разрушения разграничивающих их структур.

2.Наружное ухо (auris externa) состоит из ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Ушная раковина (auricula) - это свободная часть наружного уха, выступающая над боковой поверхностью головы и состоящая из основания и периферической части(Рис. 19). Основание раковины начинается от наружного слухового прохода и окружающих его структур. Оно постепенно расширяется, выпячивается назад и вверх от отверстия слухового прохода и образует глубокую и просторную полость уха (concha). Основание раковины переходит затем в сильно развернутую и наиболее расширенную периферическую часть, которая заканчивается свободным краем. Расширяясь постепенно от начала к свободному краю, ушная раковина в целом приобретает форму плоской, или, реже, глубокой воронки, направленной в сторону и чуть вперед и служит для улавливания звуковых волн и направления их через наружный слуховой проход к барабанной перепонке. Контур, опоясывающий краевую зону ушной раковины, имеет чаще всего овальную, или бобовидную форму. Изредка он может быть почти круглым. Ушная раковина имеет латеральную вогнутую и медиальную выпуклую поверхности. Последняя обращена к коже прилегающих височной, околоушно-жевательной и сосцевидной областей. Основой раковины является тонкая пластинка эластического хряща, покрытая с обеих сторон плотно прилегающей кожей. Извилистая форма хряща создает сложный рельеф поверхностей раковины, складывающийся из возвышений, складок, борозд и впадин. Самая нижняя, свисающая часть ушной раковины выделяется среди других своей гладкой поверхностью и мягкой консистенцией. Вытягиваясь в виде округлого кожного лоскута вниз, она часто выходит за пределы общего контура и носит название дольки (lobulus) или мочки (мясистой части) уха. Долька не имеет хряща, но содержит рыхлую соединительную и жировую ткани. Передняя стенка основания раковины самая низкая, она имеет хорошо заметный выступ (мыс) или козелок (tragus), прикрывающий частично вход в наружный слуховой проход и защищающий барабанную перепонку от прямого попадания инородных тел. Легкое надавливание на козелок приводит к полной герметизации наружного слухового прохода. Свободный край задней и верхней части ушной раковины загнут вовнутрь ее полости и имеет форму завитка (vortex). Чуть выше козелка завиток круто поворачивает назад и заканчивается ножкой (crus helicis) на дне полости уха. Внизу и сзади завиток незаметно сливается с мочкой. Впереди от задней части завитка и параллельно ей располагается противозавиток (anthelix) - складка раковины выпуклая на латеральной, но вогнутая на медиальной ее поверхности. Верхняя часть противозавитка раздваивается на две мелкие складки-ножки (crura), а нижняя часть противозавитка резко обрывается и заканчивается напротив козелка небольшим бугорком противокозелка (antitragus), отделённого от козелка глубокой межкозелковой вырезкой. Противозавиток и козелок вместе ограничивают широкий вход в полость уха (полость основания ушной раковины). Межкозелковая вырезка находится на нижней стенке основания раковины и служит для выведения (оттока) всех веществ из полости уха и наружного слухового прохода (частицы ушной серы, частицы пыли, вода, растворы мыла и другие) на ушную мочку, с которой они рассеиваются в окружающую атмосферу.

Полость ушной раковины, находящаяся в её основании, разделяется ножкой завитка на верхнюю и нижнюю части, из которых верхняя часть или челнок раковины (cymba conchae) располагается напротив углубления надпроходного треугольника височной кости (trigonum suprameatum). Глубже этого треугольника в височной кости находится сосцевидная пещера - одна из полостей среднего уха, которая в клинической практике используется для оперативного доступа к барабанной полости. Впереди, глубже козелка, нижняя часть полости раковины переходит в наружный слуховой проход.

3. Наружный слуховой проход (канал), meatus acusticus externus, начинается на дне полости ушной раковины напротив козелка и слепо заканчивается на латеральной стенке барабанной полости, где он закрывается барабанной перепонкой (Рис. 21). Начиная от дна раковины, его длина составляет в среднем 2,5 см, но 4 см от козелка. Канал имеет хрящевую и костную части, из которых хрящевая занимает латеральную 1/3 его длины, а костная - медиальные 2/3. Слуховой проход имеет несколько изгибов в горизонтальной и других плоскостях, которые придают ему S-образную форму.

Канал, однако, выпрямляется и становится доступным для осмотра его стенок и барабанной перепонки при оттягивании ушной раковины вверх, назад и слегка латерально (у детей раковина оттягивается вниз и назад). Овальный в поперечном сечении слуховой проход наиболее расширен у входа в него и на медиальном конце возле барабанной перепонки. Он имеет два сужения, из которых первое соответствует костно-хрящевому сращению, а другое, наиболее выраженное сужение (isthmus), находится примерно в середине костной части на расстоянии 2 см от входа. Стенки хрящевой части, имеющей длину около 8 мм, состоят из неполной циркулярно свёрнутой хрящевой пластинки, края которой в задневерхней стенке соединяются фиброзной тканью, замещающей здесь хрящевую ткань. Латерально хрящевая пластинка продолжается в хрящ ушной раковины, медиально она срастается с окружностью костной части слухового прохода с помощью фиброзной ткани. Хрящевая пластинка передне-нижней стенки имеет 2-3 глубокие щели (санториниевые щели), через которые возможно распространение воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу.

Костная часть слухового прохода имеет длину около 16 мм, и она более узкая, чем хрящевая часть. Эта часть находится внутри височной кости. Передняя, нижняя и большая часть задней стенки костной части образованы барабанным элементом височной кости. У новорожденного этот элемент участвует в образовании лишь костного барабанного кольца. Вся верхне-задняя стенка костного канала формируется чешуёй височной кости. На медиальном конце костной части имеется циркулярная барабанная борозда (sulcus tympanicus), к которой прикрепляется барабанная перепонка. Медиальный конец (барабанное костное кольцо) слухового прохода срастается с костными стенками (верхней, нижней, передней и задней) барабанной полости. Вместе с барабанной перепонкой это кольцо образует латеральную стенку барабанной полости, которая находится в каменистой части височной кости. Кожа, покрывающая ушную раковину, продолжается на стенки наружного слухового прохода, с которого она переходит на барабанную перепонку и образует её наружную поверхность. Кожа прочно срастается с хрящевой и костной основой канала, поэтому при её воспалении возникает резкая боль из-за сильного растяжения тканей. Кожа хрящевой части имеет волосы, сальные железы, а подкожная ткань содержит видоизмененные сальные железы, выделяющие ушную серу (glandulae ceruminosae). Имея извилистую трубчатую структуру, серные железы внешне напоминают потовые железы. Протоки церуминозных желёз открываются или на основную поверхность эпителия, или в соседние сальные железы волосяных фолликулов. Ушная сера (cerumen) предохраняет кожный покров от мацерации (пропитывания водой и расслоения). Как и волосы, она задерживает проникновение инородных частиц и насекомых вглубь слухового канала. Излишняя продукция ушной серы вызывает образование серной пробки, полностью закрывающей слуховой проход и приводящей к остановке вибрации барабанной перепонки с дальнейшим понижением слуха.

Сальные и серные железы, а также волосы располагаются лишь в стенках хрящевой части и отсутствуют в стенках костной части.

Топографические взаимоотношения наружного слухового прохода с окружающими органами и тканями определяется его положением на стыке 3-х областей: височной сверху, околоушно-жевательной спереди и снизу и сосцевидной области сзади. На всем протяжении передняя стенка слухового прохода соприкасается с мыщелковым отростком нижней челюсти и, следовательно, с суставной капсулой височно-нижнечелюстного сустава. Тесные взаимоотношения с этим суставом оказывают влияние на ширину просвета слухового прохода. При опускании челюсти или смещении её в другую сторону наблюдается расширение хрящевой части слухового прохода и входа в него. Возвращение челюсти в исходное анатомическое положение с последующим смыканием зубов приводит к сужению слухового прохода, поэтому осмотр (отоскопию) наружного слухового прохода и барабанной перепонки предпочтительнее проводить при опущенной нижней челюсти.

Спереди и снизу к наружному слуховому проходу плотно прилегает околоушная слюнная железа, а позади находятся ячейки сосцевидного отростка, отделенные от него тонкой костной пластинкой. Выше костной части слухового прохода располагается средняя черепная яма, но выше и медиальнее самой глубокой его части - надбарабанный карман барабанной полости. Сзади и выше этой же части располагается сосцевидная пещера, отделенная от слухового канала прослойкой костной ткани толщиной 1-2 мм, что позволяет хирургическим путем вскрыть пещеру через наружный слуховой проход (к примеру, для создания пути оттока жидкости при её воспалении).

4. Барабанная перепонка (membrana tympani) является перегородкой между наружным и средним ухом и служит важнейшим звеном в передаче звуковых волн из наружного в среднее ухо (Рис. 20,21). Эта полупрозрачная, упругая мембрана, имеющая овальную форму с наибольшим диаметром 9-10мм и наименьшим 8-9 мм, прикрепляется с помощью волокнисто-хрящевого кольца к одноименной борозде (sulcus tympanicus) барабанного кольца наружного слухового прохода.

Барабанная перепонка состоит из наружного кожного, внутреннего слизистого и среднего соединительнотканного слоев. Упругость мембраны связана с тем, что её средний слой имеет радиально расположенные коллагеновые волокна, которые стягиваются циркулярно проходящими волокнами. В составе среднего слоя имеются также и эластические волокна соединительной ткани. Большая часть мембраны, содержащая этот слой, называется натянутой частью (pars tensa). Лишь незначительный передне-верхний сегмент шириной около 2 мм не имеет среднего фиброзного слоя. Он состоит лишь из кожи (снаружи) и слизистой оболочки (изнутри) и поэтому получил название ненатянутой (расслабленной) части (pars flaccida).

В центре барабанной перепонки имеется небольшое углубление пупок (umbo), к которому изнутри прикрепляется рукоятка молоточка - слуховой косточки. К рукоятке молоточка, в свою очередь, прикрепляется мышца, напрягающая барабанную перепонку. Под влиянием сокращения этой мышцы барабанная перепонка становится слегка втянутой в барабанную полость и приобретает форму плоской воронки, вогнутой снаружи и выпуклой изнутри. Барабанная перепонка располагается в косой плоскости, промежуточной между сагиттальной и горизонтальной. Она наклонена в сторону и образует угол в 45-55о с дном наружного слухового прохода и тупой угол с его крышей.

У новорожденных и детей грудного возраста положение барабанной перепонки приближается к горизонтальному. Это объясняет, почему нижняя стенка наружного слухового прохода длиннее, чем верхняя.

5. Клинические исследования слухового прохода и барабанной перепонки с помощью ушной воронки и освещения их налобным зеркалом (отоскопия, othos-ухо) позволяет установить некоторые их морфологические параметры и физические свойства (Рис. 20. 21). Осмотр показывает, что соединение хрящевой и костной частей слухового канала вызывает образование тупого угла (мыса), направленного в просвет канала вниз и вперед. Этот мыс создает сужение слухового канала и вызывает трудности для удаления инородных тел. Возле барабанной перепонки, спереди и латеральнее её, слуховой проход имеет на дне заметное углубление, в котором могут залегать и укрепляться инородные тела.

Освещенная барабанная перепонка выглядит перламутрово-серой, слегка блестящей мембраной, расположенной в косой плоскости. Красно-желтая полоска выявляется отчетливо посередине между передним и задним краями мембраны. Эта полоска простирается от центра косо вверх и вперед. Она возникает вследствие просвечивания рукоятки молоточка, прикрепленной к мембране изнутри. Вблизи крыши слухового прохода полоска заканчивается небольшим светлым возвышением выступающего против перепонки латерального отростка молоточка. От этого возвышения расходятся вперед и назад соответственно передняя и задняя молоточковые складки, между которыми располагается треугольная ненатянутая часть барабанной перепонки. Сзади рукоятки молоточка и параллельно ей часто обнаруживается белесоватая полоска просвечивающего длинного отростка наковальни слуховой косточки. Сегмент - конус, ярко отражающий свет, отчетливо просматривается в передненижнем квадранте барабанной перепонки.

Как уже отмечалось, барабанная перепонка не является плоской мембраной. Втянутая молоточком в барабанную полость, мембрана становится вогнутой снаружи. Центр этой вогнутости соответствует пупку, к которому изнутри прикрепляется верхушка рукоятки молоточка. Знание клинических исследований не измененной патологически барабанной перепонки используется для диагностики заболеваний наружного и среднего уха.