Глава II.

Часть II.

Вспомогательные аппараты глаза.

1. Опорно-двигательный аппарат глаза включает фасции, связки, жировое тело и наружные глазные мышцы (Рис. 14). Главной опорной структурой глазного яблока служит его влагалище (vagina bulbi) или тенонова фасция (капсула). Эта фасция окружает большую часть глазного яблока и образует для него глубокую впадину. Задняя тонкая часть теноновой фасции срастается с влагалищем зрительного нерва и прилегающей склерой. Спереди эта фасция также постепенно истончается и теряется под коньюктивой склеры сзади от лимба. Влагалище отделяется от склеры узким эписклеральным пространством, состоящим из рыхлой соединительной ткани, которая дает возможность глазному яблоку совершать вращательные движения и устанавливать зрачок напротив различных объектов в поле зрения. Позади экватора тенонова капсула имеет ряд отверстий для прохождения ресничных артерий и нервов к глазному яблоку и выхода вортикозных (водоворотных) вен. В зоне экватора через капсулу проходят сухожилия мышц с передними ресничными артериями. В этих местах фасции мышц срастаются с теноновой капсулой.

Влагалище глазного яблока фиксируется к стенкам глазницы с помощью удерживающих связок (ligamenta suspensoria), из которых медиальная и латеральная прикрепляются к соответствующим стенкам глазницы, а нижняя связка расщепляется на две ножки и прикрепляется к медиальной и латеральной стенкам глазницы. Удерживающие связки начинаются от теноновой фасции в местах прохождения через неё сухожилий мышц, поэтому они служат также опорой для мышц с целью сохранения их естественного положения и направления мышечной тяги.

Второй опорной структурой глаза служит жировое тело глазницы (corpus adiposus orbitae). Основное скопление жировой клетчатки находится позади глазного яблока, где она окружает зрительный нерв и разделяет мышцы, сосуды и нервы, идущие к глазному яблоку. Ретробульбарная клетчатка служит для глаза не только эластичной подушкой, но и задней опорой, не давая ему погружаться в глазницу при напряжении прямых мышц, идущих от вершины глазницы к переднему отделу склеры. Жировое тело является также опорой для этих мышц и сохраняет их естественное положение в глазнице. Небольшие скопления жировой ткани имеются также в переднем отделе глазницы между её стенками и влагалищем глазного яблока.

Содержимое глазницы между её стенками и теноновой капсулой (ретробульбарное пространство), включая жировую клетчатку, отделяется от поверхностных тканей глазничной области глазничной перегородкой (septum orbitae), которая прикрепляется, с одной стороны, к краям глазницы у входа в неё и, с другой стороны, к хрящам обоих век. Глазничная перегородка служит важным барьером на пути распространения инфекции вовнутрь глазницы при воспалительных процессах век и тканей областей, соседних с глазничной .

Наружные глазные мышцы.

Движения глазного яблока совершаются с помощью шести произвольных (поперечно-полосатых) мышц (Рис. 14), включающих верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые мышцы (m.m. recti superior, inferior, medialis et lateralis) и верхнюю и нижнюю косые мышцы (m.m. obliquus superior et inferior).

Все эти мышцы, за исключением нижней косой, начинаются от общего сухожильного кольца (anulus tendineus communis), прикрепляющегося к надкостнице вершины глазницы в окружности зрительного канала и медиальной части верхней глазничной щели. Имея форму воронки, это кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию, проходящие через зрительный канал, а также отводящий, глазодвигательный и носоресничный нервы, входящие в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior).

Прямые мышцы направляются от сухожильного кольца вперёд вдоль соответствующих стенок глазницы. На своём пути их тонкие сухожилия проходят через стенки влагалища глазного яблока, с которыми фасциальные футляры этих мышц прочно срастаются. Все прямые мышцы прикрепляются соответственно к верхней, нижней, медиальной и латеральной частям склеры впереди экватора на расстоянии 5,5-8 мм до лимба. Медиальная и латеральная прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг вертикальной оси и смещают при этом зрачок в сторону носа, или вбок соответственно.

Верхняя и нижняя прямые мышцы при своём сокращении вращают глазное яблоко вокруг поперечной оси, при этом зрачок движется вверх или вниз. Эти движения сопровождаются небольшим приведением глазного яблока, так как продольные оси этих мышц не совпадают с оптической осью глаза и образуют с ней угол в 23о. Точные движения глаза, при которых роговица и зрачок поднимаются или опускаются, достигаются с участием латеральной прямой мышцы, которая удерживает глаз от приведения и заставляет его вращаться строго в сагиттальной плоскости.

Верхняя косая мышца направляется от общего сухожильного кольца вперёд вдоль границы между верхней и медиальной стенками глазницы. Не доходя до входа в глазницу, сухожилие этой мышцы совершает изгиб вокруг хрящевого блока, прикрепляющегося к лобной кости, и направляется затем назад и латерально. Сухожилие прикрепляется к верхнелатеральной поверхности склеры позади от экватора. Сокращение этой мышцы вызывает вращение глазного яблока, при котором зрачок направляется книзу и вбок.

Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы от глазничной поверхности верхней челюсти латерально и кзади от входа в носослёзный канал. Мышца направляется назад и латерально и прикрепляется к нижнелатеральной поверхности склеры позади от экватора. При сокращении эта мышца вызывает вращение глазного яблока, при котором зрачок направляется кверху и в сторону. Движения обоих глазных яблок совершаются, как правило, совместно. Эти содружественные движения осуществляются с помощью согласованной деятельности одинаковых или различных по функциям мышц. К примеру, для направления взора вверх участвуют обе верхние прямые мышцы, одинаковые по функции, но для направления взора вправо необходимо участие правой латеральной и левой медиальной прямых мышц, совершенно различных по функции.

В глазнице располагается также мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae). Эта тонкая мышца начинается от общего сухожильного кольца и проходит затем вперёд под крышей глазницы. Она заканчивается широким апоневрозом, делящимся на верхнюю и нижнюю пластинки, из которых верхняя прикрепляется к передней поверхности хряща и к коже верхнего века, а нижняя пластинка, содержащая гладкие мышечные волокна, к верхнему краю хряща (tarsus) этого века. Часть апоневроза заканчивается также в верхнем своде коньюктивы, поэтому эта мышца при своём сокращении поднимает не только верхнее веко, но и верхний свод коньюктивы.

В нижнем веке, как и в верхнем, имеется также небольшая гладкая мышца, соединяющая хрящ века с фасциальным футляром нижней прямой мышцы. Третья гладкая мышца (m. orbitalis) в виде мостика перебрасывается через нижнюю глазничную щель. Функция этой мышцы не ясна. Упомянутые верхняя и нижняя хрящевые мышцы (mm. tarsales superior et inferior) помогают соответственно поднимать верхнее и опускать нижнее веко. Все три гладкие мышцы получают симпатическую иннервацию.

2. Защитный аппарат глаза включает веки и брови (Рис. 15). Верхнее и нижнее веки, palpebrae superior et inferior, (греч. blefaron, отсюда блефарит - воспаление века) защищают переднюю поверхность глазного яблока. Каждое веко представляет собой подвижную складку, образованную спереди кожей, а сзади - слизистой оболочкой (коньюктивой). Веки ограничивают миндалевидной формы отверстие - глазную щель (rima palpebrarum). Веки при схождении образуют медиальный и латеральные углы, из которых латеральный более острый, а медиальный слегка закруглён и ограничивает углубление - слёзное озеро. По сторонам глазной щели веки соединяются медиальной и латеральной спайками, в толще которых располагаются соответственно медиальная и латеральная связки (швы) век, соединяющие хрящи. Медиальная связка (lig. palpebrale mediale) прикрепляется затем к краям ямки слёзного мешка, а латеральная (lig. palpebrale laterale) - к латеральной стенке глазницы. Каждое веко заканчивается свободным плоским краем (ребром) - зоной перехода кожи в коньюктиву. Переход этой узкой поверхности свободного края в переднюю и заднюю поверхности века происходит с образованием переднего и заднего краёв века (limbi palpebrales anterior et posterior).

Каждое веко состоит из пяти основных слоёв, из которых первым, наружным, является очень тонкая кожа с её придатками (волосы, потовые и сальные железы). Вдоль переднего края века кожа имеет ресницы (cilia) - жёсткие волосы, расположенные в 2-4 ряда. Второй слой века состоит из очень рыхлой подкожной клетчатки, позволяющей коже легко собираться в складки и смещаться.

Такая рыхлая подкожная основа способствует быстрому развитию и распространению отеков при местных воспалительных процессах (к примеру, при ячмене - воспалении сальной железы) и некоторых заболеваниях почек.

В третьем слое века располагаются циркулярные волокна (pars palpebralis) круговой мышцы глаза, прикрепляющиеся к медиальной и латеральной связкам век. В медиальном углу глаза группа пучков этой мышцы, слезная часть (pars lacrimalis), направляется к слезному мешку и вплетается в строму его стенки, поэтому сокращение круговой мышцы глаза вызывает не только смыкание век, но и расширение слезного мешка, необходимое для всасывания слезы из слезного озера. Вся остальная глазничная часть (pars orbitalis) круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) находится в окружности век на краях глазницы.

Под мышечным слоем века располагается хрящ века (tarsus) - его основа. Хрящ века, образующий 4-й слой, состоит из плотной грубоволокнистой соединительной ткани, содержащей множество коллагеновых и небольшое количество эластических волокон. Хрящи век представляют собой тонкие пластинки полуовальной формы толщиной 1 мм, длиной 2,5 см. Высота средней наиболее широкой части хряща верхнего века составляет 10 мм, хряща нижнего века - 5мм. В толще этих пластинок располагаются видоизменённые ветвящиеся сальные железы (glandulae tarsales), известные также как мейбомиевы железы. Их протоки открываются на заднем крае века. Секрет этих желёз (вековое сало) образует тонкую пленку на влажной поверхности глаза, уменьшающую испарение слезы. Задняя поверхность хряща срастается с коньюктивой, образующей пятый слой века.

Конъюнктива, соединительная оболочка (tunica conjunctiva), представляет собой слизистую оболочку глаза. Она покрывает заднюю поверхность хрящей век и передний отдел склеры глазного яблока и потому имеет вековую (tunica conjunctiva palpebrarum) и бульбарную (tunica conjunctiva bulbi) части. Переход соединительной оболочки с век на глазное яблоко осуществляется через верхний и нижний своды, складки конъюнктивы, из которых верхний более глубокий, чем нижний. Узкая щель, простирающаяся от одного свода до другого и разделяющая вековую и бульбарную части конъюнктивы, называется конъюнктивальным мешком (saccus lacrimalis), который сообщается с внешней средой через глазную щель, а при смыкании век становится замкнутым. В этот мешок постоянно поступает слеза, промывающая и увлажняющая конъюнктиву и роговицу глаза. В целом конъюнктива состоит из двух- трёхслойного эпителия различной формы, содержащего бокаловидные одноклеточные железы, базальную мембрану и собственно подэпителиальную оболочку - соединительнотканную строму. Бульбарная её часть наиболее прозрачная, она слабо васкуляризирована и рыхло соединяется со склерой. Вдоль лимба эпителий конъюнктивы сливается с многослойным плоским эпителием роговицы.

Конъюнктива век имеет розовый цвет, она богато васкуляризирована и содержит значительное количество скоплений лимфоидной ткани. При переходе на свободные края век её 2-х слойный эпителий превращается в многослойный плоский эпителий, который затем на передних краях век сливается с эпителием кожи.

В медиальном углу глаза конъюнктива покрывает бугорок слёзного мясца (caruncula lacrimalis), состоящий из мышечного пучка, волосяных мешочков и сальных желёз. В процессе развития слёзное мясцо появляется как часть нижнего века, отделившаяся от него. Между слёзным мясцом медиально и глазным яблоком латерально находится углубление - слёзное озеро (saccus lacrimalis). На дне слёзного озера конъюнктива собирается в полулунную складку (plica semilunaris), которая вверху и внизу переходит в складки сводов. При отведении глаза полулунная складка расправляется, но появляется вновь при его приведении. Сверху и снизу слёзное озеро ограничено веками, на краях которых находятся слёзные сосочки (papillae lacrimalеs). На вершинах сосочков имеются слёзные точки (puncta lacrimalia) - точечные отверстия слёзных канальцев. Слёзные сосочки располагаются в слёзном озере так, что их вершины и слёзные точки направлены вглубь озера, к его дну. Слёзное мясцо отчасти образует дно слёзного озера и служит для оседания на него инородных частиц слезы и секрета мейбомиевых желёз. Крупицы высыхающего векового сала можно почувствовать кончиками пальцев при протирании глаз после ночного сна. Выпуклая поверхность слёзного мясца способствует более плотному прилеганию острых краёв век в медиальном углу глаза для удаления инородных тел, находящихся в слезе, и склеивающего их секрета сальных желёз век.

К защитному аппарату глаза относятся также брови (supercilia) - жёсткие волосы, растущие в 3-4 ряда из дугообразного валика кожи, расположенного вдоль верхнего края глазницы.

3. Слёзный аппарат глаза состоит из слёзных желёз и их выводных протоков, а также путей, отводящих слезу из конъюнктивального мешка в носовую полость (Рис. 16. 17).

Слёзная железа (glandula lacrimalis) - это сложная альвеолярно-трубчатая железа, секрет которой (слеза) представляет собой прозрачную и сложную по составу жидкость, содержащую различные соли, бактерицидный фермент лизоцим и др. вещества.

Как отмечалось, слеза промывает коньюктивальный мешок, удаляет из него инородные тела (частицы пыли, микроорганизмы), увлажняет конъюнктиву и роговицу и служит для последней питательной средой.

Слёзная железа разделяется сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, на верхнюю орбитальную часть (pars orbitalis) и нижнюю вековую часть (pars palpebralis). Орбитальная большая часть имеет миндалевидную форму с продольным (фронтальным) размером 20-25 мм. Она находится в верхнелатеральной части глазницы, в которой занимает одноимённое углубление (fossa glandulae lacrimalis), на глазничной части лобной кости с медиальной стороны от её скулового отростка. Вековая часть, составляющая 1/3 массы верхней части, находится в латеральной части верхнего века, где она прикрепляется к верхнему своду конъюнктивы. Слёзная железа в целом состоит из очень небольших долек, состоящих из секреторного эпителия и миоэпителиальных клеток, обладающих способностью к сокращениям для вытеснения секрета.Выводные протоки железы (ductuli excretorii) числом около 12 открываются в латеральную часть верхнего свода. Протоки орбитальной части обычно проходят через вековую часть, поэтому оперативное удаление последней эквивалентно удалению всей железы. Однако удаление слёзной железы не приводит к высыханию конъюнктивы, так как мелкие дополнительные слёзные железы присутствуют в сводах конъюнктивы. Поступая в конъюнктивальный мешок, слеза движется по его сводам и затем по поверхности глазного яблока к краям век. При мигании веки смывают слезу в слёзный ручей (rivus lacrimalis) - капиллярную щель между задним краем нижнего века и склерой, по которому она течёт в слёзное озеро. Через слёзные точки и слёзные канальцы слеза затем всасывается в слёзный мешок и стекает по носослёзному протоку в нижний носовой ход. Как уже отмечалось, слёзные точки представляют собой точечные отверстия диаметром 0,15-0,75 мм. Они располагаются на слёзных сосочках, которые погружены в слёзное озеро. От слёзных точек начинаются слёзные канальцы (canaliculi lacrimalеs) узкие трубочки длиной 6-10 мм, которые проходят в толще век в восходящем (в верхнем веке) и нисходящем (в нижнем веке) направлении, а затем поворачивают медиально и впадают в слёзный мешок.

Слёзный мешок (saccus lacrimalis) - это небольшое расширение носослёзного протока, слепой конец которого находится чуть выше медиальной связки век и места впадения в него слёзных канальцев. Ширина слёзного мешка составляет 1-5 мм, а длина около 12 мм. Он слегка уплощён, но расширяется при сокращении круговой мышцы глаза и её слёзной части, прикрепляющейся к его стенке. Слёзный мешок занимает одноименную ямку (fossa sacci lacrimalis) на медиальной стенке глазницы позади от медиальной спайки век.

От слёзного мешка начинается носослёзный проток (ductus nasolacrimalis) - перепончатая трубочка длиной около 18 мм. Проток спускается по одноимённому каналу (canalis nasolacrimalis) и открывается слегка расширенным отверстием в переднюю часть нижнего носового прохода (meatus nasi inferior). Отверстие носослёзного протока прикрывается снизу складкой слизистой оболочки, выполняющей роль примитивного клапана. Вокруг отверстия слизистая носа имеет богатые венозные сплетения, набухание которых при ринитах может вызвать обструкцию протока и слезотечение. Таким образом, слезные пути, проводящие слезу из слезной железы в конъюннктивальный мешок и далее в полость носа включают:

а. выводные протоки слезной железы,

б. слезный ручей,

в. слезное озеро,

г. слезные точки и слезные канальцы,

д. слезный мешок,

е. носослезный проток.

Все эти пути выстланы эпителием эктодермального происхождения, поражение которого вызывается строго определенными видами инфекции, к примеру, вирусами гриппа. Секреторный эпителий слезной железы имеет также эктодермальное происхождение и рассматривается как единственный в глазнице источник развития злокачественной опухоли эпителиальной природы.

Зрительный нерв, (n. opticus) служит одним из звеньев проводящего пути зрительного анализатора (Рис. 12. 17). Он начинается от сетчатки глаза и заканчивается зрительным перекрестом на основании мозга. Нерв состоит из более чем 1 млн. отростков (аксонов) ганглиозных клеток сетчатки, которые после выхода из глазного яблока покрываются миелиновой оболочкой и отростками олигодендроцитов-клеток глии. Не имея типичной шванновской оболочки, волокна после их повреждения не регенерируют, и зрение навсегда теряется. На этой основе зрительный нерв рассматривается не как типичный черепной нерв второй пары, но как один из трактов белого вещества головного мозга. Этот факт подтверждается тем, что у эмбриона сетчатка и зрительный нерв развиваются из выроста (глазного пузырька) зачатка промежуточного мозга. В соответствии с топографией нерв условно разделяют на 4 отдела: внутриглазной, орбитальный, внутриканальный и внутричерепной. Внутриглазной отдел длиной 0,5-1,5 мм начинается от зрительного диска на глазном дне. На задней поверхности глазного яблока он переходит в орбитальный отдел. На своем пути волокна нерва прободают сосудистую оболочку и проходят через решетчатую пластинку склеры. Орбитальный отдел длиной 25-35 мм простирается от глазного яблока до входа в зрительный канал. Этот отдел имеет S-образный изгиб, удлиняющий нерв и позволяющий глазному яблоку совершать вращения без его натяжения.

В глазнице нерв закутывается оболочками головного мозга, трубчатые отростки которых проникают сюда из полости черепа через зрительный канал, простираются до склеры и срастаются с ней. Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) формирует наружное влагалище, а паутинная (arachnoidea) и мягкая (pia mater) оболочки - внутреннее влагалище зрительного нерва. Складки мягкой мозговой оболочки проникают в нерв и разделяют его пучки. Оболочки, окружающие нерв, разделяются субдуральным и субарахноидальным пространствами, сообщающимися с соответствующими пространствами, окружающими головной мозг. Орбитальная часть нерва проходит через жировое тело глазницы в окружении глазных мышц (мышечный конус). На расстоянии 12 мм от глазного яблока в нерв проникает центральная артерия сетчатки в сопровождении одноименной вены. Артерия направляется по нерву к зрительному диску, где разветвляется и кровоснабжает сетчатку.

В глазнице зрительный нерв сверху перекрещивают глазная артерия в сопровождении верхней глазной вены и носоресничный нерв, направляющиеся в сторону медиальной стенки глазницы. Сбоку от зрительного нерва располагается ресничный (парасимпатический) ганглий глазодвигательного нерва и его ветви - короткие ресничные нервы. Зрительный нерв из глазницы направляется в полость черепа через зрительный канал. Внутриканальный отдел нерва длиной 5-8 мм сопровождается глазной артерией, располагающейся снизу от него. В полости черепа нерв теряет твердую и паутинную оболочку и заканчивается под обонятельным трактом и прямой извилиной зрительным перекрестом (chiasma opticum) с нервом другой стороны.

Зрительный перекрёст (рис. 18) представляет собой уплощённый, приблизительно четырёхугольной формы пучок нервных волокон,в центральной части которого совершают перекрёст медиальные порции двух зрительных нервов. Волокна этих порций берут начало от медиальных половин сетчаток обоих глаз. От зрительного перекрёстка начинаются зрительные тракты, которые направляются назад и латерально вокруг среднего мозга. Левый зрительный тракт получает латеральную часть зрительного нерва своей стороны и медиальную половину нерва другой стороны и несёт, следовательно, нервные волокна от латеральной половины левой сетчатки и медиальной (носовой) половины правой сетчатки. Правый зрительный тракт получает латеральную порцию правого зрительного нерва и медиальную порцию левого нерва и несёт, следовательно, нервные волокна от латеральной половины правой сетчатки и медиальной половины левой сетчатки. Каждый зрительный тракт заканчивается в латеральном коленчатом теле, промежуточном центре зрительного анализатора, нейроны которого образуют последнее звено проводящего пути - зрительную лучистость (radiatio optica). Этот тракт проходит через самую заднюю часть внутренней капсулы (capsula interna) и заканчивается в коре затылочной доли, образующей шпорную борозду (sulcus calcarinus). Эта часть коры и является высшим зрительным центром. Возле латерального коленчатого тела от зрительного тракта отходят две ветви, из которых первая направляется к ядру верхнего холмика среднего мозга, центру непроизвольных защитных реакций, а вторая - кдобавочному ядру (Якубовича) глазодвигательного нерва - центру зрачкового рефлекса.

Прослеживая проводящий путь зрительного анализатора, можно заметить, что в его образовании участвуют 4 нейрона. Первым нейроном являются палочковые и колбочковые клетки (зрительные рецепторы), вторым нейроном - биполярные нервные клетки сетчатки, третьим нейроном - ганглиозные нервные клетки, образующие зрительные нервы, зрительный перекрёст и зрительные тракты. Нейроны латеральных коленчатых тел служат 4-м нейроном и образуют зрительные лучистости. Образование зрительного перекрёста даёт возможность проводить зрительную информацию от сетчатки одного глаза к зрительной коре обоих полушарий большого мозга.

Сосуды и нервы органы зрения.

Глаз и его вспомогательные аппараты кровоснабжаются ветвями глазной артерии (a. ophtalmica), отходящей от внутренней сонной артерии у входа в зрительный канал со стороны полости черепа (Рис. 17). Отток венозной крови совершается через глазные вены в пещеристый синус. Сетчатка кровоснабжается ветвями ее центральной артерии (a. centralis retinae), которая проходит к ней в составе зрительного нерва и в области зрительного диска разделяется на свои конечные верхние и нижние ветви. Центральная вена сетчатки и ее притоки сопровождают одноименные артерии.

Строма и гладкая мышечная ткань сосудистой оболочки кровоснабжаются ветвями

Отток лимфы от век и конъюнктивы осуществляется по латеральным и медиальным сосудам соответственно в поверхностные и глубокие околоушные (от латеральных половин век и глазной конъюнктивы) и в поднижнечелюстные (от медиальных половин век) лимфатические узлы.

Чувствительная иннервация глазного яблока и его вспомогательных органов осуществляется разветвлениями глазного нерва (n. ophtalmicus) - первой ветви тройничного нерва. Чувствительные волокна приходят к глазному яблоку в составе длинных ресничных нервов. Нижнее веко получает чувствительную иннервацию из подглазничного нерва, принадлежащего второй ветви (n. maxillaris) тройничного нерва.

Все глазные мышцы, за исключением верхней косой и латеральной прямой, иннервируются глазодвигательным нервом, верхняя косая - блоковидным, латеральная прямая - отводящим нервом. Мышца, суживающая зрачок, и ресничная мышца иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва через ресничный узел и его ветви - короткие ресничные нервы. Мышца, расширяющая зрачок, иннервируется симпатическими волокнами внутреннего сонного сплетения, приходящими к глазному яблоку с кровеносными сосудами.