Глава II.

Орган зрения.

Глаз (oculus, ophtalmos) и его вспомогательные аппараты (опорно-двигательный, слезный и защитный) вместе составляют орган зрения. В состав глаза входят глазное яблоко (bulbus oculi) и зрительный нерв, отходящий от его задней поверхности. Глазное яблоко находится в глазнице и не выступает за её костные края. Оно имеет шаровидную форму, его передняя и задняя наиболее выступающие точки называются соответственно передним и задним полюсами. Передний полюс соответствует центру роговицы, а задний - желтому пятну - месту наилучшего видения, поэтому линия, проходящая через полюса и совпадающая с направлением движения световых лучей к жёлтому пятну, получила название оптической оси (axis opticus) глаза. Окружности, проходящие по поверхности глаза и пересекающиеся на полюсах, носят название меридианов. Важным ориентиром служит также экватор - окружность, которая опоясывает глаз во фронтальной плоскости и разделяет его на две равные переднюю и заднюю полусферы. Диаметр глазного яблока в сагиттальном, поперечном и вертикальном измерениях колеблется от 24,5 до 24,7 мм с небольшим преобладанием сагиттального размера над другими. Стенки глазного яблока состоят из фиброзной (наружной), сосудистой (средней) и сетчатой (внутренней) оболочек, окружающих внутренние светопреломляющие среды, образующие его ядро (Рис.11). Фиброзная оболочка (tunica fibrosa) выполняет защитную роль. Её передняя 1/6 часть прозрачная и называется роговицей (cornea). Вся остальная белесоватая на вид часть фиброзной оболочки получила название белочной оболочки или склеры (sclera). Зона соединения склеры с роговицей имеет форму полупрозрачного кольца шириной до 1мм. и называется лимбом.

Роговица является единственной оболочкой в составе передней стенки глаза, так как отделяется от сосудистой оболочки передней камерой глаза. Имея хорошо выраженную кривизну, роговица образует переднюю наиболее выпуклую часть поверхности глазного яблока. Это объясняет преобладание сагиттального диаметра над другими, проходящими в плоскости экватора. Основой роговицы служит прозрачная плотная соединительная ткань, покрытая на передней выпуклой поверхности многослойным плоским и на задней вогнутой поверхности однослойным плоским эпителием. Слоистость основы и отсутствие кровеносных сосудов - две важные особенности её строения. В зоне лимба край роговицы прочно соединяется с краем склеры, имеющим для этого циркулярную борозду (sulcus sclerae). В целом роговица напоминает круглое часовое стекло и является наиболее сильной светопреломляющей средой глаза. Её толщина в центре 0,539 мм, но увеличивается на периферии до 0,676 мм.. Не имея сосудов, роговица получает питание из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из водянистой влаги передней камеры путём диффузии (пропитывания). Обилие чувствительных нервных окончаний и особенно болевых рецепторов вызывает реакции моргания (роговичный рефлекс), смыкание век и слёзотечение, приводящие к увлажнению роговицы и удалению инородных частиц.

Склера (белочная оболочка) образует большую часть равномерно выпуклой поверхности глаза. Она состоит из нескольких слоёв (пластинок) плотной соединительной ткани и обладает большой прочностью, необходимой для поддержания устойчивой формы глазного яблока и защиты его содержимого. Толщина склеры около лимба 0,6 мм, на экваторе - 0,3-0,4 мм, вокруг заднего полюса - 1 мм. Толщина склеры вполне достаточна для её сшивания без прокола насквозь. Передняя часть склеры покрыта коньюктивой и хорошо заметна через глазную щель. В толще переднего отдела тотчас позади лимба она имеет циркулярный канал - венозный синус (sinus venosus sclerae) или шлеммов канал (Рис. 11), служащий для оттока водянистой влаги из полости глазного яблока. На задней стенке склера имеет небольшой участок (решетчатая пластинка) с множеством отверстий для выхода волокон зрительного нерва. Вокруг этой зоны её поверхностные слои прочно срастаются с влагалищами (оболочками) зрительного нерва. Спереди и сзади от экватора склера имеет отверстия для прохождения соответственно передних и задних ресничных артерий, а также ресничных нервов. Четыре крупные вортикозные (водоворотные) вены, дренирующие сосудистую оболочку, косо прободают склеру и выходят на поверхность позади лимба на расстоянии 22 мм (верхняя височная вена), 20 мм (верхненазальная вена) и 18-19 мм (нижневисочная и нижненазальная вены) от него. Выход этих вен учитывается при хирургических манипуляциях на склере. Гладкая поверхность склеры, напоминающая поверхность головки шаровидного сустава, дает возможность глазу совершать вращательные движения по направлению к объекту внимания.

Сосудистая оболочка (tunica vasculosa). Эта оболочка выстилает почти всю внутреннюю поверхность склеры, а её небольшой передний отдел (радужка) с отверстием зрачка в середине располагается внутри глазного яблока позади от роговицы (Рис. 11). Сосудистая оболочка прочно соединяется со склерой в переднем отделе глаза, где она срастается с циркулярным гребешком (шпорой) склеры, находящимся позади лимба и венозного синуса склеры (шлеммова канала). Второе прочное соединение находится вокруг начала зрительного нерва. На всем остальном протяжении между этими оболочками находится узкое околососудистое пространство (spatium perichoroideale), состоящее из тонкой прослойки соединительной ткани. Такое рыхлое соединение позволяет сосудистой оболочке смещаться в процессе аккомодации. Функционально и морфологически в сосудистой оболочке выделяют три отдела: собственно сосудистую оболочку (задний отдел), ресничное тело (средний отдел) и радужку (передний отдел).

Собственно сосудистая оболочка (choroidea) находится между склерой и сетчаткой и простирается от зрительного нерва до зубчатого края, находящегося спереди от экватора. По этому краю она переходит в ресничное тело. Толщина собственно сосудистой оболочки колеблется от 0,1 до 0,2 мм. Основой этого отдела служит соединительнотканная строма с большим количеством эластических волокон и пигментных клеток. В строму также включены сети кровеносных сосудов и сплетения капилляров, участвующих в питании сетчатки.

Ресничное тело (corpus ciliare) - это наиболее утолщенный

средний отдел сосудистой оболочки. (Рис. 11). Оно находится спереди от зубчатого края и простирается до шпоры склеры и затем переходит в радужку. В плоскости меридионального среза ресничное тело может иметь треугольную, овоидную или булавовидную форму. Его ширина колеблется от 1,2 до 4,2 мм, а толщина изменяется от 0,6 мм в задней части до 1,4 мм в передней. Внутренняя поверхность задней части ресничного тела ровная и гладкая и прилежит к стекловидному телу. Эта задняя часть занимает 2/3 ресничного тела. Она имеет вид утолщённой циркулярной пластинки и получила название ресничного кружка (orbiculus ciliaris или pars plana). Передняя наиболее утолщённая часть ресничного тела имеет складчатую внутреннюю поверхность (pars plicatа), обращённую к хрусталику. Эта поверхность насчитывает около 70-80 меридионально (радиально) расположенных складок, получивших название ресничных отростков (processus ciliares). Их длина достигает 2-3 мм, высота около 1 мм. Вместе эти отростки образуют ресничный венец (corona ciliaris). Переднемедиальная поверхность ресничного тела даёт начало радужке и участвует в образовании стенок передней и задней камер глаза. Вся внутренняя поверхность, включая переднемедиальную, покрыта двухслойным эпителием, который остаётся после редукции переднего отдела сетчатки. В ресничном теле выделяют ещё два главных слоя: наружный мышечный и внутренний сосудистый.

Сосудистый слой состоит из рыхлой соединительнотканной стромы, содержащей много кровеносных сосудов, пигментных клеток и коллагеновых волокон. Такая ткань находится в ресничном кружке и образует основу ресничных отростков.

В мышечном слое находится ресничная мышца (m. ciliaris) (Рис. 13), состоящая из гладкой мышечной ткани, и пучки эластических волокон. Мышца начинается от шпоры склеры. Её волокна имеют разные направления, поэтому образуют три слоя. Волокна наружного слоя имеют меридиональное направление и заканчиваются в строме собственно сосудистой оболочки. Волокна среднего слоя имеют радиальное направление. Они перекрещиваются друг с другом и заканчиваются затем в строме ресничного кружка. Волокна глубокого слоя имеют циркулярное направление. Они идут по часовой и против часовой стрелки и заканчиваются в строме ресничных отростков. Волокна циркулярного слоя формируют сфинктерный элемент ресничной мышцы. При сокращении ресничной мышцы её меридиональные волокна подтягивают собственно сосудистую оболочку к ресничному кружку, циркулярные (косые) волокна подтягивают ресничное тело к хрусталику и суживают ресничное тело, циркулярные волокна стягивают ресничное тело и приближают его к хрусталику. Ресничные отростки (складки) при этом сближаются. В результате сокращения ресничной мышцы диаметр ресничного тела уменьшается, натяжение связок хрусталика резко ослабевает, хрусталик становится более округлым и выпуклым, что повышает его светопреломляющую способность, необходимую для видения вблизи.

При расслаблении ресничной мышцы растянутые эластические волокна собственно сосудистой оболочки укорачиваются и возвращают эту оболочку в исходное положение. Ресничное тело расслабляется, оно оттягивается назад, надвигается на стекловидное тело и расширяется. Связки хрусталика натягиваются, хрусталик прижимается к стекловидному телу и становится более уплощенным. Свето-преломляющая способность его уменьшается, и глаз приобретает возможность видеть вдаль. Весь процесс приспособления глаза для видения вблизи и вдаль называется аккомодацией. Ресничная мышца - активная структура аппарата аккомодации. Хрусталик, его связка - ресничный поясок (zonula ciliaris) и эластические волокна сосудистой оболочки выполняют пассивную роль в этом процессе.

Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки. Она представляет собой круглую диафрагму с отверстием зрачка (pupilla) в центре. Радужка погружена в водянистую влагу переднего сегмента полости глаза и разделяет этот сегмент на переднюю и заднюю камеры. Диаметр радужки колеблется от 12 до 12,5 мм, а толщина от 0,2 до 0,5 мм. Радужка располагается во фронтальной плоскости, поэтому имеет переднюю и заднюю поверхности и два края: ресничный и зрачковый. Ресничным краем она прикрепляется к ресничному телу, и этот край называется её корнем. Свободный зрачковый край окружает отверстие зрачка. Обе поверхности радужки покрыты эпителием. Её основой служит соединительнотканная строма, в которой располагаются меланоциты (пигментные клетки) и кровеносные сосуды. В строме зрачкового края находятся циркулярные волокна мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Между слоями пигментного эпителия задней поверхности располагаются радиальные волокна мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae). Имея достаточное количество пигмента (меланина) и обладая способностью изменять ширину зрачка, радужка является важнейшей структурой, регулирующей рефлекторно количество света, поступающего в глазное яблоко к сетчатке. Различия в количестве пигмента определяют различия в цвете радужки от светло-серого до темно-коричневого. Это означает, что при увеличении количества пигмента цвет радужки становится более темным. Рисунок и цвет радужки обусловлен генетически. Стабилизация её цвета наблюдается к 10-12 годам жизни.

Сетчатка (retina) - нейрорецепторная зона глаза. (Рис. 12) Она покрывает внутреннюю поверхность сосудистой оболочки и прочно с ней соединяется, распластываясь при этом на стекловидном теле. Зрительная (активная) часть сетчатки простирается от зрительного нерва до зубчатого края. Спереди от этого края (ora cerrata) находится редуцированная часть, представленная эпителием, который покрывает ресничное тело и заднюю поверхность радужки. Гистологически зрительная часть состоит из 10 слоёв, из которых самый наружный слой образован пигментным эпителием, а все другие - рецепторными (нейросенсорными) клетками, вставочными нейронами и клетками нейроглии. Как указывалось ранее, рецепторные палочковые и колбочковые клетки располагаются под пигментным эпителием, а биполярные и мультиполярные (вставочные) нейроны - глубже рецепторов. При таком положении рецепторов световые лучи, поступающие через зрачок в глаз, должны пройти через всю ткань сетчатки, чтобы достичь фоторецепторов на границе их с пигментным эпителием. Тесный контакт рецепторов с пигментным эпителием достигается и поддерживается за счёт высокого внутриглазного давления (20-25 мм.рт.ст.). При травмах глаза возможна отслойка сетчатки, что означает разъединение пигментного эпителия (pars pigmentosa) и нервной части (pars nervosa).

Важнейшие участки сетчатки находятся на дне глазного яблока (часть внутренней поверхности, видимая через расширенный зрачок) возле заднего полюса. К ним относятся желтое пятно (macula) и диск зрительного нерва (discus nervi optici). Наиболее заметен диск зрительного нерва, который располагается в носовой (медиальной части глазного дна на 2,5-3 мм медиальнее заднего полюса. Он представляет собой небольшое возвышение, к которому приходят нервные волокона (аксоны ганглиозных нейронов от всей сетчатки) и формируют зрительный нерв. Диск имеет круглую форму, его диаметр равен 1,5-1,7 мм. Центр диска имеет углубление (excavatio disci), в котором отчётливо видно деление центральной артерии сетчатки на расходящиеся ветви и формирование одноимённой вены. Область диска лишена фоторецепторов и физиологически представляет собой слепое пятно.

Второе важнейшее образование сетчатки - пятно (жёлтое пятно) - находится в центре глазного дна с височной стороны от диска и на расстоянии 4 мм от него. Оно имеет форму горизонтального овала с диаметром около 5 мм. В центре его располагается углубление - центральная ямка (fovea cenralis). Пятно живого человека при рассматривании через офтальмоскоп имеет жёлтый цвет. Оно является центральной частью сетчатки и представляет собой скопление колбочковых фоторецепторов, дающих цветное изображение. Лучи света, проходящие через светопреломляющие среды глаза, фокусируются в центральной ямке. Пятно не имеет кровеносных сосудов, количество нервных волокон здесь минимальное, и оно является зоной максимальной остроты зрения. Информация, поступающая в зрительный центр из жёлтого пятна, приводит к ясному и чёткому восприятию предметов. Нейроны и клетки глии смещены к краям пятна, что облегчает прохождение световых лучей к колбочкам. Остальная зрительная часть сетчатки составляет периферический отдел, возможности которого для чёткого видения убывают по направлению к зубчатому краю.

Сетчатка чрезвычайно тонкая и очень прозрачная. Её толщина не везде одинакова. В центральной ямке она составляет 0,2-0,25 мм, по краям ямки - 0,5 мм, на экваторе - 0,2-0,3 мм, на зубчатом крае - около 0,1-0,2 мм.

Полость глазного яблока и его внутренние среды.

Полость глазного яблока разделяется хрусталиком и его связкой на передний меньший и задний больший сегменты (Рис. 13). В переднем сегменте находится постоянно обновляющаяся водянистая влага (humor aquоsus), объём которой составляет 0,15- 0,35 мл. Радужка, погруженная в водянистую влагу, разделяет передний сегмент на переднюю и заднюю камеры. В заднем сегменте полости глаза, объём которого составляет около 4 мл, находится стекловидное тело. Вместе с роговицей, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело являются светопреломляющими средами глаза.

Передняя камера глазного яблока (camera bulbi anterior), заполненная водянистой влагой, находится между задней поверхностью роговицы спереди и передней поверхностью радужки сзади. Сближение края роговицы с корнем радужки вызывает сужение периферической части этой камеры с образованием радужно-роговичного угла (angulus iridocornealis). По окружности этого угла камера ограничена гребенчатой связкой (lig. pectinatum iridis), соединяющей край роговицы со шпорой склеры. Между пучками (трабекулами) волокон этой связки находятся узкие щелевидные пространства (spatia anguli iridocornealis), известные также как фонтановы пространства. Стенки этих щелей выстланы эндотелием, переходящим с задней поверхности роговицы. Через эти пространства водянистая влага из передней камеры глаза оттекает в венозный синус склеры (шлеммов канал), а из него поступает в передние ресничные вены. Патологические процессы в тканях радужно-роговичного угла, нарушающие отток внутриглазной жидкости, приводят к повышению внутриглазного давления и нарушению зрения. Через отверстие зрачка передняя камера сообщается с задней камерой глазного яблока (camera bulbi posterior), которая ограничена спереди радужкой, а позади - хрусталиком и его связкой. Водянистая влага поступает в эту камеру из межволоконных пространств (spatia zonularia) связки хрусталика. Эти пространства образуют циркулярную щель (петитов канал), окружающую край (экватор) хрусталика. Как отмечалось, водянистая влага поступает через зрачок в переднюю камеру, а затем оттекает в шлеммов канал. Водянистая влага образуется путём фильтрации жидкой части крови (плазмы) через стенки капилляров ресничного тела и его отростков. Часть водянистой влаги поступает также в камеру стекловидного тела. Водянистая влага участвует в поддержании внутриглазного давления. Роговица, хрусталик и стекловидное тело получают из неё питательные вещества, кислород и выделяют в неё отработанные продукты обмена веществ.

Хрусталик (lens) - существенная структура аппарата аккомодации. Хрусталик имеет форму прозрачной двояковыпуклой линзы. В полости глаза он располагается между радужкой и стекловидным телом. Хрусталик имеет переднюю и заднюю (более выпуклую) поверхности, наиболее выступающие точки которых получили название переднего и заднего полюсов. Условная линия, соединяющая полюса и совпадающая с оптической осью, образует ось хрусталика. Закруглённый периферический край хрусталика, на котором сходятся передняя и задняя поверхности, называется экватором. У взрослых диаметр хрусталика в плоскости экватора варьирует в пределах 9-10 мм, сагиттальный размер - 3,7- 5 мм. Хрусталик состоит из прозрачных волокон, представляющих собой плоские лентовидные клетки, утратившие ядро. Они образуются из эпителиальных клеток экваториальной зоны роста и формируют наружные слои вещества хрусталика, то есть его кору. По мере старения волокна перемещаются к центру и образуют наиболее плотную внутреннюю часть - ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластической капсулой, которая при помощи ресничного пояска (zonula ciliaris) прикрепляется к внутренней поверхности ресничного тела. Передние и задние волокна этой связки начинаются соответственно на передней и задней поверхностях хрусталика вблизи его экватора. Между передними и задними волокнами ресничного пояска (циннова связка) находятся узкие пространства (петитов канал), в которые выделяется водянистая влага из капиллярных сплетений ресничного тела. Как уже отмечалось, хрусталик может изменять форму и свою преломляющую способность, поэтому служит главной светопреломляющей средой в процессе аккомодации.

Стекловидное тело (corpus vitreum) имеет шаровидную форму и находится в стекловидной камере глазного яблока позади от хрусталика. На поверхности стекловидного тела имеется тонкая оболочка - стекловидная мембрана, к которой плотно прилегает распластанная на ней сетчатка. Его передняя часть имеет небольшое углубление - стекловидную ямку (fossa hyaloidea). Эта ямка формируется вследствие прилегания хрусталика. Вещество стекловидного тела построено из прозрачного волокнистого остова и рыхлого вещества, представляющего собой желеобразную массу, прозрачную, лишенную сосудов и нервов. Преломляющая способность стекловидного тела близка к показателю преломления водянистой влаги, заполняющей камеры глаза.