
- •Использование лобного рефлектора
- •Передняя риноскопия (исследование передних отделов носа)
- •Отоскопия
- •Ушную воронку не следует вводить в костный отдел наружного слухового прохода, поскольку это приводит к травме тонкого кожного покрова его стенок.
- •Самые частые ошибки отоскопии и способы их устранения
- •Использование отоскопа
- •Пробы для исследования функции слуховой трубы
- •Катетеризация слуховой трубы
- •Исследование подвижной барабанной перепонки посредством воронки зигле
- •Методы исследования слухового анализатора
- •Аудиометрия
- •Рентгенологические методы исследования ухо
Катетеризация слуховой трубы
Слизистую оболочку носа и носоглотки обезболивают раствором анестетика, с помощью зонда с нарезкой, на который накручивают вату, и смачивают в растворе анестетика (ватник). Его вводят через одноименную полость носа в носоглотку к глоточному устью слуховой трубы. После наступления обезболивающего эффекта также через полость носа в носоглотку вводят катетер, так чтоб дистальный конец катетера достиг ее задней стенки. Потом поворачивают катетер в сторону исследуемого уха так, чтобы рабочий конец очутился в глотковом устье слуховой трубы. В расширенный (наружный) конец катетера вводят наконечник баллона Политцера и сжимают грушу. Этим вызывают повышения давления и открытия слуховой трубы, через которую воздух проходит в барабанную полость. Звук проникающего в среднее ухо воздуха врач прослушивает через отоскоп Люцце, один конец которого находится в его наружном слуховом проходе, а другой - в наружном слуховом проходе пациента.
Исследование подвижной барабанной перепонки посредством воронки зигле
Подвижность барабанной перепонки проверяют посредством воронки Зигле, узкий конец которой одной рукой герметически вводят в наружный слуховой проход больного, а другой - сжимают резиновый баллон. Изменение давления в проходе вызывает движения барабанной перепонки, которые наблюдают выполняя отоскопию через увеличительное стекло, закрывающее широкое отверстие воронки. С помощью воронки Зигле можно также выполнять массаж барабанной перепонки. Ритмичное сжатие (20-40 раз в 1 мин) резинового баллончика, соединенного с пневматической воронкой, вызывает последовательные сдавление и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе. Это вызывает движения барабанной перепонки, а вместе с ней и движения всей цепи слуховых косточек. Движения перепонки наблюдают через увеличительное стекло, находящееся в широком отверстии воронки
Методы исследования слухового анализатора
Обследование пациента с заболеванием уха начинают с беседы с ним, во время которой выясняют жалобы больного, историю данного заболевания и других заболеваний (анамнез), потом выполняют объективное исследование уха проводят функциональные исследования слуха и вестибулярного аппарата. Поскольку большинство ушных болезней связано с заболеваниями носа и глотки, их обследование должно предшествовать исследованию уха.
Жалобы, принудившие больного обратиться за помощью, могут включать: а) боль в ушах, имеющие разный характер и интенсивность; б) выделения из уха - оторея; в) снижение слуха или глухота; г) шум в ушах (свист, гул, пульсация); д) головокружение и нарушение равновесия тела, е) тошнота, рвота и тому подобное. Не менее важно выяснить общее самочувствие больного, наличие головной боли, повышения температуры тела, озноба и тому подобное.
При сборе анамнеза данного заболевания выясняют, с каких проявлений и причин началась болезнь, как протекала, проводилось ли в прошлом лечение и какое. Потом переходят к сбору анамнеза жизни (общее состояние здоровья, другие перенесенные заболевания условия труда и быта и тому подобное).
Объективное обследование уха включает у себя осмотр наружного уха, пальпацию ушной раковины, козла, сосцевидного отростка, проведения отоскопии, а также исследования слуховой и вестибулярной функций (акуметрия, аудиометрия, вестибулометрия и тому подобное).
Дополнительные методы обследования уха объединяют лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости и выделений из уха (анализ на чувствительность к антибиотикам); рентгенологические методы обследования (рентгенографию, компьютерную томографию) но ядерно-магнитно-резонансное исследование и тому подобное.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ УЧАСТКА НАРУЖНОГО УХА
КОЗЛА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Во время наружного осмотра обращают внимание на состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушного участка и участка шеи. Видимые изменения проявляются изменением цвета или отеком кожи, припуханием или деформацией ушной раковины.
Пальпацию сосцевидного отростка (рис. 4.10), околоушного участка и мягких тканей боковой поверхности шеи удобно выполнять большим пальцем или четырьмя пальцами одной руки. При этом определяют болезненность, уплотнение, отек и флюктуацию соответствующего участка, которые могут иметь место при мастоидите, тромбозе внутренней яремной вены и сигмовидного синуса и тому подобное.
ОТОСКОПИЯ
После пальпации проводят отоскопию и исследование проходимости слуховых труб после чего переходят к исследованию слуховой функции.
Рис. 4.12. Барабанная перепонка: 1 – передне-верхний квадрант барабанной перепонки; 2 – передняя складка молоточка; 3 – короткий (наружный) отросток молоточка; 4 – задняя складка молоточка; 5 – рукоятка молоточка; 6 – задне-верхний квадрант барабанной перепонки; 7 – пупок; 8 – задне-нижний квадрант барабанной перепонки; 9 – линия, что является продолжением рукоятки молоточка; 10 – передне-нижний квадрант барабанной перепонки; 11 – световой конус.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИи
Существуют разнообразные методы определения слуховой функции. Большинство из них учитывают субъективные данные обследуемого о восприятии услышанных звуков. К ним принадлежат уровень восприятия шепотной и разговорной речи, камертональные опыты (акуметрия), тональная, речевая, надпороговая и импедансная аудиометрия. В последние годы начали применяться методы объективного исследования слуховой функции, которые позволяют получить данные не зависящие от намерений обследуемого. Эти методы включают определение коротколатентныхслуховых вызванных потенциалов, импедансную аудиометрию, отоакустическую эмиссию и некоторые другие.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА ШЕПОТНОЙ И РАЗГОВОРНОЙ РЕЧЬЮ
Исследование проводят в тихом помещении достаточной величины (хотя бы 6 м в одном направлении). Каждое ухо исследуют отдельно, сначала шепотной речью, потом разговорной. Больной становится в самый тихий угол помещения и поворачивается лучше слышащим ухом к врачу, чтоб не видеть его лицо и не считывать слов по движению губ. При этом пациент закрывает второе ухо указательным пальцем, которым крепко перекрывает вход в наружный слуховой проход. При проведении экспертизы слуховой проход закрывает не обследуемый, а медицинская сестра, чтоб получить более объективные данные. Начиная исследование вблизи от больного врач постепенно отходит от него и шепотом говорит слова, которые пациент должен повторить. Сила шепота должна быть всегда одинаковой. Чтоб этого достичь, нужно сделать спокойный выдох и произносить слова, пользуясь лишь воздухом, который остался в легких. На практике используют двузначные числа от 21 до 99 (за исключением круглых чисел), подбирая сначала числа с глухими согласными, в которых преобладают низкочастотные звуки (например, “тридцать два”, “двадцать пять”). Затем слова с шипящими, в которых преобладают высокочастотные звуки (например, “семьдесят шесть”, “сорок семь”). Это позволит выяснить, восприятие каких частот (высоких или низких) более нарушено у данного больного.
Слух считается нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 6 м. Исследования начинают с близкого расстояния. Если больной воспринимает шепотная речь с этого расстояния, то врач постепенно отходит от пациента, пока последний начнет неточно повторять сказанные слова. Степенью восприятия шепотной речи считается наибольшее расстояние, с которого больной правильно трижды повторяет сказанные врачом слова.
Если при определении восприятия шепотной речи выявлено нарушение слуха, то определяют его остроту посредством разговорной речи. Для этого произносят слова обычной речью. Начинают определение с близкого расстояния, постепенно увеличивая ее до тех пор, пока больной перестанет точно воспроизводить услышанное. Восприятие разговорной речи в норме составляет 25-50 м. Но часто размеры комнаты, где проводят исследования, недостаточные для этого, в таких случаях уровнем восприятия разговорной речи считают “> 6 м”. При значительном снижении слуха приходится произносить слова возле самой ушной раковины или даже говорить громко, что и фиксируется в документах как уровень исследованного слуха – «громкая речь». Если слух на правое и левое уши значительно различается, при исследовании слуха разговорной речью медсестра должна заглушить лучше слышащее ухо, например, трещоткой Барани.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ
Камертоном называют механическое устройство, способное воспроизводить чистые тона. Держат камертон за ножку, а озвучивают ударом бранш по твердому предмету (дерево) или “щипком” пальцев за обе бранши. Камертональные пробы помогают определить нарушение слуха на разных уровнях звукового анализатора
Проба Вебера. Озвученный камертон ставят ножкой на центр лба или темени больного и просят указать, каким ухом пациент слышит звук громче, или в каком ухе слышен звук (в правом или в левом). Если больных указывает, что он лучше слышит звук одним ухом, то говорят о латерализации звука в правое или в левое ухо. Если больной слышит звук в центре головы, то говорят об отсутствии латерализации и называют „Вебер – в голове”. В норме и при приблизительно одинаковом снижении слуха на оба уха латерализиции не наблюдается «Вебер в голове».
При поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в наружном слуховом проходе, воспаление среднего уха и тому подобное) пациент будет дольше и лучше слышать камертон больным ухом. При поражении звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) звук камертону будет лучше восприниматься здоровым ухом
Опыт Ринне (сравнение слуха по костно-тканевой и воздушной проводимости). Этот опыт проводят отдельно для каждого уха. Озвученный камертон поочередно подводят: то вибрирующими браншами к наружному слуховому проходу (воздушная проводимость), то ножку звучащого камертона прикладывают к сосцевидному отростку (костно-тканевая проводимость). Определяют, какая проводимость преобладает – воздушная или костно-тканевая, то есть каким образом больной дольше воспринимает звук – через воздух или через ткани головы. Если звук воспринимается через воздух дольше, чем через ткани, то говорят, что у больного “позитивный опыт Ринне” (Ринне “+”). “Негативный опыт Ринне” (Ринне “–” ) наблюдается тогда, когда звук по костно-тканевой проводимости воспринимается дольше, чем по воздушной (кондуктивна тугоухость).
“Позитивный опыт Ринне” отмечается у лиц с нормальным слухом, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата. В последнем случае опыт Ринне будет короче, чем в норме. При поражении звукопроводящего аппарата наблюдается “негативный опыт Ринне” (костно-тканевая проводимость преобладает над воздушной - кондуктивна тугоухость).
Опыт Швабаха. Этот опыт проводят отдельно для каждого уха, при этом сравнивают слух через костно-тканевую проводимость больного со слухом через костно-тканевую проводимость врача (при условии, что в последнего слух нормален). Озвученный камертон поочередно прикладывают ножкой к сосцевидным отросткам то больного, то врача до тех пор, пока один из них не перестанет слышать звук камертона. В норме врач и исследуемый перестают слышать звук камертона одновременно.
При заболеваниях звукопроводящего аппарата больной слышит камертон дольше врача, это помечают как “продленный опыт” Швабаха. При поражении звуковоспринимающего аппарата больной перестает слышать камертон раньше врача, и это помечают как “укороченный опыт Швабаха” (сенсоневральная тугоухость).
Даны, полученные после проверки слуха шепотным и разговорным языком, а также после проведения камертональных опытов, сплачивают в „Слуховой паспорт”. Где „AD” и „AS” отмечают правое и левое ухо соответственно; „СШ” – субъективный шум; „ШР” – шепотная и „РР” - разговорная речь; „R” – опыт Ринне; „W” – опыт Вебера; „Sch” - опыт Швабаха.
На рис. приведено слуховой паспорт больного с односторонним поражением звукопроводящего аппарата слева (кондуктивна тугоухость).
AD |
|
AS |
|
|||
|
- |
СP |
+ |
|||
|
6 м |
ШP |
2 м |
|||
|
> 6 м |
РМ |
4 м |
|||
|
+ |
R |
– |
|||
|
> |
W |
> |
|||
|
норма |
Sch |
продлен
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Анализ слухового паспорта: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятие шепотного и разговорной речи правым ухо в пределах нормы и сниженное левым – значит пораженное левое ухо. Опыт Ринне позитивный дело и негативный слева (в больном ухе), опыт Вебера латерализуется влево (в больное ухо), опыт Швабах нормальный справа и удленен слева (в больном ухе). Все камертональные опыты указывают на поражение звукопроводящего аппарата. Вывод: поражением звукопроводящего аппарата левого уха.
На рис. приведено слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата справа (сенсоневральная тугоухость).
|
AD |
|
AS |
|||
+ + |
СШ |
- |
|
|||
1 м |
ШР |
6 м |
|
|||
5 м |
РР |
> 6 м |
|
|||
+ (малый) |
R |
+ |
|
|||
> |
W |
> |
|
|||
укорочен |
Sch |
норма |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Анализ слухового паспорта: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятие шепотного и разговорной речи левым ухо в пределах нормы и сниженно правым – значит поражено правое ухо. Опыт Ринне - позитивный слева и позитивный малый дело (в больном ухе), опыт Вебера латерализуется влево (в здоровое ухо), опыт Швабаха нормальный слева и укорочен справа (в больном ухе). Все камертональные опыты указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата. Вывод: поражением звуковоспринимающего аппарата правого уха