МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ  ЛОР-ОРГАНОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ   РАБОЧЕГО   МЕСТА     ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА 

Проведение исследования пациентов с заболеваниями уха, носа и горла требует специальную организацию рабочего места врача – отоларинголога. Помещение, где проводится исследование, должно быть тихим и иметь длину не меньше 6 м, что важно для исследования слуха. Главными составными частями рабочего места является инструментальный столик с двумя полками, два стула, источник света, лобный рефлектор и набор оториноларингологических инструментов.

Источник света (электрическую лампу мощностью 100 Вт) располагают на столике справа и немного позади от больного на уровне его ушной раковины и на расстоянии 20-40 см от пациента. На верхней полке инструментального столика рядом с лампой размещают лоток со стерильными инструментами.

В подавляющем большинстве случаев врач и пациент сидят друг напротив друга, причем пациент находится справа от врача, а источник света – слева. Расстояние от врача до пациента составляет 30-50 см  так, чтобы врач мог легко положить свою вытянутую правую руку на голову пациента и перемещать ее в нужном направлении для удобного исследования уха, горла и носа.

Обследования оториноларингологического больного начинают с детального выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и жизни. Проводят наружный осмотр головы и шеи, выполняют их пальпацию и перкуссию, после этого проводят эндоскопическое исследование ЛОР-органов.

Поскольку объект исследования при заболеваниях носа, околоносовых пазух, уха или горла находится в глубине узких пространств или каналов, для лучшего их осмотра применяют специальные методы. Эти методы позволяют направить пучок луча, отраженного от рефлектора, в глубоко расположенные участки, таким образом, осветить их и осмотреть. Для выполнения осмотра преимущественно пользуются лобным рефлектором (реже отоскопом или небольшим фонариком), причем такое исследование лучше проводить в затемненном помещении.

Правила использования лобного рефлектора идентичные при обследовании всех ЛОР-органов.

Использование лобного рефлектора

 Лобный рефлектор состоит из вогнутого зеркала, с фокусным расстоянием 25—30 см, которое прикреплено посредством шарнира к ремешку (пластмассовому или кожаному). В центре зеркало имеет отверстие, сквозь которое левым глазом врач осматривает объект исследования, шарнир позволяет изменять направление и угол освещения во время осмотра. Размер ремешка можно изменять, приспосабливая его к размерам головы врача.

Врач и пациент сидят напротив друг друга, причем оба колена врача находятся слева коленей обследуемого. Лампа должна находиться на расстоянии 20-40 см позади и слева головы пациента и находиться на уровне его глаз или ушей. Врач одевает ремешок рефлектора на голову в шапочке и регулирует размер ремешка в зависимости от размера головы. Зеркало рефлектора устанавливают перед левым глазом врача так, чтобы отверстие в его центре расположилось напротив левой зеницы. Свет, попадающий от лампы на зеркало рефлектора, должен отражаться таким образом, чтоб на расстоянии 30-40 см от врача образовывать небольшое концентрированное световое пятно. Во время проведения обследования врач должен видеть освещенный рефлектором объект обоими глазами (левым глазом через отверстие в рефлекторе). В левой руке он держит необходимый для обследования инструмент, например, носовое зеркало, шпатель, ушную воронку и тому подобное. Правую руку врач размещает на голове или затылкеобследуемого, этой рукой он поворачивает или наклоняет голову пациента для лучшего и удобного осмотра.

Для контроля правильности применения рефлектора можно закрыть правый глаз. Если после этого освещенный объект виден левым глазом через отверстие в зеркале, то рефлектор установлен правильно. В противном случае нужно изменить положение или наклон зеркала лобного рефлектора.

Оториноларингологическое исследование осуществляют обычно в следующем порядке:  передняя риноскопия,  орофарингоскопия,  задняяриноскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Такого порядка осмотра придерживаются у взрослых и у детей старшего и младшего возраста. У младенцев осмотр начинают с уха. Это связано с тем, что во время плача ребенка барабанная перепонка становиться розовой, что осложняет оценку отоскопической картины.

Передняя риноскопия (исследование передних отделов носа)

Переднюю риноскопию проводят с соблюдением всех правил пользования лобным рефлектором (см. выше). Осмотр правой и левой половин носа проводят отдельно. В левую руку берут носорасширитель (носовое зеркало) так, чтобы на раскрытой ладони разместились обе его бранши, а клюв был направлен книзу. Большой палец следует положить на винт расширителя, а ІІ-ІV пальцами охватить бранши снаружи. Правую руку кладут на лоб обследуемого и осторожными движениями двигают его голову для лучшего осмотра. Большим пальцем правой руки поднимают кончик носа вверх и левой рукой заводят концы клюва носорасширителя в одну из ноздрей больного на глубину 0,5-1 см. Сжимая бранши носового зеркала, раскрываютвход в нос, осматривают преддверье носа, а затем обследуют его более глубокие отделы. При осмотре как правой, так и левой половины носа носорасширитель держат левой рукой почти в одинаковом положении так, чтобы ось раскрытого инструмента образовывала угол приблизительно 45° с вертикалью

 

При передней риноскопии выделяют две позиции головы больного:

1. При прямом положении головы больного врач вводит носорасширитель в полость носа так, чтобы кончики его клюва касались стенок лишь входа в преддверье носа. В таком положении видны нижние отделы полости носа: ее дно, нижние участки перегородки носа, нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход и тому подобное.

2. При запрокидывании головы обследуемого назад виден передний отдел средней носовой раковины, носовая перегородка в этом участке и начальная часть обонятельной щели, которая находиться между средней раковиной и носовой перегородкой. Чтоб осмотреть средний носовой ход и полумесячную щель под средней носовой раковиной, головы обследуемого удерживают в закинутом положении и применяют носорасширитель с удлиненным клювом (носовое зеркало Киллиана), предварительно обезболив соответствующие участки слизистой оболочки носа. Этот метод получил название средней риноскопии. 

ОРОФАРИНГОСКОПИЯ (исследование ротовой части глотки и полости рта)

При проведении орофарингоскопии источник света и больного размещают так же, как и при исследовании носа, таким же способом пользуются и лобным рефлектором. Шпатель берут в левую руку так, чтобы 1 палец поддерживал его снизу, а 2, 3, и 4 пальцы находились сверху. Удерживают шпатель так, чтобы своей рукой не закрывать объект исследования (рис. 2.4 а).

Исследование полости рта должно всегда предшествовать исследованию глотки. Его начинают с осмотра губ и преддверья рта, для этого шпателем по порядку отводят углы рта, верхнюю и нижнюю губы, осматривая слизистую оболочку губ, щек и десен. В преддверье рта обследуют выводные протоки приушных слюнных желез, которые размещены на внутренних поверхностях щек на уровне верхнего премоляра. Обязательно обращают внимание на состояние зубов, поскольку кариесные зубы являются очагом хронической инфекции и могут быть причиной многих заболеваний носа, уха и горла. При осмотре полости рта определяют состояние языка, десен, твердого и мягкого неба. Для исследования дна полости рта больного просят поднять язык кверху (или приподнимают язык шпателем), после чего осматривают подъязычную область, где обследуют уздечку и выводные проливыподъязычных и подчелюстных слюнных желез.

Для осмотра зева притискивают шпателем передние две трети языка и просят больного сказать звук “А” (рис. 2.4 бы). При этом мягкое небо поднимается кверху, а язык расслабляется, что дает возможность осмотреть зев и ротовую часть глотки. Обследуют передние и задние небные дужки, язычок, небные миндалины, заднюю стенку глотки и тому подобное. Обращают внимание на:

· Подвижность мягкого неба.

· Цвет и состояние слизистой оболочки ротоглотки (изменение цвета, отек или налеты).

· Наличие свищей, рубцов или расщеплений неба и тому подобное.

Нормальный цвет слизистой оболочки глотки – розово-красный или бледно-красный, язычок и небные дужки чаще имеют более насыщенную красную расцветку.

При осмотре небных миндалин обращают внимание на их величину и поверхность, цвет слизистой оболочки; на наличие сращений последних с небными дужками и на содержимое лакун. Для осмотра скрытой небными дужками свободной поверхности миндалин и для определения содержания лакун шпателем нажимают на переднюю небную дужку, чем ротитруют миндалину и выжимают содержимое из лакун.

Во время исследования глотки больной не должен высовывать язык из-зо рта или задерживать дыхание, поскольку это мешает исследованию.

ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ (ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ - исследование носоглотки и задних отделов носа)

Для осмотра задних отделов полости носа проводят заднюю риноскопию. Закрепляют носоглоточное зеркальце в ручке и, нагревают над пламенем спиртовки (или в теплой воде) до температуры 40-50° С, чтоб оно не запотевало. Шпателем, который держат в левой руке, прижимают передние две трети языка, чтобы было видно ротоглотку, и просят больного дышать носом. Нагретое носоглоточное зеркальце зеркальной поверхностью кверху правой рукой через полость рта заводят за мягкое небо, немного ниже его нижнего края. При этом нужно пытаться не притронуться зеркальцем к небу, небным дужкам, корню языка или задней стенке глотки, поскольку это может вызывать рвотный рефлекс. Незначительно изменяя ориентацию зеркальца в глотке, по порядку осматривают хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, задние отделы перегородки носа, свода носоглотки, глоточную миндалину и глоточные отверстия слуховых труб. Через небольшой диаметр носоглоточного зеркальца изображения этих анатомических структур можно увидеть лишь частями, поэтому полное отображение строения носоглотки врач составляет в своем воображении.

 

У лиц с выраженным рвотным рефлексом перед выполнением задней риноскопии слизистую оболочку глотки обезболивают раствором анестетика (смазывая ватником или пульверизацией). 

НЕПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ (исследование гортаноглотки и гортани

Зеркала, используемые для непрямой ларингоскопии и задней риноскопии имеют неодинаковый диаметр (не следует их путать). При этом все они крепятся на рукоятке (4 - на рисунке). Зеркала для непрямой ларингоскопии имеют диаметр около 20 мм (1,2), а зеркала для  задней риноскопии – около 10 мм (4,5 на рисунке).

Непрямая ларингоскопия является одним из основных инструментальных методов исследования гортани. Ее выполняют таким образом. Больной сидит напротив врача, широко открывает рот и выовывает язык. Врач большим и средним пальцами левой руки через марлевую салфетку удерживает за кончик вытянутый язык, указательным пальцем поддерживает верхнюю губу. Правой рукой вводит зеркало в глотку, осторожно отодвигает мягкое небо и язычок назад и вверх к задней стенке глотки. Язык может удерживать правой рукой и сам обследуемый. Зеркало, чтоб не запотевало, перед введением слегка нагревают на огне спиртовки со стороны его зеркальной поверхности или опускают на несколько секунд в горячую воду. После нагревания зеркала обязательно проверяют его температуру, притронувшись к тыльной поверхности своей кисти. Гортанные зеркала, обозначенные литерой “K” на обратной стороне, можно кипятить. Другие зеркала кипячения не выдерживают, и для стерилизации их опускают на 10-15 мин в растворы антисептики, после чего споласкивают кипяченой водой и вытирают марлевой салфеткой.

 

Гортанное зеркало вводят в глотку зеркальной поверхностью книзу под углом 45° к горизонтали. При этом пытаются не касаться корня языка и задней стенки глотки, во избежание рвотного рефлекса (рис. 3.4). В это время больному предлагают по порядку дышать и протяжно произносить звук “Е” или “И”. При произнесении этих звуков надгортанник поднимается и смещается кпереди, что дает возможность осмотреть просвет и внутреннюю часть гортани. Изображения тех частей гортани, которые находятся спереди (надгортанник), отображаются в верхних отделах зеркала, а задняя стенка гортани (черпаловидные хрящи) – в нижних (рис.3.5). Немного изменяя положение зеркала, по порядку осматривают все отделы гортани, поскольку изображение всего органа одновременно не вмещается в небольшом зеркале. При фонации (произнесении звуков “Е”, “И”) голосовые складки смыкаются, а во время дыхания – расходятся, позволяя осмотреть подскладочное пространство и верхние отделы трахеи.

Рис. 3.5. Ларингоскопическая картина при дыхании (а) и при фонации (б): 1 – межчерловидное пространство; 2 – черпаловидный хрящ; 3 – клиновидный хрящ; 4 – черпалонадгортанная складка; 5 – надгортанник; 6 – голосовая щель; 7 – вестибулярная складка; 8 – голосовая складка.

 

При непрямой ларингоскопии в зеркале видны такие отделы листаемые: надгортанник, черпало-надгортанные складки, очертания черпаловидных хрящей и межчерпаловидное пространство, голосовые и вестибулярные (желудочковые) складки, гортанные желудочки, подскладочное пространство и верхняя часть трахеи.