Механизмы ноцицепции.

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса :

1. Трансдукция - повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2. Трансмиссия - проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламо-кортикальную зону.

3. Модуляция - модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.

4. Перцепция - финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями и формирование ощущения боли.

2. Выбор премедикации (профилактическая и лечебная)

Предварительная медикаментозная (индивидуальная) подготовка должна быть обязательным компонентом современного анестезиологического пособия.

Цели:

• создание психического покоя пациента;

• торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва;

• уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей;

• усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии;

• профилактика аллергических осложнений;

• профилактика аспирационного пневмонита.

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. Наркотические анальгетики. Антигистаминные средства. Н2-блокаторы, антациды. Холинолитики. Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу сопутствующей патологии, должны входить в состав премедикации!!!

Премедикация:

• СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

• НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

• Промедол 20 мг

• Атропин 0,01 мг/кг

• Димедрол 20 мг

• Седуксен 10 мг

Правило 3 катетеров:

Гкс по показаниям

3. Выбор вида анестезии.

Решать вопросы о показаниях к тому или иному виду анестезиологичес­кого пособия необходимо индивидуально, с учетом следующих факто­ров:

• Характера и объема предстоящего оперативного вмешательства;

• Риска оперативного вмешательства;

• Возраста пациента;

• Состояния пациента;

Главные задачи анестезиолога-реаниматолога во время анестезии:

• Предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии;

• Использование методов, обеспечивающих наилучшие условия для опе­ративного вмешательства;

• Выбор вида и методики анестезиологического пособия.

4. Подготовка рабочего места

Подготовка рабочего места должна осуществляться до начала оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Любая анестезия (сбалан­сированная или регионарная), как и оперативное вмешательство, могут стать причиной тяжелых, в ряде случаев смертельно опасных осложнений. До по­ступления пациента в операционную, анестезиолог-реаниматолог обязан про­верить лично состояние рабочего места:

Исправность и наличие оборудования (ларингоскопов, кардиомонитора, тонометра для измерения артериального давления, дефибриллятора, от­соса, наркозного оборудования, систем для бесперебойной подачи кис­лорода и газонаркотических средств);

Наличие масок, воздуховодов, интубационного набора, катетеров для санации трахеобронхиального дерева, желудочных зондов, катетеров для катетеризации центральных сосудов и мочевого пузыря, систем для ин-фузионно-трансфузионной терапии и их стерильность;

Наличие и срок годности медикаментов для проведения анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии и для оказания неотложной медицинской помощи в экстренных ситуациях;

Наличие системы заземления.

Риска анестезиологического пособия; Характера и локализации патологического процесса; Наличия в арсенале лекарственных средств и анестезиологического обо­рудования; Навыков и квалификации анестезиолога-реаниматолога; Опыта и оперативной техники хирурга;

Пожеланий хирурга и пациента.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

1. Манипуляции, предшествующие анестезии:

идентификация личности пациента; укладка больного на операционном столе с учетом сопутствующей пато­логии и видом оперативного вмешательства (положение больного может быть изменено после формирования анестезии); оценка состояния больного и эффекта премедикации; обеспечение адекватного сосудистого доступа; оформление документации об анестезиологическом пособии.

2. Вводный наркоз (индукция)

Этап анестезии, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения. При этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития ос­ложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.).

Вводный наркоз.

При артериальной гипотензии: Кетамин 1-2 мг/кг или Седуксен 5-10 мл внутривенно и наркотический анальгетик (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси или Диприван-кетамин, Барбитураты острожно 1% в дозе не более 250 мг, ГОМК 50 мг/кг.

Осложнения:

Регургитация и аспирация (введение зонда, удаление желудочного содержимого, прием Селика, введение тест-дозы антидеполяризующих миорелаксантов), ларингоспазм, бронхоспазм, гипотензия, гипертензия, брадикардия, Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный синдром) — патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой.

При выборе эндотрахеального варианта общей анестезии профилактика КАС слагается из 2 главных мероприятий: системы общей и специальной антацидной подготовки больных и правильным выполнением технических приемов введения в анестезию.

Система профилактики КАС слагается из соблюдения следующего алгоритма:

1. Перед операцией больного не должны кормить и поить. При нарушении этого режима плановая операция откладывается. В экстренных случаях необходимо опорож-нение желудка через зонд. Перед извлечением зонда необходимо ввести двойную дозу антацида: Квамател (40 мг в/в) или Ультоп (40 мг в/в).

2. Подготовку антацидами планового больного проводят блокаторами H2-рецепторов гистамина:

Ранитидин ( в/м или в/в медленно, 50 мг за 45-60 мин до общей анестезии или внутрь, 150 мг за 2 ч до общей анестезии и накануне вечером).

Циметидин (в/м, 300 мг за 1 ч до вводной общей анестезии и по 300 мг в/м или в/в каждые 4 ч до выхода из общей анестезии).

3. В подготовку экстренного больного должен быть также включен Метоклопрамид (Церукал) – 10-20 мг в/в или в/м за 30 минут до общей анестезии.

4. Проводят денитрогенизацию (3-4 мин) для создания надежного резерва кислорода в легочных объёмах.

5. Вводный наркоз (в/в), оксигенация, масочная компенсация дыхания.

6. После наступления наркотического сна вводят апнойную дозу миорелаксантов и сразу же применяют приём Селлика - надавливание на перстневидный хрящ. Этот приём предотвращает поступление желудочного содержимого в ротоглотку.

7. Проводят быструю ларингоскопию и интубацию трахеи. Проверяют правильное положение труки, раздувают манжетку и переводят больного на ИВЛ.

8. Повторно вводят зонд в желудок, если перед общей анестезией он был удалён.

9. После операции производят экстубацию при полном восстановлении у пациента сознания, дыхания и мышечного тонуса.

Если во время ларингоскопии замечена регургитация, и содержимое желудка «затопило» вход в голосовую щель, то после быстрого удаления жидкости производится интубация трахеи, тщательная санация трахеобронхиального дерева, и лишь после – перевод больного на ИВЛ.

При массивной аспирации – экстренная бронхоскопия.

Назначаются:

• Бронхолитики - Эуфиллин (2,4% - 10 мл в/в)

• b2-адренергические агонисты – Алупент (0,5 мг в/в)

• Кортикостероиды – Преднизолон (3мг/кг в/в)

• Антибиотики – Цефалоспорины 1, 2 поколения (Цефазолин, Цефуроксим).

• Респираторная поддержка – ИВЛ в режиме принудительной вентиляции. Дыхательный объём не менее 5-7 мл/кг.

• Инфузионная терапия.

Анализ причин возникновения КАС показывает, что общим недостатком в лечебных действиях анестезиологов-реаниматологов является несоблюдение алгоритма действия профилактического и технического ряда.