Желез желудка

Все препараты, применяемые при повышенной секреции желез желудка, делятся на следующие группы:

1. Лекарственные средства, снижающие секрецию желез желудка

а) М-холиноблокаторы

б) Селективные М₁ – холиноблокаторы

в) Н₂ - блокаторы

г) Ингибиторы протонной помпы

2. Антацидные средства

3. Гастропротекторы

1. Лекарственные препараты, снижающие секрецию желез желудка

а) M – холиноблокаторы

М-холиноблокаторы уменьшают сти­мулирующее влияние парасимпатической иннервации на сек­рецию желудочного сока и моторику желудка. При гиперацидных гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки м-холиноблокаторы не только уменьшают избыточную секрецию желудочного сока, но и устраняют болезненные спазмы гладких мышц желудка и кишечника. При указанных заболеваниях применяют атропин, метацин, платифиллин, препараты белладонны.

Атропина сульфат - классический представитель этой группы. Не­смотря на появление ряда новых препаратов для лечения язвенных процессов в желудке и 12-перстной кишке, он сохраняет одно из центральных мест в лечении данной патологии. Назначение препарата оправдано в период выраженного обострения и болевого синдрома. По мере стихания рекомендуется постепенная отмена препарата, так как дальнейшее его применение может способствовать ухудшению процес­сов репарации слизистой.

Лечение атропином начинают с назначения его по 0,5-1мл 0,1% раствора 2-4 раза вдень за 30 мин до еды. Клинически эффективной является только та доза атропина, которая вызывает появление лег­кой сухости во рту.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% р-ра; таб. по 0,0005г

Платифиллина гидротартрат обладает атропиноподобным и спазмо­литическим действием, меньше, чем атропин, влияет на сердечную деятельность, обладает седативным эффектом. Назначается по 1-2 мл 0,2% раствора 2-3 раза в день до еды (подкожно) для усиле­ния эффекта атропина или его непереносимоcти.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,2% р-ра; таб. по 0,005г

Перитол (ципроогептадин) обладает антисеротониновым и антигистаминным действием, что делает его использование предпочтитель-ным у больных с сопутствующей аллергией. Кроме того, перитол обладает седативным действием, повышает аппетит и способствует при­бавке в весе. Поэтому его рекомендуют использовать у пациентов с истощением и астено-невротическим синдромом. При обострении яз­венной болезни его назначают по 1мг 2 раза в сутки в первый день, по 1мг 3 раза в день во вторые сутки, по 1г 4 раза в сутки в третий день, по 2мг 4 раза в сутки в пятый день, по 4мг 3 раза в сутки с шестого по двадцать первый день, а затем дозу препарата уменьшают в обратной последовательности. Курс лечения 3-4 недели.

Форма выпуска: таб. по 0,004г

Неселективные М-холинолитики весьма эффективны при язвенной болезни, однако у них высокий риск побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, нарушение зрения и др.) и наличие большого числа противопоказаний (глаукома, аденома предстательной железы, ИБС).

б) Селективные М₁ – холинолитики

В настоящее время широкое распространение получили селектив­ные М-холиноблокаторы. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, т.е. не вызывает психофармакологических эффектов, характерных для атропина, мало выражено их действие на миокард, они не влияют на моторику ЖКТ, мочевого и желчного пузыря. Эти препара­ты тормозят секрецию гастрина, желудочного сока, снижают продукцию соляной кислоты и пепсина, усиливают кровоток в подслизистом слое желудка и кишечника, улучшают микроциркуляцию, что в значи­тельной степени повышает протективные свойства желудочной защит­ной слизи, ускоряют заживление язв.

Применяют их для лечения острых и хронических язв желудка и 12-перстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью желудоч­ного сока, язвенных поражений ЖКТ, связанных с применением не­стероидных противовоспалительных препаратов.

Представителем М₁- холинолитиков является гастроцепин (пирензепин)

Назначают внутрь и парентерально: внутрь по 50мг утром и ве­чером за 30 мин до еды, запивают небольшим количеством воды. Курс лечения не менее 4 недель. Внутримышечно и внутривенно применя­ют при тяжелых формах язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, для лечения и профилактики кровотечении, эрозий и изъязвлений. Вво­дят внутримышечно и внутривенно (медленно) по 10мг каждые 6-12 часов. После улучшения состояния переводят на прием препарата внутрь.

Побочные действия: су­хость во рту, нарушение ближнего зрения.

Противопоказания: глаукома, первые 3 месяца беременности, гипертрофия предстательной железы.

Форма выпуска: таблетки по 0,025г и 0,05г, ампулы по 2 мл, содержащих по 10мг препарата с приложением растворителя.

Телензепин сильнее гастроцепина блокирует М-холинорецепторы слизистой обо­лочки желудка. В результате этого происходит значительное подав­ление кислотной продукции и пепсина, быстрое уменьшене или ли-квидация болей и диспептических явлении, сокращение сроков за­живления язвы. Препарат вводят внутривенно на протяжении 15-20 дней. Среди холинолитиков телензепин является самым мощным ингибитором кислой секреции желудка. Он может применяться в монотерапии и в сочетании с другими средствами.

Rp.: Tab. Gastrocepini 0,025 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день за 30мин до еды

в) Блокаторы Н₂ – гистаминорецепторов

Препараты этой группы являются "золотым стандартом" противо­язвенной терапии. Создание их - одно из наиболее важных достиже­ний медицины XX века, удостоенное в 1988г. Нобелевской премии. Применение Н₂-блокаторов позволило сократить число операций по поводу язвы желудка и 12-перстной кишки в 8 раз.

Н₂ - рецепторы локализуются в железах желудка и 12-перстной кишки и их раздражение гистамином приводит к усилению секреции же­лудочного сока, а так же повышает его кислотность. Результатом применения Н₂-блокаторов является подавление базальной и ночной секреции, секреции НСl и пепсина. В последнее время появились сви­детельства того, что под влиянием препаратов этой группы изменяют­ся защитные свойства гастродуоденальной слизистой из-за увеличения синтеза простагландинов, т.е. Н₂-блокаторы обладают цитопротекторным свойством, способствуют заживлению язвенных дефектов - уже че­рез 4 недели процент заживления язв 12-перстной кишки достигает 60-80%, а через 6-8 недель – 80-90%. Более замедлена динамика при язвах желудка.

Показания для назначения Н₂-блокаторов:

• язвенная бо­лезнь желудка и 12-перстной кишки,

• симптоматические язвы,

• профи­лактика и лечение стероидных язв,

• профилактика повреждений слизис­той оболочки, обусловленных стрессом,

• гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств,

• поддерживающее и противорецидивное лечение.

В настоящее время известно уже 4 поколения Н₂-блокаторов.

Циметидин (гистодил) - препарат первого поколения. Назначают циметидин обычно внутрь после еды в суточной дозе 0,8-1г, которую делят на 4 прие­ма: 3 раза по 0,2г днем и 0,2г на ночь. По окончании курса интен­сивного лечения проводят поддерживающую терапию в течение несколь­ких месяцев. Прекращают прием постепенно, т.к. резкая отмена препарата может привести к резкому повышению секреции и обострению заболевания.

Существенным недостатком циетидина является наличие серьезных побочных эффектов:

• со стороны ЦНС - психомоторное возбуждение, на­рушение сознания,

• со стороны ССС - ухудшение коронарного кровооб­ращения, гипотензия,

• со стороны кроветворения - анемия, лейкопения, панцитопения.

• нарушение функции печени и почек,

• сниже­ние всасывания витамина В₁₂,

• гинекомастия.

Противопоказания: беременность и кормлеие, больным с нарушением функции печени и почек, детям до 14 лет, ли­цам пожилого и старческого возраста.

Необходимо помнить о том, что препарат снижает метаболизм в печени, поэтому он повышает токсичность и усиливает возможные побоч­ные эффекты сочетаемых препаратов. Особенно это касается пероральных антикоагулянтов, теофиллина, β- адреноблокаторов и др. Циметидин можно применять вместе с антацидными препаратами, однако антацидное средство следует принимать через 1 час после приема циметидина, так как при

одновременном приеме всасывание циметидина умень­шается.

Форма выпуска: таблетки по 0,2г; 10% раствор в ампулах по 2мл для внутривенного введения.

Несмотря на то, что уже в течение 15 лет циметидин продолжает оставаться эталонным препаратом при лечении язвенной болезии, с появлением новых препаратов 2-4 поколений он постепенно утрачи­вает свое доминирующее положение.

Rp.: Tab.Cimetidini 0,2 N 50

D.S. По 1 таб. 5 раз в день

Ранитидин /гистак, зантак/ является представителем второй ге­нерации Н₂-блокаторов. По своему ингибируюшему влиянию на желудоч­ную секрецию он в 5-10 раз превосходит циметидин. Ранитидин вса­сывается в тонкой кишке и через 30-40 мин достигает терапевтической концентрации. На процесс всасывания ранитидина практически не влияет прием пищи и антацидов.

Выявлена высокая элективность ранитидина при профилактической терапии язв 12-перстной кишки, бессимптомных язв, у больных, пе­ренесших оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы же­лудка.

Назначают обычно по 150мг (1 таблетка) 2 раза в день - утром и вечером независимо от приема пиши. Длительность лечения 4-7 не­дель.

Побочные явления: возможны головокружение, кожная сыпь, брадикардия, наруше­ние функции печени.

Противопоказания: беременность, кормлениие грудью.

В отличие от циметидина ранитидин существенно не влияет на дез-интоксикационную функцию печени и не потенциирует действие анти-коагулянтов и других лекарственных средств.

Форма выпуска: таблетки по 0,15г.

Rp.: Tab. Ranitidini 0,15 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день

Фамотидин (гастросидин, квамател) - представитель третьей генерации блокаторов Н₂-рецепторов. По силе своего ингибирующего влияния на желудочную секрецию препарат превосходит в 5-25 раз ранитидин и в 40 - I50 раз циметидин. Хорошо всасывается из 12-перстной кишки и достигает терапевтической концентрации в крови через 1,5-3 часа.

Существует две схемы назначения фамотидина:

1. Однократный прием 40мг сразу после вечернего приема пищи.

2. Прием 20-40мг 2 раза в день.

Длительность приема составляет 4-6 недель, при необходимости – 3-6 мес.

Частота возникновения побочных эффектов при лечении фамотидином существенно ниже, чем при использовании других препаратов этой группы. Он практически лишен антиандрогенного действия, не влияет на синтез пролактина, не обладает нефротоксическим, гепатотоксическим и гематотоксическим действием, может использоваться у лиц старческого возраста.

Форма выпуска: таблетки по 20 и 40мг; ампулы по 20мг

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 N40

D.S. По 1 таб. 2 раза в день

В течение последних трех- четырех лет появились новые блокатсры H₂ рецепторов: тиотидин, оксиметидин, роксатидин. Однако, все они не имеют существенных преимуществ перед ранитидином и фамотидином.

г) Ингибиторы Н⁺, К⁺ - АТФазы (протоновой помпы)

Установлено, что при стимуляции секреторного процесса париетальная клетка подвергается морфологическому превращению из состояния покоя, характеризующегося наличием многочисленных канальцево-везикулярных образований в цитоплазме клетки, в стимулированное состо­яние, при котором данные структуры преобразуются в большие внутриклеточные канальцы. По этим канальцам осуществляется перенос ка­лия хлорида из париетальных клеток в просвет желудка, а в дальнейшем - в обратной транспортировке ионов калия в обмен на ионы водо­рода (протоновый насос). Таким путем ионы хлора и водорода оказы­ваются в просвете желудка. Образование соляной кислоты генерирует­ся АТФ в присутствии ионов калия. Следовательно, доказана роль Н⁺,К⁺-АТФазы в процессах секреции кислоты.

Обнаружено, что производные бензимидазола (oмепразол, тимопразол, пикопразсл и др.) угнетают Н⁺, К⁺-АТФазу и вызывают резкое снижение желудочной секреции. Вследствие высокой селективности и мощ­ного ингибируюшего влияния на активность Н⁺, К⁺-АТФазы производные бензимидазола блокируют функционирование "протонового насоса" се-кретирующих клеток, почти полностью тормозя "закачивание" в про­свет желудка ионов водорода. Это приводит к длительному и глубоко­му угнетению кислой секреции желудка при любых видах и силе стиму­ляции.

В клинике наиболее широко применяется Омепразол, для которого характерны следующие свойства:

1. Высокая степень антисекреторного воздействия. При достаточной дозе секреция практически полностью подавляется.

2. Феномен функциональной кумуляции, т.е. накопление эффекта, а не препарата.

З. Восстановление секреторной функции после прекращения приема пре-парата в течение 4-5 дней.

4. Отсутствие после отмены препарата синдрома "отдачи", секркторного "рикошета".

Показаниями для применения ингибиторов протонной помпы являются: 1. Дуоденальная язва (обострение). Омепразол в дозе 20-40мг/день способствует облегчению состояния и заживлению язвы у 90% больных в течение 4 недель.

2. Язва желудка (обострение). В дозе 20-40мг /день омепразол спо­собствует облегчению состояния больного и заживлению медиогастральных язв у 90% больных в течение 8 недель.

3. Язвенная болезнь (противорецидивное лечение). Омепразол назначают по 20мг 3 раза в неделю.

Побочные действия омепразела: диарея, заложенность носа, парес­тезии, головокружение. Однако они не требуют прекращения лечения и проходят самостоятельно через несколько дней.

Противопоказания: беременность и лактация.

Форма выпуска: капсулы, содержащие по 20мг омепразола в виде гранул.

Rp.: Omeprasoli 0,02

D.t.d. N 20 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день