Особенности лечения больного с затяжным течением пневмонии

В таких случаях целесообразно проведение бронхоскопического исследования с целью определения состояния слизистой бронхиального дерева, воспалительный процесс в котором предрасполагает к затяжному течению острой пневмонии и переходу её в хроническую.

Диагностическая бронхоскопия одновременно может явиться и лечебной, поскольку в это время может быть аспирирован воспалительный секрет из пораженных бронхов, проведено промывание их тёплым раствором с индифферентными или противовоспалительными свойствами (физиологический раствор, 4% раствор новокаина, 3% раствор бикарбоната натрия, 0,5% раствор амидопирина), а также введение антибиотиков, протеолитических ферментов, спазмолитиков и др. непосредственно в бронхи.

При наличии в них воспалительного процесса мы включаем в комплекс мероприятий методы лечения, направленные на восстановление защитной, дренажной функции бронхов, каким является эндобронхиальная санация. Выполнение её в той или иной форме доступно практически каждому лечебному учреждению.

У больных с затянувшимся течением острой пневмонии она включает уже указанную лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение лекарственных веществ (через носовой катетер или гортанный шприц), а также аэрозольтерапию антибиотиками в сочетании с димедролом, ферментами, 2% содовым раствором, экстрактом алоэ с витаминами, особенно витамином А. Последний в масляном растворе в сочетании с рыбьим жиром улучшает защитную функцию эпителия слизистой дыхательных путей.

При хорошей проходимости носовых ходов, отсутствии искривления носовой перегородки и пр. на основании осмотра ларинголога, эндобронхиальное (эндотрахеальное) введение лекарственных веществ наиболее рационально осуществлять с помощью тонкого резинового катетера (№ 9–12), вводимого через нос. Эта манипуляция проводится обычно по утрам натощак, а её методика заключается в следующем.

Больной сидит на стуле со слегка запрокинутой головой. Слизистая носоглотки анестезируется путём повторного закапывания через, нос 10% раствора новокаина, его общее количество 1–1,5 мл; больной при этом должен втягивать воздух через нос и периодически откашливаться. По мере наступления анестезирующего эффекта в горле у него появляется ощущение «комка» при глотании. Больной должен высунуть язык и удерживать, его конец своей рукой через марлевую салфетку. Промытый, прокипячённый и продутый через шприц катетер смазывают жидким вазелином, вставляют в ноздри и осторожными толчкообразными, полувращательными движениями (вперед — назад) проводят во время глубокого вдоха через нижний носовой ход в глотку и гортань до её голосовых связок. Если дальнейшее продвижение катетера затрудняется спазмом голосовой щели, то через него шприцем добавляют несколько капель анестезирующего вещества (10% раствор новокаина). При этом осиплость голоса, появляющаяся в момент прикосновения катетера к голосовым связкам, свидетельствует о том, что конец его находится у входа в гортань. Провести его в трахею следует на высоте глубокого вдоха. В это время обычно появляется непрерывный кашель с отхождением определённого количества мокроты. В этот момент больной должен наклониться над тазом, будучи заранее предупрежденный о том, что мокроту не следует заглатывать, а необходимо сплюнуть. Когда отхождение мокроты прекратится, через катетер шприцем вводят дополнительно 1 мл 10% раствора новокаина для анестезии трахеи и бронхов с целью подавления кашлевого рефлекса при последующем введении в трахею лекарственных веществ. После этого через катетер шприцем вводят необходимое лекарство, например, раствор антибиотика или фурациллина (1:5000) до 4–5,0 мл. После введения лекарственного вещества катетер осторожно удаляют. По окончании манипуляции ротовую полость следует прополоскать, например, слабым раствором марганцовокислого калия, а ноздри смазать вазелином. После введения антибиотика следует полежать 15–20 минут на стороне поражённого лёгкого.

При острых затянувшихся пневмониях, по нашим данным, чаще всего в крупных (долевых и сегментарных) бронхах встречаются нерезко выраженные воспалительные изменения их слизистой, регистрируются нарушения дренажной функции и скопление секрета в более периферически расположенных бронхиальных стволах. В этих случаях нет необходимости применять частые бронхоскопические санации. Достаточно проведения курса эндотрахеальных введений лекарственных веществ на протяжении 10–14 дней. При наличии строго локализованного сегментарного поражения эндобронхиальная санация производится путём сегментарной катетеризации бронха пораженного сегмента. У таких больных желательна ранняя, в первые 3–5 дней стационарного лечения, диагностическая бронхоскопия, которая обычно документирует лечащему врачу изменения со стороны бронхиального дерева и указывает на необходимость обогащения лечебной тактики бронхологической санацией с дополнительным введением лекарственных веществ непосредственно в бронхи (методика описана выше).

При затяжном течении острой пневмонии, особенно протекающей с резкой слабостью, потливостью, надо обратить специальное внимание на десенсибилизацию организма и на нормализацию витаминов баланса. Для этого больному необходимо провести курс внутривенных вливаний хлористого кальция с глюкозой и витаминов по следующей прописи: Sol. Calcii chlorati 10% — 10,0, Sol. Glucosae 40% — 10,0; витамин «С» 5% — 5–10 мл; витамин В₁, — 6% — 1,0; витамин В₂ — 1% — 1,0 (внутривенно через день или ежедневно). Указанные лекарства могут вводиться сразу одно за другим (Ф. Г. Углов).

Конечные результаты лечения таких больных следует контролировать бронхографически на стороне поражения. Такая бронхография одновременно служит и целям дифференциального диагноза между затяжным течением острой пневмонии и обострением латентно протекавшей хронической пневмонии.

Критериями выздоровления от острой пневмонии при всех клинико-патогенетических формах её являются: нормализация самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических (в основном физикальных), рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса. Особое значение среди них следует придавать нормализации рентгенологических и лабораторных показателей.

При затяжном течении пневмонии критерий длительности заболевания — больше 2 месяцев — служит лишь ориентировочным, но неокончательным критерием перехода острой пневмонии в хроническую. Для достоверной диагностики мы рекомендуем провести таким больным бронхологическое исследование (бронхоскопию и бронхографию на стороне поражения). Такое исследование, по нашим данным, достоверно говорит о клинико-анатомическом выздоровлении больного, а при диагностике эндобронхита и деформирующего (сегментарного) бронхита — о переходе острой пневмонии в хроническую. В этом случае больной должен быть выписан лишь в стадии стойкой клинической ремиссии процесса.

При нормализации самочувствия и вышеуказанных клинико-лабораторных показателей больной переводится на полупостельный режим (на несколько дней) и выписывается с открытым больничным листом на срок 3–6 дней. Выписку его на работу целесообразно производить в условиях поликлиники после указанного срока адаптации его к повседневным нагрузкам.