III. Лечение больного с острой пневмонией

Оно должно быть комплексным, а также должно учитывать:

1) режим больного;

2) характер его питания;

3) лекарственную терапию (этиологическую, патогенетическую, симптоматическую);

4) физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Под режимом обычно понимают — в каких условиях лечится больной: в стационаре или на дому (в поликлинических условиях), а также собственно режимные ограничения, связанные с пребыванием больного в постели в течение определённого промежутка времени (режим строго постельный, постельный, полупостельный).

Что касается первого, то в стационаре должны лечиться все больные с долевой (крупозной) пневмонией, а также те из больных с очаговой (бронхопневмонией) пневмонией, у которых она протекает сравнительно тяжело (например, сливная, псевдолобарная) или на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, определяющей сложность в организации лечения таких больных в домашних условиях (например, инфарктная пневмония у больного с митральным пороком сердца). Идеальным является лечение всех больных с острой пневмонией в стационарных условиях.

В остром периоде болезни режим должен быть постельным, больной должен находиться в хорошо проветриваемой палате (комнате); при наличии дыхательной и сердечной недостаточности с выраженной одышкой (ортопноэ) должно быть поднято изголовье, а в некоторых случаях опущен ножной конец кровати. Функция кишечника должна быть отрегулирована. Употребление алкогольных напитков и курение табака следует категорически запретить.

Характер питания обычно определяется исходным состоянием желудочно-кишечного тракта или сопутствующей патологией, требующей определённых диетических ограничений (например, гастрит с пониженной кислотностью или сахарный диабет). Во всех случаях пища должна быть достаточно калорийной, смешанной по своему характеру, обогащенной витаминами С, В, а при выраженных симптомах поражения бронхов, обязательно витамином А.

Лекарственная терапия должна быть этиологической, патогенетической и симптоматической одновременно. Необходимо подчеркнуть, что больные острой пневмонией являются классическим объектом для этиологической (этиотропной) терапии антибиотиками и сульфаниламидами и она должна носить абортивный характер. Другими словами, мы должны стремиться к абортивному течению острой пневмонии. Правда, наиболее, наглядно это при долевом поражении (крупозная пневмония) и достаточной реактивности организма. Нужно начинать лечение на основании клинического диагноза, а в дальнейшем коррегировать его на основании этиологического диагноза и наблюдения за течением болезни.

Необходимо знать, помнить и строго соблюдать три основных правила этиологической терапии: 1) лечение должно быть возможно ранним; 2) лечение должно проводиться под бактериологическим и клиническим контролем чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам и др.; 3) лечение должно быть адекватным, т. е. после ударной дозы, поддерживающие дозы должны даваться (вводиться) так часто, чтобы в крови создавалась и поддерживалась лечебная концентрация лекарства.

Порочным является широко принятое на практике лечение по схемам: пенициллин по 100.000 ЕД 4×З×2 раза в день, норсульфазол по 1,0×4 раза в день. Со всей ответственностью необходимо заявить, что такого рода «лечение» плодит пенициллино-сульфаниламидо-резистентные штаммы микробов, «залечивает» больного, превращает его в хроника.

Из (непролонгированных) сульфаниламидов следует применять норсульфазол, сульфадимезин, метилсульфазил, атазол. Одномоментная «ударная» доза их 2,0 г, после которой дают по 1,0 г через 4 часа до падения температуры тела больного, в последующие 2–3 дня — через 6 часов, и, наконец, также 2–3 дня — через 8 часов; от 24 до 28 г на курс лечения.

Естественно, что индивидуальные особенности больного заставляют вносить в лечение соответствующие коррективы. Например, при избыточном весе тела увеличивается разовая и суточная доза, а в случае необходимости — продолжительность лечения.

Из пролонгированно-действующих сульфаниламидов — сульфапиридазин, сульфадиметоксин вводятся по 1,0–2,0 г в первые сутки с поддерживающей дозой 0,5–1,0 г в сутки, в течение всего периода лечения; продолжительность их приёма обычно 1–2 недели, в среднем 7 дней.

Среди сульфаниламидных препаратов для парэнтерального введения следует указать 5–10% норсульфазол (натрия) (10,0), который вводится внутривенно по 10–20 мл (из расчёта 0,5–2,0 г на вливание) 1–2 раза в день, в 5% растворе глюкозы, на протяжении всего лихорадочного периода, с последующим переходом на таблетированные формы сульфаниламидов. Другой препарат — 10–20% этазол (натрия) (5,0) вводится внутримышечно и внутривенно (медленно) по 5,0–10 мл 1–3 раза в сутки.

Для практического осуществления принципов абортивного лечения необходимо сочетанное применение у одного больного сульфаниламидов и антибиотиков, в расчёте на их взаимнопотенцирующее действие, а также наиболее рациональное сочетание различных антибиотиков (см. дальше в тексте).

У каждого больного острой пневмонией антибиотики и сульфамиды должны сочетаться с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами (аспирин, хлористый кальций), средствами, повышающими неспецифический иммунитет (пентоксил, метилурацил и др.), а также препаратами адаптогенного действия (кофеин, женьшень и др., см. дальше в тексте), позволяющими наилучшим образом мобилизировать защитные силы организма на преодоление болезни.

Назначая таким больным средства этиотропной терапии следует помнить, что сульфаниламидные препараты иногда вызывают тошноту, рвоту, кожные сыпи. Их появление должно служить указанием на необходимость снижения дозы, или отмены данного препарата. Сульфаниламиды не следует назначать при анамнестических указаниях на токсико-аллергические реакции при их применении в прошлом, при нарушении функционального состояния печени, почек, лейкопении и при выраженной недостаточности кровообращения. Последнее связано со способностью сульфаниламидов выпадать в осадок в почках и мочевых путях, что требует одновременного введения достаточного количества жидкости, до 1–1,5 литров в сутки, с добавлением питьевой соды. Практически больным в это время не ограничивают питьё жидкости, рекомендуют минеральную воду щелочного характера (Ессентуки, Боржоми и др.), фруктовые соки. Учитывая необходимость специального введения сравнительно большого количества жидкости, сульфаниламиды не следует назначать больным старшего возраста с функциональным отягощением сердечно-сосудистой системы (пресбикардия), а мужчинам — при гипертрофии предстательной железы.

Применяемые у больных антибиотики следует подразделить па 2 группы: 1-я — антибиотики, эффективные при граммположительной микрофлоре (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); 2-я — антибиотики широкого спектра антимикробного действия, эффективные как при граммположительной, так и при граммотрицательной микрофлоре (кишечная палочка, вульгарный протей, палочка синезенного гноя и др.). Среди препаратов 1-й группы наиболее эффективными как и прежде остаются препараты пенициллина.

В домашних условиях лечения, по вполне понятным причинам, предпочтительнее таблетированные формы антибиотиков: феноксиметилпенициллин, полусинтетические пенициллины — оксациллин и ампициллин; новобиоцин натрия (разовая доза — 0,5, суточная — 2,0), олеандомицин и др., а также антибиотики тетрациклинового ряда, подавляющие микробную флору en masse. В первые дни болезни, при высокой температуре, их разовые дозы следует назначать через 4 часа, с последующим урежением интервалов приёма, через 6 и через 8 часов, аналогично методике назначения сульфаниламидов (см. выше).

В повседневной лечебной практике мы всё чаще сталкиваемся с аллергическими реакциями к антибиотикам, в первую очередь, к пенициллину и стрептомицину. Их диапазон широкий: от бронхоспазма, крапивницы, лихорадки, полиартралгии, диспептических расстройств до классической картины анафилактического шока, угрожающего жизни больных.

Лечащий врач должен принять все меры для ограждения больного от них. Перед назначением антибиотиков следует тщательно опросить больного в отношении повышенной чувствительности его к различным лекарственным веществам, в том числе — антибиотикам, а при наличии в семейном и личном анамнезе различных проявлений аллергии: бронхиальная астма, сенная лихорадка, ангионевротический отек и др. применять антибиотики «под защитой» десенсибилизирующих и антигистаминных средств (аспирин, хлористый кальций, димедрол, пипольфен и др.). При наличии повышенной чувствительности к определённому антибиотику в анамнезе или появлению её в процессе лечения (например, першение в горле как эквивалент бронхоспазма, крапивница, зуд, нарастающая эозинофилия и пр.) следует отказаться от применения данного антибиотика, а иногда и всей группы, к которой он относится (например, группа пенициллинов).

Если данный антибиотик ранее не применялся, то его назначению следует предпослать определение чувствительности к нему путём внутрикожной пробы: на ладонной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл физиологического раствора, содержащего от 10 до 100 тысяч единиц антибиотика с контролем местной и общей реакции на протяжении 2 суток (через 6, 12, 24, 48 часов).

Выраженная положительная реакция обычно служит поводом для отказа от применения соответствующего антибиотика, в то время как отрицательная — не может служить абсолютно надежной гарантией безопасности его применения. Кроме того, при наличии неизвестной ранее высокой чувствительности к данному антибиотику указанная проба далеко не безопасная манипуляция. Поэтому для купирования внезапно развившейся анафилактической реакции у медицинского персонала всегда должны быть под рукой стерильные шприц и иглы, а также набор соответствующих медикаментов (адреналин, эфедрин, димедрол, кофеин, кордиамин, атропин, морфин, гидрокортизон).

Взяв анализ мокроты на посев для определения её микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, рекомендуется проводить лечение ими по вышеуказанным принципам, а после того, как анализ будет известен, антибиотик может быть сменён, особенно, если этому соответствует и клиническое впечатление об отсутствии его эффективности. Но при этом следует знать, что результаты исследования in vivo и in vitro не всегда совпадают. Во главу угла должна быть поставлена динамическая клиническая картина болезни (Primum clinica, secundum laboratoria).

Применяя широко распространённые на практике антибиотики — пенициллин и стрептомицин, надо помнить, что пневмонии, вызванные граммположительным диплококком, пневмококками, стрептококками, хорошо поддаются лечению пенициллином, в то время как при пневмониях, вызванных бациллой Фридлендера и палочкой Афанасьева–Пфейфера — предпочтительнее стерптомицин.

Натриевую и калиевую соль бензилпенициллина обычно вводят внутримышечно по 100-200 тысяч ЕД через 3–4 часа, до 1,5–2 млн. в сутки. При тяжёлом течении пневмонии, в частности, стафилококковой природы, следует вводить препарат внутривенно, каждые 3–4 часа или непрерывно капельно в течение 6–12 часов, в больших дозах — до 20 и более млн. ЕД в сутки для взрослых.

Применение дюрантных растворов антибиотиков (бензилпенициллина, экмоновоциллина, препаратов бициллина, эфициллина и др.) при острой пневмонии, по сравнению с хронической, менее целесообразно, поскольку в литературе есть указания, что они не создают нужной концентрации антибиотика в крови и дают при острой пневмонии сравнительно худшие терапевтические результаты по сравнению с их обычными — не дюрантными вариантами. Применению дюрантных препаратов также должно предшествовать выявление повышенной чувствительности к ним, поскольку аллергическая реакция на них в процессе лечения будет подкрепляться постоянным поступлением препарата в кровоток из тканевых депо.

Выбор в применении вышеуказанных пенициллинов определяется характером микрофлоры. Например, натриевая и калиевая соли бензилпенициллина при стафилококковой флоре менее эффективны. Средством выбора при этом являются полусинтетические пенициллины, прежде всего метициллин и препараты изоксазолиловой группы (оксациллин и др.) со спектром действия, аналогичным бензилпенициллину.

Взрослым больным метициллин назначают внутримышечно по 1 г с интервалами между введениями 4–6 часов, а при необходимости интенсивной терапии разовую дозу увеличивают до 2 г, а суточную — до 12 г и более (растворы готовят непосредственно перед применением, путём введения во флакон с препаратом 1,5 мл стерильной воды для инъекций).

Оксациллин, по степени антибактериальной активности, превосходит метициллин, в связи с чем внутримышечно его назначают в меньших дозах. В зависимости от тяжести заболевания разовая доза оксациллина колеблется при внутримышечном введении в пределах 0,25–1 г с интервалами 4–6 часов (И. П. Фомина, С. М. Накатин, 1970). Внутрь суточные дозы оксациллина составляют от 4 до 6 г и более.

Необходимо учитывать, что полусинтетические пенициллины являются в настоящее время антибиотиками резерва, назначать которые следует по строгим показаниям при устойчивой стафилококковой инфекции и в случае неудачного лечения другими антибиотиками. При пневмонии, вызываемой чувствительными к бензилпенициллину возбудителями, этот антибиотик остаётся препаратом выбора, перед которым метициллин и оксациллин не обладают преимуществами. При тяжело протекающей стафилококковой пневмонии до выяснения антибиотикограммы возбудителя, целесообразно сочетать бензилпенициллин с метициллином. При чувствительности выделенных штаммов к бензилпенициллину лечение следует продолжать этим антибиотиком, при устойчивости к нему — назначить метициллин или оксациллин.

Спектр антимикробного действия пенициллина расширяется также при сочетании его с другими антибиотиками, в первую очередь со стерптомицином, эффективном в отношении пенициллиноустойчивых форм микробов. Помимо стрептомицина — сульфата в последнее время имеются и другие его формы — стрептомицина — хлоркальциевый комплекс, дигидрострептомицин пантотенат, дигидрострептомицин сульфат, стрептодимицин, пасомицин и др. Суточная доза стрептомицина при его сочетании с пенициллином до 1 млн. ЕД, она обычно вводится внутримышечно, в 2 приёма. Специфическим побочным действием стрептомицина является его токсическое влияние на вестибулярный аппарат с ухудшением слуха, вплоть до полной глухоты. Это необходимо учесть при его назначении, особенно у детей.

В последнее время создан комбинированный препарат — стрептомициллин. Его рекомендуют внутримышечно 1–2 раза в сутки по 900000 ЕД. Возможно этот препарат окажется средством выбора в лечении больных острой пневмонией в условиях поликлиники.

В настоящее время при устойчивости микрофлоры к пенициллину следует применять эритромицин внутрь, в таблетках, по 0,25 г (250 мг) через каждые 4–6 часов; в тяжёлых случаях возможно увеличение разовой дозы до 0,5 г (500 мг). Внутрь эритромицин необходимо применять через 1–1,5 часа после приёма пищи. Этот антибиотик обычно не вызывает дисбактериоза, но при его применении могут возникнуть диспептические расстройства. Для предупреждения резистентности к нему целесообразна комбинация эритромицина с левомицетином, в этом случае дозы каждого препарата следует снизить в 1,5–2 раза. Выпускают также различные лекарственные формы эритромицина для внутривенного введения, например, фосфат и аскорбинат, растворимые в воде. Их следует применять внутривенно лишь при тяжёлом течении заболевания, при необходимости быстрого создания в крови высоких концентраций антибиотика или когда его приём внутрь невозможен. Высшая суточная доза эритромицина для взрослых при внутривенном применении составляет 600 мг (600000 ЕД), в тяжёлых случаях возможно увеличение дозы до 1 г (1 млн. ЕД).

Вышеуказанный левомицетин является уже антибиотиком действительно широкого спектра действия. В связи с возможностью тяжёлых осложнений, в основном со стороны системы крови — лейкопения, ранним проявлением которой является снижение числа ретикулоцитов, левомицетин следует назначать по строгим показаниям, в основном, при пневмонии, вызванной Haemophyllis influenzae. Левомицетин применяется внутрь в таблетках по 0,5–0,75 г на приём 4 раза в сутки. Курс лечения не больше 8 дней, после чего следует сделать перерыв. Левомицетин нельзя сочетать с амидопирином и сульфаниламидами. Для предупреждения вышеуказанного токсического действия этого антибиотика следует одновременно назначать витамин С и витамины группы В. Левомицетин целесообразно комбинировать с пенициллином или стрептомицином в расчёте на их синергизм и возможность снижения дозы.

К перспективным антистафилококковым антибиотикам резерва в настоящее время относится линкомицин, фузидин, ванкомицин и ристомицин. Среди них, линкомицин назначают внутрь по 0,5 г × 3 раза в день, внутримышечно по 600 мг 2 раза в день. Фузидин применяют внутрь в капсулах или таблетках в дозе 500 мг через каждые 8 часов. Ванкомицин и ристомицин — внутривенно, их суточная доза для взрослого 1 — 1,5 млн. ЕД, она вводится с интервалом в 12 часов.

К антибиотикам широкого спектра действия относится вся тетрациклиновая группа — тетрациклин, хлортетрациклин гидрохлорид, террамицин (окситетрациклин), биомицин (гидрохлорид тетрациклина), рондомицин (метациклин) и др. Их следует назначать при резистентности микрофлоры к пенициллину, стрептомицину и левомицетину. Они активно воздействуют на патогенные, условно-патогенные бактерии и некоторые вирусы, резистентность к ним проявляется редко. Они обычно применяются внутрь в таблетках или капсулах, по 1–2 таблетки (капсулы) к дозе 0,1–0,15 г (100–150 тыс. ЕД), за 30–60 минут до еды, через 4 часа, а после падения температуры — через 6 часов. Окситетрациклин (гидрохлорид) можно вводить внутримышечно, для этого содержимое флакона (0,1 г) растворяют в 5 мл 1—2% раствора новокаина или в равных количествах (по 2,5 мл) 1% раствора новокаина и 0,5% экмолина; разовая доза 0,1 г вводится 2–3 раза в сутки.

Из Чехословацкой Социалистической Республики в СССР, в последнее время, поставляется препарат геомицин, соответствующий отечественному окситетрациклину. Он выпускается и ампулах емкостью 5 мл, содержащих по 0,25 г препарата, содержимое ампулы растворяется 2% раствором новокаина. Применяется в дозах, установленных для окситетрациклина.

Для предупреждения кандидозов при длительном применении антибиотиков тетрациклиновой группы их следует сочетать с противогрибковыми средствами — нистатином, леворином и витаминами, особенно группы В. В этом плане заслуживают внимания таблетки окситетрациклина с витаминами под названием «витоксициклин», содержащие 0,1 г антибиотика, 0,05 г аскорбиновой кислоты, 0,005 г тиамина хлорида и 0,002 г рибофлавина.

Выпускаются также таблетки хлортетрациклина с витаминами С, В₁, В₂. Каждая таблетка содержит 100000 ЕД антибиотика.

Антибактериальный спектр морфоциклина совпадает с таковым тетрациклина. Его целесообразно применять при тяжёлом течении заболевания, когда необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в крови и тканях больного. Содержимое 1 флакона (75000–150000 ЕД) морфоциклина непосредственно перед внутривенным вливанием растворяют в 10–20 мл 5% раствора или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенное введение производится медленно, в течение 4–5 минут или капельно. Разовая доза для взрослого — 150000 ЕД. Она вводится с интервалами в 12, 8, 6 часов, в зависимости от тяжести состояния больного. Курс лечения до 10 дней. Через 3–5 дней он может быть повторен. Следует помнить, что спектр действия этого антибиотика включает граммотрицательные бактерии и бациллу Фридлендера. Целесообразно сочетание морфоциклина с левомицетином и эритромицином.

Олеандомицин по своим свойствам близкий к эритромицину, применяется внутрь и внутривенно. При приёме внутрь он хорошо всасывается и даёт меньшие колебания уровня в крови, чем эритромицин. Олеандомицин в таблетках или капсулах назначают по 0,25 г (250 мг) 4–6 раз в сутки, суточная доза 2 г. Внутривенно вводят суточную дозу, разделяя её на 3–4 введения.

Сочетание олеандомицина с представителями группы тетрациклинов следует рассматривать как резервную комбинацию антибиотиков и применять при отсутствии эффекта от лечения широко распространёнными на практике антибиотиками. Среди комбинированных препаратов антибиотиков, сочетающих свойства тетрациклинов и олеандомицина, необходимо указать олететрин и сигмамицин. Среди них, олететрин сочетает в одной таблетке Олеандомицин и окситетрациклин в соотношении 1:2, назначается внутрь в таблетках 0,25 г 4–6 раз в день. Высшая суточная доза 2 г. В свою очередь, сигмамицин сочетает в одной таблетке те же антибиотики, но в другой пропорции — 2:1. Взрослым больным препарат назначают внутрь в дозе 0,25 г 4–6 раз в день, внутримышечно вводят по 0,1 г каждые 8–12 часов, внутривенно капельно (из расчёта 0,001 г на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы) вливают по 0,5 г препарата каждые 8—12 часов.

При необходимости парэнтерального введения указанных сочетаний антибиотиков может быть использован тетраолеан: внутримышечно по 1 флакону, разовая доза 0,1, суточная доза — 0,2–0,3 или внутривенно, капельно (специальная модификация препарата), а также сигмамицин для внутримышечного и внутривенного капельного введения (специальные модификации препарата).

При устойчивости микрофлоры ко всем вышеуказанным антибиотикам, при тяжёлом течении пневмонии, при осложнении её нагноением следует использовать антибиотики резерва, к которым следует отнести антибиотики неомициновой группы (неомицин, мономицин, канамицин, ристомицин). Эта группа антибиотиков обладает ото-нефротоксическими свойствами, поэтому их не следует сочетать с антибиотиками, обладающими аналогичными токсическими свойствами, например, стрептомицином и мономицином. Указанные токсические свойства наиболее присущи неомицину, применение которого значительно ограничено.

Среди других антибиотиков этой группы мономицин вводится внутримышечно через 8 часов, разовая доза 250 тысяч ЕД (содержимое флакона, содержащие разовую дозу действующего вещества, разводится в 5 мл 0,5% раствора новокаина). Канамицин (моносульфат) вводится внутримышечно, обычно 2 раза в день по 0,5–1,0 (содержимое флакона, содержащего разовую дозу действующего вещества, разводится в 5 мл 0,5% раствора новокаина). Ристомицин (сульфат) вводится внутривенно, капельно, обычно 2 раза в день по 500–750 тыс. ЕД (содержимое флакона, содержащего 250 или 500 тыс. ЕД, разводят изотоническим раствором хлорида натрия из расчёта 125 мл на 250 тыс. ЕД). Суточная доза до 1500000 ЕД. Ристомицин способен подавлять микробную флору, устойчивую в воздействию пенициллина, стрептомицина, левомицетина и тетрациклина.

Назначая антибиотики неомициновой группы, следует знать, что для всей этой группы в целом характерна ото-нефро-гепатотоксичность, поэтому их применение противопоказано при поражениях слухового нерва, почек, печени; их нельзя также комбинировать с антибиотиками, обладающими аналогичными побочными свойствами (стрептомицин, мономицин, канамицин), а при появлении во время лечения несвойственных больному ранее шума в ушах, белка в моче или каких-либо проявлений поражения печени лечение ими необходимо срочно прервать, назначив обычную в таких случаях дезинтоксикационную терапию (глюкозу, витамины С, группы В и др.).

При наличии к мокроте, выделенной больным острой пневмонией, двух и более микробов-возбудителей (так называемая микробная ассоциация), оправдано сочетанное применение нескольких антибиотиков. Наиболее целесообразные комбинации: пенициллин, стрептомицин, эритромицин или пенициллин, стрептомицин, левомицетин, или пенициллин, стрептомицин, морфоциклин, или пенициллин, эритромицин, левомицетин, морфоциклин, олеандомицин. Подобными сочетаниями антибиотиков можно получить более полный бактерицидный эффект при сравнительно меньших дозах и концентрациях, при которых каждый препарат в отдельности эффекта не даёт. К тому же надо учесть, что устойчивость к группе антибиотиков различного спектра действия — явление редкое.

Например, в момент поступления больного с острой пневмонией в терапевтический стационар ему следует назначить один из сульфаниламидных препаратов (например, сульфадимезин) в сочетании с наиболее распространённым антибиотиком (например, пенициллин и стрептомицин). В соответствии с динамикой клинико-лабораторных показателей болезни, в том числе результатов исследования мокроты на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам, в последующем можно, отменив пенициллин и стрептомицин, провести курс лечения левомецитином (5–7 дней), затем последовательно — эритромицином и террамицином или тетрациклином такой же продолжительности.

Внутримышечное введение антибиотиков, особенно в больших дозах, должно обязательно проводиться под местной анестезией. В место предполагаемой инъекции антибиотика предварительно вводится 5,0 мл 0,5% или 1% раствора новокаина и, не вынимая иглы, через 3–5 минут в это же место вводится раствор антибиотика. Это даёт возможность резко уменьшить болевой фактор, что имеет особенно большое значение у ослабленного больного, при длительном течении заболевания. При этом надо иметь в виду и несомненное лечебное значение самого новокаина (Ф. Г. Углов).

При вирусных пневмониях назначение вышеперечисленных антибиотиков, не действующих непосредственно на вирус, является лишь мерой предупреждения вторичной бактериальной пневмонии.

Падение температуры на фоне вышеуказанной антимикробной терапии антибиотиками и сульфаниламидами имеет место, по нашим наблюдениям, на 3–5 день от начала лечения. После падения температуры антибиотики следует продолжать не менее 4–6 дней, из которых в течение первых двух дней обычно сохраняется их прежняя суточная доза. Длительность применения антибиотиков при неосложненном течении острой пневмонии обычно не превышает 2 недель.

Вопрос о нецелесообразности дальнейшего применения того или иного антибиотика решается в течение 3–5 дней наблюдения за больным, с учётом всех клинико-лабораторных показателей.

В период завершения антимикробной терапии целесообразно введение антибиотиков в форме аэрозоля по 5–7 минут ежедневно в течение 5–7 дней. Например, 200000 ЕД пенициллина, растворенного в 5 мл физиологического раствора, на 1 ингаляцию, или 150000 ЕД морфоциклина, растворенного в 3–5 мл 20–30% раствора глицерина, на 1 ингаляцию.

В ряде случаев, под контролем чувствительности микрофлоры, целесообразно применение комбинированных ингалянтов. Например, 50000 ЕД пенициллина, 25000 ЕД стрептомицина, 0,25 г норсульфазола в 10 мл 0,5% раствора новокаина на 1 ингаляцию. При наличии сопутствующего бронхоспазма к ингалянту целесообразно добавить несколько капель 5% раствора эфедрина.

Обязательным условием успешности аэрозольтерапии является распыление лекарства аппаратом, обеспечивающим размер основной массы частиц аэрозоля в пределах 3–5 микрон.

Патогенетическое лечение должно быть направлено на различные звенья патогенеза и является важнейшей составной частью рационального комплекса терапии больного с острой пневмонией.

Противовоспалительные средства должны быть неотъемлемой частью комплексной терапии и включать, в первую очередь, аспирин (по 0,5×3 раза в день, редко — в больших дозах) или салицилловую кислоту (салицилловокислый натрий) по 0,5–1,0×3 раза в день, а также хлористый кальций (10%) или глюконат кальция (1×3).

Сердечно-сосудистые средства. Их назначение является традиционным и определяется ещё известным выражением старого французского клинициста Карвизара «болезнь в лёгких — опасность в сердце», которое в наше время, в связи с введением в лечебную практику активной этиотропной терапии антибиотиками и сульфаниламидами, не являются уже столь актуальным как во времена Боткина и Захарьина, когда больные умирали на 7, 9, 11 день болезни в период «критического» падения температуры, в состоянии коллапса. Тем не менее, назначение сосудистых, например, кофеина (10% — 1,0) утром и камфоры (20% — 2,0–5,0) вечером, а в случае необходимости — несколько раз в день, целесообразно практически всем больным с острой пневмонией, с выраженной температурной реакцией и интоксикацией, вплоть до стойкой нормализации температуры.

Среди указанных средств камфора занимает особое положение ввиду её стимулирующей способности на дыхание и кровообращение, а также известного бактерицидного действия при выделении через дыхательные пути. Для предупреждения нагнаивающихся олеом ампулу с камфорным маслом перед инъекцией необходимо подогреть. В случае необходимости на места инъекций накладываются полуспиртовые рассасывающие компрессы и назначается соответствующая физиотерапия, в частности, токами УВЧ. Для исключения возможности попадания камфорного масла в просвет сосуда с симптомами эмболии запрещается вводить масляный раствор, если иглой поранен сосуд.

При тенденции артериального давления к снижению у больных острой пневмонией в возрасте до 40–45 лет без клинических проявлений коронарной недостаточности целесообразно назначение малых доз стрихнина (1% — 0,2–0,3×2–3) под контролем артериального давления с целью тонизирования сердечно-сосудистой системы.

У лиц более старшего возраста стрихнин, как и адреналин, противопоказаны из-за возможности перевести латентно протекающий каронаросклероз в клинически манифестный. При наличии у больного в прошлом приступов стенокардии эти препараты тем более не показаны. В таких случаях более целесообразен мезатон (1% — 0,3–0,5×2–3), а также камфора и кордиамин (1,0×2–3).

У всех больных острой пневмонией показано назначение витаминов — С, группы В, А. В период лихорадочного состояния их дозы должны быть увеличены в 1,5–2 раза.

Сердечные глюкозиды типа строфантина, коргликон, а также адонис (адонизид) показаны лишь при симптомах сердечной недостаточности, практически, при достаточно стойкой тахикардии. При наличии сопутствующей сердечной патологии, в частности, при пороке сердца, предпочтение следует отдать препаратам дигиталиса, а иногда и в сочетании с малыми дозами эуфиллина, а также чистым сердечным глюкозидам типа лантозида, кордигита (производство Венгерской народной республики). При угрозе отека лёгких у таких больных целесообразно назначение мочегонных (гипотиазид, лазикс, фурасемид) на фоне предварительного кровопускания до 200 мл крови. Последнее возможно лишь при отсутствии артериальной гипотонии.

Обязательно назначение лечебных доз витаминов в первую очередь — С, группы В, А, можно в форме поливитаминов.

При сопутствующем острой пневмонии бронхоспазме показаны бронхоспазмолитики, среди которых следует отдать предпочтение адреналину и его аналогам — изадрину, новодрину и др., а также эфедрину и теофедрину.

Ингаляции антибиотиков у таких больных необходимо сочетать с ингаляциями новодрина (0,5% — 0,5) и изадрина (1% — 0,5-1,0).

Если бронхоспазмы протекают на фоне относительной артериальной гипертонии, то средством выбора в лечении является эуфиллин: эуфиллин 0,24 в 10 — 20 мл 5% глюкозы медленно — внутривенно; эуфиллин 0,3–0,4 в 30,0 глюкозы, смешанной с крахмалом в микроклизме. Равным образом применяются аналоги эуфиллина — диафиллин, синтафиллин и др.

Для улучшения бронхиального дренажа с целью разжижения, уменьшения вязкости гнойной мокроты и улучшения её отхаркивания необходимо назначение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств — настоев ипекакуаны, термопсиса, сенеги, отвара алтея, раствора йодистого калия (1–3%), лучше с молоком. Их назначают обычно столовыми ложками, через каждые 2–3 часа. Этой же цели служит питье горячего чая, горячего молока с содой и медом, некоторых щелочных минеральных вод, например, «Боржоми».

При упорном кашле с трудно отделяемой мокротой показано назначение ферментов: панкреатина (0,05×2–3) внутрь, трипсина (1,0) внутримышечно и путём ингаляций (1 амп., сод. 0,005 кристаллического трипсина в 2–3 мг изотонического раствора) и др.

Физиотерапия первую очередь «подручная» — «домашняя» физиотерапия в виде лампы Минина («синий свет»), сухих банок, полуспиртовых согревающих компрессов, горчичников (горчичных обёртываний в детском возрасте) — показана после (критического или литического) падения температуры, поскольку она рефлекторным путём (кутанно-висцеральные рефлексы) стимулирует гиперемию в лёгких и тем способствует рассасыванию воспалительного эксудата. Применение её в более раннем периоде на фоне высокой температуры и интоксикации патогенетически не оправдано, поскольку может способствовать распространению эксудативной реакции на соседние участки нормальной лёгочной ткани.

То же относится и к аппаратной физиотерапии. Из её многочисленных методов с целью стимуляции рассасывания следует, по нашему опыту, назначать электроионофорез, диатермию, индуктотермию, токи УВЧ. Среди них при крупноочаговом, долевом характере поражения в стадии медленного рассасывания методом выбора является диатермия, а при сопутствующей артериальной гипертонии — индуктотермия или токи УВЧ. При мелкоочаговой пневмонии с клинически отчётливым поражением бронхиального дерена в стадии рассасывания предпочтительнее использовать ионофорез с йодом и алоэ (при упорном кашле с трудно отделяемой мокротой), хлористым кальцием (при стойких влажных хрипах, сравнительно обильной серозной мокроте), дионином и салицилловокислым натрием (при шуме трения плевры и плевральных болях).

Целям улучшения дренажной функции бронхов, лучшего» отхаркивания мокроты и стимуляции рассасывания воспалительного субстрата служит массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Их следует назначать сразу после падения высокой температуры тела. Сохраняющийся при этом субфебриллитет не является противопоказанием к их назначению.

Симптомы дыхательной недостаточности при острой пневмонии являются показанием к проведению кислородной терапии. Наиболее целесообразна ингаляция 30% увлажненной кислородной смеси из баллона, через маску, носовой катетер и другие рациональные приспособления, позволяющие обеспечить адекватную ингаляционную терапию. В такой форме она является не только заместительной, но и патогенетической терапией, потенцирующей этиотропнодействующие средства.

Терапия стимулирующая рассасывание, по нашему мнению, должна назначаться тотчас после температурного кризиса, свидетельствующего о переломе в болезни и превалировании сил саногенеза. Средствами её выбора являются аутогемотерапия (№6–8–10), инъекции алоэ, стекловидного тела, фипса, плазмола, сыворотки Филатова и др. биологически активных веществ, а также гамма-глобулина, дробных трансфузий крови, по 150–200 мл 1–2 раза в неделю.

При симптомах снижения общий иммунобиологической реактивности организма, особенно после перенесенного гриппа, что выражается например, в слабой температурной реакции, лейкопении, эритропении и др., необходимо назначение средств, стимулирующих неспецифические защитные реакции больного (неспецифический иммунитет). Это, в первую очередь, пиридиновые производные — пентоксил, в таблетках по 0,2 г — 3×4 раза в день (во время еды); метилурацил, в таблетках по 0,5 г — 3×4 раза в день (во время еды или после еды), а также оротат калия, в таблетках, по 0,25 — 0,5 г (за час до еды или через 4 часа после еды).

В этих же случаях особенно при затяжном течении воспалительного процесса с целью повышения общего тонуса, стимулирующего влияния на синтез белков в организме, улучшения аппетита и др. показано применение средств из группы анаболических стероидов, например, метандростенолона, в таблетках по 0,001 г (разовая доза — 0,01 г, суточная — 0,05 г). Аналогичный препарат в таблетках по 0,005 г под названием «нерабол» поставляется в СССР из Венгерской Народной Республики.

Указанные стимулирующие средства следует применять совместно с антибиотиками, сульфаниламидами и противовоспалительными средствами, на всем протяжении заболевания, а в ряде случаев и в периоде реконвалесценции.

Опыт показывает, что больные с острой пневмонией лучше переносят назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов при их сочетании с кофеином (10–20% раствор по 1,0, или в таблетках по 0,1 г 1–2 раза в день).

Адоптагенными свойствами помимо производимых пурина обладают также пантокрин и глюкоиды, получаемые из растений аралиевых, наиболее известными из которых являются женьшень, и элеутерококк колючий, а также лимонник китайский. Среди них, пантокрин назначают внутрь по 40 капель 3 раза перед едой, в таблетках по 0,15 г (2–3) и инъекциях (покожно и внутримышечно) по 2 мл ежедневно. Женьшень назначают до 4 раз в день, после еды, в виде спиртовой настойки по 25 капель на приём или в виде порошков и таблеток по 0,15–0,3 г на приём. Экстракт элеутерококка назначается по 30 капель 3 раза в день, за полчаса до еды. Настойка (на 70% спирте) семян китайского лимонника назначается по 40 капель на приём 3 раза в день.

Указанные средства обладают общетонизирующим, общестимулирующим свойством, они повышают неспецифическую сопротивляемость организма и их следует применять у больных острой пневмонией, особенно при вялотекущем (затяжном) варианте ее, а также в период реколевалесценции при наличии общеизвестных признаков астенического состояния.

Как известно, некоторые клиницисты (например, И. А. Кассирский, Н. С. Молчанов) рекомендуют малые дозы преднизолона (до 15–20 мг в сутки) при затяжном течении острой пневмонии, обычно «под защитой» антибиотиков.

Имеющиеся в нашем распоряжении данные не позволяют рекомендовать применение стероидных гормонов больным острой пневмонией бактериальной, вирусной и микоплазматической природы.

Особняком в этом отношении стоят сравнительно редко встречающиеся в клинике внутренних болезней неспецифические лёгочные реакции при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.) в форме васкулитов с геморрагиями, эозинофильных инфильтратов, неспецифических пневмонитов с интеретициальным фиброзом, нарастающей дыхательной недостаточностью и т. д. Аналогичные состояния могут явиться также реакцией на паразитов (при аскаридозе, трихинеллезе и др.), при лекарственной непереносимости. Во всех этих случаях, когда антибиотики и сульфаниламиды не эффективны и даже вредны, применение стероидных гормонов патогенетически оправдано, необходимо и даёт временное улучшение (Е. М. Тарсев, В. А. Насонова и др.).

Всё вышеуказанное характеризует разные звенья индивидуальной патогенетической терапии больного с острой пневмонией. Что же касается симптоматической терапии, то она не играет существенной роли в лечении таких больных. Примером её может служить назначение кодеина при резко выраженном кашлевом рефлексе.

Осложнения острой пневмонии после введения в широкую врачебную практику лечения её антибиотиками и сульфаниламидами встречаются значительно реже. Так, по данным В. И. Стручкова (1958) из 1078 больных нагноение при крупозной пневмонии отмечено в 2,6%, при очаговой — в 1,2% случаев. Совершенно исчезли, по его мнению, такие осложнения как гангрена лёгкого, гнойный плеврит. Значительно реже возникают сухие и выпотные (серозные) плевриты. По данным М. Ю. Ланда выпотной плеврит наблюдался при очаговой пневмонии в 0,7%, а вообще осложнения имели место в 3,5% наблюдений.

В случае осложнения пневмонии абсцедированием особое значение приобретает способ введения антибиотиков. По данным ВНИИП МЗ СССР методами выбора, зависящими в основном от локализации абсцесса, являются: пункционный с дренированием его через грудную клетку (при периферической локализации), повторные лечебные бронхоскопии и катетеризация абсцесса через дренажный бронх. При намечающемся абсцедировании может быть применено внутривенное перманентное введение больших доз антибиотика (до 30–50 млн. пенициллина в сутки).

Заслуживает внимания введение таких же больших доз антибиотика непосредственно в лёгочную артерию (с её окклюзией или без неё) при её перманентной катетеризации на протяжении многих суток (до 15–20) с проведением рентгеноконтрастного катетера через локтевую вену — верхнюю полую вену — правое предсердие — правый желудочек — в лёгочную артерию. Указанный способ введения антибиотиков даёт возможность создать их «пиковую» концентрацию непосредственно у очага поражения и обеспечить restitutio ad integrum у большого числа тяжёлых больных.

Рассматривая прогноз острой пневмонии с общепринятых позиций ad vitam, ad valitudinem, следует подчеркнуть, что и в наши дни она представляет серьёзную опасность для жизни (prognosis ad vitam) детей раннего возраста (до 5 лет) и стариков (особенно, старше 60 лет). В первую очередь это связано с функциональной неполноценностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем в указанном возрасте с невозможностью обеспечения адекватных механизмов саногенеза.

С другой стороны, когда у больного с острой пневмонией с самого начала заболевания отсутствует выраженная температурная реакция, несмотря на массивную терапию антибиотиками, сульфаниламидами и др., отсутствуют признаки абортивного течения заболевания, налицо лейкопения и др. признаки снижения иммунобиологической реактивности организма, то можно предполагать угнетение защитной дренажной функции лёгких со склонностью к затяжному течению пневмонии и переходу её в хроническую (prognosis ad valitudinem).