2. Некоронарогенные заболевания миокарда: миокардиты, миокардиодистрофии. Классификация. Клинические варианты. Критерии диагностики. Дифференциальный диагноз и лечение. Мсэ.

Отечественная классификация миокардитов (М.А.Гуревич, Н.Р.Палеев, 1997)

• Инфекционные, инфекционно-токсические - дифтерия, скарлатина, грипп, Коксаки

• Иммунные (аллергические) - лекарственные, при системных заб-ях

• Токсико-аллергические

Очаговые Диффузные

Острые, подострые, рецидивирующие,

хронические, абортивные

Миокардиты : этиология, патогенез

• Основной патоген – вирус

• Фаза инфекции

• Фаза аутоиммунная

• Разрешение

• Хронизация

• Две фазы исходов

• Дистрофическая

• Миокардиосклеротическая

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ МИОКАРДИТА УЧИТЫВАЮТСЯ ТОЛЬКО ОБЪЕКТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Схема клинической диагностики миокардитов, NYHA (1964, 1973)

• Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторно

• выделение возбудителя,

• реакция нейтрализации,

• реакция связывания комплемента,

• реакция гемагглютинации,

• ускорение СОЭ,

• появление С-реактивного белка

• Признаки поражения миокарда

Признаки поражения миокарда

Большие признаки:

- ЭКГ : нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости; - повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т);

- увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии; - застойная недостаточность кровообращения;

- кардиогенный шок

Малые признаки:

- тахикардия (иногда брадикардия);

- ослабление первого тона;

- ритм галопа

Современные средства лабораторной диагностики:

• увеличение титра специфических антител к миозину, актину, миолемме и пр.;

• увеличение ЦИК, содержащих кардиальный антиген (норма до 0,055);кардиальный антиген – 3 ЕД (норма 0); титр антикардиальных антител (норма 0); реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном (норма 90%).

• увеличение Ig M при остром миокардите, IgG при хроническом его течении.

• повышение активности кардиоспецифичных ферментов (ЛДГ, МВ - КФК, АСАТ, тропонин Т, I).

Современные средства инструментальной диагностики

• гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда

• проведение радиоизотопной диагностики с радиофармпрепаратами (РФП), тропными к воспалению

• проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием

радиоизотопная диагностика

• цитрат галлия-67

• меченные лейкоциты

• антимиозиновые моноклональные антитела

Миокардит : лечение

• Этиотропное

• вирусы: неспецифические мероприятия; противовирусная терапия при идентификации возбудителя (?)

• Терапия сердечной недостаточности и НРС

• Противовоспалительная и иммуносупрессорная терапия

• Кардиопротекторы

Миокардиодистрофии (МКД)

- это некоронарогенные, невоспалительные поражения миокарда, в основе которых лежат нарушения метаболизма и образования энергии, связанные с некардиальными (экзо- или эндогенными) патологическими воздействиями.

МКД : ВОЗ 1995 = «специфические кардиомиопатии»

• метаболические (кроме болезней накопления и амилоидоза)

• эндокринные

• дефициты

• токсические

Эндокринные МКД

• тиреотоксикоз

• гипотиреоз

• надпочечниковая недостаточность

• феохромоцитома

• акромегалия

• сахарный диабет?

МКД : дефициты

• магния

• селена

• калия

• авитаминозы

• белковая недостаточность

• « - дефицитные» анемии

Кахексия

Белково-энергетическая недостаточность ведёт к атрофии миокарда.

Гистологически – атрофия миофибрилл и интерстициальный отёк.

Лечение – парентеральное питание. Восполнение ОЦК постепенное, т.к. может прогрессировать СН.

МКД : токсические

• алкоголь,

• антрациклины (доксорубицин)

• облучение

• «катехоламины» (феохромоцитома!)

Алкогольная кардиомиопатия

• Длительное употребление большого количества этанола.

• Варианты поражения:

• СН по типу ДКМП

• предсердные и желудочковые аритмии, по частоте в порядке убывания – ФП, ТП, ЖЭ

• «квазиишемическая»

• Основная рекомендация – отказ от алкоголя.

Лекарственные КМП

• Доксорубициновая (циклофосфан, фторурацил)

• факторы риска развития:

• Лучевая терапия органов средостения,

• возраст более 70 лет,

• сопутствующие болезни сердца или АГ,

• сопутствующая терапия циклофосфаном