Кафедра факультетской терапии сгма

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с пре­имущественным поражением ЧЛС, тубулоинтерстициальной ткани и не­редко с вовлечением клубочкового аппарата.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных груп­пах. В детском возрасте его частота составляет 7,3-27,5 случая на 1000, у взрослых — 0,62-1,46 на 1000. В год среди жителей России регистрируется 0,9-1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску заболеть пиело­нефритом подвержены три группы населения: девочки, беременные и ро­дильницы, лица преклонного возраста. Девочки в возрасте от 2 до 15 лет болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики. Почти такое же соот­ношение сохраняется между мужчинами и женщинами в молодом и сред­нем возрасте. Эти различия обусловлены: анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного ка­нала у лиц женского пола (короткая уретра, близость прямой кишки, половых путей); гормональным фоном, меняющимся в период беременности, при ис­пользовании пероральных контрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония ЧЛС) и в период менопаузы (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушение микроциркуляции, приво­дящие к ослаблению местного иммунитета); гинекологическими заболеваниями. У мужчин заболеваемость пиелонефритом возрастает после 40—50 лет, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, моче­каменная болезнь и др.). У мальчиков и молодых мужчин необструктивный пиелонефрит представляет большую редкость.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются представите­ли семейства Enterobacteriacece (грамотрицательные палочки), из которых на долю Escherichia coli приходится около 70 % - 95% (при остром неосложнённом течении), реже в роли возбудителя выступают Staphylococcus saprophyticus 5% -15% Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При осложнённом пиелонефрите преобладающими патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae( 60-75%), возрастает значение Proteus spp., Pseudomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамположительных кокков: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; грибов. Примерно у 20% больных (особенно находя­щихся в стационаре и с установленным мочевым катетером) наблюдаются микробные ассоциации двух или трёх видов бактерий, нередко выявляется сочетание Escherichia coli и Enterococcus faecalis. Для развития воспалительного процесса имеют значение такие факторы, как

• вид возбудителя;

• вирулентность;

• наличие фимбрии;

• способность к адгезии;

• способность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей.

Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специализированных органелл — фимбрий (пилей), позволяющих бактери­ям прикрепляться к клеткам мочевыводяших путей и продвигаться против тока мочи. Капсулярные антигены (К-Аг) способствуют подавлению опсонизации, фагоцитоза и комплементзависимой бактерицидной активности крови. Эндоплазматические антигены (О-Аг) вызывают эндотоксический эффект, способствующий снижению перистальтической активности глад­кой мускулатуры мочевых путей вплоть до полной её блокады. В число уропатогенных включены штаммы Escherichia coli, обладающие антигенами 02, 06, 075, 04, 01. Серогруппы 02 и 06 считаются наиболее частыми возбудителями хронического рецидивирующего пиелонефрита. Персистированию инфекции способствует существование безоболочечных форм возбудителей (L-форм и протопластов), которые не выявляются при обычном посеве мочи, а патогенные свойства и лекарственную резистент­ность сохраняют. При благоприятных условиях они могут переходить в актив­ные формы. К факторам, поддерживающим жизнедеятельность бактерий, от­носят высокую осмолярность и концентрацию мочевины и солей аммония в мозговом слое почки, низкую резистентность паренхимы почки к инфекции.

Клинически значимые количества бактерий составляют:

>10⁴ КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

>10⁵ КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ у женщин или >104 КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ у мужчин или из образца, взятого катетером у женщин с осложненными УИ.

В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым, диагностической проблемой может быть только очень низкое количество бактерий

Диагноз "бессимптомная бактериурия" устанавливается в том случае, если дважды обнаруживается один и тот же штамм бактерий (в некоторых случаях можно определить только род бактерий) в образцах, забранных с промежутком более 24 ч в количестве >10⁵ КОЕ/мл.

К основным путям проникновения инфекции в почки относят урогенный (восходящий) и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме: аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфек­ции и др.). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций.

Нарушение уродинамики вследствие органических или функциональных изменений, препятствующих оттоку мочи, создаёт благоприятные условия для внедрения и размножения микроорганизмов, увеличивает вероятность возникновения воспалительного процесса. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведёт к сдавлению и разрыву тонкостенных вен форникальной зоны чашечек с прямым попаданием инфекции из ло­ханки в венозное русло почки.