II. Дані розтину

Класична форма оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження трупа містить дані зовнішнього гляду та опис органів і систем з їх змінами у наступному порядку:

– шкіра, підшкірна клітковина, у жінок – молочні залози;

– порожнина черепа: нервова система – головний мозок, його оболонки; спинний мозок, периферичні нерви, симпатична нервова система (за клінічними показаннями); органи чуття – глазне яблуко, зорові нерви, зовнішнє, среднє, внутрішнє вухо;

– розташування внутрішніх органів (шиї, грудної й черевної порожнин), висота діафрагми;

– органи дихання: порожнини носа, придаткові пазухи, гортань, трахея, легені, плевра;

– органи кровообігу: серце, магістральні та периферичні судини;

– органи травлення: порожнина рота, зів, мигдалики піднебіння, глотка, стравохід, шлунок, кишківник, підшлункова залоза, печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, за показаннями – слинні залози;

– сечові органи: нирки, сечоводи, сечовий міхур, за клінічнихми показаннями – сечовипускальний канал;

– статеві органи: у чоловіків – предміхурова залоза, яєчка, за показаннями – сім’яні пухирці, сім’явивідні протоки; у жінок – піхва, матка, труби, яєчники, за показаннями – зовнішні статеві органи;

– органи кровотворення: стан кісткового мозку і крові, селезінки, лімфатичних вузлів, за показаннями – лімфатична грудна протока;

– залози внутрішньої секреції: гіпофіз, щитоподібна та навколощитоподібні залози, надниркові залози, зобна залоза, за показаннями – параганглії;

– опорно-руховий апарат: стан м’язів, кісток, суглобів.

Під час розтину відбирають фрагменти органів/тканин для патогістологічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних й інших досліджень матеріалів, вилучених з трупа.

Короткий підсумок результатів розтину виражають у патологоанатомічному епікризі, який будують за наступною схемою:

1. Визначення хвороби.

2. Етіологія та умови виникнення хвороби.

3. Патогенез і клініко-патологоанатомічні прояви даного захворювання (відобразити зв’язок основних й ускладнювальних, загальних і місцевих процесів, морфологічних та функціональних змін).

4. Діагноз і диференційний діагноз (метод, на основі якого встановлений діагноз).

ІІІ. Патологоанатомічний діагноз

1. Основне захворювання (головна причина смерті)

2. Ускладнення (безпосередня причина смерті)

3. Супутні хвороби

Безпосередня причина смерті – патологоанатомічні зміни органів, котрі призвели до розвитку необоротних функціональних порушень, що зумовили настання смерті.

IV. Клініко-патологоанатомічний епікриз

Це «продукт» відповідного аналізу і синтезу виявлених у померлого змін та уявлень лікаря, що виконує розтин, про патогенетичні особливості діагностичного випадку, а також про причину і механізм смерті.

У клініко-патологоанатомічному епікризі мають бути висвітлені причини і механізми розвитку хвороби та її виходу з урахуванням фона, на якому вони виникли і призвели до смерті, тобто патогенез конкретного спостереження.

Отже, у цій частині протоколу розтину мають бути вказані:

– етіологія патологічного процесу, причини й умови розвитку хвороби;

– лікувально-діагностичні процедури та, імовірно, спричинені ними захворювання і танатогенез;

– результати співставлення клінічних й патологоанатомічних даних, причини розбіжностей діагнозів (якщо такі були), своєчасність діагностики і госпіталізації, вплив останніх на перебіг хвороби.

Клініко-патологоанатомічний епікриз має розкрити причину розбіжності(ей) клінічного і патологоанатомічного діагнозів, пояснюючи, чим вона була зумовлена:

– складністю хвороби, нечіткістю симптомів;

– короткотерміновістю перебування хворого у стаціонарі;

– неуважністю або недосвідченістю лікаря, що лікував хворого;

– помилковим висновком консультанта, неправильним трактуванням даних досліджень.

Обмеження лише макроскопічним дослідженням органів трупа неприпустиме.

Для впевноності у правильності встановленого на аутопсії діагноза патогістологічне дослідження некроптатів є обов’язковим.

Дані патогістологічного й інших, необхідних для об’єктивності висновку, досліджень органів трупа мають бути внесені до протоколу розтину.

Якщо патогістологічне й інші дослідження виявляють нові факти, які протирічать патологоанатомічному діагнозу, встановленому при аутопсії, то останній має бути змінений.

Після закінчення оформлення протоколу патологоанатомічний діагноз і клініко-патологоанатомічний епікриз записують до історії хвороби померлого.

Лікарське свідоцтво про смерть (див. додаток 2) – обліковий документ, що реєструє факт і причину смерті, який заповнює лікар, котрий лікував хворого та/або встановив причину смерті.

Лікарське свідоцтво про смерть має дві частини (власне свідоцтво та довідка про смерть), які заповнює лікар-патологоанатом лише за паспортом померлого і лише після розтину.

У випадках, коли розтин не виконувався, лікарське свідоцтво про смерть заповнює лікар, котрий бере на себе відповідальність за відміну розтину.

При заповненні граф «свідоцтва» треба дотримуватись вказівок у документі.

У пункті 11 слід підкреслити лише одну підставу встановлення причини смерті (найоб’єктивнішу на момент оформлення).

Особливість заповнення підрозділів а), б), в) розділу І (п.11), де записують причини смерті, – зворотній порядок («перевернутість») встановленого патологоанатомічного діагнозу: першим, у підрозділі а), слід вказати смертельне ускладнення; наступним – у підрозділі б) – першу хворобу з «комбінованого основного захворювання» (або едину при монокаузальній причині смерті).

У розділі ІІ, (п.11) вказують другу хворобу з «комбінованого основного захворювання».

Якщо для визначення діагнозу потрібні додаткові дослідження, то можна видати «попереднє свідоцтво про смерть», яке після з’ясування діагнозу буде замінене свідоцтвом про смерть «замість попереднього».

Дублікат свідоцтва про смерть не видається на руки, якщо перше загублене (втрачене), а відправляється поштою у відповідне відділення ЗАГСу.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть (див. додаток 3) – документ, який засвідчує факт та причину мертвонародження або смерті на першому тижні життя дитини, що народилася живою.

Свідоцтво має 5 розділів для запису причин перинатальної смерті:

– основне захворювання/патологічний стан плода або дитини;

– інші хвороби/патологічні стани плода або дитини;

– основне захворювання/патологічний стан матері, яке мало несприятливий вплив на плод або дитину;

– інші хвороби/патологічні стани матері, які мали несприятливий вплив на плод або дитину;

– інші обставини, які мали відношення до смерті.

У свідоцтві мають бути записані:

– ідентифікуючі особу дані з зазначенням дати і часу смерті;

– інформаційні дані щодо дитини (живою чи мертвою народилася дитина, результати розтину);

– причини смерті;

– відомості щодо матері дитини: дата народження, сімейний стан, освіта, які за рахунком пологи, виходи попередніх пологів тощо.

– відомості щодо дитини: маса при народженні, стать, народилася при одноплідних пологах, першою чи другою з двійні, при інших багатоплідних пологах. У випадку мертвонародження – коли настала смерть (до чи під час пологів).

Випадки смерті дитини реєструють впродовж 3 діб з моменту її настання, а мертвонародження – не пізніше доби від пологів.

Біопсія – прижиттєве видалення фрагментів тканин/органів з діагностичною метою.

Мета біопсійного дослідження:

– діагностика захворювань при невстановленому клінічному діагнозі;

– диференційна діагностика подібних за клінікою процесів;

– встановлення типу та стадії процесу, отримання прогностичної інформації;

– контроль ефективності лікування.

Види біопсій:

1. За методом вилучення матеріалу:

– аспіраційна;

– інцизійна (вириізання);

– інтраопераційна;

– прицільна (при ендоскопії);

– пункційна;

– ексфоліативна (вишкрібання з порожнини).

2. За тривалістю виконання:

– термінова («cito») – впродовж 25 хвилин;

– планова – впродовж 5 днів.

Біоптат – прижиттєво видалений фрагмент тканини/органа для діагностики.

Біоптати обов’язково мають бути досліджені мікроскопічно.

Відповідальним за дотримання умов доправлення і збереження біоптатів (операційного матеріалу) є хірург (або інший лікар), який виконував операцію (біопсію).

Загальні вимоги щодо роботи з біоптатами при скеруванні на патогістологічне (мікроскопічне) дослідження.

1. Кожний видалений фрагмент тканини/органа має бути промаркований і зафіксований.

2. Фіксатор – розчин 10% нейтрального формаліну.

Для виготовлення нейтрального формаліну до нього додають мелену крейду (1кг на 1літр).

Видалену тканину вміщують в окрему посудину (достатнього розміру, з широким горлом або пластиковий пакет для уникнення деформації) і заливають розчином формаліну у співвідношенні: 10 частин фіксатора на 1 частину тканини (якщо посудина мала, фіксатор слід поновлювати).

При наявній можливості швидкої (впродовж години після вилучення) доставки матералу у патогістологічну лабораторію, найкраще фіксувати матеріал в останній.

При транспортуванні біопсії в холодну пору року до фіксатора треба додавати спирт. Заморожений, підсушений матеріал, або такий, що загнив, не придатний для патогістологічного дослідження і в лабораторію не приймається. Про такі випадки повідомлюють адміністрацію лікарні, звідки надійшов матеріал. (Цей факт може бути приводом для застосування адміністративних заходів відносно лікаря, який проводив біопсію).

Матеріал біопсій категорично забороняється ділити на частини й доправляти на дослідження до різних установ.

Маркування біоптатів – до посудини з біоптатом (операційним матеріалом) слід прикріпити бірку з прізвищем, ініціалами хворого та № історії хвороби (медкарти).

При вміщенні в одну посудину кількох об’єктів від різних хворих кожен з них окремо зав’язують у марлю і до нього прикріплюють бірку з цупкого паперу, який не розмокає в рідині. На бірці простим олівцем має бути вказане прізвище й ініціали хворого.

Скерування на патогістологічне дослідження (див. додаток 4).

Доправлений на патогістологічне дослідження матеріал має супроводжуватись відповідним скеруванням (направленням), де коротко вказують усі необхідні дані з клінічними включно.

Усі графи бланка-скерування заповнює лікар-клініцист у такий спосіб, щоб патологоанатом, який проводитиме дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін.

Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені короткі дані з анамнезу та лікування, що проводилось (загальна кількість введених цитостатиків, гормональних препаратів, характер променевої терапії тощо), та макроскопічний опис препарату.

Доставка матеріалу здійснюється лише через відповідальну особу і фіксується у клінічному відділенні та у патогістологічній лабораторії.

Після дослідження біопсійного матеріалу патологоанатом наводить опис виявлених змін та, якщо можливо, висновок у вигляді діагнозу.

Варіанти відповіді патологоанатома при патогістологічному дослідженні

1. Описова відповідь – вміщує лише опис патологічних змін із загальними визначеннями типових патологічних процесів (запалення, дистрофія тощо). Частий варіант при недостатності клінічних даних.

2. Орієнтовний діагноз – відповідь дозволяє клініцисту обмежити коло хвороб при проведенні диференційної діагностики (наприклад: у зрізах тканина лімфовузла з проявами гранульоматозного лімфаденіту; подібні зміни спостерігаються при інфекційних гранульоматозних хворобах).

3. Остаточний діагноз – відповідь вміщує точні вказівки на конкретну хворобу.

Такий діагноз патологоанатома вважається об’єктивною основою для формування клінічного діагнозу, для виконання операцій, застосування агресивних методів лікування.

4. «Неправдива відповідь» (негативна або позитивна) – можлива помилка внаслідок технічної недосконалості підготовки матеріалу для дослідження (значна кількість біоптатів з дуже малим обсягом тканин, погана гістологічна обробка матеріалу через відсутність або нестачу коштів і реактивів).

На ранніх стадіях розвитку патологічних процесів, в умовах лікувального патоморфозу, при неточному відборі матеріалу, імовірний «неправдиво негативний» діагноз (наприклад, пухлина існує але її не розпізнають).

Суттєво небезпечнішим для хворого є «неправдиво позитивний» діагноз. Це можливе при вікових або гормональних змінах структур.

При розбіжності патогістологічного діагноза з клінічним, лікар-куратор має консультативно переглянути біопсію або її повторити.

Деякі відомості щодо патогістологічного дослідження матеріалу біопсій:

1. Кожному випадку присвоюють стільки номерів, скільки фрагментів вирізається для дослідження з урахуванням кількості необхідних додаткових методів фарбування).

2. У відповіді патогістолога має бути дві частини: описова та резюмуюча (діагноз).

3. Фрагменти тканин, які досліджувались мають зберігатись у патологоанатомічному відділенні не менше року, а блоки, гістологічні препарати, журнали з відповідями – безстроково.

4. Копія відповіді патогістолога має бути видана за першою вимогою хворого або його представника, а гістологічні препарати для консультацій – під розписку.

Додаток 1

Додаток 2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

08.08.2006 № 545

( z1150-06 )

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

25 жовтня 2006 р.

за № 1152/13026