5. Хромосомные транслокации, наиболее распространенные при лимфа­тических опухолях

Вариант опу­холи	Транслокация	% вы­явления	Прото-онкоген	Механизма ак­тивации	Функция прото­онкогена
Лимфоплаз­моцитоидная лимфома	t(9;14) (p13;q32)	50%	PAX-5	Транскрипци­онная дерегуля­ция	Транскрипцион­ный фактор, регу­лирующий про­лиферацию и дифференцировку В-клеток
Центрофол­ликулярная лимфома	t(14;18) (q32;q21) t(2;18) (p11;q21) t(18;22) (q21;q11)	90%	BCL-2	Транскрипци­онная дерегуля­ция	Негативный регу­лятор апоптоза
Лимфома из клеток ман­тийной зоны	t(11;14) (q13;q32)	70%	BCL-1/ cyclin D1	Транскрипци­онная дерегуля­ция	Регулятор клеточ­ного цикла
MALT-лим­фомы	t(11;18) (q21;q21) t(1;14) (p22;q32)	50%	API2/MLT BCL-10	Образование белка слияния. Транскрипци­онная дерегуля­ция	API2 обладает антиапоптозной активностью
Диффузная В-крупнокле­точная лим­фома	der(3)(q27)	35%	BCL-6	Транскрипци­онная дерегуля­ция	Транскрипцион­ный репрессор, необходимый для формирования герминальных центров
Лимфома Беркитта	t(8;14) (q24;q32) t(2;8) (p11;q24) t(8;22) (q24;q11)	80% 15% 5%	c-MYC	Транскрипци­онная дерегуля­ция	Транскрипцион­ный фактор, регу­лирующий про­лиферацию и рост
Анаплазиро­ванная круп­ноклеточная лимфома	t(2;5) (p23;q35)	60% взрос­лые 85% - дети	NPM/ALK	Образование белка слияния	ALK - тирозин­киназа

Нередко специфический набор генетических дефектов коррелирует с про­гнозом лимфом и чувствительносттью их к лечению химио- и лучевой терапией.

Таким образом, современные иммунологические и генетические техно­логии исследования опухолевого субстрата позволяют точно определить вариант лимфомы и ее неопухолевый аналог - основу современных клас­сификационных принципов НХЗЛ, помочь клиницисту с подбором тактики лечения, а нередко и определить прогноз конкретного случая.

6. Характеристика важнейших групп неходжкинских злокачественных лим­фом

Каждый вариант лимфомы в соответствии с новой классификацией ВОЗ-2000, имеет свои клинические особенности. Однако с учетом общности групп неопухолевых аналогов все лимфомы по их клини­ческому течению ус­ловно можно объединить в крупные кластеры:

лимфобластные, крупноклеточные, анапластические, мелкоклеточ­ные и па­рапротеинемические (таблица 1).

Соответствие неопухолевых аналогов вариантам лимфом. Таблица 1.

Клетки неопухолевые аналоги (В- и Т-клетки)	Варианты неходжкинских лимфом (В- и Т-клеточные)
Первичные бласты (лимфобласты)	лимфобластные лимфомы-лейкемии
Вторичные бласты (иммунобласты, центробласты, плазмобласты)	крупноклеточные лимфомы
Лимфоидные клетки ромежуточных фаз дифференцировки и зрелые (пролимфоциты, лимфоциты, клетки зоны мантии, центроциты и др.)	мелкоклеточные лимфомы
Зрелые лимфоидные клетки продуценты Ig (плазматические, лимфоплазмоцитарные и др.)	парапротеинемические лим­фомы
Анаплазированные лимфоидные клетки-«мутанты» (неопухолевых аналогов нет)	анапластические лимфомы

Иммуноморфологические группы неходжкинских лимфом.

Все особенности лимфобластных лимфом рассматриваются в методиче­ском руководстве «Острые лейкозы». В данном издании мы рассмотрим только зрелоклеточные варианты неходжкинских лимфом.

Частный раздел.

1. В-зрелоклеточные лимфомы

А.Определение.

Опухоли из зрелых В-клеток – это клональная пролиферация В-клеток различных стадий дифференцировки, начиная от наивных В-лимфоцитов и заканчивая зрелыми плазмоцитами.

Б. Распространенность.

Более 90% лимфоидных опухолей в мире представлены опухолями из зрелых В-клеток. Ежегодно они составляют примерно 4% вновь выявленных новообразований по всему миру. Чаще встречаются в развитых странах: США, Австралия, Новая Зеландия и страны Европы. Так, в США их частота достигает более 15 на 100 тысяч населения.

Для сравнения в Китае их частота – 1,2:100 тыс. Промежуточное поло­жение занимают Южная Америка, Африка и Япония.

Наиболее частыми являются фолликулярная, диффузная В-крупно­клеточная лимфома, которые вместе составляют 50% всех НХЛ, и мие­лома. В США ежегодно выявляется более 70 тыс. новых случаев В-клеточных опухолей, что составляет 6% всех слу­чаев лимфом.

Собственно частота встречаемости различных опухолей колеблется в разных частях света. Фолликулярная лимфома чаще встречается в разви­тых странах, в частности в США (10% всех НХЛ) и Восточной Европе, и редка в Южной Америке, Западной Европе, Африке, Азии. Лимфома Беркитта эндемична для экваториальной Африки, где она – самое частое опухолевое заболевание у детей. В то же время она составляет только 1-2% лимфом в США и Европе. Средний возраст больных для всех В-зрелоклеточных опухолей – это 60-70 лет, а медиана – 37 лет. Средний возраст больных с лимфомой Беркитта у взрослых составляет 30 лет. Из всех В клеточных опухолей только две – лимфома Беркитта и В-крупноклеточная лимфома с высокой частотой вы­являются у детей.

Для большинства типов лимфом характерно незначитель­ное преобладание мужчин (50-52%), но для мантийноклеточной лимфомы типично значительное преобладание мужчин (74%). Женщины чаще стра­дают фолликулярной лимфомой (58%) и еще чаще В-крупноклеточной лим­фомой средостения (66%).

Основной известный фактор риска развития опухолей из зрелых В-клеток – это такие нарушения системы иммунной защиты, как иммуноде­фицитные состояния и аутоиммунные заболевания.

Хотя наличия поломок в иммунной системе и недостаточно для развития опухоли, у пациентов с синдромом иммунодефицита (ИДС) их частота значительно возрастает, особенно лимфомы Беркитта и В-крупноклеточной лимфомы.

К основным формам ИДС относятся ВИЧ-инфекция, ятрогенная имму­носупрессия с целью предупреждения развития отторжения аллотрансплан­танта или реакции «трансплантант против хозяина» и первичные иммунные дефекты. Некоторые аутоиммунные заболевания соединительной ткани также связаны с возрастанием риска развития лимфом, в частности MALT-лимфомы у больных с лимфоэпителиальным сиалоаденитом или тиреои­дитом Хашимото.

В. Этиология.

Доказано, что инфекционные агенты вносят свой вклад в развитие данных опухолей.

Так, вирус Эпштейна-Барра выявляется практически в 100% эндемич­ной лимфомы Беркитта и в 40% спорадических и ВИЧ-ассоциированных слу­чаях. Инфекционный фактор действительно вносит вклад в патогенез основ­ных В-клеточных лимфом, и его роль еще больше возрастает у больных с иммунодефицитами. Другие вирусы включаются в патогенез основной части В-зрелоклеточных опухолей и лимфом у ВИЧ-инфицированных больных (вирус герпеса человека 8 типа, герпесвирус саркомы Капоши). Вирус гепатита С связан с развитием лимфоплазмоцитарных опухолей (криоглобулинемия II типа) и некоторыми лимфомами селезенки и слюнных желез.

Бактерии играют меньшую роль. Так, развитие MALT-лимфомы же­лудка у больных, инфицированных H.Pylori, обусловлено наличием Т-кле­ток, активированных антигенами микроорганизма к пролиферации. Лечение же инфекции приводит к регрессу заболевания у большинства пациентов.

Имеются данные о том, что Bac.Burgdorferi вносят вклад в патогенез кожной MALT-лимфомы, а также иммунопролиферативных заболеваний тонкого кишечника (IPSID)/болезни тяжелых цепей - .

Г. Патофизиология.

Опухоли из зрелых В-клеток напоминают стадии дифференцировки нормальных клеток. Это является одной из основ их классификации.

Нормальная В-клеточная дифференцировка начинается с предшест­венников В-лимфобластов, которые под воздействием гена Ig VDj пере­страиваются и дифференцируются в зрелые Ig-позитивные (IgМ и IgD) на­ивные лимфоциты. Последние обычно CD5.

Наивные В-клетки – это мелкие лимфоциты, которые циркулируют в крови и заселяют первичные лимфоидные фолликулы и фолликулы мантий­ной зоны (т.н. рециркулирующие В-клетки). Гистологически опухоль из этих клеток обычно низко дифференцированна, а клинически – индолентна, широко диссеминированна и лейкемизированна, состоит из обычных рециркулирую­щих наивных В-клеток. Существует две опухоли из CD5 клеток: В-клеточ­ный ХЛЛ и большинство лимфом из клеток мантии.

При столкновении с антигеном (АГ) наивные клетки подвергаются бласттрансфор­мации (возникают вторичные лимфоидные бластные клетки – их предшест­венник зрелый наивный лимфоцит, в отличие от первичных лимфобластов их непосредственный предшественник – стволовая кроветворная клетка).

Вторичные бласты пролиферируют и в конечном счете, созревают в IgА и IgG секретирующие плазмоциты и В-клетки памяти. Бластные клетки, формирующиеся из столкнувшихся с АГ наивных клеток, мигрируют в центр первичного фолликула и контактируют с фолликулярными антиген презен­тирующими дендритными клетками, формируя зародышевый центр.

Бластные клетки зародышевого центра называются центробластами. В случае каких-либо нарушений в структуре иммуноглобулина (sIg), а также при выключенной экс­прессии белка BCL-2 в этих клетках, они и все их потомки подвергаются ги­бели через механизм апоптоза.

Центробласты экспрессируют белок BCL-6 и СD10. Кроме того, ядер­ный цинк-содержащий фактор транскрипции обнаруживается и в центроцитах, и в центробластах, но никогда не обнаруживается в наивных лимфоцитах, В-клетках памяти, мантийных клетках и плазмоцитах.

В зародышевом центре происходят соматические мутации гена вариа­бельного участка Ig, что изменяет сродство АГ к антителу (АТ), синтезируемым клет­ками. Это приводит к известному внутриклональному разнообразию попу­ляции клеток-потомков лишь нескольких предшественников. Кроме того, у некоторых клеток может быть нарушено переключение с синтеза IgM на IgG и IgA.

Описанные события являются реакцией клеток зародышевого центра, направленной на увеличение разнообразия IgG и IgA при позднем первич­ном или вторичном иммунном ответе. Ген BCL-6, пусть и в меньшей сте­пени, но тоже подвергается соматическим мутациям. Подобные мутации яв­ляются отличительной чертой клеток зародышевого центра.

Большинство В-зрелоклеточных опухолей состоят из клеток, в малой степени напоминающих центробласты, но они также несут мутации гена ва­риабельного участка Ig и BCL-6 гена, потому как являются потомками кле­ток зародышевого центра. Клетки лимфомы Беркитта являются BCL-6+ и имеют мутации генов Ig, они, как полагают, происходят из «поздних» лим­фобластов. Лимфома Беркитта и другие В-крупноклеточные опухоли исходят из пролиферирующих клеток и, следовательно, клинически являются агрес­сивными.

Центробласты созревают в центроциты, которые представляют из себя клетки среднего размера с неправильным ядром, выраженной нуклеолой и скудной цитоплазмой. Центроциты экспрессируют sIg, который отличается от предыдущего.

В силу соматических мутаций АТ могут содержать тяжелые цепи раз­ных классов. В ряде мутированных клеток происходит снижение сродства АТ к АГ, и они быстро подвергаются апоптозу. В других же лимфоцитах сродство АТ к АГ повышается, и они становятся способными к связыванию с АГ-презентирующими клетками. Взаимодействуя с поверхностными молеку­лами на антигенпрезентирующих клетках (АПК) и Т-клетками (такими как СD23 и СD40), они начинают экспрессировать белок BCL-2, что спасает их от апоптоза. Экспрессия белка выключается, и они дифференцируются в плазматические клетки или В-клетки памяти.

Фолликулярная лимфома является опухолью из В-клеток зародыше­вого центра (центроцитов и центробластов), избежавших апоптоза в силу имеющихся в них хромосомных перестроек t(14;18), нарушающих в норме выключение экспрессии белка BCL-2. С этого момента патологические клетки начинают преобладать в зародышевом центре, длительно сохраня­ются в нем, что ведет к индолентности.

В-клетки памяти, как правило, располагаются в фолликулах марги­нальной зоны. Они экспрессируют поверхностный IgМ без IgD, панВ-кле­точные АГ, без СD54 и СD10.

Плазматические клетки располагаются в мозговом слое лимфоузла, костном мозге, фолликулах селезенки и др. Они имеют ядро с конденсиро­ванным хроматином и обильную цитоплазму, содержащую преимущественно IgG или IgA.

На их поверхности нет Ig или панВ-клеточных АГ, но экспрессируется CD79а и CD138. Как В-клетки памяти, так и плазмоциты имеют мутации ва­риабельных участков Ig. Именно поэтому для этих клеток не характерен внутриклональный полиморфизм.

В-клетки постзародышевого центра преобретают способность засе­лять периферические ткани, подвергающиеся антигенной стимуляции. Этот процесс возможен благодаря экспрессии поверхностных интегринов.

Т.о. В-клетки, произошедшие из лимфоидной ткани слизистых оболочек, склонны к возвращению туда. Те же лимфоциты, что произошли из лимфатических узлов, за­селяют костный мозг. MALT-лимфомы селезенки и лимфоузлы (л/у) обычно состоят из клеток постзародышевого центра, возможно, из В-клеток памяти маргинальной зоны, которые усиленно пролиферируют. Миелома развивается в костном мозге, куда заселяются плазматические клетки, продуцирующие IgG и IgA.

Д. Генетика.

Различные онкологические заболевания крови имеют характерные гене­тические нарушения, которые обладают биологической важностью и могут быть использованы в дифференциальной диагностике.

Они включают t(11;14) при мантийноклеточной лимфоме, t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(8;14) при лимфоме Беркитта и t(11;18) при MALT-лимфомах.

Три первые приводят к попаданию клеточных протоонкогенов под кон­троль промотора иммуноглобулина в длинном плече 14 хромосомы и по­следующей структурной их активации, t(11;18) заключается в слиянии бел­ков.

Значение транслокаций при фолликулярной и MALT лимфомах заклю­чается в повышенной экспрессии антиапоптотических генов (BCL-2 или API), а при мантийноклеточной лимфоме и лимфоме Беркитта – с гиперэкс­прессией генов, отвечающих за пролиферацию (CYCLIN-D или MYC).

Поскольку практически ни для одной опухоли нет одного специфич­ного АГ, для правильной диагностики необходимо оценивать комбинацию морфологических признаков и большую панель моноклональных антител-маркеров. При всех вариантах заболевания необходимо знание клиники.

Молекулярно-генетический, цитогенетический и FISH-анализ могут быть полезны в трудных случаях как для определения моноклональности В-мелкоклеточных опухолей, в отличие от реактивных процессов, так и для оп­ределения специфичных перестроек генома (t(11;14), t(14;18), t(8;14)).

В классификации ВОЗ В-зрелоклеточные лимфомы распределяются со­гласно их основным клиническим проявлениям, распространенности, частоте лейкемизации, первичному экстранодальному поражению, преимуществен­ной локализации пораженных л/у:

Е.Преимущественно диссеминированные лимфомы/лейкемии

Эта опухоль представлена поражением костного мозга с или без пери­ферической крови и таких тканей, как л/у и селезенка. В этц группу входят следую­щие В-клеточные опухоли: ХЛЛ, лимфоплазмоцитарная лимфома (мак­роглобулинемия Вальденстрема), волосатоклеточный лейкоз, лимфома маргинальной зоны селезенки, плазмоклеточная миелома. В основной своей массе диссеминированные В-клеточные опухоли протекают индолентно.

Д.Первично экстранодальные лимфомы

Эти лимфомы представлены экстранодальной (вне лимфатических узлов) ло­кализацией поражения, состоящего из лимфоидных клеток, специфичным для иммунных реакций данной локализации. Из В-клеточных опухолей в эту группу входят: лимфомы маргинальной зоны и MALT-лимфома. В от­дельную группу они отнесены по причине особенностей их клиники и воз­можностей лечения, в отличие от узловых и лейкемизированных лимфом. Так MALT- лимфома не склонна к диссеминации, но если это все-таки проис­ходит, то чаще в экстранодальные органы, чем в лимфоузлах или костном мозге.

Ж. Лимфомы с преимущественным поражением лимфатических узлов

Большинство этих В-клеточных лимфом представлены: центрофолли­кулярной и мантийноклеточной лимфомой. Кроме того, едко встречается В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоузла.

Обычно они представляют собой диссеминированное поражение пре­имущественно л/у, но с частым вовлечением в процесс к/м, печени и селе­зенки. Одним из проявлений диссеминации может быть и вовлечение экстра­нодальных областей, но крайне редко соответствующих первично экстрано­дальным лимфомам.

Фолликулярная лимфома составляет подавляющее большинство (80% и более) лимфом. Таким образом все наши знания по клиническому течению и возможностям лечения низкодифференцированных лимфом – это сущ­ность фолликулярной лимфомы.

Зрелоклеточные лимфомы признаны сравнительно недавно и могут рассматриваться индолентными, так как длительность их течения составляет несколько лет, но несмотря на это, продолжительность жизни при них значительно ко­роче, чем при фолликулярной. Разделение сущности этих лимфом – основное на­правление в лечении для каждого типа опухоли.

Обе эти агрессивные В-клеточные лимфомы могут быть представлены как узловыми так и внеузловыми очагами и быть локализованными или рас­пространенными.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома – наиболее часто встре­чающаяся в мире и составляет около 30% всех случаев. Она может поражать лимфоузлы и другие органы. У больных она проявляется быстроувеличивающимися очагами.

Важный клинический вариант В-крупноклеточной лимфомы – пер­вичная В-крупноклеточная лимфома тимуса. Это агрессивная опухоль поражает молодых людей с незначительным преобладанием женщин. Другие клинические варианты – первичнораспространенная и интраваскулярная лимфома.

Существуют морфологические варианты В-крупноклеточной лимфомы: центробластная, имммунобластная, анапластическая. Клиническая зна­чимость этих подтипов – спорный вопрос.

Лимфома Беркитта – высокоагрессивная опухоль средостения из бы­стро пролиферирующих В-клеток, обычно имеющих транслокацию, приво­дящую к нарушению регуляции онкогена с-myc. Она имеет несколько кли­нических подтипов: эндемический, спорадический и иммунодефицит-ассоциирован­ный.

Некоторые опухоли, имеющие морфологические черты между типичной лимфомой Беркитта и В-крупноклеточной лимфомой, носят название беркит­топодобных. В классификации по ВОЗ эти лимфомы называются атипичная лимфома Беркитта.

З.Клинические черты и выживаемость

Данные по оценке клинических случаев, историй болезней и направле­ний лечения В-зрелоклеточных лимфом довольно разноречивы.

Знание точного диагноза необходимо для верного определения исхода и тактики лечения. Кроме того признание новых типов заболевания может от­крыть путь для развития новых взглядов на лечение.

Пациенты с индолентными лимфомами, такими как ХЛЛ, фоллику­лярная лимфома или тлеющая миелома, лечению не подлежат и могут на­блюдаться до момента проявления их активности. В среднем этот период может составлять 5 лет и более.

Еще одна индолентная лимфома (MALT-лимфома) отличается от дру­гих В-мелкоклеточных по морфологии, иммунофенотипу и течению. Эти знания, открывшие дверь к пониманию связи ее с H.Pylori - инфекцией, при­вели к пониманию потенциальной излечимости лимфомы с применением эрадикационных антибактериальных схем.

Другая, недавно открытая В-мелкоклеточная лимфома – мантийнокле­точная, сочетает в себе наихудший прогноз и неизлечимость при приме­нении имеющихся в настоящее время лекарственных средств. Она имеет аг­рессивное клиническое течение, a средняя выживаемость больных на стандартной химиотреапии около трех лет.

Признание этих патологий – важный шаг в развитии новых возможных методов лечения. Диффузная В-крупноклеточная лимфома также неодно­родна. Имеются факторы риска, используемые для стратификации пациентов на группы для лечения. Точно известно, что 40% всех случаев могут быть излечены с применением агрессивной полихимотерапии (с адриамицином).

Новые подходы с применением анализа последовательности структуры ДНК, с целью определения экспрессии тех или иных генов, дают возмож­ность предполагать, что экспрессия гена может определять подтип лим­фомы с различным прогнозом и служить появлению новых методов лечения.

Лимфома Беркитта склонна протекать высокоагрессивно и лечится наи­более агрессивными программами полихимиотерапии (ПХТ).

Моноклональные антитела против поверхностных антигенов В-кле­ток, таких как CD20, все чаще используются в адъювантной терапии В-зре­локлеточных лимфом.

Тесное сотрудничество между патоморфолагами и онкологами – ос­нова будущего прогресса в лечении этих заболеваний.

Частота различных морфологических вариантов НХЛ

Преобладают В-клеточные НХЛ:

диффузная крупноклеточная - 30,6%

фолликулярная - 22,1%

Лимфомы маргинальной зоны - 7,6%

Периферические Т-клеточные - 7,0%

Другие варианты встречаются с меньшей частотой.