1. Нодулярный вариант болезни Ходжкина с лимфоидным преоблада­нием

2. Нодулярный склероз бх (градации 1 и 2)

3. Классическая БХ с большим количеством лимфоцитов

4. Смешанноклеточный вариант БХ

5. Лимфоидное истощение БХ

_____________________________________

Выделены наиболее часто встречающиеся варианты.

Е. Клиническая классификация неходжкинских лимфом по стадиям фактиче­ски идентична классификации Ann Arbor , предложенной в 1971 году для болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) (см. рис. 4).

Ж. Клинический дебют различных вариантов лимфом отличается, но в целом изветно, что заболевание начинается с тех лимфоидных органов, к ко­торым имеет тропность клетка-предшественник опухоли.

В большинстве случаев это:

1.синдром лимфоаденопатии - увеличение лимфоузлов различной ло­кализации (периферических, торакальных, абдоминальных)

2.синдром интоксикация (признаки клинической активности):

• проливные ночные поты,

• похудание на 10-15% от исходного веса кг за 6 месяцев,

• лихорадка более 38С

• иногда - кожный зуд.

Эта симптоматика связана не столько с непосредственным рос­том опухоли, сколько с молекулярными факторами цитокиновой природы (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины и др.) сек­ретируемыми клетками опухоли.

Клиническая активность лимфом часто сопровождается и лабора­торными

(биохимическими) признаками активности:

- повышение уровня острофазовых белков крови,

• ЛДГ (содержится в цитоплазме клеток бластных и некоторых крупноклеточных лимфом),

• повышение уровня белка крови c диспротеинемией,

• патологическая секреция моноклонального иммуноглобулина, т.н. М-градиент (выявляется в крови и моче при парапротеине­мических лимфопролиферативных заболеваниях),

• ускоренная СОЭ и т.д.

• лимфопения в периферической крови

З. Дальнейшее развитие заболевания тесно связано с понятием опухоле­вой прогрессии лимфомы.

Клинические варианты опухолевой прогрессии представлены:

I. генерализацией - распространением процесса по лимфатическим уз­лам (белая пульпа селезенки рассматривается как лимфатический узел);

II. диссеминацией - распространением опухоли по нелимфоидным орга­нам (печень, легкие и т.д.);

III. поражением костного мозга (лейкемизация - лейкемический вари­ант течения лимфомы с диффузным разрастанием опухоли в костном мозге и выходом опухолевых клеток в периферической русло, другие морфологиче­ские типы поражения костного мозга - нодулярный, паратрабекулярный, фо­кальный и интерстициальный).

IV. к отдельному варианту прогрессии лимфомы, вероятно, стоит отне­сти и трансформацию лимфомы со зрелоклеточным опухолевым субстра­том в незрелоклеточные (бластные варианты). Трансформация сопро­вождается ростом злокачественности лимфомы (пример трансформации - превращение хронического лимфолейкоза в иммунобластную лимфому – синдром Рихтера).

4. Методы молекулярной биологии на службе диагностики лимфом

На сегодняшний день молекулярные методы имеют разнообразные об­ласти применения в диагностике и мониторинге лимфатических опухолей. Можно выделить следующие прикладные задачи, которые решаются с по­мощью молекулярных методов:

1. оценка клональности;

2. выявление диагностических маркеров опухоли;

3. отслеживание минимальной остаточной болезни;

4. выявление прогностически значимых маркеров опухоли;

5. определение стадии болезни;

6. определение принадлежности опухоли к Т- или В-линии.

Точная идентификация варианта неходжкинской лимфомы (в соответ­ствии с неопухолевым аналогом) стала возможной только с появлением ме­тодов исследования мембранных маркеров лимфоидных клеток - иммуно­гисто- и иммуноцитохимии. Каждому уровню развития Т и В-клеток соот­ветствует свой точный набор мембранных маркеров (своеобразный антиген­ный портрет клетки - иммунологический фенотип).

Современные биотехнологии позволяют получать из сыворотки крови жи­вотных, иммунизированных интересующим антигеном (мембранные белки-маркеры лимфоидных клеток), стандартизированные специфичные и высо­кочувствительные антитела. Антитела могут быть получены от культуры ткани гибридомы, которую создают слиянием "бессмертных" клеток плаз­моцитарной опухоли (миеломы) и активированных интересующим антиге­ном В-лимфоцитов

Все клетки гибридомы являются потомками одной единственной клетки и поэтому синтезируют абсолютно идентичные молекулы антител - т.е. моно­клональные антитела. (см. рис. 5)

В настоящее время различными фирмами предлагаются большие на­боры (панели) моноклональных антител, позволяющих иднентифицировать десятки мембранных антигенов. Их современная классификация - кластер дифференцировки (CD-классификация) содержит более 160 антигенов, на которые выделены моноклональные антитела.

Существуют различные методы идентификации мембранных бел­ков маркеров (прямая и непрямая иммунофлюоресценция, проточная ци­тофлюориметрия, PAP, APAAP-методы, авидин-биотиновые методики, нако­нец эпиполяризационный gold-метод). Различаются эти методы только по своей чувствительности и технологическим особенностям. Немаловажным преимуществом современных авидин-биотиновых методик (см. рис. 6) яв­ляется возможность выявить следовые концентрации антигена и работать на архивных парафиновых блоках. Проточные цитофлюориметры позво­ляют быстро исследовать иммунофенотип клеточных суспензий (полученных, например, из костного мозга, периферической крови, асцитической, плев­ральной, люмбальной жидкости и т.д.).

Методы молекулярной диагностики позволяют определять :

1. иммунологический фенотип - антигенный "паспорт" лимфомной клетки, и как следствие - вариант опухоли, ее место в классификации

2. пролиферативную активность ( маркер Ki-67, PCN и др. мито­тические белки)

3. способность избегать гибели клеток (апоптоза) под воздейст­вием химиопрепаратов (продукт гена bcl2, белков-продуктов мутации гена апоптоза р53),

4. маркеры множественной лекарственной устойчивости

5. поволяют дифференцировать лимфомы от метастазов солидных опухолей, и идентифицировать неочевидный первичный очаг рака или сар­комы по отдаленному метастазу, экономя время врача и затраты на поиск первичной опухоли (ЯМР, рентгеновская томография, эндоскопические ме­тоды и т.д.).

Диагностически достоверное количество клеток, несущих мембранный маркер (или генетическую аномалию) обозначается следующим образом:

( + ) более 90% лимфомных элементов позитивны по данному анти­гену;

(+\-) более 50% лимфомных элементов позитивны по данному анти­гену;

(-\+) менее 50% лимфомных элементов позитивны по данному анти­гену;

( - ) менее 10% лимфомных элементов позитивны по данному анти­гену.

К числу обязательных диагностических исследований лимфом отно­сятся и цитогенетические методы, выявляющие хромосомные аномалии и перестройку генов, специфичную для отдельных вариантов лимфом (напри­мер, характерная для крупноклеточной анапластической лимфомы t(2;5)(p23;q35)).