Синдром Сезари

Определение

Это генерализованная Т-зрелоклеточная лимфома, которая проявляется эритродермией, лимфоаденопатией и циркуляцией опухолевых клеток в периферической крови. Опухолевые Т-клетки имеют церебриформное ядро, и эта нозологическая форма традиционно рассматривается, как вариант грибовидного микоза. Однако течение заболевания более агрессивное.

Эпидемиология

Заболевание редкое. Встречается исключительно у взрослых.

Локализация поражений

Это по определению генерализованное заболевание с поражением кожи, лимфоузлов и периферической крови. В терминальной стадии могут поражаться все внутренние органы. Однако часто отмечается распространение в костный мозг.

Клиника

У больных имеется эритродермия и генерализованная лимфоаденопатия. Из других черт: аллопеция, пальмарный и плантарный гиперкератоз, ониходистрофия и зуд.

Этиология

Патогенез заболевания неизвестен. Связь с HTLV-1 обсуждается как одна из версий.

Морфология

Кожные поражения при синдроме Сезари похожи на таковые при грибовидном микозе и имеют эпидермальную и дермальную инфильтрацию церебриформными Т-лимфоцитами. Поражения лимфоузлов представлены нарушением архитектоники и паракортикальной или диффузной инфильтрацией с чертами дерматопатической лимфоаденопатии или без них.

В периферической крови опухолевые клетки имеют значительно конденсированное ядро. Могут встречаться преимущественно мелкие (Lutzner) или крупные (Sezary) элементы.

При поражении костного мозга инфильтраты редки и по большей части интерстициальные.

Иммунофенотип

Опухолевые клетки CD2+, CD3+, CD5+, CD7+\-, TCRb+. Большинство случаев CD4+, экспрессия CD8 редка. Часты аберрации фенотипа Т-клеток.

Генетика

Гены TCR клонально перестроены. Перечень цитогенетических аномалий не определен, но нарушения кариотипа часты и схожи с таковыми при грибовидном микозе.

Неопухолевый аналог

Периферические эпидермотропные Т-лимфоциты.

Прогноз

Это агрессивное заболевание с общей 5-летней выживаемостью – 10-20%. В конечном итоге происходит трансформация в Т-крупноклеточную лимфому.

Варианты

Выделяют несколько вариантов:

1. Листовидный ретикулез – это вариант грибовидного микоза, при котором инфильтраты локализуются только в эпидермисе. Традиционно разграничивают единичные (Woringer-Kolopp) и множественные (Ketron-Goodman) кожные поражения. Опухолевые клетки имеют церебриформное ядро, схожее с клетками при грибовидном микозе. Часто они CD30+ и могут быть CD8+, CD4-; CD8-, CD4+ или CD8-, CD4-.

2. Фолликулярный муциноз, ассоциированный с грибовидным микозом – редкое заболевание, которое характеризуется фолликулярными инфильтратами церебриформных клеток, ассоциированных с муцинозной дегенерацией волосяных фолликулов. Заболевание преимущественно поражает голову и шею. В большинстве случаев обнаруживаются клональные перестройки генов TCR. Течение индолентное, хотя прогноз несколько менее благоприятен, чем при классическом грибовидном микозе.

3. Гранулематозное поражение кожи – это редкое лимфопролиферативное заболевание. По традиции оно рассматривается как вариант грибовидного микоза, но может быть связано с другими типами лимфом (например ЛГМ). Возможно, что эти заболевания представляют собой разные нозологические сущности. Отличительная черта – медленное развитие очагов атрофии кожи, с преимущественным поражением подмышек или паха и гранулематозной инфильтрацией, состоящей из атипичных Т-лимфоцитов с примесью макрофагов и многоядерных клеток. Позже клетки проявляют эластофагоцитоз, который является высокоспецифичной чертой. У некоторых пациентов показана клональная перестройка генов TCR.

IV. Программная терапия неходжкинских лимфом.

1. Методы лечения НХЗЛ:

• полихимиотерапия (в том числе – высокодозная с транспланта­цией периферических стволовых клеток) и монохимиотерапия;

• лучевая терапия;

• биотерапия (интерферонотерапия, мноклональные антитела и др.)

Факторы, определяющие выбор лечебной тактики

1. Распространенность (стадия): I-II или III-IV

2. Морфологический вариант

3. Локализация первичного очага- клинический вариант болезни

4. Факторы прогноза

5. Этап болезни (I линия терапии, рецидив и т.д.)

2. Современные программы терапии лимфом

А. Лимфобластные лимфомы (лимфомы из первичных бластов, в том числе беркиттоподобной лимфома ) - лечение идентично лечению острого лим­фобластного лейкоза (см.методические рекомендации «Острые лейкозы»).

Б. Лечение крупноклеточных лимфом

Большинство крупноклеточных лимфом относятся к НХЛ высокой степени злокачественности (ВСЗ) и характеризуется:

1. непродолжительной выживаемостью (месяцы);

2. быстрым прогрессированием;

3. умеренной и высокой чувствительностью к химиотерапии;

4. возможностью излечения при использовании стандартной химиотерапии.

В1994 году 16 кооперативными исследовательскими группами Европы, Канады и США на основе анализа историй болезни около 2 тысяч пациентов лимфомами высокой степени злокачественности (ВСЗ) выдвинуто 6 факто­ров риска (FR), определяющих прогноз лимфомы, составляющих

В. ПРО­ГНОСТИЧЕСКИХ ИНДЕКС (IPI):

№	Критерий IPI	Оценка в баллах
1	Возраст	< 60 лет (0 баллов) и > 60 лет (+1балл)
2	Стадия лимфомы	I\II (0 баллов) и III\IV (+1балл)
3	Число эктранодальных поражений	0,1 (0 баллов) и 2 и более (+1балл)
4	Общесоматический статус по ВОЗ	0,1 (0 баллов) и 2 и более (+1 балл)
5	Уровень общей ЛДГ	Норма (0 баллов) и повышен (+1балл)
6	Максимальный размер опухоли	менее 5 см (0 баллов) и 5 см и более(+1балл)

сумма баллов:

0,1 – группа низкого риска