1. Бластоидный вариант.

   1. Классический – клетки напоминают лимфобласты с дисперсным хроматином и усилением митотической активности (10-30 в 10 п/з).

   2. Плейоморфный – гетерогенные клетки с крупным овальным расщепленным ядром и бледной цитоплазмой при окраске по Гимза, могут быть выражены нуклеолы.

2. Другие варианты.

   1. Мелкие округлые лимфоциты с более грубым хроматином, которые могут преобладать или быть смешанными с другими элементами. Напоминают мелкоклеточную лимфому.

   2. Выраженные скопления клеток с обильной бледной цитоплазмой, напоминающие клетки маргинальной зоны, моноцитоидные В-клетки или В-клетки лимфомы мантийной зоны. Иногда эти очаги могут напоминать пролиферацию центров мелкоклеточной лимфомы.

Спленомегалическая лимфома маргинальной зоны

Определение

Это В-клеточная опухоль, состоящая из мелких лимфоцитов, которые циркулируют в крови, а затем заселяют зародышевые центры белой пульпы селезенки, стирается фолликулярная мантия, сливающаяся с маргинальной зоной крупных клеток, включая рассеянные трансформированные бласты.

При этом крупные и мелкие клетки инфильтрируют красную пульпу. Лимфоузлы ворот селезенки и костный мозг часто вовлекаются в патологический процесс, а клетки лимфомы могут быть обнаружены в периферической крови как villous-лимфоциты.

Эпидемиология

Это редкое заболевание, встречающееся менее, чем в 1% всех опухолей, но оно может в большинстве случаев классифицироваться при выявлении ХЛЛ CD5(-). Подавляющее большинство пациентов старше 50 лет. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Локализация поражений

Опухоль поражает селезенку, лимфоузлы ворот селезенки, костный мозг, часто периферическую кровь. Может поражаться и печень. Периферические лимфоузлы обычно интактны.

Клиника

У больных имеется спленомегалия, иногда сочетающаяся с аутоиммунной тромбоцитопенией или анемией. В периферической крови присутствуют в различном количестве villous-лимфоциты.

Обычно поражается костный мозг. Периферическая лимфоаденопатия не выражена. Экстранодальные инфильтраты чрезвычайно редки. Около трети больных могут иметь некоторое количество моноклонального сывороточного белка, но выраженная гипервязкость и гипергаммаглобулинемия не характерны.

Морфология

В белой пульпе селезенки имеется центральная зона из малых округлых лимфоцитов, окружающих или, более часто, замечающих реактивные зародышевые центры со стиранием нормальной мантии фолликулов. Эта зона поглощает периферическую зону с малыми и средними клетками, имеющими более дисперстную структуру хроматина и обильную бледную цитоплазму. Эти клетки похожи на клетки маргинальной зоны и смешиваются с трансформированными бластами.

Красная пульпа всегда инфильтрирована как малыми скоплениями крупных клеток, так и полями малых лимфоцитов. В костном мозге лимфома, как правило, представлена узловым интерстициальным инфильтратом, цитологически схожим с инфильтратом лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика

В круг дифференциальной диагностики включают другие В-мелкоклеточные лимфомы\лейкемии: ХЛЛ, волосатоклеточный лейкоз, мантийноклеточная, фолликулярная, лимфоплазмоцитарная лимфомы. Узелковоподобные образования в препаратах костного мозга исключают диагноз волосатоклеточного лейкоза. Не всегда морфологические данные при исследовании костного мозга будут достаточными для окончательного решения вопроса о диагнозе. Поэтому важной чертой является наличие в периферической крови villous-лимфоцитов. Могут быть полезны иммунофенотпирование (ИФТ) и проточная цитометрия периферической крови и костного мозга. При невозможности спленэктомии лимфома маргинальной зоны селезенки может быть диагнозом исключения.

Иммунофенотипирование

Клетки опухоли имеют поверхностные IgM и IgD. Ядерный циклин-D1 отсутствует. Отсутствие CD5 и CD43 полезно для исключения ХЛЛ и лимфомы зоны мантии; отсутствие CD103 исключает волосатоклеточный лейкоз, а отсутствие CD10 – фолликулярную лимфому. В препаратах опухоли определение циклина-D1 полезно для дифференциальной диагностики между лимфомой маргинальной зоны селезенки и мантийноклеточной.

Генетика

Гены тяжелых и легких цепей Ig имеют перестройки, в большинстве случаев есть соматические мутации. Кроме того, может быть выявлена внутриклоновая гетерогенность популяции, что говорит, скорее всего, о продолжающихся мутациях. Более чем у 40% больных с данным заболеванием описана потеря одной из аллелей хромосомы 7q21-32-. Нарушения регуляции гена CDk6, локализованного на 7q21, как описано в нескольких случаях, связаны с транслокацией. Перестройка BCL-2 и t(14;18) не описываются. Перестройки BCL-2, t(11;14) и экспрессия циклина-D1 описаны у части больных. Однако не исключено, что все эти случаи представляют собой мантийноклеточную лимфому, т.к. экспрессия циклина-D1 отсутствует в изученных случаях лимфомы маргинальной зоны селезенки. Трисомия 3 и t(11;18) часты при экстранодальной лимфоме маргинальной зоны MALT-типа. Трисомия 3 описана в 17%, но описанные случаи t(1;18) не подтверждены.

Неопухолевый аналог

Неизвестная стадия дифференцировки В-клеток постзародышевого центра.

Прогноз

Клиническое течение индолентное даже при вовлечении костного мозга. Чувствительность к ПХТ, применяемой для других лимфоидных опухолей, обычно небольшая. Больные, как правило, хорошо отвечают на спленэктомию с последующей длительной выживаемостью. Трансформация в В-крупноклеточную лимфому встречается, как и при других индолентных В-клеточных опухолях.