Инфузии и трансфузии

Инфузия (infusio) - вливание, трансфузия (transfusio) - пе­реливание, гемотрансфузия (heamotransfusio) - переливание крови.

Донор - дающий кровь, реципиент - принимающий кровь.

Существует ряд хирургических заболеваний и состояний организма, при которых инфузионная терапия является един­ственным лечением, а в некоторых случаях обязательным на­ряду с другими методами (острая кровопотеря, перитонит, сеп­сис, кишечная непроходимость, холецистит и панкреатит, все виды шока, отравления и т.д.).

Наиболее распространенные пути парентерального введе­ния трансфузионных сред:

• внутривенный;

• внутриартериальный;

• внутрикостный;

• прямокишечный.

Переливание крови. В инфузионной терапии переливание крови, ее компонентов и препаратов имеет большое значение.

Переливание крови может быть прямое (из вены в вену) и не­прямое (кровь собирают, консервируют, хранят, переливают).

Если используется собственная кровь, такой метод называ­ется аутогемотрансфузией. Ее забор осуществляется заблаго­временно до операции, и переливание производится по мере необходимости во время операции или в раннем периоде после операции.

Переливание во время операции крови, собранной из се­розных полостей, называется реинфузией. Применяется при массивных кровотечениях, при разрывах селезенки, внематоч­ной беременности, ранениях грудной клетки. Собранная кровь процеживается через 4-8 слоев марли. В качестве стабилизато­ра используются стандартные гемоконсерванты или гепарин.

Мысль о переливании крови зародилась в далекой древно­сти, однако это стало возможным после открытия групп кро­ви. Начало учения о группах крови относится к 1900 г., ког­да профессор Шотока заметил явление агглютинации. Через год К. Ландштайнер это явление назвал изоагглютинацией и объяснил его. Он разделил всех людей по групповой принад­лежности на 3 группы. Через 6 лет (1907 г.) Я. Янским была открыта четвертая (IV) группа крови. Буквенное обозначение групп крови введено в 1928 г. В 1940 г. К. Ландштайнер уста­новил наличие специфического белка в крови обезьян и назвал его резус-фактором. Он обнаружил этот белок у 85 % людей и назвал их резус-положительными, а людей, не имеющих его, - резус-отрицательными.

Под группами крови подразумевается различное сочетание антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютининоге- нами (АГ), и антител (АТ) по отношению к ним - агглютини­нов плазмы крови людей.

Антиген (АГ) — вещество, способное стимулировать им­мунный ответ. Им могут быть белок, опухолевая клетка, ток­син, вирус и т.д. Применительно к группам крови АГ - поли­пептиды, они появляются в эритроцитах в течение первых трех месяцев жизни и способны стимулировать иммунный ответ (вызывать образование антител).

Антитело (АТ)—специфические белки, синтезируемые в от­вет на появление антигена, связаны гамма- и бета-глобулинами плазмы крови и появляются в течение первого года жизни.

Существует два групповых агглютининогена - А и В и два групповых антитела - а и J3.

Реакция агглютинации - взаимодействие одноименных АГ и АТ; данная реакция рассматривается как реакция иммуните­та. Если у донора есть А, а у реципиента а, то при смешивании крови происходит реакция - кровь несовместима.

Агглютинируются только эритроциты сывороткой реципи­ента, а не наоборот.

Главное отличие системы «резус» от системы АВО в том, что в крови людей содержатся только агглютининогены этой системы, а антител к ним подобно системе АВО в норме нет.

Антитела могут образоваться только:

• при переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови. Первое переливание обычно благополучное, но возникают трудности с определе­нием резус-принадлежности в последующем, повторные пере­ливания заканчиваются анафилактическим шоком;

• во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Последствием этой сенсибили­зации является гемолитическая болезнь новорожденных или внутриутробная смерть плода.

Показания к переливанию крови в настоящее время резко сужены, так как существует много растворов, заменяющих функции крови. Практически единственным показанием для гемотрансфузии является острая кровопотеря более 25 % — 30 % ОЦК.

Противопоказания к переливанию крови:

• тяжелые нарушения печени, почек;

• аллергические заболевания и состояния;

• активная форма туберкулеза;

• тромбозы, эмболии;

• злокачественное полнокровие.

Правила переливания крови:

• обязательно сравнить запись группы крови и резус- принадлежности в истории болезни реципиента и на флаконе донора;

• проверить годность переливаемой крови;

• независимо от проверки документации выполняются сле­дующие пробы:

• на групповую принадлежность;

• на индивидуальную совместимость;

• на резус-совместимость;

• на биологическую совместимость.

Пробы на совместимость по группам системы АВО и резус- принадлежности проводятся отдельно и не могут заменить одна другую.

Если переливается кровь из разных флаконов одного и того же донора индивидуальная, резус-совместимость и биологиче­ская проба проводятся с кровью из каждого флакона.

Повторное переливание крови требует перепроверки груп­пы крови больного.

При гемотрансфузиях переливают только одноименную группу крови.

Подготовка больного к переливанию крови включает:

• определение общего анализа крови и мочи накануне пере­ливания;

• определение группы крови, резус-принадлежности крови больного;

• измерение АД, пульса, температуры;

• проведение пробы на совместимость крови;

• опорожнение мочевого пузыря.

После переливания крови необходимо:

• соблюдение больным постельного режима в течение 4 ч;

• трехкратное, с интервалами в 1 ч, измерение АД, пульса, температуры;

• контрольное исследование мочи через сутки после пере­ливания.

Определение групп крови возможно по стандартным сыво­роткам, стандартным эритроцитам или моноклональным реа­гентам.

Требования к стандартным сывороткам:

• агглютинация должна начинаться через 15-20 с и быть выражена к 2 мин;

• не давать реакции с I группой крови;

• иметь титр не менее 1 : 32;

• соответствовать срокам годности;

® на этикетке должны быть указаны время и место приго­товления, группа крови, титр, срок годности.

При комнатной температуре сыворотки хранятся 4 месяца. Срок годности их определяется по контрольным эритроцитам. Вскрытые флаконы хранятся при температуре 4-8 °С, закры­тые пробками.

Титр сыворотки -максимальное разведение, при котором еще возможна реакция агглютинации.

В крови человека агглютининогеиы встречаются по одному или по два. В табл. 1 приведено цифровое изображение групп крови.

Та&пща I Сочетание аглнтгиногенов и агглютининов в различных группах крови

Группа крови	В эритроцитах	В плазме
I	0	аир
II	А	Р
III	В	а
IV	АВ	0

Группа крови определяется с помощью двух серий стандарт­ных сывороток (для избежания ошибок и погрешностей) каж­дой группы и записывается врачом в историю болезни, затем перепроверяется врачом-лаборантом. Резус-принадлежность определяется врачом-лаборантом.

Определение группы крови проводят при хорошем освеще­нии и комнатной температуре (15-20 °С).

Оснащение:

• белые пластины со смачиваемой поверхностью;

• стандартные сыворотки в двух сериях;

• штатив с двумя рядами гнезд под сыворотки;

• пипетки для каждого флакона каждой серии;

• флакон с физиологическим раствором;

• песочные часы;

• стеклянные палочки или предметные стекла;

• иглы.

Техника определения группы крови с помощью стандарт­ных сывороток. Производится забор крови из пальца, на пла­стинке слева направо подписываются ячейки с номерами групп крови. Пишутся инициалы и фамилия лица, у которого опре­деляется группа крови. В каждую ячейку наносится большая капля соответствующей сыворотки в двух сериях пипеткой, которую тотчас помещают во флакон, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из кончика ногтевой фа­ланги 3-4-го пальца (рис. 3), у новорожденных - из 1 -го пальца стопы. Укол производится стерильной разовой иглой после об­работки пальца антисептиком, и рядом с каждой нанесенной на

INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\ККремень Хирургия\\media\\image8.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "media/image8.jpeg" \* MERGEFORMAT

Рис. 3. Забор крови из пальца

блюдце каплей стандартной сыворотки наносятся ма­ленькие капельки (в 10 раз меньше капли сыворотки) исследуемой крови.

Стеклянной пластинкой, каждый раз новой, кровь и сыворотка перемешиваются (рис. 4). Пластинка на 1- Рис. 4. Смешивание крови и стандарт- 2 мин оставляется в покое, ных сывороток а затем периодически пока­

чивается.

По мере наступления аг­глютинации, но не ранее третьей минуты, в ячейки с насту­пившей агглютинацией добавляют по капле физиологического раствора хлорида натрия и продолжают периодическое пока­чивание пластинки до истечения 5 мин.

При отсутствии агглютинации во всех ячейках исследуемая кровь относится к I (0) группе (рис. 5, а);при агглютинация в

1. й и 3-й ячейках - ко II (рис. 5, б);при агглютинация в 1-й и

2. й ячейках - к III (рис. 5, в); при агглютинации во всех трех ячейках - к IV (рис. 5, г).

Однако для исключения неспецифической агглютинабель- ности исследуемых эритроцитов необходимо провести кон­трольное исследование крови со стандартной сывороткой IV группы. Только при отсутствии агглютинации кровь соот­ветствует IV группе.

Определение групповой принадлежности пациента с по­мощью моноклональных реагентов. Моноклональные реа-

Рис. 5. Агглютинация эритроцитов в зависимости от группы крови: а - агглютинации нет; б - агглютинация с сыворотками в 1-й и 3-й ячейках; в - агглю­тинация с сыворотками в 1-й и 2-й ячейках; г - агглютинация с сыворотками во всех

трех ячейках

генты изготавливаются трех групп, каждая из которых окра­шивается в разный цвет:

• анти-А - синий;

• анти-В - красный;

• анти-АВ - бесцветный.

Температура хранения: +2...+8 °С.

Техника определения групп крови с помощью моноклональ­ных реагентов. На пластину индивидуальными пипетками на­носят по большой капле реагенты анти-А, анти-В и анти-АВ под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов наносят по одной маленькой капле исследуемой крови. Сте­клянной палочкой капли перемешивают и, покачивая пластину, ведут в течение 5 мин наблюдение за реакцией.

Положительный результат выражается в агглютинации эри­троцитов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При от­рицательной реакции капля остается равномерно окрашенной без признаков агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную не­специфическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого на пластине необходимо смешать одну каплю физиоло­гического раствора с одной каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Оценка результатов реакции агглютинации с моноклонами анти-А и анти-В приведена в табл. 2.

Таблица 2. Агглютинация эритроцитов с моноклонами в зависимости ог групп крови

Реакция агглютинации с цоликлонами		Группа крови
анти-А (II)	анти-В (Ш)
		0(1)
	S	А (II)
S	да	В (III)
		АВ (IV)

Если нет агглютинации с моноклонами анти-А и анти-В - группа крови I; при наличии агглютинации только с анти-А - группа крови II; при агглютинации только с анти-В - группа кро­ви III; если агглтинация с обоими реагентами - группа крови IV.

Индивидуальная совместимость. Пробы на совместимость проводятся с сывороткой (не плазмой!) крови реципиента.

Для получения сыворотки берут 5 мл крови без стабилиза­тора в пробирку, которую тут же подписывают (ФИО, группа, дата) и центрифугируют. Сыворотку можно получить и путем отстаивания взятой крови. Через 1-2 мин пробирку с кровью сильно встряхивают. Для отделения сгустка крови от стенок его обводят стеклянной палочкой (жидкая часть - сыворотка).

Кровь донора берут из флакона через иглу и помещают большую каплю на борт пластинки, пластинку сразу подпи­сывают. Затем маленькая капля крови стеклянной палочкой смешивается с сывороткой реципиента в соотношении 1 : 10. Реакция проводится при комнатной температуре. Результат определяется через 5 мин. Физиологический раствор при этой пробе не применяется.

Резус-совместимость. При определении резус-совмести­мости следует подписать пробирку: ФИО и группа крови реци­пиента, номер флакона донора. Затем на дно пробирки пасте­ровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 ка­плю крови донора и 1 каплю 33 %-ного раствора полиглюкина. Перемешивание полученной в пробирке смеси осуществляют наклонами пробирки (не встряхивая), поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенке в нижней ее трети.

По истечении 5 мин в пробирку добавляется 2-3 мл изото­нического 0,9 %-ного раствора хлорида натрия и перемешива­ется путем 2-3-кратного переворачивания пробирки.

Равномерное окрашивание содержимого пробирки без при­знаков агглютинации говорит Q совместимости крови донора и крови больного.

Резус-совместимость можно определить и другим спосо­бом: на чашку Петри нанести 1 каплю сыворотки реципиента, смешать с 1/10 капли крови донора из флакона. Поставить на водяную баню при температуре 46-48 °С на 10 мин. При нали­чии агглютинации кровь по резус-фактору несовместима.

Биологическая проба. Струйно внутривенно вводится кровь (плазма и т. д.) по 10-15 мл с интервалами 3 мин. Трое­кратное повторение пробы без реакции дает право продолжать переливание.

Биологическая проба позволяет исключить возможную не­совместимость крови по другим (кроме системы АВО и резус- системы) системам и группам антигенов.

Причины ошибок при определении групп крови. К основным причинам ошибок при определении групп крови относят следующие:

• поздно происходит или слабо выражена агглютинация (в эритроцитах мало антигена, не соответствует титр сыворо­ток, высыхание капли при поздней оценке результата);

• слишком большие капли крови;

• температура окружающей среды меньше 15 и больше 25 °С;

• ложная агглютинация (монетные столбики);

• не проведено исследование с сывороткой IV группы кро­ви при панагглютинации;

• недостаточное освещение кабинета.

Флакон с остатками донорской крови хранится в холодиль­нике 24-48 ч.

Если одногруппная кровь донора и реципиента не совме­стима по индивидуальным пробам, проводится индивидуаль­ный подбор крови.

Определение годности трансфузионной среды. При получении крови в пункте хранения необходимо удостове­риться:

• в правильной паспортизации флакона в соответствии с инструкцией по заготовке трансфузионных сред;

• герметичности и целостности флакона;

• отсутствии макроскопических изменений в трансфузи- онной среде в виде хлопьев, нитей фибрина, гемолиза. При бактериальном загрязнении крови плазма становится тусклой, теряет прозрачность, появляются хлопья или пленка;

• равномерности слоя глобулярной массы (нет сгустков);

• четкой границе между плазмой и глобулярной массой.

При подозрении на переохлаждение или перегрев крови без

явного гемолиза определяется скрытый гемолиз: кровь пере- мешиваеся, стерильно берется 5-8 мл в пробирку и центрифу­гируется. Розовое окрашивание плазмы после центрифугиро­вания говорит о наличии гемолиза.

Кровь хранится при температуре 4—6°С, каждая группа - в отдельном подписанном холодильнике.

Компоненты и препараты крови, сроки хранения. Ком­поненты - составные части крови:

• плазма нативная (срок хранения 3 сут);

• плазма сухая (5 лет);

• плазма замороженная (при -25 °С - 90 дн., при -10 °С - 30 дн.);

• эритроцитарная масса (21 сут);

• отмытые эритроциты (1 сут);

• лейкоцитарная масса (2 сут);

• тромбоцитарная масса (2 сут).

Препараты, получаемые в результате переработки крови:

• альбумин (срок хранения 5 лет);

• фибриноген (2 года);

• фибринная пленка (при 25 °С - 10 лет);

• БАТ (биологический антисептический тампон);

• гемостатическая (фибринная) губка (при комнатной тем­пературе - 3 года);

• тромбин (при 2-10 °С - 3 года);

• криопреципитат (при -25 °С - 6 мес.).

Посттрансфузионные осложнения. Посттрансфузионные

осложнения характеризуются тяжелыми клиническими прояв­лениями, представляющими опасность для жизни. К ним от­носятся:

• шоки: гемотрансфузионный, анафилактический, цитратный;

• инфекционные;

• нарушения техники переливания крови;

• реакции.

Причинами, приводящими к посттрансфузионным ослож­нениям, могут быть:

• нарушение инструкций или ошибки при проведении проб на групповую и резус-совместимость;

• недоброкачественность перелитой крови (нарушение сроков хранения, нарушение температурного режима хранения, бак­териальное загрязнение, перегрев и т.д.);

• погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия, высокая скорость переливания);

• повышенная реактивность и сенсибилизация реципиента;

• перенос возбудителей инфекционных заболеваний с пере­литой кровью (гепатит, СПИД, малярия).

Гемотрансфузионный шок. Причиной развития гемотранс- фузионного шока является иммунная реакция, развиваюшаяся при переливании несовместимой по группе или резус-фактору крови, в результате которого происходит взаимодействие аг- глютининогена и специфического к нему агглютинина.

Первые признаки шока возникают во время или сразу после переливания крови: ухудшение самочувствия, чувство жара, гиперемия лица, головная боль, тошнота, рвота, стеснение в груди, боль в животе и пояснице, падение АД и учащение пульса.

При переливании крови под общей анестезией все эти яв­ления отсутствуют, за исключением колебаний пульса и давле­ния, изменения цвета кожных покровов.

Смертельный исход в период шока наблюдается редко. Че­рез 1-2 ч эти явления проходят, но кажущееся улучшение са­мочувствия обманчиво. Постепенно появляется желтушность склер, кожных покровов и слизистых, повышается темпера­тура, усиливается головная боль. В дальнейшем превалирует клиника расстройства функции почек (в моче белок, свобод­ный гемоглобин, цилиндры, снижается диурез, прогрессирует острая почечная недостаточность, от тяжести которой зависит прогноз).

При несовместимости крови по резус-фактору клинические проявления те же, что и при несовместимости по системе АВО, но возникают чаще, позднее и протекают тяжелее.

Неотложная помощьпри гемотрансфузионном шоке:

• прекратить трансфузию, но не выходить из вены;

• внутривенно: преднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (250 мг);

• внутривенно: хлористый (глюконат) кальций;

• антигистаминные препараты (димедрол, тавегил);

• аналгин, промедол;

« кордиамин (2 мл);

• лазикс (40-80 мг);

• адреналин 0,1 %-ный 1 мл (дофамин) капельно на 100 мл изотонического раствора хлористого натрия.

Цитратный шок. Это шок, возникающий при перелива­нии больших количеств крови, консервированной цитратом натрия. Развивается острая гипокальциемия (кальций крови связывается избыточным количеством цитрата натрия).

Проявляется падением гемодинамики и судорожным син­дромом.

Неотложная помощь:внутривенное введение хлори­стого кальция.

Для предупреждения развития цитратного шока на каждые 500 мл перелитой цитратной крови внутривенно вводится 10 мл хлористого кальция.

Анафилактический шок. Это тяжелая, угрожающая жизни аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме в ответ на повторное попа­дание аллергена. Отличие анафилактического шока от гемо- трансфузионного в том, что гемотрансфузионный шок разви­вается только на взаимодействие специфических, определяю­щих групповую или резус-принадлежность крови, агглютини- ногенов и агглютининов. Причиной анафилактического шока могут быть разнообразные антигены (белки), способные при попадании в организм вызывать выработку в нем антител к этим антигенам.

Скорость развития шока различна: от нескольких секунд до нескольких часов. Доза и способ введения медикаментов не имеют решающего значения, но усугубляют тяжесть течения.

Чаще анафилактический шок развивается на введение кро­везаменителей, сывороток и вакцин.

Клиническая картина шока зависит от формы его проявле­ния: типичной гемодинамической, проявляющейся сосудистым коллапсом, респираторной (асфиксической), церебральной или абдоминальной.

Анафилаксический шок может протекать в легкой (чувство жара, головная боль, риноррея, снижение АД, тахикардия, мо­жет появиться кожный зуд и сыпь), средней (присоединяется токсикодермия, отек ЬСвинке, может развиться отек языка и удушье) и тяжелой форме (цианоз, гипотония, потеря созна­ния, олигурия).

Неотложная помощь:

• прекратить инфузию, но не выходить из вены;

• внутривенно шприцем ввести преднизолон 15—30 мг/кг (гидрокортизон 5-15 мг/кг) на 10-20 мл физраствора хлорида натрия;

• эпринефрин внутривенно: 0,3-1 мл эпинефрина в 10 мл раствора 0,9 %-ного хлорида натрия;

• струйное введение внутривенно солевых и коллоидных растворов до подъема систолического АД выше критического уровня;

• антигистаминные средства: хлорапирамин 2 %-ный -