Кровотечение. Гемостаз

Кровотечение. Кровотечение - выхождение крови из кро­веносного русла в ткани, полости тела, суставы, окружающую среду.

Причины кровотечения:

• травма стенки сосуда;

• гнойное расплавление стенки сосуда;

• распад опухоли;

• резкий подъем артериального давления;

• изменение химического состава крови.

Различают кровотечения:

• артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное;

• наружное (видимое), внутреннее (скрытое);

• продолжающееся, остановившееся;

• профузное, умеренное, незначительное;

• первичное (в момент травмы) и вторичное: раннее - до развития инфекции в ране и позднее - в результате г нойного расплавления стенки сосуда;

• однократное, повторяющееся, многократное.

Тяжесть кровотечения зависит от скорости и длительности истечения крови.

Различают собственно кровотечение, кровоизлияние, гема­тому.

Кровоизлияние - диффузное пропитывание кровью окру­жающих тканей.

Гематома - ограниченное тканями скопление крови.

Петехии - точечные кровоизлияния.

Для обозначения наружного кровотечения существуют тер­мины:

• эпистаксис (epistaxis) - кровотечение из носа;

• кровохарканье (haemoptoe) - кровотечение из дыхатель­ных путей;

• мелена (melena) - выделение крови с калом;

• метроррагиа (metrorrhagia) — маточное кровотечение;

• гематемезис (haematemesis) — рвота с кровью;

• гемоперитонеум (haemoperitoneum) - скопление крови в свободной брюшной полости;

• гемоторакс (haemothorax) - скопление крови в плевраль­ной полости;

• гемартроз (haemartroz) - скопление крови в полости су­става.

Признаки кровотечения:

• общие: слабость, головокружение и шум в ушах, нехват­ка воздуха, жажда, чувство страха, беспокойство, затем сон­ливость, нарастающая бледность, нарушение остроты зрения, тошнота, падение АД, учащение пульса, в тяжелых случаях - непроизвольная дефекация и мочевыделение;

• местные - зависят от места выделения или скопления крови:

-- истечение крови из раны;

• кровавая рвота и мелена при желудочно-кишечном кро­вотечении;

• при кровотечении в полость черепа развиваются симпто­мы сдавливания мозга;

• кровотечение в свободную брюшную полость проявляет­ся симптомами раздражения брюшины и притуплением в от­логих местах;

• скопление крови в полости сустава проявляется увеличе­нием его в размерах и ограничением движений и т.д.

Методы диагностики:

• исследование красной крови: гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, цветного показателя;

• пункция полостей, суставов, лапороскопия, торакоско­пия, артроскопия;

• радиоактивные методы, ангиография, УЗИ, ФГДС, брон­хоскопия.

Определение тяжести кровопотери.При установлении наличия кровотечения определяют объем кровопотери.

Легкая степенькровопотери: дефицит объема циркулиру­ющей крови (ОЦК) - 10 %, пульс - 90-100 ударов в минуту, АД 100-90 мм рт.ст., нерезкая бледность, эритроциты более 3Т0¹²/л; гемоглобин - 100 г/л, гематокрит - 44-^0.

Средняя степенькровопотери: дефицит ОЦК - 20 %, пульс 100-120 ударов в минуту, АД 100—80мм рт.ст., гемоглобин - 100- 80 г/л, эритроциты - 310¹²/л, бледность кожных покро­вов, головокружение, учащенное дыхание.

Тяжелая степенькровопотери: дефицит ОЦК - 30 % и бо­лее, пульс нитевидный, 140 ударов в минуту, АД 80-60 мм рт.ст., гемогломин - ниже 80 r/л, эритроциты - до 210¹²/л, резкая бледность с цианозом, холодный липкий пот, гематокрит - 30-23.

Существует метод ориентировочного определения объема кровопотери по шоковому индексу Альговера -отношению пульса к систолическому АД (норма 0,5-0,6):

• легкая - ШИ 1,0;

• средняя - ШИ 1,5;

• тяжелая - ШИ 2 и более.

Остальные методы определения объема кровопотери не по­лучили широкого применения из-за их сложности.

Дети очень плохо переносят кровопотерю. В возрасте одного года кровопотеря в 250-300 мл смертельна, тогда как у взрослых кровопотеря до 500 мл (10 % ОЦК) не требует воз­мещения.

Определять объем кровопотери по показателям красной крови необходимо осторожно, так как изменение их начинает происходить только после разведения крови тканевой жидко­стью спустя 10 ч и более.

Гемостаз. Гемостаз (гемо... - кровь + от греч.остановка) - остановка кровотечения. Различают следующие виды останов­ки кровотечений:

• самопроизвольная - вследствие свойства крови сверты­ваться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;

• временная - путем прижатия артерии к костным высту­пам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, за­жима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании пер­вой помощи (рис. 2);

• окончательная - механическими, физическими, химиче­скими, биологическими методами.

Механические методы:

• давящая повязка (при венозном и капиллярном кровоте­чении);

• тампонада раны;

• тампонада воском (венозных синусов);

• перевязка сосуда в ране и на протяжении;

• наложение сосудистого ручного или механического шва;

• протезирование сосуда;

• удаление кровоточащего органа (спленэктомия).

Рис. 2.Способы временной остановки кровотечения: а - прижатием артерии к костным выступам; б - прижатием плечевой артерии; в - при­жатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г - наложением жгута; д - закрутка­ми; е - максимальным сгибанием конечности

Физические методы:

• электрокоагуляция;

• коагуляция лазером.

Химические методы:

• для наружного применения:

• адреналин - 0,1 %-ный раствор;

• перекись водорода - 3 %-ный раствор;

• тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;

• для приема внутрь или парентерально:

• препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);

• кальция хлорид 10 %-ный - 10,0 внутривенно;

• викасол 1 %-ный -1,0 внутримышечно, внутривенно;

• 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;

• гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;

• адроксон 0,025 %-ный - внутримышечно;

• дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;

• желатин внутривенно;

• экстракт водяного перца.

Биологические методы:

• местно:

• гемостатическая губка;

• фибринная пленка;

• тромбин;

• БАТ (биологический асептический тампон);

• тампонада живой тканью (сальником, мышцей);

• биологический клей;

• парентерально:

• кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитар- ная, эритроцитарная масса, фибриноген);

• применение специфических препаратов (сухая антигемо- фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).

Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращает­ся фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (вну­тричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря). Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовав­шиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях — к необратимым изменениям в организме с летальным исходом.

Неотложная помощь.Неотложная помощь при крово­течениях заключается в следующем.

1. В случае наружного артериального или кровотечения из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры

к остановке его любым из доступных способов, так как в счи­танные минуты кровопотеря может стать смертельной.

2. Пункция и катетеризация от одной до трех перифериче­ских вен.

3. Инфузионная терапия - внутривенное струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрах- мала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида - 5-7 мл на 1 кг массы тела) 30-50 мл/кг/ч.

При продолжающемся кровотечении декстран-натрия хло­рид не вводить, так как он может усилить кровотечение. При отсутствии среднемолекулярных декстранов показано струй­ное внутривенное вливание растворов электролитов, объ­ем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном дав­лении - 250-500 мл/мин (в течение первых 5-7 мин инфузи- онной терапии артериальное давление должно определяться), в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давле­ние выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя. При недостаточном эффекте инфузионной терапии - 1-2 мл 0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно, преднизо- лон до 30 мг/кг внутривенно.

4. Оксигенотерапия: в течение первых 15-20 мин - 100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ин­галятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с со­держанием 40 %-ного кислорода.

5. Введение обезболивающих препаратов.

6. Закрытие раны стерильной повязкой.

7. Иммобилизация.

8. Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во время транспортировки следует продолжать инфузион- ную, а при необходимости и гемостатическую терапию с целью поддержания гемодинамики.

При внутренних кровотечениях пациента транспортируют лежа на боку с опущенным головным концом. Вводятся препа­раты гемостатического действия: дицинон, аминокапроновая кислота, хлористый кальций.Принципы лечения:

• ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного сосуда;

• гемостатическая терапия;

• восстановление и стабилизация гемодинамики;

• компенсация функции жизненно важных органов.

Особенности ухода за пациентаим с кровотече­нием и большой кровопотерей. В обязанности медра­ботника входит контроль соблюдения постельного режима (ак­тивные движения могут привести к рецидиву кровотечения), ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета кожных покровов и слизистых. Контролируется КЩС, биохи­мические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.

Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микро­циркуляции и быстрому образованию пролежней.

Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного кислорода, частых проветриваний помещения.

Переливание больших объемов растворов требует поста­новки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и кон­троля диуреза.

Постельный режим может нарушать работу кишечника, что требует постановки очистительных клизм.

Диета назначается в зависимости от характера кровотече­ния, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.