Опухоли

Онкология - наука об опухолях - крупный раздел теорети­ческой и практической медицины, изучающий причины воз­никновения, методы и способы диагностики, лечение и про­филактику опухолей.

Основоположником советской онкологии считается Н.Н. Петров, который обосновал систему изучения опухолей, соз­дал экспериментальную онкологию, внес большой вклад в соз­дание первого института онкологии.

В нашей стране основателем службы онкологии по праву считается акад. Н.Н. Александров. Белорусский НИИ онко­логии, руководимый в настоящее время проф. И.В. Залуцким, носит его имя.

В Республике Беларусь функционирует стройная система оказания онкологической помощи населению:

• НИИ онкологии и медицинской радиологии;

« кафедра онкологии медицинского университета и акаде­мии постдипломного образования;

• городские и областные онкодиспансеры - основные рабо­чие единицы службы, имеющие в своем составе коечный фонд и поликлиники для амбулаторного приема. В их задачи входит организация методической работы, диагностика и лечение, статистический учет и анализ результатов лечения;

• онкологические кабинеты в крупных поликлиниках.

Опухоль - патологическое локальное разрастание ткани,

возникающее и развивающееся из нормальных тканей организ­ма, но отличающееся от них особенностями роста и строения.

Для обозначения опухолевого процесса к окончанию на­звания ткани добавляется окончание - ома. Название опухоли зависит и от ткани, из которой развивается опухоль (липома, миосаркома).

В зависимости от строения опухоли, характера ее роста и склонности к метастазированию все опухоли делятся на доб­рокачественные (папиллома, аденома) и злокачественные (рак, саркома, лимфома); гормонозависимые и гармононезависи- мые.

В зависимости от ткани, из которой происходит опухоль, опухоли делятся:

• на эпителиальные:

• доброкачественные (папиллома, аденома);

• злокачественные (рак) (рис. 67, а, б);

• соединительнотканные:

• из неоформленной соединительной ткани:

• доброкачественные (фибромы, липомы);

• злокачественные (саркомы);

• из оформленной соединительной ткани:

' доброкачественные (хондромы, остеомы);

• злокачественные (хондросаркомы, остеосаркома);

• из ретикулярной ткани - гемопоэтической и лимфоидной (лейкозы, лимфосаркомы) (см. рис. 67, в, г);

• опухоли мышечной ткани:

• доброкачественные (миомы и рабдомиомы);

• злокачественные (рабдомиосаркомы);

• из кровеносных и лимфатических сосудов:

• доброкачественные (гемангиома, лимфангиома);

• злокачественные (ангиосаркома, лимфангиоэндотелиома);

• из нервной ткани:

• доброкачественные (невриномы);

• злокачественные (нейрофибросаркомы);

• опухоли из пигментной ткани (меланома) и т.д.

Доброкачественные опухоли. Признаками доброкаче­ственной опухоли являются:

• медленный рост;

• четкие границы (часто имеют капсулу);

• отсутствие прорастания в соседние органы и ткани;

• отсутствие метастазирования;

• отсутствие интоксикации организма.

Доброкачественные опухоли при росте на поверхности

кожи кроме косметического дефекта и неудобств во время ги­гиенических процедур, воспаления при их травматизации ме­тастазов не дают. При росте опухоли в просвет полого органа она проявляется только в случае нарушения просвета органа (желчные пути, кишечник). Расположение опухоли рядом с со­судами и нервами, пищеводом может вызывать их сдавление. Наиболее неблагоприятная локализация доброкачественной опухоли в полости черепа, спинномозговом канале, рядом с дыхательными путями. Рост доброкачественной опухоли в по­лости черепа ведет к внутричерепной гипертензии.

Доброкачественные опухоли подлежат плановому опера­тивному лечению.

Злокачественные опухоли. Признаками злокачественной опухоли являются:

• быстрый рост;

• атипичность строения;

• автономность развития;

• способность прорастать окружающие ткани;

• способность метастазировать;

• вызывать интоксикацию организма;

• склонность к распаду.

Рис. 67. Опухоли:

а - рак щеки; 6- рак молочной железы; в, г- лимфосаркома

Злокачественные опухоли (рис. 67) могут расти на поверх­ность или в просвет органа (экзофитный рост), но чаще они прорастают ткани органа без четких границ ткани (инфильтра- тивный рост).

По морфологии различают рак:

• плоскоклеточный;

• цилиндроклеточный;

• аденокарциному;

• скирр (много соединительной ткани);

• мозговидный (слизеобразный).

Саркома бывает:

• круглоклеточная;

• веретеноклеточная;

• гигантоклеточная;

• полиморфноклеточная.

В зависимости от степени развития все злокачественные опухоли делят на четыре стадии. В основу этого деления поло­жена система TNM, которая опирается на использование грех компонентов, или символов:

Т («тумор») - первичная опухоль;

N («нодулюс») - лимфатический узел;

М («метастазис») - отдаленный метастаз.

Символ Т, характеризующий первичную опухоль, имеет не­сколько вариантов:

Т₀ - первичная опухоль не определяется;

Tj - опухоль до 2 см в диаметре, находится в пределах ис­ходной ткани;

Т₂ - опухоль до 5 см в диаметре, не выходит за пределы органа;

Т₃ - опухоль более 5 см в диаметре, прорастающая сероз­ные оболочки и капсулы, выходит за пределы органа;

Т₄ - опухоль любых размеров, прорастающая соседние ор­ганы;

Т_х - первичная опухоль без четко очерченных границ.

Символ N, отражающий степень поражения лимфатиче­ских узлов:

N₀ - узлы не поражены;

N, - поражение единичного узла;

N₂ - поражение нескольких региональных узлов;

N₃ - поражение многих регионарных узлов более 6 см;

N_x - степень поражения лимфоузлов определить невоз­можно.

Символ М, отражающий отдаленные метастазы:

М₀ - нет отдаленных метастазов;

М, - есть отдаленные метастазы;

М_х - наличие отдаленных метастазов неизвестно.

Таким образом, по системе TNM диагноз злокачественной опухоли по степеням выглядит так:

первая стадия: Т, ₂, N₀, М₀;

вторая стадия: Т,_₂, N,, М₀;

третья стадия: Т₁₃,N_{| 3}, М₀;

четвертая стадия: Т,^, и независимо от размеров первичной опухоли при наличии отдаленных метастазов.

Для упорядочения статистических данных, всестороннего анализа заболеваемости онкопатологией, оценки эффективно­сти онкологической службы все пациенты разделены на кли­нические группы:

• 1а - пациенты с подозрительными на опухолевые заболе­ваниями;

• 16 - пациенты с предопухолевыми заболеваниями;

• II - пациенты со злокачественными опухолями, подлежа­щие специальному лечению;

• Па - пациенты со злокачественными заболеваниями, под­лежащие радикальному лечению;

• III - практически здоровые люди (излеченные);

• IV - пациенты в запущенном состоянии, подлежащие симптоматическому (паллиативному) лечению.

Факторы риска возникновения опухолей:

• генетическая предрасположенность (рак молочной железы у женщины чаше в 1,5-3 раза, если опухоль была у матери);

• влияние окружающей среды (курение, облучение, высо­кий уровень канцерогенов и др.);

• возраст и гормональный фон;

• вирусы. Не исключается, что вирусы побуждают клетку к нерегулируемому делению и изменению генотипа клетки;

• хронические заболевания, поддерживающие клетку в по­стоянном напряжении;

• социальные (рак шейки матки, рак легких).

Канцерогены - химические вещества и физические факто­ры, играющие роль в возникновении опухолей. Воздействие на организм может быть прямое (облучение, ряд препаратов и химических элементов при непосредственном контакте с тканями) и опосредованное - путем образования в организме канцерогенных соединений в результате их химических пре­вращений или активации тех или других процессов, влияющих на РНК и ДНК.

Рост опухолей. Подавляющее большинство злокачествен­ных опухолей обладает инфильтративным ростом (эндофитный рост): опухолевые клетки не отодвигают нормальную окру­жающую их ткань, а прорастают ее, поэтому злокачественным опухолям характерно отсутствие четких границ. Опухоль мо­жет напоминать инфильтрат (лимфосаркома), язву (рак кожи) (см. рис. 67).

Возможен экзофитный рост опухоли в просвет полого орга­на в виде полипа на широком основании (рак желудка). Многие опухоли напоминают длительно незаживающие язвы, экзему (рак Педжетта).

Злокачественные опухоли также могут вызывать все те же осложнения, что и доброкачественные. Однако в клинической картине начинают проявляться более тяжелые осложнения.

Распространение опухоли в организме. В начальной ста­дии заболевания значительного различия между злокачествен­ными и доброкачественными опухолями нет. И те и другие возникают локально. Дальнейшее развитие их уже приобрета­ет существенные различия, и клиническая картина зависит от локализации опухоли, отношения к окружающим тканям, про­исхождения опухоли, (развитие ее из эктодермы или эндодер­мы), ее атипизма и т.д.

Злокачественные опухоли распространяются в организ­ме преимущественно лимфогенным и гематогенным путями. В случае прорастания опухоли за пределы органа она прони­кает в прилежащий орган (пенетрирует) и поражает его. При лимфогенном метастазировании раковые клетки быстро рас­сеиваются по всему организму, поражая вначале регионарные лимфатические узлы по ходу лимфотока (1-й уровень). Наибо­лее излюбленные места их оседания - легочная ткань, печень, кости.

Опухоли соединительной ткани (саркомы) чаще распро­страняются током крови (гематогенная диссиминация).

Опухоли могут распространяться и по стенке протока (ин- троканаликулярное метастазирование), по оболочкам мозга (ликворное метастазирование), имплантационно (на плевре, брюшине).

Существуют типичные локализации метастазов у некото­рых опухолей: рак желудка метастазирует в яичники (опухоль Крукенберга), дугласово пространство (метостаз Шницлера), надключичные лимфатические узлы (метостаз Вирхова).

Метастазирование опухолей. Метастазирование - пере­нос опухолевых клеток за пределы первичной опухоли с обра­зованием вторичных опухолевых узлов в отдалении. Наиболее часто метастазы образуются в печени, легких, костях. Мета­стазирование не зависит от размеров первичного очага, однако чем менее дифференцированная опухоль (обладает более вы­раженным атипизмом клеток), тем раньше она метастазирует. Высокодифференцированные опухоли метастазируют поздно. На метастазирование влияет и происхождение опухоли, т.е. ткань, из которой она произошла. Саркомы, обладая выражен­ным атипизмом, метастазируют очень рано. Предполагается, что метастазирование связано с подавлением иммунитета. Возможно и избирательное поражение органов, которое так­же связано с особенностями иммунной реакции организма. К раннему метастазированию опухоли ведет ее травма, непол­ное удаление, биопсия.

Морфогенез опухолей. В образовании опухоли можно условно выделить предопухолевый период, когда опухоль как таковая еще отсутствует, и период, когда опухоль уже суще­ствует. Предопухолевый период соответствует длительно су­ществующим хроническим воспалительным процессам (хро­нический атрофический гастрит, язвенный колит). «Клиниче­ский предрак» характеризуется постоянством симптомов забо­левания, отсутствием эффекта от лечения, рецидивами после удаления (полипы).

В последние годы предраковые изменения эпителия называ­ют дисплазией - отклонением от нормальной структуры клеток.

По определению ВОЗ, дисплазия - это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками, в которых отмечает­ся различной степени атипия при неизмененной строме.

Предраки:

• пороки развития;

• хронические заболевания;

• гиперпластические процессы;

• полипозы;

• эрозии;

• келоидные рубцы;

• анацидные состояния;

• хронические язвы;

• появившиеся пигментации.

В предопухолевом периоде пациенты подлежат наблюде­нию 2 раза в год.

Различают предраки факультативные и облигатные. По­следние всегда превращаются в рак и многие из них имеют на­следственное предрасположение.

Клинически злокачественные опухоли появляются ис­подволь в течение длительного периода времени и только в поздних стадиях заболевания, когда имеет место обширное по­ражение органа или уже имеются отдаленные метастазы, при­обретают характерные признаки. Однако скрупулезно собран­ный анамнез при онкологической настороженности позволит выявить признаки, характерные для заболевания конкретного органа. Наблюдение, обследование в динамике, превентивное лечение воспалительных проявлений позволяют дифференци­ровать природу изменений и своевременно диагносцировать опухолевый процесс на ранней стадии заболевания.

Начало заболевания может проявиться:

• физической астенизацией и психическим безразличием к ранее интересным темам;

• сухим, прогрессирующим кашлем;

• кровохарканием;

• утомляемостью;

• беспричинным похуданием;

• извращением вкуса;

• желудочным дискомфортом;

• нарушением менструального цикла;

• патологическими выделениями.

Дальнейшие клинические проявления зависят от локализа­ции опухоли и степени поражения органа.

К признакам запущенности опухолевого процесса относятся:

• желто-землистый цвет кожных покровов;

• высокая СОЭ;

• анемия;

• истощение;

• асцит;

• постоянные боли;

• пальпация опухоли;

• системное увеличение лимфатических узлов;

• склонность к тромбозам;

• наличие метастазов.

Методы диагностики опухолей.Почти у 7 % больных зло­качественными опухолями метастазы обнаруживаются раньше первичной опухоли. Иногда первичную опухоль обнаружить не удается.

Осмотр на возможность наличия опухоли щитовидной железы, яичек, полости рта, яичников, кожи, лимфатических узлов, прямой кишки должен стать обязательным при обычном медицинском обследовании.

Помимо анамнеза, физикальных методов диагностики, ис­пользуемых во всех разделах медицины (осмотр, пальпация, перкуссия), применяются методы:

• рентгенологические - определяется плотность ткани, изменение сосудистого рисунка. Часто рентгенологическое исследование дополняется введением воздуха в полости, кон­трастного вещества - в просвет кишечника, свищи и сосуды;

• КТ - рентгенологическая томография;

• ЯМР - на компьютере регистрируются изменения резо­нансного магнитного излучения;

• позитронно-эмиссионная томография;

• эндоскопические, которые позволяют не только судить об опухоли визуально, но и определить характер опухоли путем взятия биопсийного материала;

• изотопные, которые позволяют судить о характере опухо­ли и ее распространении, изменении функции органа по на­коплению изотопа;

• УЗИ - плотность опухолевой ткани значительно отлича­ется от здоровой, что влияет на отражение эхосигнала;

• пункционная прицельная биопсия;

• операционная биопсия;

• цитологическое и гистологическое исследование опера­ционного материала;

• лабораторные методы, они наиболее эффективны при за­болеваниях крови (лейкозы).

Пациенты могут обращаться по поводу проявления просту­ды, нарушения месячного цикла, нарушения гормонального фона и др. Необходимо заострить внимание при отсутствии эффекта от лечения пневмонии, изменения тембра голоса, ра­боты кишечника и др.

Пути ранней диагностики:

• санпросветработа - личный контакт, радио, телевидение, пресса;

• личная профилактика (человек сам отвечает за свое здо­ровье);

• врачебная - профилактические осмотры (индивидуаль­ные, комплексные, целевые, на предприятиях; лечение хро­ников, контроль за группами с повышенном риском; диспан­серное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями и своевременная их санация; своевременное направление на консультацию онколога пациентов при отсутствии эффекта от проводимого лечения);

• общая - исключение или уменьшение содержания кан­церогенов (задымление и загазованность): борьба с вредными привычками, защитные мероприятия для уменьшения вредно­сти выбросов в атмосферу и др.;

• скрининг-тестирование - обследование на возможное присутствия опухоли (определение скрытой крови в испраж­нениях, пальпация молочной железы, яичек, определение простат-специфического гормона у мужчин). Они позволяют значительно раньше выявить опухолевый процесс и значитель­но уменьшить летальность. При наличии признаков опухоле­вого процесса отрицательный скрининг-тест не может являть­ся достоверным и требует дальнейшего обследования.

Рекомендуется проводить скрининг-тесты:

• рентгенологическое исследование легких - 1 раз в год;

• исследование прямой кишки - 1 раз в год после 50 лет;

• исследование кала на скрытую кровь после 50 лет -1 раз в год;

• исследование органов малого таза через 1-3 года между 18—40 годами, после 40 лет — ежегодно;

• самообследование молочной железы после 18 лет - еже­месячно, врачебное обследование - каждые 3 года, после 40 лет — ежегодно;

• маммография после 50 лет - ежегодно и др.

Принципы лечения опухолей. Лечение может быть только хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, гор­мональным, однако наиболее принятым является комбиниро­ванное, т.е. одновременное применение двух и более методов.

С целью предупреждения обсеменения организма опухо­левыми клетками операции часто предшествует облучение опухолевого узла. Уничтожение возможно оставшихся (неуда­ленных) в очаге и циркулирующих в организме клеток дости­гается назначением лучевой терапии на очаг и химиотерапии в послеоперационном периоде. Консервативная терапия назна­чается также и при неоперабельности опухоли для замедления ее роста.

Абластика - методика удаления опухоли, направленная на предупреждение обсеменения опухолевыми клетками опе­рационного поля и распространения их по лимфатическим и кровеносным сосудам. Абластика достигается применением электрохирургических инструментов, удалением опухоли в пределах здоровых тканей, химиотерапией в послеоперацион­ном периоде.

В зависимости от стадии развития опухолевого процесса в онкологии применяются операции:

• радикальные - полностью удаляется опухоль с региональ­ными лимфатическими узлами;

• паллиативные - выполняются для улучшения качества жизни и уменьшения страданий: удаление первичного очага при наличии метастатических узлов с наложение обходных анастомозов, разгрузочных свищей (трахеостом, колостом).

Лучевая терапия применяется в виде дистанционного и кон­тактного облучения очага, одномоментного, непрерывного или фракционного распределения всей дозы облучения. После об­лучение большими дозами часто возникают лучевые дермати­ты, спайки и инфильтраты.

Химиотерапия подразумевает введение в организм препа­ратов, непосредственно разрушающих опухолевые клетки или препятствующих их размножению. При некоторых заболева­ниях (лейкозы) метод может быть основным. Выживаемость 5 лет при лейкозах - более 50 %, при лимфогранулематозе - 74 %, при раке яичника только химиотерапией - 88 %. Суще­ствует большая группа противоопухолевых препаратов: анти­метаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики и др. Применение химиотерапевтических препа­ратов требует в связи с их токсическим действием на организм постоянного контроля показателей белой и красной крови. По­явление местно-раздражающего действия, диспептического, невротического синдромов или аллергических реакций требу­ет коррекции лечения.

При назначении гормонотерапии учитывается в первую очередь уровень мужских и женских половых гомонов, а также чувствительность некоторых опухолей к определенным гормо­нам (рак молочной железы, предстательной).

Могут применяться стволовые клетки, клетки киллеры. Ан­титела для стимуляции иммунной системы против опухоли.

Побочные эффекты лечения. Почти каждый пациент, подвергающийся воздействию лучевой или химиотерапии, ис­пытывает некоторые побочные эффекты. Это тошнота, рвота, слабость, выпадение волос, уменьшение количества клеток крови, кровотечения, повышение температуры тела, образова­ния инфильтратов, свищей, трофических незаживающих язв, развитие спаечного процесса, вызывающего непроходимость кишечника.

Тошноту и рвоту можно уменьшить или предотвратить, принимая противорвотные препараты, корригируя режим пи­тания и диету, температуру пищи.

Во время лечения опухолей химиотерапевтическими пре­паратами и лучевой терапией может развиться цитопения - дефицит одного или нескольких типов клеток. Может также развиться анемия, нейтро- или лейкопения, тромбоцитопения. Для их устранения применяются переливания компонентов крови, изменяются дозы или графики приема лекарств, меня­ются компоненты лечения.

Рецидив опухоли - возникновение опухоли на том же месте после ее удаления или излечения с помощью лучевой терапии. Наиболее частыми причинами рецидива являются:

• прорастание опухоли в соседние органы;

• технические погрешности - неполное удаление опухоли;

• оставление пораженных лимфатических узлов;

• отсутствие четких границ.

Особенности работы с онкологическими больными.

При подготовке пациентов к операции необходимо учитывать значительную их астенизацию, дефицит веса, склонность к тромбозам в связи с нарушение свертывающей системы крови, анемию и лейкопению, влияние предоперационной лучевой терапии.

Сразу после выхода из наркоза онкологические больные проявляют настойчивый интерес к диагнозу и результатам операции, поэтому необходимо еще до или во время операции согласовать с оперирующим хирургом «диагноз», сообщаемый больному. Обсуждение лечения и особенностей течения после­операционного периода проводится на посту при отсутствии больных, а лучше в ординаторской.

Всякий диагноз после операции обязан быть подтвержден гистологическим исследованием.

О всех случаях впервые выявленной злокачественной опу­холи, как и запущенности опухолевого процесса, сообщается в онкодиспансер.

Меры по предупреждению нагноения послеоперационных ран значительно влияют не только на длительность стационар­ного лечения, но и продолжительность жизни после операции.

Злокачественная опухоль - грозный диагноз. Больные всег­да встревожены и насторожены, прислушиваются к каждому слову медработника при обсуждении его статуса, поэтому де­онтология с медицинской этикой в онкологии приобретают особое значение. Чуткость, отзывчивость и сострадание нуж­ны всем больным, но особое значение они приобретают при уходе за онкологическими больными в случаях неблагоприят­ного прогноза. Документация должна храниться в недоступ­ных для больных местах. Результаты обследований на руки больным не выдаются, по телефону результаты обследований «родственникам» не сообщаются. Несоблюдение деонтологи- ческих принципов общения с пациентами может привести к непредсказуемым последствиям.

Паллиативные операции часто заканчиваются наложением кишечных свищей, в ранах наблюдается распад тканей, может иметь место недержание мочи и кала, быстро образуются про­лежни. Онкологические больные могут быть в тягость даже близким людям, а нередко и самим себе. В настоящее время в стране создаются хосписы по уходу за безнадежными больны­ми, сотрудники которых должны иметь большую выдержку и терпение и чувство такта и сострадания.