Анаэробная хирургическая инфекция

Под термином «анаэробная инфекция» подразумевается группа микроорганизмов, жизнедеятельность которых воз­можна только при отсутствии кислорода.

Различают клостридиальную и неклостридиальную ана­эробную инфекцию.

Представителями специфической спорообразующей ана­эробной инфекции являются клостридии газовой гангрены, столбняка, в процессе жизнедеятельности выделяющие силь­ный экзотоксин - сосудистый и нейротоксический яд. При неблагоприятных условиях они образуют спору (капсулу) и в таком неактивном состоянии способны сохраняться десятки лет. Попав в благоприятные условия (глубокие колотые раны, обширные межмышечные карманы) клостридии теряют споры и начинают быстро размножаться, вызывая тяжелую интокси­кацию организма. Клостридий много в почве, вдоль железной дороги, толстом кишечнике.

В зависимости от возбудителя выделяется газ (эмфизема­тозная форма), быстро нарастающий выраженный отек (отеч­ная форма), некроз тканей (некротическая, флегмонозная фор­ма) или судорожный синдром.

Газовая гангрена (газовая флегмона, злокачественный отек). Наиболее часто встречающимися возбудителями га­зовой гангрены (см. цветную вклейку) являются клостридии перфрингенс, адематиенс, гистолитикус. Обычно в ране при­сутствует несколько разновидностей клостридий, но перфрин- гене, как правило, присутствует всегда. Микроскопически она значительно крупнее других микробов. Ее спора напоминает гантелю: палочка с булавовидными бледными утолщениями на концах.

Инкубационный период 1-5 сут.

Пациент отмечает значительное усиление боли в ране, чув­ство распирания. Быстро исчезает пульс из-за тромбирования сосудов. Развивается ишемия и некроз тканей - этим объяс­няется нарастание болевого синдрома, отмечаемого больным. Кожа становится бледной с цианотичными пятнами и холод­ной на ощупь - нет признаков типичного воспаления, харак­терного для аэробной инфекции. Вокруг раны и проксимально быстро нарастает отек: наложенная на конечность над раной циркулярно лигатура через несколько часов сильно врезается в кожу (симптом Мельникова). Пальпация определяет «хруст» (крепитацию), напоминающий ходьбу по морозному снегу, из-за скопления большого количества газа под кожей в мяг­ких тканях (подкожная эмфизема). При ревизии ушитой раны зондом выделяются газ и скудное количество жидкого гноя со сладковатым запахом. Если была открытая рана, она высыхает. При рассечении кожи подкожная клетчатка серая. Фасция те­ряет блеск, а мышечная ткань напоминает вареное мясо: серо­го цвета, выбухает при рассечении фасции и не кровоточит.

Неотложная помощь. При подозрении на газовую гангрену необходимо больного как можно скорее госпитали­зировать в хирургический стационар. Выявление инфекции в отделении требует неотлагательного оперативного лечения: широкими лампасными разрезами рассекаются ткани на всю глубину и ширину поражения. Все некротические ткани ис­секаются, рана рыхло тампонируется с перекисью водорода. Во время рассечения наиболее измененный участок мышцы отправляется в лабораторию для микроскопического экспресс- исследования. Окончательное заключение лаборатория дает после выделения культуры. Локализация очага в конечностях обычно заканчивается их ампутацией.

После операции пациент помещается в отдельную, луч­ше боксированную, палату, выделяются отдельные предметы ухода. Применяется разовое белье, которое вместе с исполь­зованным перевязочным материалом сжигается. Инструмен­ты после специальной обработки стерилизуются в отдельном биксе. Пациенту вводится лечебная доза противогангренозной сыворотки (150 ООО ME) внутривенно капельно на физиоло­гическом растворе, проводится дезинтоксикационная и анти­бактериальная терапия, применяются кислородные палатки и оксибаротерапия.

Особенности ухода и наблюдения:

• перед тем как войти в палату, необходимо сменить халат, надеть перчатки и передник;

• перевязочный материал собирается в прорезиненный мешок;

• повязка накладывается рыхло и не должна сдавливать рану;

• возможны поздние кровотечения из аррозированных со­судов;

• больные адинамичны, изоляция действует удручающе;

• полное отсутствие аппетита;

• возможно прогрессирование заболевания;

• быстро развиваются пролежни;

• раны быстро нагнаиваются - присоединяется аэробная инфекция.

Профилактика газовой гангрены:

• неспецифическая: ПХО раны, сильно загрязненные и раз­давленные раны не ушиваются;

• специфическая: вводится поливалентная противогангре- нозная сыворотка 30 ООО ME по Безредко. Анаэробным бакте­риофагом инфильтрируются края раны.

Анаэробная неклостридиальная (гнилостная) инфек­ция. Анаэробная неклостридиальная инфекция по своему клиническому проявлению напоминает аэробную, только протекает более злокачественно с более выраженной инток­сикацией. Кожа над очагом воспаления приобретает багрово- цианотичный оттенок. При рассечении гнойника выделяется обильный, очень зловонный, серого или шоколадного цвета гной. Ткани тусклые, с расплавлением и обширным некрозом, плохо кровоточат. Иногда выделяется необильное количество газа.

Флора - анаэробные граммположительные и граммотрица- тельные кокки и палочки.

Наиболее частая локализация - абсцессы легких, брюшная полость, околопрямокишечная клетчатка.

Лечение требует широкого рассечения раны (абсцесса), иссечения некротических тканей, дренирования всех затеков и карманов, частой смены тампонов и антисептиков, примене­ния антибиотиков согласно данным бактериограммы.

Столбняк. Столбняк - острая анаэробная специфическая инфекция. Возбудитель столбнячная палочка, выделяющая экзотоксин - нейро-токсический яд, в неблагоприятных усло­виях образует споры. В унавоженной почт’ обнаруживается в 100 % случаев.

Способствующие факторы - поздняя первичная хирургиче­ская обработка раны.

Инкубационный период 1-10 сут. В продромальном перио­де - недомогание, головная боль, иногда подергивание мышц в области раны. Затем появляется судорожное сокращение же­вательной мускулатуры - тризм (судорожное сведение челю­стей), мимических мышц - сардоническая улыбка (напряжен­ная с грустными глазами). Постепенно нарастает тоническое сокращение мышц туловища. Мышцы спины мощнее мышц передней стенки живота, поэтому туловище выгибается кпе­реди - опистотонус (рис. 63). Далее поражаются диафрагма и межреберные мышцы, мышцы голосовых связок - развивается дыхательная недостаточность, вплоть до остановки дыхания и асфиксии.

Сила судорог нарастает постепенно и может быть настоль­ко выражена, что наступают разрыв мышц, сухожилий, перело­мы костей. Сильно нарастает возбудимость, и малейший шум, стук, яркий свет вызывают внезапный приступ судорог. В кро­ви гемолиз, анемия.

Неотложная помощь заключается в поддержании функции дыхания и скорейшей доставке пациента в стационар. При ларингоспазме показана трахеостомия.

Лечение проводится в отделении реанимации и состоит из неспецифического: ПХО раны, дезинтоксикационная и проти- восудорожная терапия и специфического: введения сыворотки (ПСЧИ) и вакцины.

В первый день вводится лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 ME (по Безредко), затем повторяется 1-

Рис. 63. Опистотонус