Гнойная хирургическая инфекция
В жизни человека патологические состояния инфекционной природы преобладают над всеми другими заболеваниями. Имея разную этиологию, схожесть некоторых клинических проявлений, они имеют общую закономерность лечения. Выделение хирургических инфекций в отдельную группу обусловлено тем, что в большинстве своем они требуют хирургического лечения.
В основе воспалительного процесса лежит взаимодействие микро- и макроорганизма. Место проникновения инфекции через поврежденную кожу или слизистую (уколы, порезы, потертости и т. д.) в организм - входные ворота. Локальное расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки в зоне травмы способствуют выходу в ткани жидкой части крови с лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами и подобным - образуется воспалительный инфильтрат. Поврежденные клетки, погибшие микробные тела, лейкоциты и макрофаги превращаются в аморфную массу - гной, прорывающийся наружу самостоятельно или с помощью хирургического вмешательства. При благоприятных условиях гнойная полость выполняется соединительной тканью и наступает выздоровление.
Классификация хирургической инфекции:
аэробная и анаэробная;
острая и хроническая;
специфическая и неспецифическая;
местная и общая (генерализованная).
В свою очередь анаэробная инфекция может быть клостри- диальная и неклостридиальная.
Тяжесть инфекционного процесса зависит также от вирулентности возбудителя и локализации очага.
Хирургическая инфекция проявляется местными и общими признаками.
Местные признаки:
боль;
гиперемия;
отек;
местное повышение температуры;
нарушение функции пораженного органа.
Общие признаки:
повышение температуры тела;
ознобы;
тахикардия;
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением оседания эритроцитов;
интоксикация;
нарушение функции внутренних органов и систем.
Для большинства аэробной инфекции характерно присутствие густого беловато-желтого цвета гноя с нерезким запахом. Клостридии выделяют небольшое количество жидкого, со сладковатым запахом гноя с газом. Гнилостной (анаэробной неклостридиальной) флоре характерен обильный гной серошоколадного цвета, со стойким зловонным запахом. Присутствие синегнойной палочки обнаруживается по сине-зеленому окрашиванию повязки на ране, а туберкулезная инфекция определяется по выявлению в очаге белесоватого творожистого детрита. В большинстве своем в гнойных полостях выявляются ассоциации микробов, в том числе симбиоз аэробов и анаэробов. Некоторые микробы становятся патогенными только при определенных условиях.
Принципы лечения гнойной хирургической инфекции:
широкое вскрытие гнойного очага;
эвакуация гноя и некротических тканей;
дренирование гнойной полости тампонами с антисептиками или дренажными трубками;
покой (иммобилизация);
антибактериальная терапия;
дезинтоксикационная терапия;
ФТЛ и ЛФК.
Аэробная гнойная хирургическая инфекция
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы (см. цветную вклейку). Фурункул может образоваться на любой части тела, где имеется волосяной покров.
В месте воспаления появляются отек и гиперемия кожи, резко болезненное возвышение диаметром около 2-3 см. Через несколько дней в центре воспаления образуется увеличивающаяся некротическая точка с последующим гнойным отделяемым и отторжением некротического стержня. Общее состояние пациента страдает мало. Выраженным болевым синдромом с ограничением движений сопровождается локализация фурункула в области крупных суставов. Локализация фурункула на лице вызывает выраженный отек мягких тканей.
Неотложная помощь: согревающие мазевые компрессы для разрыхления кожи с целью облегчения прорыва гноя и выхода стержня через кожу. После отторжения стержня воспалительные изменения быстро разрешаются.
Попытка выдавить гной может завершиться развитием флегмоны. Особенно опасна локализация фурункула на лице выше линии рта, так как венозная сеть лица имеет анастомозы с внутричерепными венами и инфекция может проникнуть в полость черепа.
Хирургическое лечение заключается в раннем рассечении (расширении отверстия в плотной коже) гнойника, облегчающим выход гноя наружу.
Фурункулез - одновременное или периодическое частое возникновение фурункулов, локализующихся в различных участках тела.
Карбункул - острое гнойное воспаление многих рядом расположенных волосяных мешочков (см. цветную вклейку).
Очаг воспаления достигает значительных, более 10 см в диаметре, размеров. Появляется плотный инфильтрат с множественными некротическими точками («соты»), В последующем ткани между точками некротизируются. Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.
Лечение карбункула оперативное: крестообразное рассечение и иссечение некротического струпа и омертвевших тканей с дальнейшим лечением по принципу лечения гнойных ран.
Абсцесс - ограниченная пиогенной оболочкой гнойная полость.
Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. В ряде случаев дополняется антибактериальной терапией.
Флегмона - острое гнойное воспаление тканей без тенденции к отграничению.
Процесс носит разлитой характер и сопровождается выраженным нарушением общего состояния и интоксикацией.
Лечение оперативное - широкое дренирование с наложением контраппертур (дополнительных разрезов) и обязательной дезинтоксикационной и антибактериальной терапией.
Лимфаденит - острое воспаление лимфатических узлов. Наиболее часто гнойное воспаление развивается в подчелюстных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Проявляется болезненным опухолевидным образованием, не спаянным с кожей. В последующем, при вовлечении группы узлов, образуется конгломерат, появляется флюктуация, кожа становится горячей, гиперемированной. В случае прорыва гноя в клетча- точные пространства могут развиваться флегмоны с глубокими межмышечными затеками.
Лечение гнойного лимфаденита оперативное. Одновременно лечится основное заболевание. Разрезы проводятся параллельно кожным складкам, при этом необходимо помнить о близости крупных сосудов и нервов.
Лимфангиит (лимфангит) - воспаление лимфатических сосудов. От очага воспаления на коже распространяются ги- перемированные направленные полосы. От тромбофлебита лимфангит отличается отсутствием плотных болезненных извитых тяжей.
Лечение заключается в устранении основного заболевания.
Рожа - острое воспаление лимфатической сосудистой сети кожи, вызванное стрептококком. Сопутствующие факторы: сквозняки, особенно при влажной кожной поверхности, и переохлаждение.
Различают эритематозную, буллезную и флегмонозную формы рожистого воспаления.
Рожа начинается с подъема температуры до 39 °С и выше, озноба еще накануне проявления местных признаков. На месте поражения появляются кожный зуд, гиперемия и гипертермия кожи с четкими приподнятыми краями, напоминающими языки пламени. Буллезной форме присуще образование за счет отслойки эпидермиса пузырей, заполненных прозрачной жидкостью с большим содержанием стрептококка.
В последнее время значительно увеличилось количество деструктивных форм рожи, сопровождающихся некрозом не только самой кожи, но и глубжележащих тканей, протекающих по типу тяжелейших флегмон, а очаг гиперемии не всегда имеет классические четкие границы.
Эритематозная форма стационарного лечения не требует и проходит самостоятельно в течение 3-4 дней. Медикаменты применяются симптоматически. Хороший эффект оказывает УФО очага воспаления.
Более тяжелые формы лечатся в хирургическом стационаре с применением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Пузыри отслоившегося эпидермиса вскрываются и опорожняются.
Некротизированные участки тканей подлежат иссечению.
Осложнение рожистого воспаления - «слоновость» конечностей (рис. 60).
Эризипелоид - свиная рожа. Вызывается палочкой свиной рожи. Болеют чаше люди, контактирующие с животными. Локализуется воспаление обычно в межпальцевых промежутках, кистях рук, лице.
Гидраденит - воспаление апокриновых потовых желез. Любимая локализация - подмышечные впадины. Причиной является микробная флора, проникающая в местах микротравматизации потной кожи одеждой с недостаточным вырезом и во время бритья волос. Гидраденит проявляется очаговой гиперемией кожи с образованием болезненных инфильтратов, спаянных с кожей. Не успевает зажить один гнойник, как появляется рядом новый, и т.д. Из-за их множественности и линейности расположения заболевание имеет другое название - «сучье вымя».
Профилактикой гидраденита является гигиена кожи подмышечных впадин, бритье волос острой бритвой и только на ночь (к утру микротравмы подживают) с гигиенической антисептикой до и после бритья.
Гематогенный (острый) остеомиелит. Остеомиелит - воспаление костного мозга.
В настоящее время этот термин подразумевает поражение всех тканей кости - паностит.
Причиной остеомиелита чаще является попавший в кость с гоком крови стафилококк. Гематогенный остеомиелит представлен. Стрелками показан прорыв гноя из костномозгового канала через гаверсовы каналы под надкостницу, а после расплавления - в мягкие ткани.
Гематогенным остеомиелитом чаще болеют дети и подростки, у которых костная ткань рыхлая, растущая и хорошо кровоснабжается.
Способствующие факторы: переохлаждение, авитаминоз, перенесенные инфекции идр.
В воспаление вовлекается весь костномозговой канал, затем гной через гаверсовы каналы распространяется под надкостницу, отслаивает ее, нарушая питание кости. Происходит деструкция костной ткани.
Гематогенный остеомиелит начинается бурно, особенно у детей, резким подъемом температуры, ознобом, рвотой. Сознание затемнено, до бреда, могут появиться менингеальные симптомы, геморрагическая сыпь. В анализе крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Известны молниеносные формы гематогенного остеомиелита, при которых дети погибают в течение нескольких дней и признаки местного воспаления не успевают развиться.
Местно: разлитая рвущая, распирающая боль (значительное повышение давления в костном канале), ограничение движений конечности, контрактуры суставов. Удар по оси конечности (пятке, локтю) вызывает сильную боль. Гиперемия кожи и отек мягких тканей, а также некоторое уменьшение боли появляются только после прорыва гноя в мягкие ткани.
Рентгенологические признаки при остром гематогенном остеомиелите появляются поздно, только с появлением реакции надкостницы (ее утолщение и отслойка от кости) или деструкции костной ткани (спустя 7-15 дней). Диагностике остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР.
Неотложная помощь заключается в госпитализации в хирургическое отделение с целью скорейшего назначения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Иммобилизация конечности обязательна.
Принципы лечения состоят в следующем. При уточнении локализации очага показана декомпрессионная трепанация костномозгового канала с дренированием его перфорированными трубками для непрерывного промывания антисептиками с целью скорейшего подавления очага воспаления. Декомпрессия значительно снижает болевой синдром и уменьшает объем деструкции костной ткани.
После разрешения воспаления происходит облитерация костномозгового канала и выздоровление.
Особенности ухода заключаются в создании покоя, возвышенного положения конечности, постоянном контроле функционирования промывной системы, строгом выполнении назначений.
Воспалительные заболевания конечностей. Панариций.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальцев.
В воспаление вовлекается весь костномозговой канал, затем гной через гаверсовы каналы распространяется под надкостницу, отслаивает ее, нарушая питание кости. Происходит деструкция костной ткани.
Гематогенный остеомиелит начинается бурно, особенно у детей, резким подъемом температуры, ознобом, рвотой. Сознание затемнено, до бреда, могут появиться менингеальные симптомы, геморрагическая сыпь. В анализе крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Известны молниеносные формы гематогенного остеомиелита, при которых дети погибают в течение нескольких дней и признаки местного воспаления не успевают развиться.
Местно: разлитая рвущая, распирающая боль (значительное повышение давления в костном канале), ограничение движений конечности, контрактуры суставов. Удар по оси конечности (пятке, локтю) вызывает сильную боль. Гиперемия кожи и отек мягких тканей, а также некоторое уменьшение боли появляются только после прорыва гноя в мягкие ткани.
Рентгенологические признаки при остром гематогенном остеомиелите появляются поздно, только с появлением реакции надкостницы (ее утолщение и отслойка от кости) или деструкции костной ткани (спустя 7-15 дней). Диагностике остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР.
Неотложная помощь заключается в госпитализации в хирургическое отделение с целью скорейшего назначения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Иммобилизация конечности обязательна.
Принципы лечения состоят в следующем. При уточнении локализации очага показана декомпрессионная трепанация костномозгового канала с дренированием его перфорированными трубками для непрерывного промывания антисептиками с целью скорейшего подавления очага воспаления. Декомпрессия значительно снижает болевой синдром и уменьшает объем деструкции костной ткани.
После разрешения воспаления происходит облитерация костномозгового канала и выздоровление.
Особенности ухода заключаются в создании покоя, возвышенного положения конечности, постоянном контроле функционирования промывной системы, строгом выполнении назначений.
Воспалительные заболевания конечностей. Панариций.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальцев.
Газовая
гангрена
Положение
пациента и медработника при наложении
повязки
Причинами возникновения являются уколы (рыбья кость, металлическая стружка, заноза) и порезы, царапины кожи пальцев, полученные на производстве или в быту. Возбудители - стафилококки, стрептококки и др.
Различают панариций поверхностный (кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой) и глубокий (костный, сухожильный, суставной). Поражение всех тканей пальца называется «пандактилит». В диагнозе всегда указывается пораженная фаланга (ногтевая, средняя, проксимальная). Воспаление околоногтевого валика называется «паронихия».
Панариций обычно развивается на ладонной поверхности одной из фаланг пальца: нарастают боль, гиперемия, припухлость, нарушение функции. Постепенно боль становится нестерпимой, пульсирующей, лишающей больного сна. Кожа становится горячей на ощупь. При костном панариции фаланга булавовидно утолщается, приобретает цианотичный оттенок. При сухожильном панариции боль появляется раньше внешних проявлений воспаления, она резко усиливается при попытке разгибания пальца и захватывает обычно среднюю и проксимальную фаланги. Для подкожного панариция характерна локальная боль.
Воспалительный процесс на 2-м, 3-м и 4-м пальцах не выходит за их пределы из-за замкнутых сухожильных влагалищ. Сухожилия сгибателей 1-го и 5-го пальцев сообщаются с клет- чаточным пространством предплечья и соответственно между собой, поэтому воспаление может переходить с одного пальца на другой - У-образная флегмона кисти и быть причиной флегмоны предплечья (пространства Пирогова - Парона). Панариций проксимальной фаланги пальца часто является причиной комиссуральной флегмоны (области межпальцевого промежутка) кисти.
Неотложная помощь на раннем этапе воспаления заключается в применении спиртовых компрессов, создании покоя, придании возвышенного положения. Значительное усиление боли (первая бессонная ночь) - показание к вскрытию панариция.
В послеоперационном периоде осуществляются перевязки, ванночки с антисептиками, антибактериальная терапия, ФТЛ.
Флегмона кисти.Флегмоны чаще локализуются на ладонной поверхности в области тенора, гипотенора или срединном пространстве. Различают поверхностные и глубокие (под ладонным апоневрозом) флегмоны кисти. В отличие от поверх-
161
ностных, глубокие флегмоны сопровождаются значительным отеком тыла кисти и протекают с выраженным нарушением функции и общего состояния.
Больные нуждаются в стационарном лечении. Операция выполняется под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация кисти и предплечья. Функция кисти полностью восстанавливается не всегда.
Флегмона стопы. Причиной гнойных заболеваний стопы являются потертости, мозоли, ранения при хождении босиком. Флегмоны также бывают поверхностными и глубокими, быстро прогрессируют, особенно у больных диабетом, протекают с выраженной интоксикацией и часто по сухожильным влагалищам распространяются на голень. Диагностика глубоких флегмон стопы до проявления внешних признаков бывает затруднительной.
Исход заболевания зависит от своевременности оперативного лечения, у больных диабетом часто заканчивается ампутацией конечности.
Вросший ноготь. Вросший ноготь (см. цветную вклейку) - самое распространенное заболевание первых пальцев ног. Неправильный рост и обрезание ногтевой пластинки, ношение узкой обуви ведут к воспалению и изъязвлению околоногте- вого валика. Длительное воспаление сопровождается разрастанием грануляций. Ношение обуви становится болезненным, а модельной - невозможным.
Неотложная помощь на начальном этапе воспаления заключается в назначении теплых ванночек с марганцевокислым калием, наложении повязок с антисептикоми, смене обуви. Длительное течение заболевания, быстрый рост грануляций, гнойные осложнения требуют оперативного лечения. После краевой резекции ногтевой пластинки с удалением ростковой зоны и иссечения гипергрануляций формируется новый ногтевой валик.
Бурсит. Бурсит - воспаление слизистой сумки. Бывает острым и хроническим. Причиной является острая травма или длительное механическое раздражение. Заболевание чаще локализуется в области локтевого отростка и надколенника. Острый бурсит характеризуется образованием болезненной округлой опухоли (рис. 62) с перифокальным воспалением, часто переходит во флегмону локтевой области. При хроническом бурсите пальпируется мясистая стенка бурсы, заполненной жидкостью.
Доврачебная помощь в начальной стадии острого воспаления заключается в создании покоя конечности, наложении спиртовых компрессов. Консервативное лечение состоит в пункционном удалении жидкости и наложении давящей повязки. Наличие гноя, подтверждаемое пункцией, требует вскрытия и санации полости бурсы. Оперативное лечение хронического бурсита заключается в иссечении бурсы.
Межмышечная
флегмона.
Основной причиной флегмон являются открытые и закрытые (нагноившиеся гематомы) травмы конечностей, инъекции.
Воспалительный процесс развивается в мышечных футлярах и способствует резкому повышению внутрифасциального давления, что в свою очередь ведет к нарушению кровообращения в мышце и быстрому ее некрозу. При расплавлении фасции флегмона быстро распространяется по межфасциальным пространствам на большие расстояния от первичного очага.
Клинически проявляется разлитым отеком сегмента конечности, гиперемией без четких границ и гипертермией кожи над очагом воспаления, выраженным нарушением функции конечности, тяжелой интоксикацией.
Доврачебная помощь заключается в обеспечении иммобилизации, возвышенного положения, применении холода и направлении на стационарное лечение.
Операция обеспечивает широкое дренирование флегмоны с наложением контраппертур, некрэктомией и заканчивается постановкой дренажей и тампонов. Обязательно назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммобилизация.
Если пациенты с воспалительными заболеваниями верхних конечностей способны обслуживать себя самостоятельно, то с заболеваниями нижних конечностей требуют постороннего
ухода.
Гнойно-воспалительные заболевания кисти ведут к значительной потере трудоспособности.
Флегмоны стопы являются важнейшей причиной ампутаций конечностей, особенно в пожилом возрасте и сахарном диабете.
Сепсис. Сепсис продолжает оставаться одной из самых сложных проблем практической медицины. За последние 50 лет частота его возросла более чем в 10 раз, а летальность сохраняется на уровне 30^40 %, достигая при септическом шоке 80-90 %.
На Чикагской Международной согласительной конференции (1991 г.) было введено понятие синдрома системного воспалительного ответа, позволяющее унифицировать понимание патологических сдвигов, происходящих в организме больного сепсисом.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - неспецифическая генерализованная реакция систем организма в ответ на стрессовые ситуации.
Гомеостаз поддерживается рядом систем: иммунной, терморегуляции, дыхания, сердечно-сосудистой, свертывания и противосвертывания крови, кроветворения и другими, каждая из которых реагирует на любую стрессовую ситуацию неспецифической реакцией (критическим подъемом или падением температуры, расстройством микроциркуляции и падением гемодинамики, нарушением кроветворения и свертывания крови и т.д.).
Сепсис - состояние, при котором наличие воспалительного очага в организме сопровождается не менее чем двумя признаками ССВО, т.е. гипо- или гиперергической реакцией не менее двух систем организма. Пример: при наличии инфекционного очага температура тела поднимается выше 38 или падает ниже 36 °С; количество лейкоцитов в периферической крови более 12 на 109/л, или менее 4 на 109/л.
Различают:
тяжелый сепсис - сепсис в сочетании с проявлениями по- лиорганной недостаточности, коррегирующейся с помощью адекватной терапии;
септический, или инфекционно-токсический, шок - тяжелый сепсис с падением гемодинамики (АД менее 90 мм рт.ст.) несмотря на проводимую терапию;
синдром полиорганной недостаточности (IIOH) - некор- регируемый сепсис.
Причиной сепсиса является самая разнообразная микробная флора на фоне угнетения иммунитета. Растет роль условно патогенной флоры (эпидермальный стафилококк), метициллин- устойчивых штаммов. Существует определенная связь с локализацией очага инфекции.
Патогенез. Из разрушенных в очаге воспаления клеток выделяются провоспалительные медиаторы эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток - защитная реакция.
Для поддержания равновесия в ответ на выброс медиаторов провоспаления в организме активируется система, выделяющая антивоспалительные медиаторы. Создание колеблющегося баланса между про- и антивоспалительными системами способствует заживлению раны.
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР) - общую реакцию организма на воспаление: подъем температуры, лейкоцитоз, сдвиг формулы и т.д.
Выделяют три этапа.
Первый этап - локальная продукция цитокинов в ответ на действие микробов - преобладают местные симптомы.
Второй этап - выброс малого количества цитокинов в системный кровоток - лихарадка, температура и т.д.
Третий этап - генерализация воспалительной реакции (в случае неспособности регулирующих систем поддерживать гомеостаз - равновесие) - превалирование провоспалительных цитокинов вызывает генерализованное нарушение проницаемости сосудов, активацию ДВС (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза). В этой стадии выделяют период сверхвысокого выброса медиаторов провоспаления, что сопровождается картиной шока и полиорганной недостаточностью. При септическом шоке происходит неконтролируемый выброс медиаторов в сосудистое русло и активация лимфогенной ткани в других органах (вдали от очага). В основе шокового синдрома ведущая роль отводится окиси азота, концентрация которой увеличивается в десятки раз.
Параллельно с активацией системы воспаления активируется и антивоспалительная система, сопровождающаяся снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток - период «иммунного паралича».
Скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии и индивидуальна для каждого организма.
Характерно, что нарушения микроциркуляции в разных участках тела неоднородные: в одних - вазодилятация, в дру-
гих - вазоконстрикция. Наступающая полиорганная недостаточность, накопление промежуточных продуктов обмена веществ усугубляют состояние.
Одними их первых повреждаются легкие, вплоть до развития ОРДС.
Сепсис классифицируется следующим образом:
по возбудителю:
стафилококковый;
стрептококковый;
синегнойный и др.;
по клиническому течению:
молниеносный (1-3 сут);
острый (5-7 сут);
подострый (7-14 сут);
хронический;
по характеру и локализации первичного очага:
раневой;
ожоговый;
послеродовый;
одонтогенный;
уросепсис;
гинекологический;
криптогенный (входные ворота сепсиса неизвестны) и др.
Различают сепсис ранний (в первые 2 нед. от момента заболевания); поздний (позже 2 нед. от начала заболевания).
В клинике сепсиса выделяют фазы:
напряжения: первичная реакция организма на микробную агрессию в условиях несостоятельности механизмов защиты;
катаболических расстройств.
О хирургическом сепсисе говорят при наличии гнойносептического очага.
Сепсис проявляется:
септицемией — бактериемией, сочетаемой с клиническими признаками сепсиса (бактериемия - циркуляция микробов в крови без клиники сепсиса);
септикопиемией — образованием дочерних (метастатических) гнойных очагов;
септическим шоком - сепсисом в сочетании с гипотонией при адекватном лечении.
Острый сепсис может проявляться постоянной, стабильно высокой температурой или периодическими ее подъемами, че-
радующимися с проливными потами. Наблюдается лихорадочный блеск глаз, высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево. Растет до высоких цифр СОЭ. Постепенно состояние пациента меняется: глаза тускнеют, кожные покровы приобретают серо-желтушный цвет, появляется геморрагическая сыпь, постозность тканей. Больной теряет аппетит, становится адинамичным, нарастают анемия, азотемия, потеря веса тела, увеличивается селезенка. Рана теряет сочность, подсыхает, рост грануляций и заживление ее прекращается.
Массивная антибактериальная терапия не всегда способна полностью уничтожить микробную флору и последняя сохраняется в организме длительное время на фоне резко ослабленного иммунитета. Сепсис приобретает хроническое течение. Пациент постепенно «тает», нарастают истощение, дистрофические изменения во внутренних органах. Температура может опускаться ниже нормы, в анализе крови лейкопения, анемия. Незначительные перенапряжение или переохлаждение вызывают обострение септического процесса. Хронический сепсис излечивается редко, и течение его заканчивается летальным исходом.
Септицемия подтверждается посевами крови на стерильность. При отрицательных неоднократных посевах крови диагноз ставится на основании клинических признаков.
Принципы лечения:
полноценная санация очага;
адекватная антимикробная терапия;
инфузионная дезинтоксикационная терапия;
устранение гипотонии и тканевой гипоксии;
коррекция нерушений гемокоагуляции, профилактика тромбозов и ТЭЛА;
питательная (нутритивная) поддержка для предупреждения развития белково-энергетической недостаточности и истощения;
контроль гликемии (не допускать сахар выше 6.1);
введение гормональных препаратов до 300 мг и более в сутки при шоке;
введение активированного протеина С (АПС), оказывающего противовоспалительное, антикоагулянтное и профибри- нолитическое действие (24 мкг/кг/ч);
иммунозаместительная терапия (пентаглобин — 3— 5 мл/кг/сут 3 дня) при шоке;
профилактика стресс-язв назначением Н2-блокаторов и энтеральное питание;
применение методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализ, плазмоферез (плазмообмен), ВЛОК, УФО аутокрови;
синдромная терапия.
Гемодинамика коррегируется преимущественно солевыми растворами (кристаллоидами). Надо быстро достичь ЦВД - 8-12 мм рт.ст., диуреза - 0,5 мл/кг/ч, АД - более 85 мм рт.ст., гематокрит - более 30 %, сатурация крови в ВПВ или правом предсердии более 70 %.
Низкое АД требует введения допамина (добутамина) или норадреналина, повышающих тонус сосудов и сократительную функцию сердца, увеличивающих почечный кровоток. Адреналин вызывает тахиаритмии, ухудшает органный кровоток.