0. °Св сочетании с ветром и влажностью, особенно при по­вышенной потливости ног, тесной обуви, наложенном жгуте, переутомлении, кровопотере.

В клинике отморожения выделяют два периода. Первый пе­риод - дореакгивный - до согревания; второй период - ре­активный - после согревания.

Признаками отморожения в дореактивном периоде являют­ся побеление кожи и потеря чувствительности. Отмороженный участок тела имеет характерный вид: кожа бледная, холодная, чувствительность отсутствует. Конечность производит впечат­ление окоченевшей.

Определение степени отморожения при поступлении па­циента в стационар затруднительно, так как более чем в 70 % случаев признаки отморожения при поступлении напоминают клинику отморожения I—II степени, и только спустя какое-то время после согревания проявляется истинная глубина отмо­рожения.

При реактивном периоде отморожения выделяют 4 степени отморожения.

1. степень - при согревании кожа становится багрово­синюшной, восстанавливается чувствительность (жжение и болезненное покалывание), после разрешения острых явле­ний начинается шелушение эпидермиса, длительно сохраня­ется повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

2. степень - происходит отслойка некротизированного эпи­дермиса с образованием пузырей; содержимое прозрачное с геморрагическим оттенком, иногда желеобразное, дно пузы­рей после согревания очень чувствительное; зона отека значи­тельно больше площади проявления отморожения; заживление происходит без образования рубцов; кровообращение восста­навливается медленно, развиваются эндартерииты, могут от­торгаться ногти.

3. степень - некроз всей толщи кожи с вовлечением под­кожной клетчатки. Пузыри черного цвета, но могут отсутство­вать на мертвенно-бледных и холодных участках кожи с пол­ным отсутствием чувствительности; деморкация (линия отгра­ничения) проявляется через 7-10 дней, значительно страдает общее состояние; заживление ран происходит через 1-2 мес. вторичным натяжением.

4. степень - некроз тканей на всю глубину, включая кости; мертвенная бледность после согревания сменяется на черный цвет, в последующем намечается линия деморкации, выше ко­торой длительно сохраняется отечность тканей. При благопри­ятном течении происходит мумификация и самоампутация не- кротизированных сегментов с образованием грубых рубцов на ампутационных культях, часто с трофическими язвами. В слу­чае развития влажного некроза появляется неприятный запах, присоединяется инфекция, сильно страдает общее состояние.

« Троншейная стопа» - разновидность отморожения IV сте­пени у солдат со скрытым реактивным периодом и постепен­ным развитием тяжелейших трофических нарушений.

Отдельно выделяют контактные отморожения, возникаю­щие при касании рукой (дети часто языком) сильно охлажден­ного предмета. В таких случаях кожа (слизистая) прилипают к замерзшему предмету. При насильственном разъединении эпидермис (слизистая) остаются на предмете.

Неотложная помощь направлена на восстановление кровообращения в пораженных участках и зависит от харак­тера Холодовой травмы. Если нет помещения, помощь ока­зывается на месте. При появлении признаков отморожения открытых участков тела необходимо их растереть чистыми руками и наложить сухую стерильную теплоизолирующую (ватно-марлевую) повязку. На лицо повязка не накладывается, после растирания смазывается вазелином. Растирать снегом, варежкой нельзя, так как кристаллы снега и шерстяные волок­на сильно травмируют крайне уязвимую замороженную кожу. При отморожении ног необходимо снять обувь, растереть их и наложить теплоизолирующую (ватно-марлевую) повязку, на­поить пострадавшего горячим чаем.

При явном и довольно длительном отморожении активное внешнее согревание противопоказано.

При контактных отморожениях необходимо согревание охлажденного предмета.

В дореактивном периоде обезболивание не требуется.

В реактивный период назначение обезболивающих препа­ратов обязательно.

Лечение при отморожении зависит от степени.

1. степень: массаж, УВЧ, эритемные дозы УФО (снимает зуд и дерматит).

2. степень: удаляются пузыри после обработки антисептика­ми. Лечение проводится открытым (под каркасом) или закры­тым (повязки с антисептиками до появления грануляций, затем мази или дермопластика) методами, назначаются антибиотики, препараты, улучшающие реологические свойства крови.

3. степень: то же. С появлением границ некроза проводится некротомия, некрэктомия или ампутация.

4. степень часто сопровождается влажной гангреной. Основная задача в ее лечении состоит в переводе влажной гангрены в сухую с помощью лампасных разрезов и дрениро­ванием их антисептиками, немедленной некрэктомией явно нежизнеспособных участков. При присоединении гнойной инфекции и прогрессировании флегмоны - дренирование за­теков, ампутация.

Всем непривитым пострадавшим профилактически вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

Замерзание. Это охлаждение всего организма. В ответ на холодовое воздействие включаются компенсаторные механиз­мы: происходит холодовой спазм сосудов от периферии к более глубоким слоям с целью уменьшения теплоотдачи организма, повышается тонус мышц, волокна их начинают фибриллиро- вать (озноб), что усиливает обмен веществ и образование теп­ла. По мере истощения компенсаторных механизмов появля­ется слабость, сонливость, конечности цепенеют, урежаются пульс и дыхание, снижается АД, нарастает гипоксия мозга. Замедление кровотока способствует пристеночному стоянию и агрегации форменных элементов, что ведет к тромбообразова- нию. Смертельное охлаждение в ледяной воде наступает через 30 мин.

При общем замерзании выделяют три степени его прояв­ления.

1. степень -ас)г/«<х1ш.я-падение температуры тела до 36- 31 °С. Пострадавший в сознании, заторможен, речь затруднена, мы­шечная дрожь, скованность движений.

2. степень - ступор - температура тела снижается до 30- 26 °С. Сознания нет, кожа бледная с мраморным рисунком. Тело ригидное, характерна поза «скрючившегося человека». Самостоятельное передвижение невозможно. Брадикардия, ги­потензия, брадипноэ.

3. степень - судорожная (кома) - температура тела ниже 26 °С: сознания нет, тризм жевательной мускулатуры. Пульс редкий, АД снижено, дыхание прерывистое, зрачки слабо реа­гируют на свет.

Неотложная помощь. Замерзшие в I степени замерза­ния нуждаются в согревании: их следует переодеть в теплую одежду, напоить горячим чаем. При необходимости дальней­шей транспортировки пациента переносят на носилках.

Замерзшим во II-III степени замерзания требуется госпи­тализация. Неотложная помощь состоит в защите от ветра, переодевании в сухую одежду (пассивное наружное согрева­ние), внутривенном введении подогретых до 30 °С растворов глюкозы или 0,9 %-ного хлорида натрия. Перед длительной транспортировкой необходимо поднять температуру тела до 34-35 °С.

Глубокая гипотермия (замерзание) понижает чувствитель­ность мозга к гипоксии, продлевая его жизнь до 20 мин, и в ряде случаев отличить глубокое замерзание от смерти затруд­нительно. Пострадавшему необходима быстрейшая ИВЛ со 100 %-ным кислородом, инфузия подогретых растворов, введе­ние 90-120 мг преднизолона. Транспортировка в стационар - с продолжающейся ИВЛ.

Дефибрилляция и действие медикаментов эффективны только при температуре выше 28 °С. Может отмечаться извра­щенная реакция на медикаменты.

Необходимо помнить, что быстрый подъем температуры может вызвать нарушение сердечного ритма.

Согревание тела следует проводить изнутри переливанием подогретых растворов. Быстрый подъем температуры поверх­ностных слоев в замороженных участках не позволяет восста­новиться кровообращению в глубжележащих тканях, и отогре­тые ткани гибнут от гипоксии.

Ознобление. Это - длительное действие низкой температу­ры или повторные легкие отморожения, проявляющиеся кар­тиной хронического дерматита: зуд, жжение, багровые пятна с усиленным сосудистым рисунком до экземы, которые с пре­кращением действия холода быстро проходят. У грудных детей после длительных прогулок в холодное время ознобление на щеках наблюдается в виде ограниченных, с легким цианозом, уплотнений. Для предупреждения их перед прогулкой надо смазывать щеки жиром.

Электротравма. Электрический ток, проходя через орга­низм, вызывает общие и местные изменения. Тяжесть пора­жения зависит от сопротивления кожи, влажности помещения, пути прохождения (петли), времени действия, силы и частоты тока, напряжения сети.

Различают прямое и непрямое действие электрического тока на организм.

Прямое поражение наблюдается при включении тела по­страдавшего в цепь прохождения тока. При этом возникает ряд характерных изменений:

• воздействие на ЦНС проявляется от обморока до глубо­кой потери сознания с нарушением дыхания и сердечной дея­тельности как во время воздействия тока, так и после его пре­кращения в течение нескольких дней;

• действие на мускулатуру вызывает тонический спазм всех мышц, поэтому пострадавший самостоятельно освободиться не может, как не может позвать на помощь из-за ларингоспазма, могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация, раз­рывы мышц и сухожилий. Выключение дыхательной мускулату­ры вызывает так называемую электрическую асфиксию. Нару­шается ритм сердечных сокращений вплоть до фибрилляции;

• проходя через ткани, электрическая энергия превращает­ся в тепловую. Происходит электролиз жидкостей с образова­нием пара и газов, расслаивающих ткани, возникают парезы и невриты.

Местные проявления во многом зависят от плотности кон­такта, тока и напряжения сети. При небольшом токе и напря­жении проявлений на коже может и не быть. Более сильный ток оставляет в местах контакта желто-бурые знаки с вдавле- нием в центре без боли и признаков воспаления.

Непрямое поражениенаблюдается от вольтовой дуги, тем­пература которой достигает 3000-7000 °С. В момент прибли­жения к источнику тока возникает вольтова дуга, вызывающая глубокие термические ожоги вплоть до обугливания.

Световой поток, выделяемый в момент свечения вольтовой дуги, близок по спектру к солнечному, оказывает поражающее действие на кожу, глаза. Развиваются конъюнктивиты, про­фильные дерматиты.

Кроме того, во время электросварки происходит аэрозоль­ное расплавление металлов и вдыхание их паров в закрытых помещениях оказывает токсическое действие на организм.

Классификация тяжести поражения током:

1. я - легкая: проявляется судорожным синдромом;

2. я - средняя: присоединяется потеря сознания;

3. я - тяжелая: нарушаются дыхание и сердечная деятель­ность;

4. я - состояние после реанимации.

Неотложная помощь:

• прекратить действие тока: отключить ток, отбросить про­вод сухой палкой) и др. При этом необходимо помнить о воз­можном поражении самого спасателя;

• принять меры к оживлению, если даже нет признаков жизни (искусственное дыхание и закрытый массаж сердца);

• приАД ниже 80 мм рт.ст. - внутривенно капельно 5 мл 4 %-ного дофамина в 400 мл 5 %-ной глюкозы;

• при судорожном синдроме - внутривенно 2 мл 0,5 %-ного диазепама;

• ингаляция кислорода - 100-40 %-ной кислородо-воздуш- ной смесью;

• транспортировка лежа в стационар только после реанима­ции и обязательно в сопровождении медработника;

• ЭКГ-мониторинг: при желудочковой экстрасистолии -

2. %-ный лидокаин в дозе от 1 до 1,5 мг/кг веса;

• при электроофтальмии - закапывание новокаина, дикаина.

При поражении током госпитализация и наблюдение по­страдавших в течение 2-3 сут обязательны. Также необходим постоянный кардиомониторинг, так как может наступить по­вторная остановка сердца. Площадь поражения кожи не соот­ветствует глубине и распространенности поражения глубжеле- жащих тканей. Поражение сосудов могут давать поздние кро­вотечения. Нужна консультация окулиста в связи с возможным поражением зрительного нерва.

Поражение молнией. Поражающее действие атмосферного электричества связано с высоким напряжением, достигающим миллионов вольт и мощностью разряда. Человек поражается на открытом месте или находясь под деревом во время грозы.

При поражении молнией состояние пострадавшего тяже­лое, сопровождается длительной, до нескольких суток, поте­рей сознания. В области канала молнии (путь прохождения электричества) наблюдаются глубокие (IV степени) ожоги. На кожных покровах часто видны отчетливые знаки молнии - дре­вовидные, багрово-бурые полосы по ходу сосудов.

После восстановления сознания больные беспокойны, дез­ориентированы, испытывают сильнейшую боль в конечностях и местах ожогов. Сильно страдает центральная и перифериче­ская нервная система: геми- и парапарезы, головная боль, на­рушение зрения, слуха. Неврологические расстройства требу­ют упорного и длительного лечения.

При остановке сердца необходимо приступить к СЛР. ИВЛ необходима и при сохраненной сердечной деятельности, по­тому что тяжелые расстройства дыхания имеют место всегда. Так как причиной нарушения кровообращения часто является фибрилляция желудочков, необходима электро-импульсная те­рапия (ЭИТ). Реанимационные мероприятия проводятся дли­тельно и прекращаются только при появлении достоверных признаков биологической смерти.

Пострадавшие транспортируются в отделение реанимации в положении лежа на боку (возможна рвота) с подключенным аппаратом ЭКГ.