Термические поражения

Площадь кожного покрова тела человека составляет 1,5- 2 квадратных метра. Кожа состоит и эпидермиса, постоянно возобновляемого, ороговевающегося и слущивающегося, и собственно дермы, в толще которой располагаются волосяная луковица, потовые и сальные железы. Дерма выступает в сто­рону эпидермиса в виде сосочков. Подкожная клетчатка - жи­ровое депо, плохо проводящее тепло. Ногти и волосы (длин­ные, щетинистые и пушковые) являются придатками кожи.

Ожоги. Ожогами называется группа тяжелых повреждений кожи и слизистых, вызванных термической, химической или лучевой энергией.

Термическиефакторы: горячие жидкости, пар, дым, раска­ленные газы, металлы и др.

Химическиефакторы: кислоты, щелочи, соли металлов, фосфор.

Лучевыефакторы: гамма-излучение, ультрафиолетовое из­лучение, световые ожоги, лазер, световой компонент вольто­вой дуги.

Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной пораже­ния, зависит от температуры и времени действия. Биологиче­ская ткань (клетка) гибнет при температуре свыше 45 °С (про­исходит денатурация белка).

Классифицируют ожоги следующим образом:

• по причине: термические, химические, лучевые;

• по глубине (рис. 59):

• 5а*

  139

  I степень - эритематозный дерматит (поражается толь­ко эпидермис): резко выраженные боль и краснота, нерезкий отек. Заживает самостоятельно через 2-4 дня. На месте ожога иногда может сохраняться пигментация;

Рис. 59. Степени термического ожога тканей по глубине (схема):

1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожный жировой слой; 4 - мышцы; 5 - кость

• II степень - поражается эпидермис на всю глубину. К кли­нике ожога 1 степени добавляется образование пузырей за счет отслойки эпидермиса, заполненных прозрачной жидкостью, мутнеющей через 2-3 сут за счет выпадения фибрина. Вскрыв­шиеся свежие пузыри обнажают розовое и резко болезненное дно, выделяется соломенного цвета жидкость. Ожоги зажива­ют самостоятельно в течение 10-14 дней с образованием стой­кой пигментации;

• ША степень - характеризуется гибелью сосочкового слоя дермы. Кожа приобретает светло-коричневый или бледно­серый оттенок, пузыри (при наличии) - в виде толстостенных образований. Боль не такая сильная, так как нервные оконча­ния в значительной степени погибают, плазмопотеря неболь­шая, но большая отечность тканей. Могут заживать самостоя­тельно за счет краевой и островковой эпителизации в течении

1. мес. и более;

• ШБ степень - гибнет вся толща дермы. Боли нет, кожа серо-бледная, сухая, с очагами некроза. Заживление вторич­ным натяжением после отторжения некротического струпа;

• IV степень - некроз более глубоких тканей с обугливанием.

Обычно имеется сочетание одновременно нескольких сте­пеней ожога.

При этом необходимо помнить о термическом поражении дыхательных путей, отравлении угарным газом, продуктами горения пластмасс и т.д.

Ожоги I-IIIA степеней называются поверхностными, за­живают в течение 8-14 дней самостоятельно без образования рубцов. Ожоги ШБ-IV степеней - глубокие, заживают через образование рубца (истинно хирургические ожоги).

• По МКБ-10:

• I степень - эритема;

• II степень - гибель эпидермиса;

• III степень - гибель всех слоев кожи.

• По площади ожога:

• схема Постникова: по стерильной прозрачной пленке об­водятся контуры ожога, затем пленка переносится на миллиме­тровую бумагу и высчитывается площадь ожога;

• правило «9»:

• голова и шея - 9 %;

• каждая рука - 9 %;

• передняя поверхность туловища - 18 % (две девятки);

• задняя поверхность туловища 18 % (две девятки);

• передняя поверхность каждой ноги - 9 %;

• задняя поверхность каждой ноги - 9 %;

• промежность - 1 %;

• правило «ладони»: ладонь пострадавшего составляет 1 % поверхности его тела;

• графическое изображение:

• I степень - желтый цвет;

• II степень - красный цвет;

• IIIA степень - синий штрих;

• ШБ степень - синий сплошной цвет;

• IV степень - черный цвет.

• По тяжести:

• легко обожженные - поверхностные ожоги до 10 %, глу­бокие - до 3 %;

• средней тяжести - поверхностные ожоги до 30-35 %, глу­бокие - до 10 %;

• тяжелые - поверхностные ожоги до 100 %, глубокие - до 30-35 %.

Неблагоприятная локализация - лицо, так как поражаются глаза, дыхательные пути.

Ожог дыхательных путей приравнивается к 30 % поверх­ности тела.

Об ожогах дыхательных путей следует думать, если:

» ожог вызван паром или горячим газом под давлением;

• ожог вызван пламенем в закрытом пространстве;

• имеются следы ожога на лице;

• имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;

• опалены волосы в носовых ходах;

• имеются гиперемия, отек слизистой носа, неба, носоглотки;

• имеется сухой кашель, в мокроте - следы копоти;

• имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.

При ожогах сознание сохраняется! При потере сознания следует искать отравление!

Плохо сочетание с ожогами (требуется гидратация) ЧМТ (требуется дегидратация).

Ожоги I и II степеней характеризуются серозным воспале­нием (парез сосудов и резкое повышение проницаемости вы­зывают гиперемию и отек тканей).

Ожоги III и IV степеней характеризуются коагуляционным некрозом с развитием сухой гангрены, тромбозом сосудов.

Небольшие по площади поверхностные ожоги протекают преимущественно как местный процесс и лечатся амбулаторно.

При значительных поражениях кожных покровов и слизи­стых развивается ожоговая болезнь, характеризующаяся серьез­ными общими нарушениями жизнедеятельности организма.

В течении ожоговой болезни различают несколько периодов.

Первый период - период ожогового шока.Обусловлен плазмопотерей (сгущение крови, тромбозы и вторичная ане­мия). Из разрушенных клеток и тканей высвобождаются в большом количестве биологически активные вещества (серо­тонин, гистамин и др.), вызывающие резкое повышение про­ницаемости сосудов периферического русла и выход жидкой части крови в межуточную ткань, тем самым нарушая равно­весие между емкостью сосудистого русла и ОЦК и вызывая расстройство гемодинамики. Обезвоживанию организма спо­собствует скопление тканевой жидкости в пузырях, образо­вавшихся отслоившимся эпидермисом и за счет повышенного испарения ее с раневой поверхности. Болевой синдром усугуб­ляет клиническую картину ожогового шока. Энтеральное упо­требление жидкости обезвоживание не устраняет, так как из-за отека слизистой кишечника жидкость в нем не всасывается.

Второй период - период ожоговой токсемии. Начина­ется с первых часов после ожога, наслаивается на шок, сохра­няется после выхода из шока и определяет исход поражения. В развитии токсемии играют роль всасывание продуктов рас­пада из зоны поражения, а также изменения в нефронах, свя­занные с нарушением гемодинамики и всех видов обмена. Ча­сто развивается ОПН.

Третий период - период септикотоксемии. Характери­зуется обширной раневой поверхностью и ослаблением сопро­тивляемости организма, множество отмирающих тканей спо­собствуют бурному развитию гнойной инфекции. Наблюда­ется высокая температура с ознобами, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, рост СОЭ, анемия, выраженная тахикардия и упадок сил, нагноение ран, флебиты, септицемия и септико- пиемия.

Четвертый период - период выздоровления. Данный пе­риод восстановления длительный, сопровождается ожоговым истощением, образованием и изъязвлением келлоидных руб­цов и контрактур, амилоидозом.

Неотложная помощьзаключается в следующем (спа­сателями могут быть и медработники):

• вынести пострадавшего из зоны поражения, в том числе зоны действия дыма, угарного газа;

• прекратить действие травмирующего агента: погасить пламя, накрыв плотной тканью или погрузив в воду;

• пораженные ткани охладить проточной холодной водой;

• при необходимости - ингаляция кислорода;

• ввести обезболивающие в больших дозах (поверхностные ожоги болезненны): внутривенно - 2-4 мл 50 %-ного метами- зола на 10 мл хлорида натрия (1 мл 2 %-ного тримеперидина или 1 мл 1 %-ного морфина);

• при ожогах кистей сразу снять с пальцев кольца;

• при химических ожогах обожженную поверхность обиль­но промыть проточной водой в течение 20-25 мин (нейтрали­зацию химического вещества не производить);

• не снимая обгорелой одежды, наложить сухую асептиче­скую повязку; при обширных ожогах - завернуть пострадав­шего в проглаженную простыню;

• осуществить транспортную иммобилизацию;

• дать щелочное теплое питье;

• доставить в хирургический стационар (желательно спе­циализированный) лежа на здоровом боку в сопровождении медперсонала.

Ожоги головы могут сопровождаться отеком гортани.

При признаках ожога дыхательных путей:

• оксигеногерапия 100 %-ным кислородом через маску;

• при отеке гортани - интубация трахеи (коникотомия);

• внутривенно 60-120 мг преднизолона;

• инфузия 0,9 %-ного хлорида натрия (со скоростью 2 л/ч).

Пострадавшие с ожогами дыхательных путей госпитализи­руются в отделение реанимации многопрофильных больниц (если нет ожогового центра).

Показания для стационарного лечения:

• глубокие ожоги;

• поражение дыхательных путей;

• все ожоги, сопровождаемые шоком;

• ожоги глаз, промежности, кистей рук, стоп, лица;

• поверхностные ожоги более 10 % у взрослых и более 2-3 % у детей и стариков;

• все дети до года;

• ожоги в сочетании с электротравмой.

В приемном покое повторно вводятся обезболивающие, проводится частичная санобработка, повязки не снимаются. При лучевых ожогах - ранняя санобработка. Обязательная профилактика столбняка (СА, ПСС).

Лечение ожогов.Лечение обширных ожогов проводится в определенной последовательности. Основой лечения являет­ся инфузионная терапия.

В первую очередь необходимо вывести пострадавшего из шока: назначаются обезболивающие, вплоть до наркоза заки­сью азота, выполняются новокаиновые блокады. Внутривен­но переливаются альбумин, реополиглюкин, раствор 5 %-ной глюкозы, солевые растворы, плазма, иммунная плазма (плазма реконвалесцентов до года). Вводятся большие количества вита­минов, белковых препаратов и т.д. Сгущение крови и плазмо- потеря требуют переливания больших количеств жидкостей - катетеризируется центральная вена. Скорость инфузии и объ­ем вводимых растворов контролируется диурезом и ЦВД. Вво­дятся эуфиллин, сердечные гликозиды, гормоны. Антибиотики вводятся только внутривенно!

Хирургическая обработка ран проводится после выведения пациента из шокового состояния (исключение - заражение

раны радиоактивными веществами и циркулярные струпы, на­рушающие кровообращение).

Одежда снимается под общим обезболиванием. Кожа во­круг ожоговой поверхности очищается тампонами, смочен­ными 0,5 %-ным раствором нашатыря (при сильном загряз­нении - бензином, эфиром). Затем снимается остальная по­вязка и тщательно обрабатываются края раны, с поверхности ее удаляются обрывки эпидермиса, остатки одежды. Мелкие пузыри не вскрываются, большие - надрезаются для удаления жидкости, вскрывшиеся пузыри снимаются полностью. Явно грязные участки обрабатываются 3 %-ной перекисью водоро­да, промываются антисептиками (фурацилин, фурагин и др). Рана высушивается, края кожи обрабатываются антисептиком. При циркулярных некрозах выполняются послабляющие раз­резы - некротомия до кровоточащих тканей. При обширных некрозах возможна ранняя этапная (при каждой перевязке) или одномоментная некрэктомия с первичной или отсроченной ау­тодермопластикой. Оптимальный срок первой пластики - 4-я неделя, поэтому некрэктомию стремятся завершить к двум неделям.

Местное лечение. Открытый метод применяется при ожо­гах лица, промежности, кистей рук. Лицо смазывается сте­рильной мазью на гидрофильной основе, в глаза закапывается 30 %-ный альбуцид, проводится обработка носовых и слухо­вых ходов. Лечение ожогов лица проводится с участием ЛОР врача и окулиста.

Открытый метод лечения обширных ожогов - без обработ­ки или с обработкой поверхности ожога дубящими веществами с целью создания на раневой поверхности защитного струпа:

2. 10 %-ный раствор марганцевокислого калия, 5 %-ный рас­твор танина, 10 %-ный раствор ляписа). Пострадавшего поме­щают на специальные противопролежневые кровати: пациент укладывается на стерильный кварцевый песок, песчинки ко­торого постоянно перемещаются подаваемым снизу из мно­жества отверстий в трубопроводе потоком также стерильного подогретого до 23-25 °С воздуха.

Закрытый метод (полузакрытый) предусматривает закрытие ожоговой поверхности стерильными сетчатыми пластинами (при их отсутствии — марлевыми салфетками). Достоинством его является уменьшение вероятности вторичного инфициро­вания, уменьшается плазмопотеря, сохраняется возможность самообслуживания.

Мазевые повязки дают рыхлые грануляции, не пригодные для дермопластики.

Лечение влажно-высыхающими повязками: после обработ­ки раны на ее поверхность укладывается сетчатая пластина, поверх ее - салфетка, пропитанная антисептиком (1 %-ный во­дный раствор йодискина детям и 2 %-ный раствор взрослым с добавлением антибиотика), которая фиксируется. Повязки больших размеров высушиваются феном. На следующий день фиксирующие туры бинта снимаются, повязка обрабатывается йодискином. Обработка антисептиком проводится ежедневно в течение 10 дней. На 10-12-е сутки края повязки обрабатыва­ются стерильным вазелином или глицерином для размягчения присохших слоев марли (сетки). Через три дня вся повязка ак­куратно снимается и под ней обнажается нежная кожа на всей раневой поверхности.

Прогноз определяется возрастом, глубиной, площадью и локализацией ожогов. От шока пострадавшие гибнут на 1-2-е сутки, токсемии - на 7-10-е сутки, гнойных осложнений и сеп­сиса - после 3 недель. У перенесших обширные ожоги остают­ся грубые келлоидные рубцы, обезображивающие пострадав­ших, вызывающие деформации и контрактуры, требующие в последующем неоднократных пластических операций.

Световые и лучевые ожоги. Лучевые ожоги возникают в результате действия лучей с короткой длиной волны (жестких лучей), расположенных в сине-фиолетовом спектре видимого света, - ультрафиолетовые (видимые) и невидимые лучи, ра­диоактивные - альфа-, бета- и гамма-лучи. Чем короче длина волны, тем выше их проникающая способность.

Особенностями световых ожоговявляются:

• проявление воспаления спустя промежуток времени;

• профильность - ожоги развиваются только на стороне ис­точника света;

• поверхностное поражение кожных покровов;

• поражение глаз даже при непродолжительном их воздей­ствии.

Особенностями лучевых ожоговявляются:

• маловыраженная первичная воспалительная реакция;

• наличие скрытого периода;

• развитие лучевой болезни.

В течение лучевой болезни выделяют три периода:

Превый период - первичная реакция (зависит от дозы облучения): нерезко выраженные признаки воспаления, сопро­вождающиеся общим недомоганием.

Второй период-скрытый период (длительность зависит от дозы облучения - 2-3 нед.): явления воспаления разрешают­ся, общее состояние нормализуется.

Третий период - разгар болезни: на фоне общего зна­чительного недомогания и подавления иммунитета нарастают слабость, головная боль, тошнота, диарея, гипотония, выпаде­ние волос и др. Местно возобновляются признаки воспаления и отек кожи с образованием пузырей, эрозий, язв. Окружаю­щие ткани уплотняются (склерозируются).

Неотложная помощь и принципы лечения.При све­товых (солнечных, свет вольтовой дуги) ожогах необходимо прекратить действие лучей (поместить пострадавшего в тень, накрыть одеждой). Кожу обработать пантенолом, назначить анестетики. В случае конъюнктивита в глаза закапать 2 %-ный новокаин, дикаин.

При радиоактивном загрязнении необходимо снять одежду, кожу смыть струей воды (принять душ), что позволяет практи­чески полностью прекратить альфа- и бета-лучевое поражение кожи. Гамма-лучи проникают глубоко и являются основной причиной лучевой болезни.

Основной особенностью лечения ожогов и травм в сочета­нии с лучевой болезнью является стремление удалить некроти­ческие ткани и восстановить целостность кожных покровов до разгара лучевой болезни (в скрытый период), т.е. до угнетения иммунитета и нарушения заживления ран.

Особенности ухода за пациентами с ожоговой болезнью.Исход болезни во многом определяется качеством ухода за пациентом. Основная задача медперсонала - предуп­реждение развития гнойных осложнений:

• цикличность заполнения палат;

• ежедневная смена белья (при открытом методе - стериль­ного);

• при подозрении на ожог дыхательных путей тщательное наблюдение за пациентом в связи с угрозой отека гортани;

• строгое соблюдение личной гигиены медперсоналом;

• соблюдение очередности перевязок (чистые, затем гной­ные);

• профилактика:

• пролежней;

• инфекции дыхательных путей;

• нагноения раневой поверхности;

• организация:

• высококалорийного питания;

• ухода за катетерами (венозными, мочевым);

• общегигиеническиех процедур, гигиены промежности;

• температурного режима в отделении, под каркасом (при открытом методе лечения);

• проветривания палат и кварцевания;

• поддержания морального духа пациента.

Все перевязки требуют обезболивания.

При ожогах лица может развиться отек гортани.

Нельзя массировать рубцы, так как массаж способствует развитию келоида.

На грубые рубцы накладываются давящие повязки.

При ожогах кистей и суставов применяют лонгеты с макси­мальным разгибанием суставов.

Раньше года оперируются рубцы только на веках и кистях.

Отморожения, В Превую мировую войну отморожения у солдат воюющих стран составили 0,92-3,6 % всех раненых (B.C.Гамов). В советско-финской войне они составили 8,13 % общего числа санитарных потерь (П,А. Куприянов). Страдают преимущественно нижние конечности. Так в ВОВ отмороже­ния ног составили 92,2 % всех отморожений.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным длительным воздействием низких температур.

Отморожения также относятся к термическим поражениям, но в отличие от ожогов при них на первое место выступает вре­мя воздействия, а затем температура.

Отморожения могут наступать даже при температуре выше