Открытая механическая травма (раны)

Ранами называются все повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Раны делятся на 2 группы: преднамеренные и случайные. Случайные раны всегда первично инфицированы.

Раны бывают:

• по характеру ранящего предмета - резаные, колотые, ру­бленные, ушибленные, укушенные, скальпированные, огне­стрельные (пулевые, осколочные);

• по характеру раневого канала или отношению к поло­стям: слепые, сквозные, проникающие, непроникающие, каса­тельные;

• по инфицированности: инфицированные (бактериально загрязненные и гнойные) и асептичные (чистые);

• с повреждением и без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов.

• осложненные и неосложненные (шок, кровотечение, пе­реломы костей);

• одиночные, множественные, комбинированные и т.д.

Бактериальная контаминация- наличие микробов в ране

без признаков воспаления.

Фазы течения раневого процесса. Независимо от характе­ра, инфицированности, сроков получения раны в течение про­цесса заживления наблюдаются следующие стадии:

• гидратации;

• дегидратации;

• регенерации и реорганизации рубца.

Повреждение (альтерация - некроз, дистрофия) клеток со­провождается выделением большого количества медиаторов, являющихся пусковым механизмом, изменяющим проницае­мость сосудистой стенки, реологические свойства крови, что ведет к развитию различных, но закономерных, биохимиче­ских процессов:

• в ткани пропотевает жидкая часть крови (плазматическая эксудация), эмигрируют лейкоциты, фагоциты, плазматические и другие клетки - развивается воспалительный отек ткани. Расширение капиллярной сети является причиной гиперемии и гипертермии;

• мертвая ткань подвергается расплавлению и секвестра­ции - образуется гной. Продукты распада и микробные токси­ны попадают в сосудистое русло, влияют на общее состояние пациента, вызывая интоксикацию (3—4 сут).

По мере очищения раны от погибших клеток и микробных тел наступает фаза дегидратации - уменьшаются местные при­знаки воспаления (боль, отек и гиперемия), уменьшается коли­чество нейтрофилов и общая интоксикация.

После очищения рана начинает активно регенерировать, увеличивается количество фибробластов - клеток, способных образовывать грануляции - незрелую соединительную ткань.

При поверхностных ранах и сохранении клеток сосочко­вого слоя кожи на дне раны образуются очаги эпителизации. С краев рана уменьшается за счет разрастания эпителия кожи - краевая эпителизация. Небольшие и поверхностные раны эпи- телизируются.

Обширные и глубокие раны неспособны к эпителизации - полости и дефекты тканей в них замещаются незрелой соеди­нительной тканью - грануляциями и, если эпителизация из-за размеров раны оказывается невозможной, они реорганизуются в зрелую соединительную ткань - рубец (12-30 сут).

Клинические признаки зависят от стадии раневого процес­са. Основные местные признаки наличия раны: боль, зияние и кровотечение. В первые дни беспокоит сильная боль, выра­женный отек, гиперемия, местное повышение температуры и нарушение функции (органа, конечности). В зависимости от тяжести травмы проявляются общие признаки: повышение температуры, недомогание, интоксикация, изменения в общем и биохимическом анализах крови. В последующем, через 3-

5. дней при гладком течении раневого процесса, болевой син­дром стихает, уменьшается гиперемия, гипертермия и отек, кожа начинает морщиться и собираться в складку. Рана очи­щается от некроза и фибрина, на дне образуются розовые мел­козернистые грануляции, появляется раневая и краевая эпите­лизация, начинает восстанавливаться функция поврежденного органа. Уменьшаются общие проявления интоксикации, вос­станавливается аппетит.

Доврачебная помощь заключается в следующем:

• остановить кровотечение (жгут, давящая повязка);

• обезболить (метамизол, тримеперидин, кеторолак);

• при поверхностных и неосложненных ранах широко об­работать кожу антисептиками (0,5 %-ный хлоргексидин, спир­товой раствор йода), рану закрыть стерильной повязкой. Силь­но загрязненные раны перед закрытием повязкой промыва­ются антисептиком (фурацилином, марганцовкой, иммитируя «пульсирующую струю»;

• осуществить транспортную иммобилизацию;

• доставить пострадавшего в стационар, проводя симпто­матическую терапию во время транспортировки.

При травматической ампутации пальцев (конечности) по­ложить их в стерильный пакет и доставить вместе с постра­давшим.

Лечение.Всякая случайная рана инфицированая. Если ин­фицирование происходит в момент травмы - первичное инфи­цирование, если в процессе лечения - вторичное.

Лечение ран - комплекс мероприятий, направленный на удаление инородных тел и поврежденных тканей в ране, оста­новку кровотечения и создание условий для ее быстрейшего за­живления и восстановления функции поврежденного органа.

Лечение может быть консервативным и оперативным в за­висимости от степени инфицирования раны, тяжести повреж­дения тканей и жизненно важных образований.

Консервативное лечениевключает создание физиологиче­ского покоя поврежденному органу, назначение противовоспа­лительной, дезинтоксикационной, антибактериальной и вос­становительной терапии.

Местное применение медикаментов зависит от стадии ра­невого процесса в ране:

• в стадии гидратации - гипертонические растворы и анти­септики;

• в стадии дегидратации - ферментные препараты и мази на гидрофильной основе;

• в стадии регенерации - мази на жировой основе (солкосе- рил и др.) Широко применяются ФТЛ, ЛФК.

Оперативное лечениевключает первичную хирургическую обработку ран, направленную на уменьшение некротических тканей в ране, предупреждение распространения раневой ин­фекции, остановку кровотечения, восстановление анатомиче­ской целостности поврежденных органов и тканей.

Первичная хирургическая обработка (ПХО). Это меха­ническая антисептика, включающая следующие этапы:

• рассечение раны;

• иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел. Острые края костных отломков скусываются, крупные осколки фиксируются, мелкие - удаляются;

• гемостаз - остановка кровотечения наложением сосуди­стого шва, перевязкой или коагуляцией просвета сосуда;

• восстановление анатомической целостности или дрени­рование раны.

Различают ПХО:

• раннюю (до 12 ч);

• отсроченную (до 24 ч);

• позднюю (свыше 48 ч) - фактически обработка уже гнойной раны (по проф. Г.П. Рычагову: до 24 ч, 24-48 ч; свыше 48 ч).

Туалет раны: удаление инородных тел с поверхности раны и уменьшение ее загрязненности путем промывания антисеп­тиками, очищение и обеззараживание окружающей ее кожи, наложение асептических повязок.

Виды заживления ран:

• первичным натяжением (раны с ровными и близко распо­ложенными краями склеиваются фибрином, происходит про­растание сосудов, «наползание» эпителиальных клеток);

• вторичным заживлением (через образование грануляций - незрелой грануляционной ткани и рубца - зрелой соединитель­ной ткани);

• под фибринной коркой (поверхностные раны при сохра­нении росткового слоя кожи).

Гнойные раны нуждаются:

• в постоянном контроле течения раневого процесса;

• частой обработке антисептиками с этапной некрэктомией;

• бактериологическом контроле с коррекцией антибактери­альной терапии.

Признаки нагноения раны:

• усиление боли;

• прогрессивное нарушение функции;

• появление гиперемии и местной гипертермии;

• нарастание отека;

• повышение температуры тела;

• появление признаков интоксикации.

Гной - воспалительный экссудат со значительным содержа­нием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. Бывает разной консистенции, цвета и запаха.

Нагноившиеся раны нуждаются в скорейшем дренирова­нии, являющимся основным способом предупреждения рас­пространения гнойного очага и профилизации, - переводе па­циента в гнойное отделение или отдельную палату.

Дренирование нагноившейся раны необходимо выполнять под хорошей анестезией, гак как широко раскрытая рана (но без разрушения грануляционного вала) с максимальным уда­лением некротических тканей исключает в большинстве своем необходимость повторных дренирований и значительно влияет на скорость заживления ран и длительность лечения.

Виды швов по времени наложения:

• первичный - рана ушивается сразу после ПХО (6-8 ч для мирного и 12-24 ч для военного времени с момента получения раны);

• первично отсроченный: швы накладываются до развития грануляций в ране (4—5 сут);

• ранний вторичный - швы накладываются до образования рубцовой ткани (8-15 сут);

• поздний вторичный - швы накладываются после иссече­ния рубцовых краев раны (20-30 сут).

Необходимо стремиться к ушиванию ран:

• мошонки;

• кисти;

• головы, век;

• над открытыми костями, сосудами, нервными стволами.

Раны не ушивают при загрязнении радиоактивными и хи­мическими веществами; угрозе анаэробной инфекции. Очень осторожно ставить показания к ушиванию ран, полученных при железнодорожных катастрофах.

Противопоказанием к ПХО раны является шок (только оста­новить массивное кровотечение). Окончательная обработка раны выполняется после выведения пациента из состояния шока.

Техника наложения и снятие швов. Швы накладываются на свежую рану после сбривания волос, механической очистки кожи, обработки ее и раны антисептиками или после выполне­ния первичной хирургической обработки.

Соединение тканей производится бескровным(сведение краев раны пластырем, наложение скобок) либо, наиболее ча­стым, кровавым методом- наложением швов.

Швы накладываются шелком, капроном, кетгутом, поли­мерной нитью с помощью иглы и иглодержателя.

Игла захватывается кончиками бранш иглодержателя между средней и ближайшей к ушку третями длины. В ушко вдевает­ся нить, концы ее заправляются в канавки в области ушка иглы (уменьшается травматизация ткани). Хирургическим пинцетом захватывается край кожной раны. Иглой прокалывают кожу на­против пинцета, отступив на 1 см от края. Иглодержателем пе­рехватывают появившийся и ставший хорошо видимым кончик иглы и вращательным движением по изгибу иглы ее извлека­ют. Затем восстанавливают первоначальное положение иглы в иглодержателе. Пинцетом фиксируют противоположный край раны напротив выкола иглы и несколько приподнимают. Про­изводится вкол иглы со стороны раны на гой же глубине, что и выкол первого стежка. Иглу выкалывают, отступив от края раны на 1 см, и удаляют тем же способом. Чтобы не извлечь с иглой всю лигатуру, свободный ее конец придерживается асси­стентом или рукой, держащей иглодержатель. Нить завязывают одним из способов после сопоставления краев раны и срезают, отступив не менее 1 см от узла. Ушитую рану обрабатывают антисептиком и укрывают стерильной повязкой.

Для снятия швов первым пинцетом снимается повязка. С по­мощью второго пинцета стерильным шариком с антисептиком обрабатывается сначала линия швов, а затем широко окружаю­щая ее кожа. Тем же пинцетом фиксируется кончик лигатуры и подтягивается до появления ее белесоватого (стерильного) участка из толщи кожи. Кожа в месте подтягивания лигатуры придерживается браншами ножниц. Лигатура пересекается на вытянутом из кожи (стерильном) участке. Придерживая кожу браншами ножниц, лигатуру пинцетом извлекают и склады­вают на приготовленную салфетку (для контроля количества снятых швов). Остальные швы снимаются так же. Рану вновь обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повяз­кой на сутки для заживления мест входа и выхода удаленных лигатур.

При снятии швов и обработке нагноившейся раны первым пинцетом снимается повязка, вторым обрабатывается рана на гнойном этапе. Третий пинцет используется для постановки тампонов и закрытия раны стерильной повязкой.

Особенности огнестрельных ран. Огнестрельные раны могут быть единичными и множественными, слепыми и сквоз­ными. Отдельно выделяют касательные ранения, при которых пуля не проникает в полость, но повреждает прилежащий к внутренней ее стенке орган за счет образования временно пульсирующей полости (боковой удар).

При прохождении ранящего снаряда выделяют:

• зону раневого канала. Размеры, форма его зависят от вида ранящего снаряда. Просвет канала заполнен сгустками крови и мертвыми тканями. Он всегда инфицирован за счет втягивания в просвет вслед за движущейся пулей микроорганизмов с по­верхности кожи;

• зону первичного некроза - некроз стенок раневого кана­ла. Осколочные ранения и ранения «кувыркающимися» пуля­ми вызывают более глубокий некроз;

• зону молекулярного сотрясения. Пуля или осколок об­ладают большой кинетической энергией за счет высокой ско­рости полета. Эта энергия передается на окружающие ткани, вызывая кратковременное, но сильное молекулярное их сотря­сение, проявляющееся выраженными нарушениями жизнедея­тельности, вплоть до омертвения спустя какой-то промежуток времени.

Наибольшим поражающим действием обладают пули со смещенным центром тяжести, затем осколки.

Входное отверстие всегда меньше выходного, так как в мо­мент выхождения ранящего снаряда из тканей на них (ткани) действует не только сам снаряд, но и повышенное давление, об­разуемое в тканях перед снарядом в момент его прохождения.

Пулевые ранения компактной кости вызывают оскольчатые, а ранения губчатой кости - дырчатые переломы.

Размеры входного и выходного отверстий не соответствуют тяжести повреждения внутренних органов.

Входное и выходное отверстия часто не совпадают с траек­торией полета пули.