Современные методы диагностики и лечения хирургических больных

Современные методы диагностики. Оперативному ле­чению предшествует большая диагностическая работа, осно­ванная на сборе анамнеза, тщательном осмотре пациента, применении различных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций со специалистами других медицинских специальностей, проведении медикаментозного лечения.

В зависимости от патологии обследование проводится ам­булаторно или в стационаре. Его цель — подтвердить тот или иной диагноз, а также исключить патологию других органов и систем, могущих повлиять на исход оперативного лечения.

Плановые хирургические пациенты обследуются амбула­торно. Им делается: общий анализ крови и мочи, коагулограм- ма, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, ЭКГ, анализ кала на гельминтоз, рентгенологическое обследование легких, определяется группа крови и резус-фактор, глюкоза крови. Пациентов осматривают терапевт, гинеколог, стомато­лог, и, кроме того, по показаниям им проводятся специальные исследования.

Экстренные хирургические пациенты обследуются в ста­ционаре. Очередность обследования среди них зависит от срочности операции и тяжести патологии. При угрожающих жизни в ближайшие минуты состояниях (реанимационные больные) диагностика и неотложная помощь проводятся не­медленно.

Все методы обследования разделяются на физикальные и специальные.

Физикальные методы обследования. Сбор анамнеза. Об­следование начинается с выявления жалоб пациента. При на­личии у него болевого синдрома целенаправленно выяснить локализацию боли, ее характер и интенсивность, изменение ее в течение суток, связь с приемом пищи, изменением положе­ния тела, дыханием, иррадиацию.

Далее надо уяснить историю развития заболевания (anam­nesismorbi): время появления первых признаков болезни и раз­витие ее до настоящего времени, возможную причину, какое ранее проводилось лечение и его результаты.

Затем собираются сведения о жизни пациента (anamnesisvitae): условия быта, труда, питания, перенесенные заболева­ния, наследственность. У женщин собирают гинекологический анамнез.

Осмотр пациента. Осмотр необходимо проводить при хо­рошем освещении. Следует обратить внимание на поведение пациента (беспокойное, пассивное), положение его тела, цвет кожных покровов и слизистых, склер, наличие высыпаний, кровоподтеков, припухлостей, деформаций конечностей и т.д. При осмотре пациента сравнивают симметричные участки тела, проводят сравнительное измерение (конечностей по дли­не, толщине, объему движений в суставах).

Пальпация.Различают пальпацию кончиками пальцев, всей ладонью, бимануальную. Выполняется она теплыми руками, начиная с безболезненного очага, постепенно приближаясь к нему. После поверхностной переходят к более глубокой паль­пации.

С помощью пальпации определяют температуру кожи, бо­лезненные участки, напряжение мышц, форму и величину опу­холи, ее консистенцию, подкожную и костную крепитацию. Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями 2-4-го пальцев, определяя величину, подвижность, консистенцию узлов.

Перкуссия.Ее используют для определения границ орга­нов, наличия жидкости или газа в полостях. Применяют два вида перкуссии: непосредственную (постукивание пальцем по телу пациента) и опосредованную (постукивание вторым или третьим пальцем одной руки по третьему пальцу другой руки, плотно прижатой к телу пациента).

Аускультация.Этот метод позволяет выявить характер сер­дечных тонов, шумов, дыхания и хрипов, перистальтики и ки­шечных шумов.

Осмотр места поражения (заболевания)(statuslocalis): выявляются специфические симптомы заболевания или трав­мы, имеющиеся у данного пациента.

Специальные методы обследования. Лабораторные ме­тодыисследования позволяют определить групповую и резус- принадлежность, состояние свертывающей системы крови, кислотно-щелочного и буферного равновесия, ферментных систем, наличие изменений в формуле крови воспалительно­го и другого происхождения (лейкозы), наличие анемии и т.п. Специальной подготовки пациента не требуется, наиболее достоверные данные получаются при исследовании утром до приема пищи.

Функциональные методы- оценивается функциональное состояние и резервные возможности различных органов па­циента. При исследовании сердца выполняется ЭКГ, эхокар- диография; желудка - электрогастрография, исследование желудочного сока; артерий - реовазография; почек - хромо­цистоскопия; головного мозга — электроэнцефалография. При исследовании печени, почек, щитовидной железы применяется радиоизотопное сканирование.

Рентгенологические методы:рентгеноскопия, рентгеногра­фия, томография, компьютерная томография различных органов и систем, ангиография. Они могут быть контрастные (с приме­нением рентгеноконтрастных веществ) и бесконтрастные.

Рентгенологические методы дают возможность выявить на­рушение целостности костной ткани и его локализацию, нали­чие инородных тел в тканях. Сочетание метода с контрастными препаратами нашло особо широкое применение в торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, урологии (рентгено­скопия и рентгенография пищевода, желудка, толстой кишки (ирригоскопия), бронхография, ангиокардиография, желчных путей (холеграфия), артерий (артериография), вен (флебогра­фия), мочевого пузыря (цистография).

Подготовка кишечника рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения и снижения его пневма- тизации, достигаемой исключением газообразующей пищи.

В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость.

Эндоскопические методыоснованы на применении воло­конной оптики, позволяют визуально осмотреть, взять мате­риал для гистологического исследования со слизистой бронха, пищевода, желудка, части тонкого и всего толстого кишечника, слизистой мочевого пузыря, а также выполнить различные ди­агностические процедуры и оперативные вмешательства (коа­гуляция полипов, остановка кровотечения и др).

Физические (электронные) методы - это ультразвуковое исследование (эхоскопия), термография, лазерная диагности­ка, магнитнорезонансная томография (ядерно-магнитный ре­зонанс).

Ультразвуковое исследование органов основано на различ­ной способности тканей поглощать и отражать ЭХО-сигнал. Это же свойство тканей используется и в более современных методах исследования, позволяющих выполнять серийные снимки (КТ), следить за состоянием органа в промежутках времени.

При исследовании органов брюшной полости подготовка пациента аналогична подготовке к рентгенологическим ис­следованиям. Исследование мочевого пузыря и предстатель­ной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300- 400 мл жидкости для его наполнения. Направляются пациенты на исследование с полотенцем или пеленкой.

Морфологические методывключают гистологическое и ци­тологическое исследование биопсированных тканей, мокроты, экссудатов, желудочного сока, отпечатков раны, тканей.

В ряде случаев требуются консультации других специали­стов, которые помогают лечащему врачу оценить тяжесть со­стояния пациента по сопутствующим заболеваниям.

Высокий уровень топической диагностики и оснащенность современной аппаратурой позволяют выполнять сложные и малоинвазивные операции на различных органах, особенно в сердечно-сосудистой хирургии, при лечении дискогенных ра­дикулитов, урологии. Особенно расширяются показания к их выполнению у пациентов пожилого и старческого возраста.

Современные методы оперативного лечения. Основным методом лечения в хирургии считается оперативный. Откры­тый оперативный доступ предусматривает широкое рассече­ние тканей над патологическим очагом.

Малоинвазивные доступы (лапороскопические, торакоско- пические, внутрисосудистые, артроскопия и др.) позволяют уменьшить операционную травму, облегчить течение после­операционного периода и сократить сроки реабилитации.

Рассечение тканей производится с помощью электроножа, лазера. Остановка кровотечения достигается путем коагуляции сосуда или наложения клипсы.

Все шире применяется трансплантация донорских органов и пластические корригирующие операции.

Схема оформления истории болезни хирургического больного (медицинской карты стационарного больного). Вначале оформляется паспортная часть, затем поочередно описываются:

• жалобы пациента;

• анамнез заболевания;

• перенесенные заболевания;

• оценка сознания (ясное, заторможенное, сопор, кома);

• телосложение (нормостеник и др), питание (повышенное, пониженное);

• положение пациента (активное, вынужденное);

• кожные покровы, видимые слизистые (гиперемия, блед­ность, сухость, желтушность, влажность);

• периферические лимфатические узлы (увеличение, плот­ность, эластичность, болезненность, подвижность);

• костно-мышечная система, суставы (имеющиеся изме­нения);

• грудная клетка (участие в дыхании, перкуссия, аускуль­тация);

• сердце (границы, тоны);

• пульс (частота, ритмичность, наполнение, мягкость);

• артериальное давление в миллиметрах Hg;

• живот (состояние языка, участие живота в дыхании, на­пряжение мышц и болезненность при пальпации, перкуссия, аускультация);

• органы брюшной полости (увеличение в размерах, болез­ненность);

• перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брю­шины) положительные или отрицательные;

• подробное описание локальных изменений имеющейся патологии (Statuslocalis);

• формулировка диагноза;

• назначенное обследование и лечение;

• дата записи, подпись.

В историю болезни заносятся результаты специальных и общеклинических методов обследования.