7. Мин) его введением. Седативный эффект достигается дропе- ридолом. Сочетание фентанила и дроперидола называется та- ламоналом.

Местное обезболивание. Среди всех видов обезболивания местная анестезия является наиболее безопасной и незаме­нимой при выполнении менее сложных оперативных вмеша­тельств.

Виды местной анестезии:

• поверхностная или терминальная;

• инфильтрационная;

• региональная:

• проводниковая;

• эпидуральная (перидуральная);

• субдуральная (спинномозговая).

Орошение слизистой - терминальная анестезия - пульвери­затором с расстояния 15-25 см от ее поверхности применяется при ФГДС, повышенном рвотном рефлексе при постановке же­лудочного и дуоденального зондов, слизистой носа при пунк­циях гайморовых пазух. Анестезия поверхностная и предна­значена для устранения неприятных ощущений и реакций при выполнении процедуры.

Наиболее распространенными методами местного обезбо­ливания является инфипътрационная послойная анестезия, когда обезболивание проводится послойно перед рассечени­ем каждого слоя: кожи, подкожной клетчатки, фасциально­апоневротических футляров мышц, глубже лежащих тканей, а также метод тугого ползучего инфильтрата,когда все слои обезболиваются одновременно до рассечения кожи. Данные методы разработаны в 1929 г. А.В. Вишневским.

Техника местной анестезии по методу тугого ползучего инфильтрата заключаются в следующем. После широкой об­работки антисептиком операционного поля, иглой для подкож­ного введения (шприц 2-граммовый) внутрикожно вводится новокаин до появления «лимонной корки» диаметром 1 см. Последующие вколы иглы и введение новокаина проводятся в край образовавшегося возвышения по линии обезболивания и на протяжении длины предполагаемого разреза. Затем более длинной иглой и 10-граммовым шприцем через образовавшу­юся корку из нескольких вколов вводят новокаин в последую­щие слои на глубину разреза, направляя раствор не только по линии разреза, но и во все стороны вокруг его.

Проводниковая анестезияблокирует проведение болевых импульсов на уровне нервных стволов. При проводниковой анестезии введение обезболивающего препарата (рис. 6) осу­ществляется на расстоянии от операционного поля, что ис­ключает инфильтрацию тканей анестетиком в зоне предпола­гаемого разреза, затрудняющую выполнение операции. Для выполнения проводниковой анестезии требуется значительно меньше анестетика, а обезболивающий эффект значитель­но выше. Проводниковая анестезия широко применяется при гнойно-воспалительных процессах на кистях, стопах, в стома­тологии.

При проведении операций на пальцах рук или ног приводится проводниковая анестезия по Оберот -Лукашевичу(см. рис. 6). После обработки операционного поля турундой перевязывает­ся палец у основания до сдавления вен. Малой иглой делается подкожная пункция дистальнее турунды по тыльно-боковой поверхности пальца и вводится 2 мл 2 %-ного раствора ново­

каина (лидокаина) в про­екцию сосудисто-нервного пучка данной стороны. За­тем из этой же точки игла с подачей анестетика продви­гается подкожно на другую тыльно-боковую поверх­ность и вводится столько же новокаина для обезболива­ния кожи на этой стороне.

INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "C:\\Documents and Settings\\Admin\\Рабочий стол\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "g:\\Моя папка\\ККремень Хирургия\\media\\image11.jpeg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "media/image11.jpeg" \* MERGEFORMAT

Рис. 6. Проводниковая анестезия по Оберет - Лукашевичу

После ее обезболивания де­лается вкол и вводится 2 мл раствора по направлению сосудисто-нервного пучка этой стороны.

При проведении данной анестезии возможны ошибки:

• слишком тугое нагнетание препарата или высокая кон­центрация - может развиться некроз тканей;

• не выжидается время до наступления анестезии.

Блокада импульсов на уровне нервных корешков вне спин­номозгового канала - перидуралъная анестезия, обезболиваю­щий препарат вводится в спинномозговой канал эпидурально и воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов.

Наиболее опасное осложнение при эпидуральной ане­стезии - незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение анестетика в субарахноидальное пространство, так как доза анестетика при эпидуральной анестезии значительно превышает допустимую дозу для спинальной анестезии, по­вреждение спинного мозга при спинальной анестезии. Могут развиться брадикардия, артериальная гипотензия, судорожный синдром, аллергические реакции, повреждение сосуда, внесе­ние инфекции.

Если осуществляется прокол твердой мозговой оболочки и анестетик вводится в субарахноидальное пространство, такая анестезия называется спинномозговой. Так как игла проникает в подпаутинное пространство, то для исключения поврежде­ния спинного мозга, пункция осуществляется между 3-м и 4-м поясничными позвонками, там, где самого вещества мозга уже нет, а расположены только проводящие пути нервного спле­тения. Признаком попадания в субдуральное пространство является вытекание из канюли иглы каплями спинномозговой жидкости. Вводится 2-3 мл 5 %-ного тримекаина, 0,8-0,9 мл

1 %-ного совкаина. Больному придают положение Фовлера для предотвращения распространения анестетика выше анестези­руемых корешков.

Техника выполнения заключается в следующем. Положе­ние больного сидя с согнутой спиной и опущенными руками или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от требуемого уровня анестезии. Пункция осуществляется строго по срединной линии иглой Бира с ман- дреном, шприц заполнен физиологическим раствором. Про­движение иглы между позвонками осуществляется лишь дав­лением пальца на поршень шприца. При попадании кончика иглы в эпидуральное пространство раствор начинает свободно уходить из шприца. При снятии шприца на выходе из канюли иглы появляется капля жидкости, слегка втягиваемая в нее при вдохе (симптом «висячей капли»). Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят анестетик: вначале 2 мл 2 %-ного лидока- ина, внимательно наблюдая за пульсом, дыханием и сознанием пациента, затем остальную дозу - 8-10 мл.

Под спинальной анестезией выполняется большинство операций на нижних конечностях и органах малого таза. Если в эпидуральное пространство поставить тонкий катетер для фракционного введения анестетика, то можно обеспечить дли­тельное обезболивание в послеоперационном периоде.

Противопоказаниями для спинальной и эпидуральной ане­стезии являются деформация позвоночника и наличие воспа­лительного процесса в месте предполагаемой пункции, арте­риальная гипотензия (менее 100 мм рт.ст.).

Профилактика осложнений заключается в тщательном сбо­ре анамнеза, определении переносимости анестетика путем введения внутрикожно тест-дозы, строгом соблюдении разо­вой дозы вводимого анестетика, правил асептики, придании положения Фовлера после введения основной дозы препарата.

Медикаменты для местной анестезии:

• новокаин: малотоксичен, уменьшает спазм гладкой му­скулатуры, возбудимость сердечной мышцы и мозга. Широко применяется для местной анестезии, блокад, как растворитель медикаментов в виде 0,25 %-ного, 0,5, 1,0 и 2 %-ного раство­ра. Для инфильграционной анестезии разово применяется до 500 мл 0,25 % раствора. Может давать анафилактические и кожные реакции! Необходима проба на переносимость при первичном применении;

• лидокаин (ксикаин): сильнее новокаина, обладает выра­женным антиаритмическим действием. Для инфильтрацион- ной анестезии применяются 0,25 %-ный, 0,5 %-ный растворы, для проводниковой - 1 %-ный и 2 %-ный до 50 мл, для смазы­вания слизистых - 2 %-ный, реже 5 %-ный раствор. Хорошо переносится, токсичность резко возрастает с увеличением кон­центрации препарата;

• тримекаин: хорошо переносится, сильнее новокаина, чаще применяется для поверхностной (2-5 %-ный), проводниковой (1-2 %-ный), перидуральной (1 %-ный, 1,5 %-ный и 2 %-ный), спинномозговой анестезии (2-3 мл 5 %-ного раствора);

• дикаин: в 10 раз токсичнее новокаина, применяется преи­мущественно для поверхностной (высшая доза - 3 %-ный рас­твор - 3 мл) и перидуральной (высшая доза - 0,3 %-ный рас­твор - 25 мл) анестезии. Применение детям противопоказано;

• совкаин: сильнее новокаина в 15-20 раз, но и во столь­ко же раз токсичнее. Применяется главным образом для спин­номозговой анестезии в виде 0,5-1 %-ного раствора. Высшая доза взрослым в спинномозговой канал 1 %-ный раствор - 1 мл однократно. Для предупреждения снижения АД накануне под кожу вводится 1 мл 5 %-ного раствора эфедрина;

• ультракаин: в 1 мл раствора содержит 10 или 20 мг ар- тикаина гидрохлорида. Выпускается в ампулах по 5 и 10 мл. Применяется для инфильтративной, проводниковой и периду­ральной анестезии. Нельзя вводить внутривенно.

Растворы анестетиков длительно сохраняются в стериль­ном состоянии, однако обезболивающее их действие снижает­ся пропорционально срокам хранения. А.В. Вишневский реко­мендовал готовить растворы накануне операции!

Новокаиновые блокады. Новокаиновая блокада - способ прерывания патологических импульсов от очага к ЦНС с по­мощью местных анестетиков, вызывающих временный меди­каментозный паралич блокируемых нервных стволов. Ново­каиновые блокады позволяют обезболить, создать временную химическую невротомию, расширить периферические сосуды, улучшить трофику тканей.

Виды блокад:

• ваго-симпатическая;

• загрудинная;

• паранефральная;

• паравертебральная;

• межреберная;

• круглой связки у женщин или семенного канатика у мужчин;

• пресакральная;

• футлярная;

• местная («короткая») и др.

Футлярная новокаиновая блокада выполняется на конечно­стях путем введения местного анестетика (0,25-0,5 %-ный рас­твор новокаина от 40 до 80 мл в каждый мышечный футляр - зависит от массы тела) выше патологическог очага.

«Короткая» новокаиновая блокада предусматривает введе­ние местного анестетика непосредственно в очаг (гематому в месте перелома кости) или в максимальной близости вокруг очага воспаления.

Техника «короткой» новокаиновой блокады заключается в следующем. Новокаином с помощью иглы для подкожного введения медикаментов и 2-граммового шприца создается «ли­монная корочка» в местах для глубокого введения анестетика (обычно в 3-4 точках вокруг очага воспаления или напротив каждого мышечного футляра). Через «лимонные корочки» 10- 20-граммовым шприцем с длинной иглой вводится анестетик в гематому или вокруг очага воспаления (не вводить непосред­ственно в инфильтрат!).

Отравление местными анестетиками. Различают две ста­дии (фазы) в развитии клинических проявлений:

• возбуждения - двигательная активность, дезориентация, дрожь, головокружение и потливость, шум в ушах, изменение АД, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота;

• паралитическая - падает АД до коллапса, выраженный цианоз, расслабление мускулатуры и сфинктеров, поверхност­ное дыхание вплоть до его остановки.

Оказание помощи заключается в назначении седативных препаратов (элениум) при судорожном синдроме вплоть до эн- дотрахеального наркоза с релаксантами, дыхательных аналеп- тиков при угнетении дыхания (кордиамин), сердечных, вазото­ников. Остановка сердца и дыхания требует реанимационных мероприятий.

В условиях ФАПа или здравпункта возможно применение анестезии смазыванием или орошением, проводниковой ане­стезии по Оберсту - Лукашевичу, футлярных и местных ново­каиновых блокад при вскрытии подкожных мелких абсцессов, фурункулов, панариция, обезболивании переломов, в стомато­логии.