IV- - сатысында, нұсқалары:

• Стент салу – уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Іштен және сыртынан сәулелі ем уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Лазерлі хирургия немесе электрокоагуляция, уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Химиотерапия - әртұрлі химиотерапиялық схемаларды клиникалық қолдану арқылы тексеру.

• Өңеш рагының қайта пайда болу кезінде жүргізілетін емдеу нұсқаларының қолдану мүмкіндігі:

• Уақытша ем ретінде науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін, кез келген стандарты емдеу әдістерді қолдану.

• Клиникалық зерттеулер жұргізу.

Хирургиялық әдіс

• Операция - зақымдалған өңешті сылып, эзофагэктомия жасау..

• Эзофагэктомия жасалған соң, жоғарғы өңеш бөлігін асқазанмен немесе ішекпен қосып, жалғастыру. Бұл кезде науқас тағамды жұта алады. Өңеш бітелген кезде – тағам өту үшін, оны кеңейту мақсатында стент (түтік) салады.

• Өңешке стент салу. Асқазанға қою не су өту үшін, оның қуысына (ішіне) арнайы бейімделген (стент) салады, ол өңештің тарылуына уақытша мүмкіндік бермейді

Өңештің іш қуыс және төменгі бөлігінде орналасқан ісікте хирургиялық әдіс тиімді, ал мүшенің ортаңғы бөлігіндегі ісікте хирургиялық және сәуле әдісі де нәтиже жөнінен тең келеді, ал енді ісіктің өңештің жоғарғы бөлігін зақымдағанда тек сәуле әдісі ғана қолданылады.

Өңеш рагының ортаңғы және жоғарғы бөлігінің 1/3 аумағы зақымдағанда Добромыслов-Торек операциясы жасалынады (№17- сурет).

17- сурет. Көп этапты Добромыслов—Терек операциясының кестесі және оң жақ тоқ ішек бөлігінен жасанды өңеш жасау тәсілі:

а - операциялық ену жолы; б - өңешті кесу көлемі; в - тоқ ішектен трансплантаты дайындау; г - эзофагопластика жасап, операцияның аяқталуы - өңештің жоғарғы бөлігі мойынға, ал төменгі іш қуыс бөлігі іштің алдынғы бетінің терісіне шығарылған жыланкөздері

1900 жылы Томскіде В.Д. Добромыслов өңешке кеуде қуысы арқылы енуді алғаш рет ойлап тапқан, ал мұны Торек 1913 ж. іс жүзінде орындаған (өңеш рагын сылыған, бұл адам 13 жыл өмір сүрген). Содан бері операция осы екі автордың атымен аталынады. Осылай өңешті сылуды А.Г. Савиных (1944) іш қуысы мен көк етті кесу арқылы өңешке жететін жолын іске асырған.

Жағдайы жақсы науқастарға бірден өңешті сылып алып, оны қайта қалыптастыру операциялары соңғы кездерде кең қолдануда. Өңешпен асқазан аралығын қалпына келтіруде, әртүрлі пластикалық операциялар, соның ішінде өңешті - асқазан не ашы ішек бөлігімен алмастыру (Льюис, Гарлок, Савиных тәсілдері), немесе асқазанның үлкен иінінен жіңішке түтік жасап (Гаврилиу әдісі) жалғау арқылы орындалады.

Льюис әдісі (№ 18- сурет): ішті жарып, іш қуысындағы мүшелердің жағдайын тексеріп (ревизия), асқазанды, байламдарынан босатып,оң асқазан және асқазан шарбы артериясын сақтай отырып, оны жоғары кеуде қуысына, көк ет тесігін кеңейту арқылы, көтеріп, өңештің жоғарғы кесілген ұшымен жалғастырады.

Гарлок әдісі (№ 19- сурет): сол жақтың VІІ- қабырға аралығынан кеуде қуысы жарылады, өңештің ортаңғы бөлігі зақымданған жерден сылынады, сөйтіп қалған өңеш қалдығы (жоғары бөлігі) және диафрагма тесігі арқылы жоғары көтерілген асқазан, бір-бірімен аортаның доғасы деңгейінде және одан сәл жоғары жерінде жалғанады.

№18- сурет. Льюис әдісі № 19- сурет. Гарлок әдісі

Савиных әдісі (№20- сурет): ішті жарып, көк етті тіке кесіп (дифрагматомия), өңештің ортаңғы бөлігі іш қуысы арқылы жолмен сылынады да, жоғары бөлігі мойын арқылы ортаңғы кеуде аралығында жіңішке ішекпен жалғасады.

Гаврилиу әдісі (21- сурет): асқазанның үлкен иінінен түтікше жасалынады Түтікшенің ұзындығы кардий ден басталып, пилорусқа сәл жетпей жасалады да, оны көк ет тесігі арқылы өткізіп, өңеш қалдығымен жалғайды.

№20- сурет. А.Г. Савиных әдісі

№21- сурет. Гаврилиу әдісімен жасанды өңеш жасау,

(а, б, в) орындау кезеңдері

Өңеш экстирпациясы – ракпен толық зақымдалған өңешті айналасындағы кеңейтілген лимфа түйіндерімен қоса сылып, одан соң оны асқазан, не ащы (№ 22- сурет), немесе тоқ ішек трансплантантымен жалғайды. Өңеш пластикасы бір не екі кезеңмен орындалады, екі кезеңде орындалса, онда асқазанға жыланкөз (гастростома) салынады.

Екі кезеңмен орындалғанда: әуелі іш қуысы жарылып, ондағы мүшелердің бәрі тексеріліп, асқазанды өңешпен қосуға даярлайды, сөйтіп 7-10 күн өткен соң (екінші кезеңде) оң жақтан кеуде қуысы жарылып, өңеш сылынады, содан кейін асқазан-өңеш немесе өңеш-ішек пластикасы орындалады (Ру— Герцен— Юдин операциясы).

№ 22- сурет. Ру— Герцену— Юдин әдісі бойынша ащы ішектен өңеш пластикасы арқылы асқазанды қосу.

Ал кейде өңештің кеуде бөлімін, аралық кеуде лимфа бездерімен қоса сылып, содан соң мойын жағындағы өңештің бөлігін мойынның сол жағына, бұғана үстіне шығарып, жасанды жыланкөз жасалынады, сонымен бірге ішті жарып асқазанға да жыланкөз салады, сөйтіп сол арқылы ауру ас қабылдайды, 5-6 ай өткен соң егер бөгелме ісік жоқ болса, өңешті пластикалық жолмен (ішек не асқазанмен).қайтадан қалпына келтіреді (Добромыслов-Торек операциясы).

Кейбір хирургтар тіпті операция көлемінің ұлғайғанын қалайды, себебі өңеш рагы лимфа жолдарымен бірнеше бағытта өніп-өседі. Міне, осыны ескеріп академик М.И. Давыдов (Москва, Онкологиялық орталық) өңештің ортаңғы бөлігінде радикалды операцияны тек қана аралық кеуде лимфа бездері мен қоса мойындағы лимфа бездерін де, сылып, алып тастайды.

Дегенмен өңеш рагының І- өсу дәрежесінде стандартты операцияларды өзгертуге болады – тіпті, эндоскопиялық (өңеш ішінен) операция жасайды. Қазіргі таңда лазерлі, фотодинамикалық әдістердің құндылығы жан-жақты тексерілуде.

Сәуле әдісі - жоғарғы жиіліктегі рентген немесе басқа сәуле көздерімен емдеу жатады.

Әрине, өңеш хирургиясы, әсіресе, соның ішінде радикалды әдістер оңай тәсіл емес, ол хирургтан үлкен шеберлікті, онкологиялық біліктілікті қажет етеді. Көбінесе, дәрігерлер тәжірибесінде радикалды операциялар барлық жерде, бірдей, әрі түбегейлі жасалынады деу, қате пікір. Осылардың бәрін ескеріп, өңеш рагында сәуле әдісі бұрын да, қазіргі таңда да, кеңінен қолданыс тауып жүр.

Сәуле шоқтары өңеш рагында ісік көлемін елеулі кемітеді, дисфагияны азайтады, ауру адамның өмірін ұзартады; ал кейбір кездерде, тіпті мүлдем жазып жіберуі мүмкін.

Сәулені 6 аптадай жүргізеді, оны ұсақ мөлшерде беріп, бір курста 60-70 Гр. береді. Курсқа кеткен жалпы сәуле мөлшерін бөліп-бөліп беру ыңғайлы. Ол кезде, 30-35 Гр-ден кейін, 2-3 апта демалыс жасап, қайтадан емді қайталайды да, қалған сәуле мөлшерін 70 Гр-ге дейін жеткізеді.

Егер операциядан кейінгі асқынулардың көп екенін ескерсек, сәуле әдісінен кейінгі емдік нәтижелері жақсы көрсеткіштерге жеткізеді. Осындай жоғарғы нәтиже өңештің жоғары бөлігінде, тек сәуле әдісінен қол жеткізіледі.

Егер ісіктің көлемі кішкентай келіп, ол мүшенің қабырғасынан асып кетпейтіндей болса, онда брахитерапия (өңеш ішінен сәуле беру) қолданады, оны сырттан берілетін сәуле көзімен қосарландырады. Тек брахитерапия кезінде өңеш жарылып кетуі мүмкін, соны ескеру керек.

Кейде өңеш рагында сәуле шоқтары операция алдында және одан кейін де қолданады.

Химиотерапия - өңеш рагын цитостатистикалық препараттармен, ісік клеткаларын жою не олардың өсуін тежеу мақсатында қолданылады. Оның шипалық қасиеті сәулеге қарағанда өте төмен келеді, дегенмен қазір қолданыста платин, блеомицин, адриамицин, фторурацил, метотрексат, гемзар, вепазид (виндезид) сияқты ісікке қарсы дәрілер бар. Бұлардың шипалық әсері ең төменгісі – 15,0%, ал ең жоғарғысы - 35,0% ауруларда тіркелген. Қосарланып қолданатын дәрілердің (цисплатин + 5-фторурацил) нәтижесі жоғары, осындай жақсы көрсеткішке - гемзар мен вепозидті қосып берген кезде де жетуге болады. Бұлар сәуле және хирургиялық әдістермен қосарланып беріледі, әсіресе, өңештің ІІ өсу сатысында.

Лазерлі ем - өңеш рагын лазер сәулесінің ағымы арқылы ем жүргізіледі (фокусталған жоғарғы қарқынды сәуле ағымы).

Электрокоагуляция - электр тогымен ісік клеткаларын жою.

Дисфагияны емдеу жолдары

Тәжірибеде радикалды хирургиялық әдіс көбінесе қолданбайды, сондықтан дисфагиямен күрес өте маңызды.

Бұл мақсатта қолданатындар:

• сәуле,

• лазер,

• фото динамикалық ем,

• паллиативті хирургиялық тәсіл.

Сәуле шоқтары өңеш іші мен және сырттан беріп, сонда ғана өңештен тамақтың жүруі жақсарады. Соның арқасында уақытша болса да дисфагия төмендейді. Дегенмен бұл әдіс ісіктің кеңірдекке, бронхтарға таралғанында және ісік өңештің кеуде бөлігінде, әсіресе, төменгі жағында орналасқанда қолдануға болмайды. .

Дисфагияны кетіру үшін лазер сәулесі де қолданады. Сәуле бұл кезде эзофагоскоп арқылы тікелей өңеш ішімен ісікке беріледі. Радиоактивті заттар берілгенде ісік ұлпасы тез арада ыдырап, кішірейеді, бірақ өңеш тесіліп кету қаупі бар, бұл өте қорқынышты асқыну.

Фотодинамикалық ем, лазерге қарағанда асқынуды аз береді, емдік нәтиже ұзақ уақытқа созылады. Бұл әдіс сәуле әдісінен кейін болған дерттің қайта қозу кезінде пәрменді келеді.

Паллиативті хирургиялық әдістер

Оларға:

• гастростомия - асқазанға жыланкөз жасап, сол арқылы науқасты коректендіру,

• өңеш қуысын кеңейту (интубация, реканализация, сүңгілеу) арқылы,

• диафрагманы кесіп (диафрагмокруротомия) өңештің сау жерін асқазанмен жалғау,

Кейінгі аталған операциялар өте сирек қолданады, егер ісік кардий немесе өңештің іш қуысындағы бөлімдерінде орналасса.

Гастростомия - асқазанды тесіп, жыланкөз салу және сол арқылы түтікшемен коректендіру. Операция ісік асқынып, өңештен мүлдем ас өтпеген жағдайда пайдаланады. Қазіргі таңда бұл операцияның бірнеше әдістері бар:

• қарапайым Витцельдікі (№23- сурет),

• сиясауыт тәрізді Қадердікі (№24- сурет),

• ерін тәрізді Топровердікі (№25- сурет),,

• бұтақша тәрізді Гаврилиудікі (№26- сурет),

• т.б.

Бұлардың барлығының кемшіліктері - ол түтікше жанынан «ішкен» астың қайтадан шығуы. Осыны ескеріп, кейінгі кезде асқазандағы түтікшелерге клапан орнатады, ол түтікшені асқазанға қатты қысып бекітіп тастайды. Сонда ғана түтікшеге құйылған тағам кері шықпайды. Әрине, аталмыш операцияға аурулардың бәрі көне бермейді, көбінесе науқастың өзі және дәрігерлер де операция мерзімін ұзаққа созып алады. Бұл әбден қажып, әлсіреген адамды одан бетер нашарлатады. Мұндай күйде қолданған кез келген хирургиялық тәсіл көптеген асқынуға әкеледі.

Гастротомияға қарсы балама әдістер бар, оларға жататындар:

1. өңештің қуысын сүңгілеу арқылы кеңейту,

2. өңеш қуысын бұрынғы қалпына келтіру (реканализациялау).

№ 23- сурет. Витцел бойынша гастростомия

№24- сурет. Кадер бойынша гастростомия. а - асқазанға катетірді бекіту,б- оның операция біткеннен кейінгі көрінісі.

                                                       №25- сурет. Г. С. Топровер бойынша    гастростомия. 

Өңеш қуысын сүңгілеп кеңейту. Ол үшін неше түрлі жуандықта болатын, металдан немесе қатты пластмассадан жасалынған жұмыр, әрі тегіс келетін арнайы аспап – сүңгі (буждар) қолданады. Біраз уақыт өткен соң өңеш қуысы қайтадан ісікпен тарылады, бұл кезде тәсіл қайтадан қолданғаны жөн. Әрине әдіс өте мұқияттықты, шеберлікті қажет етеді, себебі сүңгінің жүрісі көзбен қадағаланбайды, сондықтан әдісті қолдану кезінде, көбінесе өңеш тесіліп, неше түрлі асқынулар болып отырады. Осылардың бәрін ескеріп, қазіргі таңда дәрігерлер тәжірибесінде бұл әдіс қолданыста жоқ. Керісінше, екінші тәсіл - өңешті қайта өзектеу (реканализация) көбірек қолдануда, әдістің мәні - ісікпен қысылған, тарылған жерге түтікше (стент) орнатып, сол арқылы тағамдану (№27- сурет). Ол үшін паллиативті операция қолданады - өңеш ашылады (эзофаготомия), немесе ауыз арқылы сүңгі мен тарылған жер кеңейтіліп, түтік өткізіледі.

№26- сурет. Анти,-изоперистальтикалы Гаврилиу гастростомасы

№27- сурет. Өңешке стент салу

Өңешті қайта өзектеу (реканализация) ісік өңештің кеуде және төменгі бөліктерінде орналасқанында тиімді келеді. Егер өңеш рагы жоғары бөлікте орналасса, онда протезді (түтікшені) бекіту қиынға соғады, себебі мойын қозғалған сайын түтікше жылжып кетеді. Интубациялық түтікшелер полиэтиленнен жасалынады, немесе өзінше кеңейетін металдар пайдаланады. Полиэтиленнен жасалынған түтікшелердің бір жағы кеңейтіліп бітеді (құйғыш тәріздес), осының нәтижесінде өңешке енгізілген түтікше төмен түсіп кетпейді. Тарылған қуыс алдымен сүңгі арқылы кеңейтіліп, ол жерге түтікше эзофагоскоп арқылы орнатылады.

Әдістің тиімділігін арттыру мақсатында сүмбіге түтікше кигізіліп, сол арқылы жасауға да болады; бұл тәсілдің екі жақты тиімділігі бар: біріншіден сүмбі арқылы тарылған жер кеңейтіледі, екіншіден, кеңейтілген жерге түтікше орнатылады – сүмбіге киілген түтікшені итеру арқылы. Әрине, бұл тәсілде де өңештің тесілу мүмкіншілігі сақталады, ол тек сәл кемиді. Осы асқынуды жою үшін кейінгі кезде, қуысты сүңгілерді пайдалануда, олар бір-бірімен жіп арқылы («бағыттағыш жіп») байланыста орындалады.

Егер өңеш интубациясы шебер орындалса, онда науқастың жағдайы біртіндеп жақсарады, себебі ол тамақтана бастайды. Бірақ, өкінішке орай, науқас адамның жалпы өмір сүру мерзімі бәрібір бұл жағдайда да өзгере қоймайды.

Өңеш рагындағы қолданған емдердің нәтижелігі қазіргі таңда, тым жақсы емес. Тіпті, радикальды хирургиялық әдістің өзінде де 5 жылдық өмір сүру мерзімі 9-15,0%-дан аспайды. Әрине, мұның өзі де ісіктің өсу сатысына тікелей байланысты: І- өсу сатысында емдік көрсеткіш 25,0%, ал ісік өңештің барлық қабаттарын немесе лимфа бездерін зақымдаса, онда бес жылдық өмір сүру 7-10,0% тең болады. Әрине бұл көрсеткіштердің бәрін сәл жақсартуға болады, егер операция химия және сәуле әдістерімен қосарланып жүргізілсе.

Жалғыз сәуле әдісінің өзі 5-6,0% ауруларда пайдалы келеді. Ал химиотерапия болса, ол бұдан да төмен. Паллиативті емдердің кез келгені ауруға жеңілдік әкелгенімен ұзақ өмір сүру мерзімдері байқалынбайды – ол тек бірнеше ғана айларға ұзарады.

Еңбекке қабілеттілік және диспансерлік бақылау

Өңеш рагымен ауырғандардың барлығы еңбекке жарамсыз болып саналады. Тіпті радикальды емнен кейін де, оларға екінші топтық мүгедектік тағайындайды, ал диспансерлік бақылау Ш – топ ережесіне сай орындалады

Тәжірибелік сабақ қорытындысы:

1. Өңеш рагының меншікті үлесі, барлық қатерлі ісіктердің ішінде 1,5-2,0% құрайды.

2. Кейінгі жылдары өңеш рагы жалпы қатерлі ісік арасындағы үлесі бойынша Қазақстанда бесінші орында, ал аурушаңдық көрсеткіші жыл сайын төмендеп, орташа есеппен соңғы жылдары (2006-2008 жж.) - 8,9%ooo тең болды.

3. Өңеш рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстан аймағында біркелкі емес, жергілікті аборигендер тұратын облыстарда, басқа аймақтарға қарағанда салыстырмалы жиі кездеседі,

4. Еркектер, әйелдерге қарағанда 2 есе жиі аурады. Жас өскен сайын аурудың жиілік үлесі мен аурушаңдық көрсеткіші жоғарылайды.

5. Өңеш рагын қоздырғыш себептерге:

1. өте ыстық тағамдар, сүйегі майда балықтарды және мұздалған қатты еттерді жиі қабылдау жатады,

2. темекі мен арақты жиі пайдалану сияқты жағымсыз әдеттер,

• ішетін сумен тағамдағы - нитрат пен нитрит мөлшері мен мұнай қалдықтарының көбейуі,

• афлотоксиндер,

• табиғи жер бетінде ағатын, оның астындағы сулардың, топырақтың нитрозаминді құратын заттар мен химиялық канцерогенді микроэлементтермен (стронций, молибден, мыс, қалайы т.б.) және мұнай қалдықтарымен ыластануы.

6. Ісік алды ауруларды өңештің созылмалы қабыну аурулары (эзофагиттер) қалыптастырады.

7. Өңештің ортаңғы бөлігі өте жиі зақымданады, содан кейін - төменгі бөлігі,

8. Ісік көбінде (95,0%) жайылма клеткалы және безді (5,0%)) рак болып кездеседі,

9. Лимфа жүйесінің шырышты қабат астында мол боп орналасуы және оның ірілігі лимфа сұйығы арқылы ісіктің тез, әрі жедел өніп-өсуіне қолайлы жағдай туғызып, бөгелме ісіктердің бір аймақтық безден, екінші бір аймаққа өтіп кету мүмкіншілігін жоғарлатады,

10. Клиникалық белгілердің патогенезінде өңеш қуысының бітелуі ерекше орын алады. Аурудың ерте және кеш біліну осы үрдіске байланысты.

11. Өңеш рагын анықтау үшін, рентген және эндоскопияны қолданған жөн.

12. Рентгенологиялық белгілерге өңеш қуысының тарылуы, қабырғаларының қатайып, теп-тегіс болмауы және рентгенконтрасты заттың (барий) зақымданған жердің ортасына тұрып қалуы жатады,

13. Өңеш рагының төменгі бөлігінде өңеш резекциясы жасалынады.

14. Өңештің іш қуыс бөлігінде – Гарлоха, ал кеуде қуыс болігінің төменгі 1/3 бөлігңнде – Льюс операциялары жасалады.

15. Өңеш рагының ортаңғы бөлігінде хирургиялық, сәуле және қосарлаған әдістер қолданады.

16. Операцияның мәні мүшені түгелімен сылып, пластикалық әдістерді қолдану (өңеш орнына асқазанды немесе жуан ішектерді пайдалану).

17. Өңеш рагының жоғарғы бөлігі мен кеуде бөлігінің жоғарғы 1/3 бөлігінде химио- сәуле әдісін қолданылады,

18. Химиотерапия өңеш рагында нәтижесі төмен. Сондықтан оны тек хирургия және сәулемен қосарланып қолдану керек,

19. Өңештен тамақтың жүруін дұрыс қалыптастыру мақсатында асқынған ісікте паллиативті сәуле немесе операциялар (мүше қуысын кеңейту және асқазанды тесіп, жылан көз салу (гастростома).

20. Радикальды хирургиялық әдістен кейін бес жылдық өмір сүру мерзімі 5-10% тең, ал сәуледен кейін бұл көрсеткіш екі-үш есе төмен (2-3%).

Өңеш рагы бойынша сынақ тесттер

1- нұсқа

1. Өңешке төменде көрсетілген ағзалардың ішінде қайсысы трансплантант ретінде өте сирек қолданылады?

1. асқазан

2. ащы ішек

3. тоқ ішектің оң бөлігі

4. көлденең ішек

5. тоқ ішектің сол бөлігі

2.Дисфагияға шағымданған науқасқа емхана дәрігерінің дұрыс іс-әрекеті?

1.антиспастикалық препараттарды тағайындау

2.қабынуға қарсы ем тағайындау

3.өңешті рентгенологиялық зерттеу

4.невропатологтың кеңесі

5.емхана басшысымен кеңесу

3.Өңеш рагында қайсы морфологиялық түрі ең жиі кездеседі?

1.жайылма клеткалы

2.безді клеткалы

3.төмен дифференцирленген

4.аралас формалы

5.барлығы

4.Операция жасауға болмайтын өңеш рагына қандай ем тәсілі қолданылмайды?

1.гастростомия

2.Добромыслов-Торек операциясы

3.сәулелі терапия

4.ісіктің реканализациясы

5.химио-сәулелі терапия

5.Өңештің мойын және жоғарғы кеуде бөлігі ісігінің 1-3 сатысында қандай ем тиімді?

1.хирургиялық

2. гормонды ем

3.иммунды терапиялық

4.химиосәулелік

5.симптоматикалық

6.Өңештің рак алды ауруларының ішіндегі ең қауіптісі?

1.катаральды эзофагит

2.ошақты атрофиялық эзофагит

3.гипертрофиялық эзофагит

4.лейкоплакия

5.өңештің 3-ші дәрежелі дисплазиясы

7. Өңеш рагының жиі кездесетін гистологиялық түрі?

1.аденокарцинома

2.карциносаркома

3. жайылмалы клеткалы түлегіш рак

4.майда клеткалы рак

5.аралас клеткалы

8. Эндофитті өңеш рагына тән рентгенологиялық белгі?

1. кеудеаралықта қосымша көлеңкенің болуы

2.өңеш қуысының тегіс емес тарылуы

+3.қатпарлардың жыртылуы

+4.өңеш қабырғаларының регидтілігі

5.толу дефектісі

9. Қазақстанда өңеш рагына тән онкоэпидемиологиялық фактор?

1. жынысқа байланысты

2. жас тобына байланысты

3.тұрақты, жергілікті тұрғындар (аборигендер)

4. көшіп келген этностар

5. онкологиялық көмекке байланысты

10. Үдемелі дисфаниясы бар асқынған өңеш рагына қандай іс-шара тиімді?

1. айналып өтетін өңеш-асқазан анастомозын салу

2. асқазанға жасанды жыланкөз салу

3. өңешті сүмбілеу

4. симптоматикалық ем

5. сәулелі терапия

11. Өңеш рагында химиотерапияның тиімділігі қандай?

1.өте жоғары тиімді

2. басқа да емдеу әдістерімен кешенді қолданғанда

3. тиімділігі орташа

4. тиімділігі анықталмаған

5. тиімді емес

12. Рефлюкс-эзофагитті рагтан ажырату үшін қайсы анықтау әдісі тиімді?

1. асқазан сөлінің қышқылдығын зерттеу

2. асқазанды рентгенмен тексеру

3. Эзофагогастроскопия арқылы биопсия алу

4. УДЗ

5. КТ (МРТ)

13. Өңеш рагы симпатикалық жүйке бағанасын зақымдағанда науқастың көзінде пайда болатын белгі?

1. көз алмасының шарасынан шығуы

2. жоғарғы қабағының жабылуы (птоз)

3. мөлдір қабығының қабынуы

4. шырышты қабына қан құйылуы

5. ісінген катаракта

2- нұсқа

1.Қазақстанның қай облысында өңеш рагы бірінші орында?

1.Алматы

2.Қызылорда

3.Ақтөбе

4.Ақмола

5.Шығыс-Қазаұстан

2. Өңеш рагын кардиоспазмнан бөлетін клиникалық белгі:

1.төс артында ауырсыну сезімі

2.қыжылдау

3.кекіру,

4. үдемелі дисфагия

5. сілекейдің көбейуі

3.Өңеш ісікпен бітелгенде кездеспейтін белгі?

1.дисфагия

2.ауыздан жағымсыз иістің шығуы

3. сілекейдің көбейуі

5.қанды құсық

4.Операцияға қарсы көрсеткіші бар өңеш рагында қандай операция қолданады?

1.Гэрлоктың

2.Льюистің

3.Добромыслов-Торек тің

4.асқазанға жыланкөз салу

5.Геллер бойынша эзофагокардиопластика жасау

5. Операцияға қарсы көрсеткіші бар өңеш рагында қандай әрекет қолданады?

1. асқазанға жыланкөз салу

2.өңеш ішіне түтік қойу (салу)

3.көкет тесігін кеңейтудиафрагмокруротомия

4.Добромыслов-Торек операциясы

5.Льюис операциясы

6. У1- сатысындағы өңеш рагына қайсы ем әдісі қолданады?

1.радикальды операция

2.арнайы сәулелі ем

3.иммунды ем

4.симптоматикалық

5.химиотерпия

7.Вирхов метастазы қай жерде орналасады?

1.бауырда

2.тік ішек қуық қатпарында

3.сол жақ бұғана үсті аймағында

4.аталық безде

5.өкпеде

8.Өңещ рагының бітелу үрдісінің үдеуі қалай анықталады?

1. радиометриялық тексерумен

2. динамикалық рентгенологиялық зерттеумен

3. тыныстық полирентгенографиясымен

4.бронхоскопиямен

5. УДЗ мен

9. Өңештің кеуде бөлігінің төменгі 1/3-інің рагында (Т₁МоNо) емдеу жолы қандай?

1. Гэрлок операциясы

2. өңештің субтотальді резекциясы (Льюис операциясы)

3. сәулелі ем

4. химиотерапия

5. химио-сәулелі ем

10. Өңештің лимфа жүйесінің өзгешілігіне байланысты бөгелме ісіктердің ерекше пайда болуы?

1. кеуде лима түтігінің жақын орналасуы

2. лимфа түтігінің ағза ішінде бойлап орналасуы

3. лимфа жүйесінің шырышты, шырышты асты және бұлшық ет қабатында орналасуы

4. порто-кавальды байланыста болуы

5. асқазан мен өңеш лима жүйелерінің тығыз байланысуы

11. Өңеш рагына тән емес белгі қайсысы?

1. дисфагия

2. төс артындағы немесе жауырын аралығындағы ауырсыну сезімі

3.жөтел

4. гиперсаливация

5. дауысының өзгермеуі

12. Өңеш рагының ортаңғы кеуде бөлігінде қандай белгі жиі кездеседі?

1. лоқсу

2. төс артындағы ауырсыну сезімі

3. ентігу, жөтел

4. дисфагия

5. сілекей ағуы

13.Өңеш рагына күдіктену кезінде тән емес белгі?

1. тамақ жүрудің бұзылуы

2. қан аралас регургитация немесе құсу,

3. тамақ ішкеннен кейін с асты аймағында ауырсыну сезімі

4. өңештің семсер тәрізді өсіндісі тұсында күйдіру сезімі

5. жауырын аралық аймақта аурырсыну сезімі

3- нұсқа

1.Өңештің рак алды аурулары емесі қайсысы?

1.созылмалы рефлюкс-эзофагит

2.лейкоплакия

3.созылмалы глоссит

4. өңештің бүйірқалтасы

5.химиялық күйіктен кейінгі өңештің тыртықтануы

2.Өңештен тағамның қиын өтуі рактан басқа қандай ауруда кездеседі?

1.кардиоспазмда

2. ракта

3.гастритте

4.өттің тас ауруындаі

5.көтеуде

3.Ракқа тән дисфагия?

1.парадоксальды

2. жүйкелі

3.үдемелі

4.кешенді

5.сидеропениялы

4.Өңештің мойын бөлігінің рагында қандай ем қолданылмайды?

1.хирургиялық

2.сәулелік

3.химиотерапиялық

4.химио-сәулелік

5.симптоматикалық

5. Ракты дисфагияның ерекшелігі?

1.ас жұтқанда жөтелуі

2.қатты тағамның қиын, ал сұйықтың еркін өтуі

3.антиспазматикалық дәрілердің әсерінен жойылуы

4. сұйықтың қиын, ал қатты тағамның еркін өтуі

5.іштің өтуі

6.Өңештің кеуде бөлігінде рактың орналасуына қарай, хирургиялық емге қарсы көрсеткіш болып саналады?

1.ортаңғы-кеуде

2.жоғарғы-кеуде

3.төменгі-кеуде

4.мойын

5.іш қуыс бөлігінде

7. Өңеш рагының 1-ші сатысындағы көлемі?

1. шырышты қабатта 3см-ге дейін

2. шырышты қабатта 5см-ге дейін

3. шырыш асты қабатта 5см-ге дейін

4. барлық қабаттарында 2см-ден көп

5. бұлшық етті қабатында 5см-ге дейін

8. Өңештегі рактың қозғалмалылығын анықтау жолы?

1. сұйық барий ерітіндісімен рентгеноскопия

2. өңеш радиометриясы

3. УДЗ мен рентгенологиялық зерттеу

4. бронхоскопия

5.фиброэзофагоскопия

9. Өңеш рагының кеуде бөлігінің ортаңғы 1/3-дегі радикальді емдеу әдісі:

1. кешенді химиотерпия

2. сәулелі

3. неодиванты химиотерапия

4. операция алдындағы химиотерапия мен өңеш экстирпациясы

5. өңештің резекциясы

10. Өңештің қатерлі ісігінің ішінде жиі кездесетіні?

1. саркома

2. лейомиосаркома

3. меланома

4. рабдомиосаркома

5. рак

11. Қазахстанның қай өңірінде өңеш рагы жиі кездеседі?

1. Оңтүстік

2. Батыс

3. Орталық

4. Шығыс

5. Батыс

12. Өңеш экстирпациясын жасау үшін кеуде қуысына тиімді ену жолын атаңыз?

1. стернотомия (төсті екіге бөлу арқылы)

2. оң жақты торакотомия арқылы

3. сол жақты торакотомия арқылы

4. лапаротомия және диафрагмокруротомия жасау арқылы

5. тораколапаротомия жасау арқылы

13.Өңеш рагында қолданыламайтын ем?

1. хирургиялық

2. сәулемен емдеу

3. химиотерапия

4. химиосәулелі

5. физиотерапия

4- нұсқа

1.Өңеш рагының жоғары қауіп-қатер тобына қандай ауру белгісі бар адамдар кіреді?

1.Пламер-Винсон синдромы

2.Менетрие ауруы

3.Базед ауры

4. кеуде аралығының қабынуы

5.бронхоаденит

2. Өңеш рагын рефлюкс-эзофагиттен ажырату үшін қандай диагностикалық әрекет жүргізу керек?

1.асқазанның қышқылдығын зерттеу

2.өттің құрамын анықтау

3.эзофагоскопия арқылы биопсия алу

4. радиометриялық зертеуді

5.УДЗ , не КТ

3.Ісік өңештің іш қуыс бөлігінде орналасқандағы емдеу әдісі?

1.хирургиялық

2.сәулелік

3.химиотерапиялық

4.химиосәулелік

5.симптоматикалық

4.Өңештің кеуде бөлігінің қайсысы жиі ракпен зақымдалады?

1.мойын

2.жоғарғы

3.ортаңғы

4.төменгі

5.іш қуысты

5.Өңештің қай бөлігі жиі ісікпен зақымдалады?

1.мойын

2.кеуде

3. іш қуысты

4.физиологтялық қыспақтарда

5.барлық бөлігі

6. Өңештің шырышты қабаты қандай эпителиимен қапталған?

1.мүйізденгіш көп қабатты жайылмалы эпителиймен

2.аралас эпителиймен

3. мүйізделмеген көп қабатты шырышты жайылмалы эпителиймен

4. безді клеткалы эпителиймен

5.цилиндрлі эпителиимен

7. Өңеш рагына күдіктенгенде қай зерттеуден бастау керек?

1.эзофагоманометрия

2.биопсиямен эзофагоскопия

3.өңеш пен асқазанды рентген контрасты затпен зерттеу

4.өңешті электрокимографиялық зерттеу

5.КТ

8.Кеңірдек-өңеш жыланкөзін қалай анықтауға болады?

1. қою барий ерітіндісімен рентгенологиялық зерттеу

2.йодолипольмен өңешті рентген контрасты зерттеу

3. өңештің тыныстық полирентгенографиясы

4. УДЗ

5. КТ

9. Сәулемен і емдеу әдісі өңештің қай бөлімінде тиімсіз болып саналады?

1. мойын бөлігінің рагы

2. кеуде бөлімінің ортаңғы 1/3-інде

3. кеуде бөлімінің төменгі 1/3-інде

4. жоғарғы кеуде бөлігінде

5. іш бөлімінде

10. Өңештің төменгі кеуде бөлімі рагында қандай радикальді ем қолданылады?

1. Гэрлок операциясы

2. Добромыслов-Торек операциясы

3. өңештің субтотальді резекциясы (Льюис операциясы)

4. Ниссен бойынша эзофагофундоанастомоз

5. гастростомия

11. Өңеш рагы бойынша қауіп-қатер тобына кіретін адамдар:

1. Пламмер-Винсон белгісі бар

2. Менетрие ауруы

3. Базед ауруы

4. кеуде аралығының созылмалы кабынуы

5. өкпе ауруы

12.Ісікпен өңештің бітелу феномені кезінде пайда болатын белгі?

1. жөтел

2. сілекейдің көп бөлінуі

3. жағымсыз иіс

4. төс асты аймағындағы ауырсыну

5.ентігу

13. Өңештің кеуделік бөлімінің жоғарғы 1/3дегі рагы кезінде қандай ем түрі тиімдірек?

1. симптоматикалық

2. сәулемен емдеу

3. хирургиялық

4. иммунотерапиялық

5. химиосәулелік

5 нұсқа

1.Өңештің рак алды және рак ауруының дамуына қай факторлар әсер етпейді?

1.термиялық күйік

2.тағамда өсімдік талшықтарының көп болуы

3.етті көп пайдалану

4.үй жағдайында сүрленген өнімдер

5.алкогольді ішімдіктер

2.Өңеш рагын анықтау кезде емханада қандай келесі әдісті қолдануға болмайды?

1.екі бағыттағы өңеш рентгенографиясын

2. фиброэзофагоскопияны

3. УДЗ-ді

4.Монахов түтігін

5.рентгеноскопияны

3.Өңештің ортаңғы кеуде бөлігі рагында келесі радикальды операция қолданады:

1.Гэрлок операциясы

2.Льюис операциясы

3.Добромыслов-Торек операциясы

4.Ниссен бойынша эзофагофундоанастомоз

5.гастростомия

4.Өңеш рагының жоғарғы қауіп-қатер тобына кіретін адамдар:

1.өңештің ісік алды ауруы барлар

2.ауыз қуысындағы қабынулар

3.асқазанның қыщқылы азайғандар

4.Цоллингер-Эллисон синдромы

5.Менетрие ауруы

5.Өңеш рагын анықтаудағы ең тиімді анықтау жолы?

1.скайнскопия

2.өңештің контрасты рентгеноскопиясы

3. эзофагофиброскопиямен биопсия алу

4.УДЗ

5.ЭКГ

6.Өңеш рагының пайда болуына әсер етуші факторлар:

1.тазаланған ауыз суды ретсіз қолдану

2.экологиялық таза өсімдік тектес тағамдарды жиі пайдалану

3.өте ыстық тағамдарды, ыстық шайды пайдалану

4.емдәмді сақтау

5.мезгілімен дұрыс тамақтану

7.Өңеш рагын анықтауда қай зерттеулер маңызды?

1. рентген мен ЭКГ жасау

2. Рентгенскопия мен эзофагоскопия жасау

3.медиастинография мен томография жасау

4. УДЗ мен КТ жасау

5.МРТ мен ЭКГ жасау

8. Өңештің шырышты қабатындағы рактың гистологиялық түрін дәлелдеу үшін нені орындау керек?

1. бронхоскопияны

2.асқазанның жүрек бөлімінің рентгеноскопиясын

3. радиометриялық зертеуді

4. эзофагоскоп арқылы биопсия алу

5. УДЗ-і

9. Өңеш рагы кезінде химиотерапияны жүргізу?

1. өте жоғары тиімді

2. басқа емдеу әдістерін толықтырады

3. тератогенді әсер береді

4. қолданылмайды

5. ешқандай әсер бермейді

10. Өңеш рагы асқынғанда қандай емдеу әдісі тиімді?

1. асқазанға жасанды жыланкөз салу

2. Добромыслов-Торек операциясын

3. Льюис операциясын

4. Гарлок операциясын

5. химио-сәулелік емді

11. Өңеш рагының және ісік алды ауруының дамуына келесі факторлар әсер етеді:

1. термиялық, химиялық күйіктер

2. тағамда өсімдік талшықтарының жоғары мөлшерде болуы

3. қылтықсыз балықты көп қолдану

4. емдәмді дұрыс сақтау

5. экологиялық таза тағамдарды жиі қолдану

12. Дәрігерге өңеш рагын анықтауға көмектесетін негізгі клиникалық белгісі?

1.тамақ жұтудың қиналауы

2. сігиперсаливация

3.тағам өткенде ауырсыну сезімінің болмауы

4.парадоксальды дисфагия

5.дауыстың өзгермеуі

13. Өңеш рагының ортаңғы бөлігінде қолданылатын тиімді операцияны атаңыз?

1. өңешті сау тіні аймағында резекция жасау

2. өңеш экстирпациясын жасап, содан соң оны пластикалық жолмен жалғау

3. өңешті сүмбілеу арқылы

4. лазер немесе диатермокоагулятормен өңештегі ісікті күйдіріп «түннелдеу»,

5. тұрақты гастростома салу

6- нұсқа

1. Өңеш рагының даму кезіндегі белгісі?

1.регургитация

2.парадоксальды дисфагия

3.қатты тағамдарға дисфагия

4.сілекейдің койланып шығуы

5. азу

2. Өңеш рагы ортаңғы 1/3 бөлігінде, 2- сатылы, бөгелме ісігі жоқ, емдеу тактикасын анықтаңыз?

1) химиотерапия

2) сәулелі ем

3) хирургиялық ем

4) қосарланған - рентгенотерапиядан соң операция

5) симптоматикалық консервативті ем

3.Өңештің төменгі кеуде бөлігі рагында қандай радикальды операция қолданады?

1.Гэрлок операциясы

2.Льюис операциясы

3.Добромыслов-Торек операциясы

4.Ниссен бойынша эзофагофундоанастомоз

5.гастростомия

4.Өңеш рагының алғашқы белгісі?

1.парадоксальды дисфагия

2.тағам өткенде ауырсыну сезімі

3.құсу

4.қатты тағамға дисфагия

5. Ешқандай белгісі жоқ

5. «Дисфагия» белгісін көпшілік жағдайда қалайша атайды?

1. ас ішкенде шашалуы

2. өңешпен өткен астың қиналып өтуін сезу, қою тамақтың артынан су ішуге мәжбүрлеуі

3. асты жұтқанда төс артында ауырсыну сезімі

4. төс артында тұрақты тойымшылықты сезуі

5. ас ішкенде лоқсып, құсуы

6. Өңештің облигатты рак алды аурулары болып табылады:

1. өңештің 1-ші дәрежелі дисплазиясы

2.созылмалы глоссит

3. кардиоспазм

4.созылмалы катаральды эзофагит

5.өңештің шырышты қабатының лейкоплакиясы

7. Өңеш рагының ерте сатысын анықтауда ең тиімді диагностикалық әдісі?

1.өңеш шайындысын цитологиялық зерттеу

2.өңешті рентгенологиялық зерттеу

3. өңешті радиометриялық зертеу

4. биопсиямен өңешті эндоскопиялық зерттеу

5.УДЗ және КТ

8.Өңештің дистальды бөлігінің аденокарциномасының тиімді емі?

1.сәулемен емдеу

2.полихимиотерапия

3.химио-сәулелік ем

4.асқазанның және өңештің төменгі үштен бір бөлігінің просимальді субтотальді резекциясы

5. паллиативті гастростома

9. Өңештің кеуде бөлігінің жоғарғы үштен біріндегі рагына қандай ем тиімді?

1. химиотерапия

2. сәулелік ем

3. операция алдында сәулелі терапия, немесе химиотерапия

4. асқазанға жыланкөз салу

5. иммунотерапия

10. Өңеш рагының гематогенді бөгелме ісіктері қай ағзаларда жиі байқалады?

1. бауырда

2кеуде аралығында

3. бүйректе

4. сүйекте

5 лимфа түйіндерінде

11. Өңеш рагына қатнасты белгісі?

1. сидеропениялық дисфагия

2. парадоксальді дисфагия

3. үдемелі дисфагия

4. гипосаливация

5. рефлекторлы дисфагия

12. Өңеш рагының қайсы бөлігінде хирургиялық әдіс ең тиімді?

1. мойын бөлігі

2. жоғарғы1/3-кеуде бөлігі

3. Ортаңғы 1/3-кеуде бөлігі

4. .абдоминальды болігі

5. Төменгі 1/3 бөлігі

13. Өңештің қайсы қабатында рак пайда болады?

1. шырышты

2. аралас

3. бұлшықетті

4. сірнелі

5. адвентициальды

7- нұсқа

1. Өңеш рагының төменгі 1/3 бөлігінде ең қарапайм, оңай жасалатын паллиативті операциясы?

1. ээофагофундоанастомоз

2. гастростомия

3. энтеростомия

4. өңеш ісігін эндопротезбен (металл немесе синтетикалы түтік) интубациялау

5. лазер немесе диатермокоагулятормен өңештегі ісікті күйдіріп «түннелдеу»,

2.Өңеш рагын дәлелдеу үшін қандай диагностикалық әдіс тиімді?:

1.ацидотест

2.рентгенскопия

3. эзофагофиброскопия арқылы биопсия

4. УДЗ

5.кеуду клеткасының КТ-сы

3.Өңештің абдоминальды бөлігі рагында қандай радикальды операция қолданады?

1.Гэрлок операциясы

2.Льюис операциясы

3.Добромыслов-Торек операциясы

4.Ниссен бойынша эзофагофундоанастомоз

5.Геллер бойынша эзофагокардиопластика

4. Емханада өңеш рагын қандай зерттеу әдісімен анықтау тиімді болады?

1.фиброэзофагоскопия

2.КТ

3.екі проекциялы өңеш рентгенографиясы

4.медиастиноскопия

5.УДЗ

5.Өңештің ортаңғы кеуде бөлігі рагында операцияның қай түрі бұрын жиі қолданылды?

1.Гэрлок операциясы

2.Добромыслов-Торек операцмясы

3.Льюис операциясы

4.Геллер бойынша эзофагокардиопластика операциясы

5.эзофагофундоанастомоз

6. Өңеште қандай қатерлі ісік сирек кездеседі?

1.экзофитті (түйінді, сүйелді)

2. 3-ші дәрежелі дисплазия

3.лейомиосаркома

4.эндофиті (ойықжаралы)

5.жалған ісікті түрі

7. Өңештің жоғарғы 1/3 бөлігінде қандай оптимальды ем жүргізу керек?

1. химиотерапия

2. сәулелі ем

3. хирургиялық ерте басталатын ем

4. қосарланған химиотерапия мен операция

5. қосарланған сәлелі ем мен операция

8. Кеуде аралыққа өңеш ісігінің ерте таралуы мынаған байланысты:

1. шырышты қабаттың жұқа болуынан

2. шырыш асты қабатының болмауынан

3. жеткіліксіз қан тамырмен қамтамасыз етілуінен

4. Сірнелі қабаттың болмауынан

5. бұлшық еттерінің біркелкі болмауынан

9. Өңештен судың өтуі қиындағанда науқасқа қандай ем көрсетіледі?

1.сәулелік ем

2. Гэрлок операциясы

3. асқазан жыланкөзін салу

4. химиотерапия

5. симптоматикалық ем

10. Өңеш рагының орналасуына қарай сәуле емі ең жиі, жеке әдіс ретінде қолданылады?

1. өңештің мойын бөлігінде

2. өңештің ортанғы және төменгі кеуде бөлігінде

3. өңештің ортаңғы кеуде бөлігінде

4. өңештің төменгі кеуде бөлігінде

5. өңештің іш бөлімінде

11. Өңеш рагының ең қауіпті асқынуына не жатады?

1. қан кету

2. тесілуі (медиастенит, эмпиема)

3. бронх-өңештік жыланкөздің пайда болуы

4. дисфагияның үдеуі

5. гиперсаливация

12. Өңеш рагының төменгі 1/3 бөлігінде қолданылатын операциялардың қайсысы басқаларға қарағанда тиімді болып саналады?

1. Өңештің бір мезгілде жасалатын экстирпациясынан соң оны асқазанмен алмастыру

2. Өңеш экстирпациясынан соң оны ащы ішекпен (2 не 3 кезеңді) алмастыру

3. Өңешке бір мезгілде асқазанның проксимальды және өңештің төменгі бөлігімен қоса резекциясын жасау

4. Өңештің төменгі 1/3 бөлігімен қоса гастрэктомия жасап, - эзофагоеюноанастомоз салу

5. айналмалы эзофагофундоанастомоз салу

13. Өңеш рагында қандай паллиативті хирургиялық операция жасалады?

1. асқазан жыланкөзін салу

2. өңешті сүмбімен кеңейту

3. Добромыслев – Торек операциясын жасау

4. Льюис операциясы

5. Электрокаогуляция жасау

Тесттік сұрақтардың эталонды жауабы

Жауапты бағалау Жалпы 91 сұрақ. Студент барлық тесттік нұсқаларды шешу керек.

Есептеу жолы: мысалы студент 74 сұраққа дұрыс жауап берсе, оны былай бағалайды:

Х₇₄= 74*100/91=81,3%.

Ситуациялық есептер

№1- есеп.

53 жастағы еркек, шылымқор, соңғы 6 ай ішінде жайлап үдемелі дисфагия пайда болғандықтан, жүдеп, 18 кг. салмақ жоғалтқан және бір ай бұрын даусы қарлығып, жота арасында ауырсыну сезімі пайда болғанына шағымданған.

1. Қандай диагноз болу мүмкіншілігі басым?

2. Қосымша зерттеулер?

3. Гистологиялық қандай түрі болуы мүмкіншілігі жоғары?

4. Даусының қарлығу себебі?

5. Емдеу мүмкіншілігі?

№2- есеп.

45 жастағы әйел, артық салмақты және өт-тас ауруы бар, в течение 3 жыл бойы үдемелі жүрек қыжылы, кекіру және анда-санда төс астында ауырсыну сезіміне шағымданады. Соңғы жылдары екі рет төменгі өкпе бөлігінің қабынуымен ауырған.

1. Қандай диагноз болу мүмкіншілігі басым?

2. Эндоскопиялық тексеруден қандай нәтиже күтуге болады?

3. Контрасты рентгенологиялық зерттеуде не жиі анықталуы мүмкін?

4. Өкпеқабунудың себебі неде?

5. Бұл ауру тағыда қандай асқынуларды тудыруы мүмкін?

№3 - есеп.

60 жастағы әйел 5 жыл бойы тамақ жұтқанда, әсіресе анда-санда сұйық су ішкенде қиналып өтетінін (дисфагияны) сезіп, кейде оның мүлде жойылып кететіндігін байқаған. Кейбір кезде төс асты аймағында жанын тиетін ауырсыну сезімі ас қабылдағанда пайда болатынын байқасада, осы мезгілде салмағы аса төмендемеген (азбаған) .

1. Сіздің диагнозыңыз?

2. Бұл ауруға тән дисфагияны қалай атайды?

3. Контрасты рентгенологиялық зерттеуде нені анықтауға болады?

4. Эзофагогастродуоденоскопия жасағанда болжамды нені анықтауыңыз мүмкін?

5. Науқасқа қандай хирургиялық емес емді қолдануды ұсынуға болады?

№4- есеп.

Науқас ұлтабар ойық жарасымен ауыратындықтан оны жоспарлы эндоскопиялық тексеруге жіберілген. Зерттеу кезінде науқас мойын бөлігінде ауырсыну сезімі, одан соң ісінуі және тері асты крепитациясы пайда болған.

1. Қандай асқыну туралы ойлану керек?

2. Крепитацияның пайда болу себебебі неден?

3. Қандай анатомиялық құрылым жиі зақымданады?

4. Емдеу тактикасын анықтауда не шешуші маңызды?

5. Хирургиясыз ем жасауға болама, онда нені енгізу керек?

№5- есеп

76 жасар науқаста - дисфагия, ентігу және даусы өзгерген. Тексеру кезінде: дене салмағы едәуір төмендеген, әлсіздік бар.Тері мен тілі құрғаған. Қан қысымы 110-60 мм., жүрек соғысы 90. Іші жұмсақ, ауырмайды. Рентген және эндоскопиялық зерттеуде: өңеш - асқазан жолы толық бітелген. Гистологиясы: аденокарцинома.

1. Қандай тексерулер жүргізу керек?

2. Емдеу тактикаңыз қалай болмақ?

3. Болжам?

Ситуациялық есептердің жауабы:

№1- есептің:

1. Өңеш рагы

2. Контрасты рентгенмен зерттеу, эндоскопия мен биопсия алу, кеуде аралығына КТ.

3. Эпидермоидты рак.

4. кеңірдектің қайтарма жүйкесінің зақымдауы.

5. Радикальды ем жасауға болмайды; сондықтан паллиативті операция - гастростомия.

№2- есептің:

1. Клиникасы өңештің рефлюксті ауруына сәйкес келедң.

2. Белгілері эзофагит пен жылжымалы жарыққа сәйкес.

3. Өңеш-асқазан рефлюксі мен жылжымалы жарық контрасты анықталады.

4. Аспирациялық пневмонич болуы мүмкін.

5. Пептикалық өңештің тарылуы, өңештің шырышты эпилийінің ішек метаплазиясына көшуі (Барретт өңеші) нәтижесінде ракқа айналуы.

№3- есептің:

1. Кардиоспазм.

2. Интермиттирлі және парадоксальды дисфагия, одинофагия.

3. Диафрагма аймағында өңештің түгел кеңейуі мен тербелісінің бұзылуы.

4. Өңештің дистальды бөлігінен басқа, оның тұтас кеңейуі, өткізгіштілігі тек гастроскопқа ғана.

5. Пневмокардиодилятация.

№4- есептің:

1. Жұтқыншақ немесе өңештің аспаппен тесілуі,

2. Жұмсақ тіндерге жұтқыншақ не өңештен енген ауа

3. Алмұрт тәрізді қойнау

4. Суға еритін контрасты затты бергенде ісіктің пайда болуы немесе болмауы.

5. Ауыз арқылы тамақтануды тоқтату, инфузионды және антибактериальды терапия.

№5- есептің:

1. Аурудың кеуде қуысына рентгенография, компьютерная томогрфия керек және де іш қуысына, бауырға УЗИ жасау керек.

2. Паллиативті хирургиялық ем.

3. Болжам қолайсыз.

№ 6- сабақ. Асқазан рагы

Кіріспе. Асқазан рагының аурушаңдық пен өлім-жітім көрсеткіштері барлық дамыған, өркениетті елдерде төмендеуде. Соған қарамастан оның өзіндік үлесі жалпы қатерлік ісіктердің ішінде елеулі орын алып, кейбір жерлерде бірінші орында түр. Асқазан рагының пайда болу жолдары, эпидемиологиясы, анықтау жолдары мен емі әліде жетілдіруде.

Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткішінің көпшілік жерлер мен мемлекеттерде төмендеуі тағамдану ережесінің жақсаруымен және оны анықтау мен емдеу шараларының жетілуімен түсіндіріледі. Бұларға қосымша ғылыми-тәжірибелік жетістіктердің нәтижесінде қазір асқазан ішін, сыртын эндоскопиялық аспаптар арқылы көзбен көріп, тексеруге мүмкіншілік туды. Оған қоса, асқазан рагының түйінді және жайылмалы түрлерін айқын анықтауға мүмкіншіліктер өсе бастады және асқазан рагынан сақтану шаралары соңғы жылдары айтарлықтай тиімді жүргізіліп келді. Сонымен қатар ісік алды аурулар жүйелі түрде анықталып, оларды емдеу мен диспансерлік бақылау нәтижелері елеулі жетістіктерге жеткізді.

Емдеу жолдарына да, әсіресе хирургиялық әдіске, көптеген жаңа өзгерістер енгізілді. Асқазан рагымен бірге лимфа бездері де толық, кеңейтілген тәсілмен сылынатын болды және хирургиялық тәсіл химиотерапиямен қосарланып, операция алдында, не соңында стандартты жобамен жүргізілуде. Жақсы нәтижеге жету үшін, ең алдымен асқазан рагын, ерте даму кезеңдерінде анықтап, дер кезінде радикальды емдерді қолданған нәтижелі болуда. Сонымен бұған қоса, диагностикалық және ем жолдарындағы ғылыми-тәжірибелік жетістіктер дәрігерлердің терең біліміне, олардың тиімді ем бағдарламасын уақтылы жасай білуіне де тығыз байланысты екндігін көрсетуде.

Иновациялық тәжірибелік сабақтың негізгі мақсаттары- асқазан рагын анықтау үшін, олардың анатомиясын, физиологиясын, патанатомиясын, эпидемиологиясын, клиникалық белгілерін, оларды анықтау жолдарымен емін, болжамдық көрсеткіштерін және сақтандыру жолдарымен шараларын оқушылардың жетік білуін қамтамасыз ету негізгі мақсат болып саналады.

Студент бұл қатерлі ісіктерді анықтау кезінде жұмыстарының нәтижелерін бір-бірімен салыстыра отырып, басқа аурулардан ажырата біліп, клиникалық диагнозды нақты қойып, емдеу жоспарын жасап, оның тиімділігін нақты дәлелдеп, ісіктердің ерте өсу кезеңдерін анықтау үшін тәжірибелік дағдылықтарды меңгеруі керек.

Асқазанның клиникалық анатомиясы

Асқазанда: жүрек жақтағы бөлігі - кардий, оның күмбезі, денесі мен төменгі қақпа бөлігі бар. Төменгі бөлігін кең жері (антральды) және оның тарылған қақпалы жері (привратник) деп аталады. Бұл бөлімдердің әрқайсысы әртүрлі жиілікте қатерлі ісіктермен зақымданады. Ісіктің орналасуына сәйкес оның клиникалық көріністері ерекше болады.

Қан айналу жүйесі (№1- сурет) асқазан және асқазан-шарбы қан тамырлары арқылы орындалады. Сол және оң жақ асқазан артериялары мен көк қан тамырлары асқазанның кіші иіні мен кіші шарбы майда орналасады. Үлкен иіннен шығатын асқазан-ішек байланыстарының арасында оң және сол жақ асқазан-шарбы қан тамырлары бар. Қысқа асқазан қан тамырлары көк бауыр артериясынан тарап асқазанның күмбезін қамтамасыз етеді.

№1- сурет, Асқазанның қан айналу жүйесі

Лимфа айналымы асқазаннан тыс орналасқан 4 лимфа жүйелерімен (лимфа бездерімен) жүріп отырады және бұлар бөгелме ісіктермен жиі зақымданады. Ос көрсетілген қан мен лимфа тамырлары және лимфа бездері іш перденің ішінде (интраперитониальды) орналасып, шарбы май қабықтарының ортасында бір-бірімен жалғаса түйісіп, асқазан айналасының лимфа айналу жүйесін құрайды.

А. В. Мельниковтың жіктеуі бойынша асқазан лимфа бассеиндерінің жолдары №2- суретте көрсетілген.

Ондағы:

I- бассейн. оның коллекторлары:1- асқазанның үлкен иіріміндегі үлкен шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- привратник астындағы және артындағы лимфа түйіндері, 3- ащы ішек шарбы майы ішіндегі лимфа түйіндері, 4 – қолқа айналасындағы лимфа түйіндері;

II- бассейн. оның коллекторлары: 1- асқазанның кіші иіріміндегі кіші шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- кіші шарбы май ішіндегі лимфа түйіндері, 3- бауыр мен ұлтабар байламының ішіндегі лимфа түйіндері, 4- бауыр қақпасындағы лимфа түйіндері;

III- бассейн. оның коллекторлары: 1- карди айналасындағы лимфа түйіндері, 2- асқазан-ұйқы безі байламындағы лимфа түйіндері, 3- үйқы бездің үстінгі шетіндегі лимфа түйіндері, 4- өңеш айналасындағы лимфа түйіндері;

IV- бассейн. оның коллекторлары: 1- асқазанның үлкен иіріміндегі үлкен шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- көк бауыр қақпасындағы лимфа түйіндері, 3- көк бауыр ішіндегі бөгелме ісіктері.

№2- суретт, А. В. Мельников бойынша асқазан лимфа жолдары бассейндерінің (I—IV) кестесі.

Асқазан ісігі асқынса, онда рак клеткалары лимфа бездердің 3- және 4- коллекторларын зақымдайды, бұларға ұйқы безінің айналасы, бауыр қақпасы, ішек шарбысының түбіндегі және бауыр-ұлтабар байланыстарындағы лимфа бездері жатады. Осы көрсетілген аймақтағы бөгелме ісіктер, клиникалық ағым мен емдік болжамды қиындатады, бірақ аурудың жазылуына кедергі жасамайды. Соңғы жылдардағы хирургиядағы басты жетістіктер – ол осы аталған этаптағы орналасқан бөгелме ісіктерді толық сылып алу жатады, оны –кеңейтілген лимфодиссекция деп атайды.

Жоғарыда көрсетілген асқазанның бөгелме ісіктерінің таралу жолдарынан басқа, алысты аймақтарда да, пайда болатын бөгелме ісіктер бар. Оларға - кіндік айналасында, сол жақ бұғана үстінде және аналық бездерінде орналасқан бөгелме ісіктер жатады.

Сол жақ бұғана үстіндегі лимфа бездеріндегі Вирховтың бөгелме ісігі, ол 2 см-ге дейінгі көлемде, қолға қатты сезіледі, ауырмайды, қозғалып тұрады, еш уақытта лимфа бездері бір-бірімен жабысып тұрмайды.

Кіндіктегі бөгелме ісік - көлемі 1,5-2,0 см-ден аспайды, қолға қатты сезіліп, ауырсыну сезімін туғызады.

Аналық жыныс бездеріндегі бөгелме ісік көбінесе екі жағында кездеседі. Гинекологиялық тексеру кезінде: бөгелме ісік шар тәрізді жұмыр және беттері тегіс келеді. Бұларды Крукенбергтің бөгелме ісігі деп атайды.

Қан арқылы асқазан рагы бауырды, өкпені, бүйректі, ұйқы безін және кеуде қуысын жарақаттайды. Сонымен бірге ісік клеткаларының өз бетінше тікелей жанама және қону арқылы таралу жолдарында бөгелме ісіктер іш пердеге тарыдай шашылып, іш қуысына сұйықтық пайда болып, шемендікке әкеледі.

Кейде, асқазан рагында тік ішектің айналасындағы Дуглас кеңістігіндегі тіндерде Шницлердің бөгелме ісігі пайда болады. Мұны тік ішек арқылы тексергенде - үлкейген, майда, қолға қатты сезілетін тік ішек айналасындағы түйіндерді - анықтауға болады.

Қан тамыр арқылы (гематогенді) бөгелме ісіктер бауырды жиі, ал өкпе мен өкпе қапты және ұйқы безі мен бүйректі сирек зақымдайды. Асқазан рагына тән асқынуларға: қан кету, бітелу (стеноз), іш қуысына қарай тесілу (перфорация) және көрші мүшелерге ену болып саналады.

Мұны өңеш хирургиясында ұмытпау керек.

Асқазанның негізгі қызметі және шырышты қабатының құрылысы

Асқазанның негізгі қызметтері:

• Резервуарлық (қорды жинау),

• Механикалық (тағамды бөлшектеу),

• Эвакуаторлық (асты айдау),

• Перистальтикалық (бір бағыта тербелуі),

• Тоногенді кеңейуі,

• Өндіруші (сөл, тұз қышқылын,),

• Сіңңдіруші (у, шарапты),

• Шығарушы (шарапты)

• Бактериоцидті (тұз қышқылының әсерімен),

• Антиперистальтикалық (жеген асты құсу).

• Асқорыту (белок пен майдың бастапқы ыдырауы)

Асқазанның ішкі қабаты тегіс емес, ол шырышты қабатпен жабылып, білеуленген өзектерден тұрады (№3- сурет). Осы, шырышты қабаттың бейнесі, асқазан рагында өзгеріп, олардың біркелкі білеуленген өзектері бөлініп, ұзындық тұтастығының үзілгенін рентген және эндоскопиялық тексеру кезінде анықтауға болады.

№ 3- сурет, Асқазан қабатының анатомиялық құрылысы.

1- шырышты қабаты, 2- асқазан қыртысыe. 3- асқазан шұқыршақ көздері (foveolae). 4- бұлшық ет қабықшасы. 5- шырышты қабат асты бөлігі, 6- ет қабаты,

7- лимфа бездерінің фолликулалары

Асқазан шырышты қабаты безді және цилиндр тәрізді эпителийден құралады. Бұлар асқазанның жеке, өзіне тән шырышты бөлімдеріндегі клеткалары болып саналады. Олар әртүрлі, асқорытуға керекті заттарды шығарады:

1. негізгі клеткалар – пепсинді шығарады,

2. қосымша жанама клеткалар - тұз қышқылын өндіреді,

3. шырышты клеткалар - мукоид (сөлді) бөліп шығарады.

Осылардың ішіндегі пепсин, пенсиногендердің әсері арқылы қышқыл ортада түзіліп, ол белоктарды ыдыратып, полипептидтердің түзілуіне ықпал етеді.

Тұз қышқылы пепсиногендерді қоздырады да, пепсиннің пайда болуына әсер етіп, белоктарды ұйытып, асқазандағы тұз қышқылының сөлін құрайды. Бұл негізгі зат асқазанның қызметін реттеп, қалыптастырады. Тұз қышқылының сөлі артып немесе кеміп кетсе; бұлардың екеуі де ағзаға зиянды әсерін тигізеді. Біріншіден, артық өндірілген асқазан сөлі кері өңешке құйылып, оны күйдіріп, қабыну реакциясынан - рефлюксті эзофагит, ал екіншіден тұз қышқылы кеміп кетсе, шырышты қабатының семуінен - атрофиялық гастрит пайда болады. Сонымен қатар, жалпы асқазан сөлінің кемуі оның бактерияларға қарсы қасиетін төмендетіп жібереді, сөйтіп асқазанда көптеген микробтардың өніп-өсуіне жағдай жасалынады.

Сілекей тәрізді шырышты сөл – мукоид, шырышты қабатты майлап, оны зиянды әрекеттерден сақтап отырады. Осы гастромукоид аз өндірілсе, асқазандағы Касли ішкі факторы азайып, соның әсерінен ағзада витамин В12 түзілмей қалады. Бұл фактор құрамында темір болғандықтан, ағзада темірге деген тапшылық орын алып, қан азаюға әкеліп, Аддисон-Бирмер ауруын, немесе пернициозды анемияның пайда болуына мүмкіндік туады.

Асқазан рагының эпидемиологиясы

Жер шары бойынша 2000 жылы 870 000 адам асқазан рагымен ауырған, ал оның барлық қатерлі ісіктердің ішіндегі меншікті үлесі 8,7% тең болған. Ресейде асқазан рагы барлық қатерлі ісіктердің 10,2 % құрап, ол өкпе, тері рагынан кейін үшінші орында түр.

Қазақстанда бұл көрсеткіш деңгейі 2006 ж. - 10,1% болса ол 2011 жылы 8,8% төмендеп, барлық қатерлі ісіктердің ішінде 4- орынды алған. Соңғы жылы еркектер арасында асқазан рагы өкпеден кейін (20,4%) нақты екінші орында (12,0%), ал әйелдерде - сүт безі (21,4%), тері (11,6%), жатыр мойыны (8,8%) қатерлі ісіктерінен кейін 4- орында (6,2%) тұр. Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші әр жерде әртүрлі деңгейде тіркелінген, дегенмен жер шары бойынша ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Жапонияда анықталған, ал еркектер арасында бұл көрсеткіш 69,2%ооо; әйелдерде - -28,6%ооо тең болған, ең төменгі көрсеткіш Солтүстік Африкада қатталған.

Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның әрбір облыстарында бір қалыпты тарамаған (№4- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Шығыс-Қазақстан (22,2%ооо), Қарағанды (21,5%ооо), Павлодар (27,0%ооо) және Ақмола (22,0%ооо) облыстарында тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш Жамбыл (13,4%ооо), Оңтүстік Қазақстанда (12,1%ооо), Атырау (13,4%ооо), Маңғыстау (12,4%ооо) облыстарында және Астана қаласында (12,9%ооо) анықталған.

№4- сурет. Асқазан рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.).

Асқазан рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№5- сурет), осы заңдылыққа сәйкес келеді. Асқазан рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (24,6%ооо), Орталық (21,8%ооо) және Солтүстік (16,8%ооо) өңірінде және Алматы(19,2%ооо) мен Астана(19,0%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік аймақта (14,4%ооо) тіркелген. Жалпы Қазақстан бойынша орташа асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші 18,3%ооо .

Асқазан рагынан өлім-жітім көрсеткіші Республика бойынша - 15,0%ooo тең болса, бұл көрсеткіштен жоғары болғаны - Қарағанды (24,1%ooo), Павлодар (21,9%ooo) және Шығыс Қазақстан (19,0%ooo) облыстарында тіркелген. Аурушаңдық және одан өлім-жітім бойынша динамикалық көрсеткіші Қазақстанда кейінгі 5-6 жылда төмендеуде, сонымен, 2000 жылы аурушаңдық және өлім-жітім көрсеткіштері осыларға сәйкес 20,9%ooo және 17,6%ooo болса, енді 2008 жылы бұл көрсеткіштер осыларға сәйкес 17,3%ooo және 14,8%ooo-ғе төмендеген.

№5- сурет. Асқазан рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.)

Жас пен жыныс аралық аурушаңдық ерекшеліктерінде, еркектер (13,2%ooo) әйелдерге қарағанды (7,4%ooo) екі есе жиі ауырады. Жас адамдарда асқазан рагы сирек кездеседі де, жас өскен сайын аурушаңдық көрсеткіші едәуір өсе түседі, әсіресе 60 пен 65 жас аралығындағы адамдарда.

Асқазан рагын қоздырушы себептер

Қазіргі таңда асқазан рагымен және созылмалы ойық жара ауруы бар адамдарда жұқпаның рөлі күшейді, соның ішінде, атап айтқанда Helicobacter pylori (Hp) бактериясы негізгі себебі болып табылуда, себебі ол науқастардың көбісінен табылуда. Бұл феномен ісіктің морфологиялық құрылысына байланыссыз келеді. Әрине, бұдан да басқа себептердің де маңызы анықталды, әрине олар аурудың клиникалық, патогенетикалық түрлеріне сәйкес әртүрлі жиілікте кездеседі.

Ең негізгі себептердің ерекшеліктері:

1. Жайылмалы клеткалы ракта тұқым қуалаушылықтың және тағамның рөлі анағұрлым басымырақ,

2. Түйінді (интестинальды) ракта тағаммен бірге түсетін, немесе асқазанда пайда болатын канцерогендік заттардың рөлі, әсіресе, ұлтабардан түсетін өт қышқылы басым болуда.

Жайылмалы рак (интестинальды), оның осы күнге дейін нақты неден пайда болатыны толық белгісіз, алайда көпшілік зерттеушілер оны Helicobacter pylori бактериямен (Hp) байланыстырады. Тағамның әсері осы рак түрінде айқын сезілмейді, сондықтан да аурудың көрсеткіші біркелкі емес. Интестинальды рактың пайда болуында мыналардың әсері басымырақ:

1. Көп жылға созылған бактерия Helicobacter pylori- дің,

2. Канцерогендік заттардың тағаммен, сумен, темекімен, немесе дәрілермен бірге түсуі және олардың зиянды әрекеттері бактериямен қабаттасып, күшейуінен,

3. Өт қышқылдарының асқазанға кері келуінен (рефлюкс),

4. Маскүнемдіктен,

5. Артық ас тұзын қолданудан.

Helicobacter pylori (Hp) - бұл бактерия жіп сияқты келеді, ол шырышты қабатта жабысып, фермент пен уытты заттарды өндіріп, асқазанның шырышты қабатының қабыршығын өзгертеді, клеткалардың өніп-өсу үрдісін жылдамдатып, өзгерген ДНК-ы қайтадан қалпына келтірмейді, сөйтіп шырышты қабатты жұқартып, асқазан сөліндегі тұз қышқылын кемітеді.

Ауру бактериялық жұқпасы бар тағаммен, немесе сырқаттанған адаммен кездесу кезде жұғады. Helicobacter pylori табиғатта өте көп тараған тірі жәндік. Қазір жер шарында миллиардқа жуық адам бұл бактериямен зақымданған. Ұзақ уақытқа созылған жұқпалы бактериялы гастрит, асқазан мен ұлтабарда ойық жара ауруларын тудырады. Сонымен созылмалы жұқарып семіген гастритте осы бактерия 70-80,0% кездеседі, ал асқазанның ойық жарасында - 70-90,0%-ға жетеді. Осы аурулардың арасында, сау адамдармен салыстырғанда, рак 6-8 есе жиі байқалады. Бактерияның рак туғызғыш қасиеті жан-жақты тексерілмеген. Бірақта, жұқпаны жойған кезде, 30,0% жағдайда асқазан рагынан толық сақтануға болады.

Химиялық канцерогендер (ХК). Олар тамаққа сыртқы ортадан түседі, немесе ұзақ сақталғанда, немесе жылытып, ысытқанда да пайда болуы мүмкін. Химиялық канцерогендердің ішінде өте залалдысы көп-циклді ароматы көмірсутегілер (КАКС) және нитрозаминдер. Химиялық канцерогендер ауадан, судан, топырақтан тағамға, көкөністерге, жеміс-жидектерге жұғады. Малдарда аз кездеседі (етте, сүтте), ал тағамдарды сақтағанда, өңдегенде, ас даярлағанда олар көбейеді.

Нитрозаминдер консервленген тағамдарда көп болады, сонымен қатар шұжықтарда, өңделген көкөністерде, тәтті тағамдарда да кездеседі. Негізінде нитрозаминдер ағзада нитриттер мен нитраттардан өндіріледі.. Тұз қышқылы кемігенде, бактериялар көбейіп, соның әсерінен нитрозаминдер асқазанда қалыптасады. Химиялық канцерогендер сияқты тағам даярлағанда нитрозаминдер де молая түседі. Асқазанда тағамдағы ас тұзының әсерінен де, өзгерістер болады.

Олар:

126. шырышты қабатының қалыңдауы (гиперплазиясы),

127. асқазан сөліндегі тұз қышқылының кемуі,

128. сөл азайған сайын зиянды заттардың тікелей шырышты қабатына теріс әсерінің күшейуі.

Ас тұзы асқазанда көбейсе, канцерогендік ықпал да үдей түседі.

Этил спирті майларды ерітіп, канцерогендік химиялық заттардың белсенділігін артырып, асқазан шырышты қабатына зиянды әрекетін күшейтеді. Ал егер ол темекімен және артық түскен ас тұзымен қосарланып келсе, онда ракты қоздырғыш қасиет 5,5 есе өсіп кетеді.

Жоғарыда тағамды дайындау мен өңдеу кезінде, канцерогендік заттар мен нитрозаминдер пайда болады дедік. Олар әсіресе, аса артық қыздырған майларда, оған пісірілген тағамдарда, қалыптан тыс ұлғайып, ағзаға зиянды әсер етуі жоғарлайды.

Іштен өндірілетін канцерогендердің де өзіндік зиянды әсері бар. Оларға өт қышқылы жатады. Оның ұлтабардан асқазанға қарай келуі өте зиянды екені дәлелденіп отыр.

Өт қышқылының әсері:

126. асқазанның ішіндегі РН-ты өзгертеді,

127. клетка мембранасының өткізгіштік қасиеттерін ұлғайтады,

128. асқазанның шырышты қабатын тікелей күйдіреді,

129. безді клеткаларды басқа түрге (ішектің шырышты қабатымен алмасуына мүмкіндік жасайды) ауыстырып, ондағы зат алмасу үрдісін өзгертіп жібереді.

Асқазандағы бактериялар, ферменттердің әсерінен негізгі өт қышқылын екінші бір түрлеріне– литохолді және дезоксихолды қышқылына ауыстырады. Осы өт қышқылдары мутагендік және канцерогендік қасиетке ие болады, олардың осы қасиеттері тоқ ішек рагында толығымен дәлелденген.

Асқазанның ісік алды аурулары

Асқазанның рагы пайда болуы үшін, оның қалыпты шырышты қабатындағы клеткалар жылдам өсіп-өну қасиетіне (пролиферациялық) өзгерісіне түсуі керек. Осы өзгерістің нәтижесінде шырышты қабатының қабыршықтарының әр жерінде дисплазиялық өзгеріс пайда болып, кейіннен ол ракқа алып келеді. Асқазан шырышты қабатындағы пролиферация неғұрлым ұлғайып, жылдамдаған сайын, рак ауруына қауіп-қатер ұлғая түседі. Дисплазияның бірінші, екінші дәрежедегілері, оларды қоздыратын себептер жойылса, өз бетімен кері кетіп қалуы мүмкін. Ал, дисплазияның ІІІ өсу дәрежесінде атипиялық процесс күшейіп, міндетті түрде рактың нөлдік өсу дәрежесіне (рак in situ) әкеледі.

Ішек метаплазиясы деп, асқазан шырышты қабатының дисплазиялық өзгеру кезінде, оның қалыпты безді түрінен, ішектегі шырышты қабатқа сәйкес өзгеруін (метаплазия) айтамыз. Бұл жағдай жас адамдардың 8-10,0%-ында, ал 60-тан асқан қарттардың 40-45,0%-ында кездеседі. Бұл асқазан шырышты қабатының өзгерісі, тікелей өт қышқылының ұзаққа созылған тітіркендіргіш ықпалынан туады.

Асқазандағы шырышты қабаттың ішектік метаплазиясы нақты ісік алды өзгерісіне жатады.

Асқазанның интестинальды (ішектік) рагының патогенезі

Асқазан шырышты қабатының өзгеруі, оның сөліндегі қышқылын кемітіп, РН-тың жоғарлауына себеп болады, яғни бұл жағдай асқазандағы бактериялардың көбейуіне әкеледі. Осылай өзгерген ағзада, тағаммен бірге түскен канцерогендік заттар мен нитрозаминдер өздерінің зиянды әрекеттерін күшейтеді. Ал, асқазан сөлі кемісе, онда оның шырышты қабатын зиянды әрекеттерден қорғау қиындалады да, алдымен ісік алды аурулар пайда болып, интестинальды ракқа қолайлы жағдай туады,

Дисплазияның анықталуына байланысты, канцерогенезді түсіндіруге жеңілдік туды. Сонымен клеткалардағы пролиферациялық өніп-өсу мен әртүрлі дисплазиялық кезеңді өзгерістер, бірталай асқазан ауруларында: гастрит, ойық жара, түймешік, Менетрие ауруында кездеседі. Ал енді созылмалы сембелі (тұз қыщқылы төмендеген) гастриттер, пернициозды қан азайуы және асқазанға операция жасаған адамдардағы өзгерістер, ісік алды аурулары болып саналады.

Ісік алды аурулар:

• созылмалы семулі гастрит,

• түмешіктер, түймешік ( полипоз, полип),

• асқазан ойық жарасы,

• Менетрие ауруы,

• пернициозды анемия,

• асқазан резекциясынан кейін болатын созылмалы гастрит.

Созылмалы семулі гастрит ауруында асқазаннан көбінесе Helicobacter Pylori (Hp) бактериясы кездесіп, оның шырышты қабатының метаплазиясы пайда болады. Асқазан сөлінде тұз қышқылы кеміп, соның салдарынан пепсинде азаяды. Осылардың бәрі асқазанда неше түрлі микробтардың (ишерика, ішек таяқшасы) және нитрозаминдер қоспасының пайда болуына мүмкіншілік туғызады. Ұлтабардан кері келген өт, асқазанның сөлін ерітіп, оның шырышты қабыршықтарының қорғану қасиеттерін төмендетіп, рактың пайда болуына қолайлы жағдай жасайды.

Созылмалы сембілі гастритте, сау адамдарға қарағанда, рактың пайда болуы 4-6 есе жиі болады. Осылардың ішіндегі ең қауіптісі асқазан шырышты қабатының ішектік метаплазиясы.

Міне, осыған байланысты созылмалы семулі гастрит ауруы бар адамдар тұрақты диспансерлік бақылауда болып, міндетті түрде жылына 2 рет эндоскопиялық зерттеулер жасалынуы тиіс.

Түймешік (полип) және түймешіктер (полипоз) - деп асқазан шырышты қабатындағы өсінділерді айтады (№6- сурет).

№6- сурет. Асқазан түймешігі

Олар шырышты қабатпен таяқша аяқтарымен байланыста болады. Микроскопиялық көрінісіне сәйкес түймешіктер жеке дара, немесе топтасып бірнеше түрлі болып, орналасуы мүмкін. Осылардың ішіндегі безді түймешіктер ісік алды ауруларына жатады. Түймешіктің орналасқан жерінде, немесе оның айналасында дислпазияның неше түрлі өсу дәрежесі байқалады. Дисплазияның П- өсу сатысы түймешіктердің 40,0%-да, ал Ш- өсу дәрежесі олардың 5%-да кездеседі. Түймешіктердің жиі орналасатын жері асқазанның антральды бөлімі. Науқастардың тең жартысында, олар топтасып әр түрлі болып, бірнеше түймешіктен құралады. 40-60 жас аралығында бүл өзгеріс жиі анықталады да, еркектер, әйелдерге қарағанда, екі есе жиі зақымданады.

Науқас адам ешқандай өтінішін айтпайды тек алғаш ауырсыну сезімі, жүрек айну, кекіру сияқты мардымсыз белгілері болады. Бұл белгілер көбінде гастритпен қабаттасып білінгенмен, олардың түймешікке еш бір қатысы болмайды. Түймешігі бар аурудың шағымдары тек тамақтан кейін білінеді.

Түймешік рентгенде дөңгелек көлеңке болып көрінеді, оның шекарасы ап-айқын және көлемі 0,5-тен 2,0 см-ге шейін білініп тұрады..

Эндоскопия жасағанда түймешік анық, олар доп сияқты дөңгелек болып көрініп, өсінділер асқазан қуысында, оның шырышты қабатында орналасады. Осылардың түсі сәл қызғылттау келеді, кейде беттерінде ақшыл тәріздес қабық болады, кейде ойық жара білінеді. Түймешіктің сыртқы пішініне қарап, олардың қауіпті, не қауіпсіз екенін ажыратуға болады. Егер түймешік қырыққабат сияқты боп көрінсе, онда оны «бүрлі түймешік» дейді. Безді түймешіктің 40,0% ракқа айналады.

Түймешіктің емі, оның көлеміне, санына, орналасқан жеріне байланысты болады. 1,5-2,0 см-ге дейін өскен түймешік эндоскопиялық жолмен сылынып тасталынады. Ал одан да үлкен болып, түбі жуандау келсе, немесе көп болса, онда асқазанға резекция жасалынады.

Олар емделмесе де, дәрігерлік бақылау қажет болады. Мұндай жағдай, әсіресе, операциядан бас тартқан адамдарға өте қажет. Әр алты айда бір рет көрініп, эндоскопиядан өту – диспансерлік бақылаудың негізгі шарты.

Асқазан ойық жарасы (№7-сурет) – нақты ісік алды ауру, себебі ойық жара жатқан жерде морфологиялық өзгерістер (дисплазия) міндетті түрде кездеседі. Осы күнге шейін асқазан ойық жарасының патогенезі айқындалған емес. Көптеген зерттеу қорытындылары оның Helicobacter Pyloriмен тығыз баланысты екендігі дәлелденген. 5-15% жағдайда асқазан ойық жарасы ракқа айналады. Ойық жараның ракқа көшуі оның шет жағынан басталады. Сондықтан эндоскопия жасағанда, биопсия тек бір жерден емес, керісінше, жараның шетінен 5-6 жерден алынуы қажет. Кейде, жара емделінсе, ол жазыла бастайды; дегенмен оның шетінен әр уақытта рак ауруына көшу үрдісі жүріп жатуы ықтимал, сондықтан эндоскопияны тіпті жара жазылып кеткеннің өзінде де бір айдан соң қайта жасау қажет. Ал ойық жара толық тыртықталып бітсе де, әр жылда 2 рет эндоскопиялық қадағалау керек.

Менетрье ауруы - өте сирек кездеседі, бұл кезде асқазанның шырышты қабаты қалыңдап, өзектері білеуленіп, ұлғаяды да, кейде түймешік шығып, олардың үсті көптеген шырышты сөлмен қапталады және онда тұз қышқылы төмендеп кетеді, осының салдарынан белок жетіспеушілігі туындайды.

№7-сурет. Асқазан мен ұлтабардығ ойық жаралары

Клиникалық көрінісі – іштің жоғары бөлігі ауырып, адам аза бастайды, жүрек лоқсу жиі көрінеді. Ауру созылмалы түрде жүреді – кейде өзінен өзі жазылып, кейде қайтадан ауыра бастайды да, соңынан жұқарған сембілі гастритке әкеледі.

Диагноз рентгенологиялық және эндоскопиялық көріністермен анықталады. Орташа есеппен 10% ауруларда рак байқалады.

Емі – белогы көп емдәм, антихолинергиялық дәрі-дәрмекпен кортикостероидтарды және Н₂-рецепторына қарсы дәрілерді қолдану керек. Олар емдік нәтиже бермесе, онда операция қажет болады. Аурулар диспансерлік бақылауда тұрады.

Пернициозды анемия - ағзада В12 жеткіліксіз болғанда айқындалады. Ал бұл витамин ішкі фактордың тапшылығынан пайда болады, соның әсерінен асқазанның шырышты қабаты жұқарып, гастромукопротеин ағзада аз өндіріліп, сіңбей қалады. Бұл белок В12 реттейді, оны құрастырады, қалыптастырады. Созылмалы сембіген гастрит пайда болады да, асқазан шырышты қабатының қабыршығы ішекті метаплазияға ауысады. Рак бұл ауруда 3-5 есе жиі кездеседі Ісік көбінесе асқазанның түбінде және денесінде ұлғаяды. Диспансерлік бақылауды терапевттермен гематологтар жүргізеді. Оларды жылына бір рет рентгенологиялық және эндоскопиялық тексерулерді жүргізу қажет.

Асқазан резекциясынан кейінгі семіген гастрит – бұл ауруда асқазанда тұз қышқылы мен сөлі кеміп, өт ұлтабардан асқазанға жиі келіп тұрады. Бұл қалған асқазанның бөлігінде, созылмалы гастритті туғызады, содан соң, оның қалған шырышты қабатындағы қабыршығын ішекті метаплазияға айналдырады. Клиникалық ағым үдеп, ауру асқынады, сөйтіп 2-6% науқаста рак пайда болады. Еркектер әйелдерге қарағанда өте жиі зақымданады. Рак бірден пайда болмайды операциядан кейін 18-20 жыл өткен соң болуы мүмкін. Операциядан соң рак жас адамдарда жиі байқалады. Сондықтан диспансерлік бақылау негізгі жұмыс болып саналады. Оларға жыл сайын эндоскопиялық, рентгенологиялық тексеруді ұйымдастырған жөн.

Асқазан рагынан сақтандыру шаралары мен жолдары

Асқазанды рак ауруынан қорғайтындарға витаминдер (А, С, Е) және магний, селен тұздары жатады. Ісік көкөністі көп жегендерде өте сирек кездеседі.

Витамин А және каротиноидтар - канцерогендерді азайтады, олардың клеткаларға деген зиянды әрекеттерін төмендетеді. Тәулігіне әр адамға 1000 мкг витамин А қажет. Рак ауруымен ауырғандарда бұл витаминнің мөлшері 2 есе төмен. Сонымен осы тапшылықты толықтыру үшін, олардың жиі кездесетін тағамдарды білген жөн.

Олар:

126. Витамин А мал бауырларында, тауықтарда, балықтарда, жүгеріде, сәбізде, қызылшада көп,

127. Ал каротин болса кез келген жеміс-жидектерде, бау-бақша өндірістерінде көп сақталады

Витамин С – тотықсыздандыру реакциясын реттеп отырады, иммундық жүйені көтереді.Тәулік мөлшері – 70 мг. Көкөніс, жеміс-жидектер – бұл витаминге өте бай.

Витаминдерден бөлек топырақтағы микроэлементтердің де маңызы зор. Магний тұзының топырақта көптігінен кейбір жерлерде (Армения, Молдова, Қазақстан) асқазан рагы сирек тіркеледі, ал енді осындай құбылыс Қытайдың да кейбір аудандарында анықталған. Бұл сол жердегі топырақта селен тұздарының артық мөлшерде болғанымен түсіндіріледі.

Тағамның рөлі. Эпидемиологиялық зерттеу жұмыстары ас тұзды көп пайдаланған (тұздалған ет, жеміс-жидектер т.б.) жерлерде, асқазан рагының жиіленгенін көрсетіп, соның ішінде біркелкі тағамдану, әсіресе, құрғақ тамақ пен, күйдірілген, ыссы ас-тағамдар, ысталған заттар өте зиянды екені дәлелденген. Еуропалық және Американдық үлгіде - майлы, консервіленген, ысталған тағамдар аз қолданылады және тамақтың көбісі мұздатылған күйде ішуге беріледі. Міне, осылардың салдарынан оларда асқазан рагы сирек дамиды.

Сонымен, асқазан рагынан сақтану шараларына: тағамдану ережесін дұрыс сақтау, канцерогендерді тағаммен бірге түсуді кеміту, олардың зиянды іс-әрекеттерін тежейтін витаминдерді көбейту – ең негізгі сақтану шара деп саналады. Осындай негізгі шараларға жататындар:

126. көкөністерді күніне 4-5 рет қолдану,

127. күйдірілген, ысталған, тұзды астардан және майлы тағамдарды аз қолдану,

128. арақты аз ішу,

129. темекі тартпау,

130. нитрит, нитраттарды ауыл шаруашылығында, бақшаларда аз пайдалану

Асқазан рагының патологиялық анатомиясы

Рак асқазанның бір жерінде, немесе бірнеше бөліктерінде бір мезгілде өніп-өсуі мүмкін. Кейінгі түрін алғашқы пайда болған, біріншілік көп ісікті рак дейді, ол асқазан рагының 2-3% құрайды. Асқазанның шырышты қабатында пайда болған ісік көзі біртіндеп жайылып, асқазанның басқа қабаттарын зақымдай бастайды. Алғашқы кезде ол тек шырышты қабаттан аспайды, мұны алғашқы ерте рак түрі деп атайды.

Сонымен, алғашқы ерте пайда болған асқазан рагы деп, морфологиялық түріне және ісіктің көлеміне қарамастан, ол тек шырышты қабатты ғана зақымдап, сонда орналасқан түрін айтады. Рак түйіннің көлемі бұл кезде 2-3мм-ден 5,0мм-ге шейін болғандықтан, өте сирек бөгелме ісік береді. Осы өсу дәрежесінде емделсе, онда ауру адам толық 100% жазылып шығады.

Рак асқазанның кез келген жерінде орналасады, ол өсе келіп, асқазанды түгел жарақаттауы мүмкін. Бұл уақытта оның қай жерден өніп-өскенін анықтау қиынға соғады, сондықтан мұндайда ісік көлемінің ең үлкен жеріне байланысты орналасақан жері анықталынады. Көбінде қатерлі ісік асқазанның антральды бөлімін (60-70%), одан кейін - кіші иін (20-25%) мен жоғарғы бөлігі - кардийді (10-15%) зақымдайды. Асқазанның үлкен иіні, алдыңғы мен артқы қабырғалары және күмбезі (2-5%), ал ракка тұтас зақымдануы (5%) сирек кездеседі.

Макроскопиялық түрі бойынша - ісік асқазан қуысына қарай өссе, оны экзофитті, ал асқазан бойымен өрбісе –эндофитті рак дейді.

Экзофитті рактың шеттері тегіс, түймешік (полип), түймедақ (бляшка) және саңырауқұлақ (гриб) тәрізді болып келеді де, өсе келе ортасы ойылып табақ пішінді болып өзгереді. Ісіктің көзге көрінген аналасынан 2-3 см. қашықтығында, рак клеткаларының жайылмасы болмайды.

Эндофитті ісіктер шырышты қабаттың астында жайыла өсіп, шекарасы анық емес және асқазан ішіне қарай өспей, асқазан рагының ең қатерлі тобын құрайды, тез бөгелме ісіктерді береді; рактың бұл түрінде болжам өте қиын, оның себебі емнің нәтижесі өте төмен болғандықтан. Ісік өскен сайын түйіннің ортасы ыдырап іриді, өліеттеніп шіриді, ойық жара пайда болады.

Асқазан рагының үшіншісіне - осы екі түрі қосарланып пайда болған аралас түрі жатады. Ісіктің ағымы эндофитті құрылымына байланысты болады.

Бұлар түйіннің бет-пішініне тікелей әсерін тигізеді. Осы бет-пішінге сәйкес жапон эндоскопистері асқазан рагын үшке бөледі:

1-түйін, шырышты қабат деңгейінен сәл шығып тұрған «төмпешік» ісік,

2- шырышты қабаттың қабыршығы сәл желінген «жалақ» ісік,

3- шырышты қабаттың қабыршығы ойық жаралы ісік

Ісіктің эндоскопиялық бірінші көрінісінде шырышты қабаттың қабыршығында асқазан қуысына қарай шыққан өспе, түймешік сияқты қабыршықтан 5мм-ден артық емес болып көрінеді,

Екінші түрінде шырышты қабаттың өзектері білінбей кетеді де, бұл жер қатая түседі, түсі бозғылттау болып өзгереді. Шырышты қабат қабыршығындағы шұңқыр тереңдігі 5мм-ден аспайды. Біртіндеп бұл өзгерістер жайыла түседі де рактың жайылмалы түрін құрайды.

Үшінші – ойық жара түрінде - шырышты қабаттың қабыршығы терең ойық жараға айналады, оның тереңдігі 5 мм-ден асып кетеді.

Асқазан рагын патанатомиялық түріне сәйкес ісік түйінін 4-түрге бөледі:

1. «саңырауқұлақ» тәрізді,

2. «табақша» тәрізді

3. жайылмалы шекарасы белгісіз ісік,

4. жайылмалы-ойық жаралы боп өскен ісік,

Бірінші екі түрлері - экзофитті ісіктерді, ал соңғы екеуі - эндофитті ісіктерді қалыптастырады.

• Экзофитті ісік сыртқы түріне қарағанда қырыққабатқа (капуста) ұқсайды; асқазан қуысына қарай шығып тұрады. Беті тегіс емес, адыр-бұдыр, бірақ шекарасы ап-айқын – сау ұлпадан бөлініп тұрады (№8- сурет),.

• «Табақша» сияқты ракта, тығыздығы өте қатты, үлкен жара көзге көрінеді, оның жағалары білеулене көтеріңкі келіп, ортасы ойыс болып, беті іріңді қабықпен жабылады (№9- сурет),.

• Жайылмалы ракта, асқазан қуысына шығып тұрған жағы білінбейді, бірақ оның қабырғасы қатты, өзектері өзгеріп, білінбей қалған ісік. Кейде бұл көрініс бүкіл асқазан бойымен мүшені тұтас жарақаттайды

• Жайылмалы-ойық жаралы ісікте (№10- сурет),., асқазаннан және оның анық қабырғасынан жара анық байқалады да, ешқандай шекарасы білінбейді, ол мүшені тұтас зақымдайды.

№8- сурет. Түймешік тәрізді асқазан рагы

№9- сурет. Табақша- тәрізді асқазан рагы

№10- сурет. Жайылмалы-ойық жаралы асхазан рагы

Асқазан рагының гистологиялық құрылысы

Гистологиялық құрылысы жөнінен асқазан рагы, пайда болуына қарай былайша бөлінеді:

1. безді ( аденокарцинома),

2. коллоидты

3. тәнді (солидты),

4. жайылма клеткалы,

5. пісіп-жетілмеген,

6. жіктелуге келмейтін түрі болып бөлінеді

Осылардың ішінде жиі кездесетіні аденокарцинома. Оның ұлпасындағы ісік клеткаларының жіктелуі әртүрлі даму дәрежесінде болып кездеседі. Жетілген безді рак түрі экзофитті ракқа сәйкес келеді. Ісік клеткалары жіктелмей, пісіп жетілмеген, тәнді және тінді рактар эндофитті асқазан рагында кездесіп, өте қатерлі жүреді.

Бұлардың бәрі ісіктің пайда болу механизміне және сақтандыру шараларына қатысы жоқ. Ал, сақтану жолдарына және пайда болу механизміне тікелей ықпалын тигізетін әрекеттерге сәйкес асқазан рагы екі түрлі келеді:

• интестинальды – түйінді,

• жайылмалы рак

Енді морфологиялық құрылысы жөнінен және биохимиялық ерекшеліктеріне қарағанда интестинальды рактың мынадай өзгешеліктері бар.

Олар:

126. көбінде атрофиялық (сему) гастриттен кейін пайда болады,

127. тамаққа және қоршаған ортаға байланыстылығы шамалы келеді,

128. аурушаңдық көрсеткіші тым жоғары жерлерде жиі анықталынады,

129. еркектердің егде жасында кездесуі,

130. асқазанның кардий және антрум бөлімдерін жарақаттайды,

131. тұқым қуаламайды және қан топтарына (ІІ-А) қатысы жоқ.

Ісік айналасы өзгерген шырышты клеткалы қабыршықтарға өте бай келеді және бұлар ішекке ұқсамайды, ал жайылмалы ракта, асқазан шырышты қабатының эпителийі ішектікіне ұқсас болады. Оның клеткалары микроскоп көзінде - сақина тәріздес, басқалардан басым болып, біркелкі жайылып көрінеді.

Олардың ерекшеліктері:

126. интестинальды рак сияқты жиі кездеспейді – сирек тіркеледі,

127. ішектің шырышты қабыршығына ұқсас келеді,

128. жайылмалы өседі, жиі жараланады,

129. тамаққа және сырты ортаға байланыссыз жүреді,

130. жас адамдарда жиі болады,

131. еркектерді де, әйелдерді де бірдей зақымдайды,

132. тұқым қуалайды,

133. аурулардың көбісінде ІІА қан тобы байқалады.

Асқазан рагы негізінде лимфа мен қан тамыр жүйесі арқылы және тікелей жанаспалы жолмен, айналасындағы сау ұлпаларға көшеді. Сонымен бұларға қоса, ол асқазанның шырышты қабатының астымен жоғары қарай өрбиді. Міне, осындай ерекшеліктерінің арқасында, асқазан рагының эндофитті ісіктері, оның көзге көрініп тұрған түйін шекарасынан тыс, 7-8 см-ге дейін жерге таралады; ал экзофитті ісіктерде – 2-3 см-ден аспайды. Асқазан рагының кардий бөліміндегі ісік, оның ішкі қуысына және өңешке қарай таралады, ал ісіктің ұлтабарға қарай өсуі, тек асқынған ракта ғана кездеседі.

Кіші иіндегі рак кіші шарбы; тіпті, бауырдың сол жақ бөліміне, ұйқы безіне, ішкі лимфа бездеріне шейін тарауы мүмкін. Ал үлкен иін аймағындағы ісік, тоқ ішектің көлденең бөліміне, үлкен шарбы майына және асқазан-ішек байланыстарына, ұйқы безіне бөгелме ісік береді. Сирек жағдайда кардий бөлігіндегі рак, көк етті қоса зақымдайды. Осыған байланысты, зақымданған көршілес мүшелерде, соларға тән қосымша белгілер пайда болады. Дегенмен, бұл зақымданулар радикальды емге кедергі болмайды, бірақ болжамды нашарлатады.

Асқазан рагының өсу сатылары

Бұрыннан қалыптасқан жіктеу бойынша асқазан рагының 4 өсу сатылары бар:

І- сатысы: ісік, 3 см-ге дейін, тек шырышты және оның астынғы қабатында орналасқан, немесе ойық жара ракқа ауысса, бөгелме ісігі жоқ.

ІІа- сатысы:: ісік, 3 см-ден үлкен, бұлшық еттеріне жетіп, бірақ сыртқы іш пердесін зақымдамаған, бөгелме ісігі жоқ.

ІІБ- сатысы: ісік, жоғарыдағы екі өсу дәрежесіндей, аймақтық лимфа бездерінің бір-екеуін де бөгелме ісігі бар.

ІІІа- сатысы:: кез келген көлемдегі ісік, бүкіл асқазан қабаттарын зақымдап, өңешке немесе ұлтабарға жеткен, Көрші мүшелердің байланыс жүйелеріне дейін жетіп, бірақ оларды әлі зақымдамаған.

ІІІб- сатысы: кез келген көлемдегі ісік, аймақтық лимфа бездердің бірнешеуінде бөгелме ісігі бар, немесе артерия тамырларының бойындағы лимфа бездерінде бөгелме ісік бар.

IV- сатысы:: кез келген көлемдегі ісік, көрші мүшелерге көшкен, немесе жергілікті жерде орналасқан, қимылдамайтын ісік, сылуға келмейтін жағдайға келсе, немесе алыстағы мүшелерде бөгелме ісігі бар.

Алысты аймақтар мен ағзаларда бөгелме ісік болса, онда хирургиялық әдіс қолданбайды.

Tnm жүйесі бойынша асқазан рагының жіктелуі

TNM жүйесі бойынша рактың өсу сатысы екі рет сыннан өтеді, алғашқыда клиникалық тәсілдердің нәтижесі бойынша, одан соң– морфологиялық зерттеулердің нәтижесін ескере отырып. Отандық жіктеуден айырмашылығы ісік түйінінің көлемі ескерілмейді, тек ісік асқазан қабаттарының қайсысына жеткенін анықтайды.

Т – ісік түйінін сипаттайды,

Тis- жайылмаған, эпителий ішіндегі рак,

Т1 – ісік шырышты қабатымен оның астыңғы бетін зақымдаған,

Т2 – ісік, терең сіңіп, анатомиялық бір бөліктің жартысынан асық емес жерін зақымдаған,

Т3 - анатомиялық бір бөліктің жартысына ісік толық жайылған, ал оның басқа анатомиялық бөлігіне жетпеген,

Т4 – ісік анатомиялық бір бөлігінен аса зақымдаған, немесе көрші мүшеге жайыла өткен.

N - аймақтық лимфа бездері.

Nо – аймақтық лимфа бездері білінбейді,

N_Ха –асқазан айналасындағы бездер зақымданған,

N_Хв - асқазанның барлық қан тамыр бойындағы лимфа бездері зақымданған,

N_Хс –қолқа айналасындағы, шарбы май мен мықын артериясының бойында орналасқан бегелме ісіктер, хирургиялық жолмен сылуға болмайды.

N1 -1ден 6-ға дейінгі лимфа бездерде бөгелме ісік бар,

N2– 7ден 15-ке дейінгі лимфа бездерде бөгелме ісік бар,

N3– 15-тен артық лимфа бездерде бөгелме ісік бар.

М_о – алыста бөгелме ісігі жоқ

М_1- алыста бөгелме ісігі бар

Міне, осыларды ескеріп морфолог, ең аз дегенде лимфа бездердің 15-ін зерттеуі керек.

Асқазан рагын ТNМ жүйесіне байланысты топтастыру:

0- сатысы – ТisN0Мо

1а- сатысы – Т1 N0М0

1в- сатысы – Т1 - 2аб N0-1 М0

2- сатысы - Т1-2аб -Т3 N0-1 М0

3 а- сатысы - Т2аб,Т3-4,N0-2 М0

3 в- сатысы - Т3N 2М0

4 - сатысы - Т4 N 1-3 Мо Т1-3 N 3 М0, кезкелген Т мен N, М1

ҚАЖ-10 бойынша таңбалануы

Халықаралық ауруларды жіктеу бойынша асқазан рагы (онкология) С 16 боп белгіленеді (№11- сурет), ол гистологиялық дәлелденуі тиіс. Енді асқазан рагының анатомиялық бөлігіне қарай таңбалануы:

С 16.0- Кардиальды бөлігі

С 16.1- Асқазанның күмбезі

С 16.2 -Асқазанның денесі

С 16.3 -Антральды бөлігі

С 16.4 - Пилорикалық бөлігі

№ 11- сурет. Асқазан рагының анатомиялық бөлігіне

қарай таңбалануы

Асқазан рагының клиникалық белгілері

Асқазан рагындағы белгілер көптеген басқа ауруларда да кездеседі. Асқазан рагына жеке, тек өзіне тән белгілер болмайды. Бұлардың бәрі ісіктің ең алғашқы кезеңдерінде анықталмай, ауру асқынғанда ғана таза көрініс береді.

Ауырсыну сезімі – жиі кездесетін белгі. Бұл белгі ісік ауруына тән болса да, кейде қабаттасып келген ауруларға байланысты (көрші мүшелерді зақымдаса) келеді. Еш уақытта ісік алғашқы өсу сатыларында ауырсыну сезімін туғызбайды. Тек, кейде көп мөлшерде қабылдаған тамақтан кейін, іш толып, сыздап ауырады да, ол біраздан кейін өзінше басылып қалады. Бұған ауру адам көңілін де, ойын да бөлмейді, сөйтіп ісіктің асқынуына мүмкіншілік туғызады.

Ісік өсе келе өніп-өседі, көлемін ұлғайтады, бұл кезде тікелей белгілер шыға бастайды. Ауру адам дәрігерге келгенде іштің жоғарғы жағындағы ауырсыну сезімі тиянақты орын алғанын, біртіндеп сыздап ауыратынына шағымданады. Бұл ауырсыну сезімі тамақпен байланыстылығын жоғалтып, тамақ ішсе де, ішпесе де ауырсыну сезімі кетпейді. Ал енді ісік көрші сау мүшелерге көшкенде, онда ауырсыну сезімі жанға қатты батып, науқастың мазасын алады. Кейде ісік түйінінің орналасқан жері жүрекке жақын бөлігінде болса (кардийде), онда ауырсыну сезімі жүрекке беріліп, стенокардия ауруына ұқсап кетеді. Асқазан рагында ауырсыну сезімі төс астында болады.

Ауырсыну сезімі біртіндеп ұлғаяды, егер көрші сау тіндер, ұлпалар, мүшелер қосымша зақымданса. Егер ісік асқазан шеңберінен шықса, онда ауырсыну сезімі жауырынға, арқаға, төске, сол жақ қолға берілуі мүмкін. Кейде ауырсыну сезімі өз бетінше кетеді де, қайтадан одан бетер үдей түседі. Ал ісік ойық жараға айналса, онда ауырсыну сезімі тамақтан кейін ұлғаяды да, науқасты қатты мазалайды.

Дәрігерді күдіктендіретін нәрсе – ол асқазанның өзінен-өзі толып, «ісініп» тұруы, кекірік кернеп тек алғашқыда ауа шығып, кейіннен сасық иістің қосылуы. Құсық сирек кездеседі, ал оның тұрақты болуы – асқазанның антральды бөлігіндегі қуыстың тарылғанын көрсететін белгі.

Асқазан ауруларындағы тағы басқа белгілер, атап айтқанда «жүрек қыжылдау», «жүрек айнып, лоқсу», «кекіру» - бұлардың бәрі де орын алуы мүмкін. Сонымен бірге асқазан рагінде жалпы белгілер пайда болады, атап айтқанда: әлсіздік, тез шаршау, көңілсіздік, салмақ жоғалту, тамаққа тәбеттің шаппауы, іс-әрекеттің себепсіз төмендеуі, кейде, өз бетінше ашулану, немесе ешнәрсеге қызықпаушылық, қорқынышты үрейлену. Бұлар ісіктің алғашқы кезеңінде де, өршіген сатысында да кездесуі ықтимал. Әсіресе, тамаққа тәбеттің шаппауы - өте жиі кездесетін белгі. Бірақ бұл барлық адамда біркелкі келмейді. Кейде аштықты сезгенмен, тамаққа тойым сезімі үдеп, тамақ жеуден гөрі, көңілі асқа тойған секілді жағдайға тап болады. Күніге сүйсініп жейтін тағамы енді оған ұнамайтын боп шығады. Тамаққа деген тәбет кейде кішкентай бір нәрседен тез арада кетіп қалу білінеді. Міне, осындай түсініксіз нәрселер ісіктің алғашқы өсу кезеңінде кездеседі. Себепсіз салмақ жоғалту – қауіпті белгі.

Асқазанның шыға берісінің қыспағы тарылғанда - құсық жиіленеді, соңында ол ауру адамның өз қолымен қоздырады. Осылардың бәрі салмақ жоғалтуға әкеледі. Ең алғаш ол себепсіз орын алса, кейіннен арықтаудың соңы тек «сүйектер көрінуге» шейінгі жүдеуге дейін барады (кахексия). Бұл, әрине, ісіктің өршігенін, асқынғанын білдіретін белгі. Жалпы салмақ жоғалту 20-30% ауруларда болады. Осыған байланысты, егер адам емдәмсіз 2-3 ай ішінде 10-15 кг шейін салмақ жоғалтса, онда ең бірінші асқазан рагына күдіктену керек.

Әлсіздік, тез шаршау сияқты белгілер сирек болса да, кейбір ауруларда кездеседі. Алдымен еңбекке қабілеттілік төмендей бастайды да, жұмыс соңында ол шаршағаны сондай жатқысы келіп, дем алуды ойлап тұрады. Бұл белгілер үдей түседі, егер ісік асқазанның антрум бөлімінде орналасса. Себепсіз әлсіздік, тез шаршау асқазанның басқа ауруларында сирек кездесетіндіктен бұл белгілерге анамнез жинағанда ерекше көңіл бөлген жөн.

Осы көрсетілген белгілерден басқа, асқазан рагының алғашқы белгісі, ол психологиялық өзгерістер: ауру адамның қоршаған ортаға көңіл бөлмеуі, жеке дара болуы, ешнәрсемен қызықпауы, тұйық мінезді қалыптастыруы сияқты белгілер. Осындай өзгерістер туралы ауру адам өз бетінше дәрігерге шағымданбайды, себебі біріншіден бұлар өте сирек кездеседі; екіншіден ауру адамдар бұл белгілерге еш мән бермейді, үшіншіден көп адамдар (соның ішінде дәрігерлер де) бұларды басқа аурулармен байланыстырады, сөйтіп невропатологқа, психиатрлерге көрініп, уақытты созып, өткізіп алады.

Асқазан рагының «шағын белгілер» синдромы

Асқазан рагында көп белгілердің болуы ісіктің ерте өсу кезеңдерін анықтауға едәуір кедергі жасайды. Ауруды асқынған кезде анықтау оңай болғанмен, оны алғашқы сатысында дер мезгілде байқап, анықтау өте қиын. Оның себебі ісіктің бұл өсу сатысында білінуі, біріншіден бірнеше басқа ауруларға ұқсас келетіндігінен, екіншіден дәл осы белгі - асқазан рагының алғашқы өсу дәрежесіне ғана тән қасиет деп айту - қате пікір екендігінде. Осы клиникалық көріністер бүкіл ағзаның жалпы күйзелістерінен туындайды.

Осылардың бәрін ескеріп, А.И Савицкий 1947 жылы асқазан рагының алғашқы белгілері ретінде, оларды асқазан рагының «шағын белгілер синдромы» - деп атаған.

Олар:

126. ауру адамның ойы мен көңіл күйі, психологиясы өзгеріп,себепсіз әлсіздік, тез шаршау мен еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі,

127. психологиялық депрессия - ешнәрсемен қызықпаушылық, жалпы көңілсіздік және ортаға деген қызығушылық жоғалып, адам өзінше жеке дара өмір сүруге ұмтылып, барлығыда бірдей сенімсіздіктің (апатия) қалыптасуы,

128. тамаққа деген тәбеттің себепсіз бұзылып, оның біртіндеп төмендеуі, тіпті, бұрын сүйсініп жейтін тағамға енді «жүрек айнуы» мен лоқсуы,

129. асқазанда «қолайсыздық» белгісі туындап, іштің кебуі, толықсуы, Тамақ ішпесе де, ішкендей болып тұруы, асқазанға бір ауыр жүк түскендей сезініп, іштің жоғары бөлігінде ауырсынуы,

130. себепсіз дене салмағын жоғалтуы - арықтау, қан азаю, тері-көз айналасының бозарып, сарғыштануы.

А.И. Савицскийдің бұл белгілердің дені сау адамдарда да болуымен қатар бұлардың көбісі тек асқазан ауруларында кездесетіндігін баса айтып көрсетті.

Алғашқы, ерте пайда болған асқазан рагында - жоғарыда көрсетілген белгілер бір-бірімен байланыста және неше түрлі өзгерісті кездесуіне сәйкес, асқазан рагының алғашқы өсу сатысындағы белгілерін, ісік асқынып, өршіген кездегі белгілерден ажыратып алу - өте маңызды жұмыс болып саналады.

Ерте пайда болған алғашқы рак ешқандай клиникалық белгі бермейді. Оны тек кездейсоқ жағдайда немесе күдіктенгенде рентген және әсіресе, эндоскопиялық тексеру кезінде анықтауға болады. Жалпы клиникалық белгісіз жүру 15-40% ауруларда болады, қалғандарында - қосарланған асқазан ауруларына байланысты әртүрлі шағым болуы мүмкін.

Алғашқы рактың ең бірінші белгісі іш қуысының жоғары бөлігінде оқта-текте пайда болатын ауырсыну сезімі жатады. Бұл ауырсыну сезімі тамақ қабылдағаннан соң болып, бірақ ол тамақ қабылдау үстінде еш уақытта кездеспейді. Ауырсыну сезімі кейде кетіп қалып, біраз уақыттан кейін қайталанады. Бұдан басқа кекіру, «жүрек қыжылдау» іштің кебуі, толықсуы сияқты белгілер қосарланып жүреді.

Асқазан денесіндегі ракта мүше қысылады, сығылады (компрессия) және ағза уыттана бастайды, ал ісік кіші иін аймағында орналасса. осыларға байланысты белгілер іштің жоғары бөлігінде, ауырсыну сезімін туғызады, ол тамаққа байланыссыз, бірақ тамақтан кейін біраз үдей түседі, тамаққа тәбет төмендеп, себепсіз әлсіздік, шаршаушылыққа сенімсіздік енеді.

Ауруды тексергенде одан терінің бозарып, бозғылттанғанын көруге болады. Сипау арқылы іштің жоғары бөлігінен кейде, ісік түйінін сезуге болады. Сонымен бірге асқазан белгілері біртіндеп күшейеді. Егер бұрыннан созылмалы асқазан аурулары бар болса, онда олар туралы аурудың шағымы, өтініші өзгереді. Ең негізгісі - ауырсыну сезімнің тұрақтануы, оның тамақпен байланыста болмауы.

Кардий бөліміндегі ракта ең негізгі белгісі - мүше қыспағы осы жерде тарылып, дисфагияның – тамақ өту - үрдісінің нашарлауы байқалады. Тамақтың төс асты тұсында тұрып, жүрмей қалғанын ауру адам өзі дәрігерге дәл қолымен көрсетеді, ауру адам жүдейді, әлсіздік ұлғаяды, тағамданғаннан кейін құсу басталады.

Осы айтылған көрініс тек ісік таза кардийді зақымдаса болады. Егер кардийден төменгі жерінде болып, жоғары көтерілсе, дисфагияның алдында ауырсыну сезімі пайда болады да, содан кейін барып дисфагия қосылады. Міндетті түрде асқазан рагына тән белгілер - тәбеттің жоғалуы, салмақтың төмендеуі және әлсіздіктің біртіндеп күшейуі тұрақтанады..

Асқазан күмбезіндегі ракта, көпке дейін ісік белгісіз жүреді. Тек ісік өсіп, зақымданғанда қан кету байқалады, сол кезде бас айналу, әлсіздік, тері ағарып, бозғылттанады; қан қысымы төмендеп, тамыр соғу нашарлайды.

Қан азаюға ешқандай себеп болмаса, онда бұл көрінісасқазан күмбезінде рак болуын білдіреді. Кейде ісіктің бұл түрінде ауырсыну жүрекке беріліп, стенокардия белгісін туындатады, бұл ісіктің диафрагмаға көшкенін көрсететін белгі.

Пилорус бөліміндегі рак - қыспақтың бітелу, жабылу көріністерімен білінеді, бұл кезде асқазан толып, оған жүк түскен сияқтанады, себебі ішкен тамақ ішекке өтпейді, сондықтан асқазан асқа толғандықтан құсық пайда болады. Құсықта жаңа ішілген тағам қалдықтары көрінеді. Көбінесе, аурулардың өздері аузына қолын салып, құсықты шақырады, себебі бұдан кейін олар, әжептәуір, жеңілденіп қалады. Сипау кезінде асқазанда судың шайқалған дыбысын, кейде ісік түйінін байқауға болады. Үдемелі құсық, ағзадағы су мөлшерін кемітеді, адам шөлдейді, салмағы жоғалады, денесі құрғап, әлсірейді.

Асқазан рагын басқа аурулардан ажырату

Рактың алғашқы өсу кезеңдерінде науқастың шағымы ісік алды аурулардың белгілерімен қосарлануы мүмкін, ал енді ісік алды аурулары болмаған жағдайда ісіктің нақты белгілері жоқ болады. Сондықтан бұл кездерде диагнозды дәл қою - өте қиын. Тек кездейсоқ жағдайда, эндоскопия немесе рентгенмен тексеру кезінде анықталады. Асқазан рагы асқынғанда оны асқазанның ойық жарасынан, әртүрлі гастриттен, асқазан түймешіктерінен тағы да басқа аурулардан ажырату керек..

Асқазан рагын басқа аурулардан ажырату үшін негізгі 5-клиникалық белгілерге көңіл бөлу керек:

1. ауырсыну сезіміне,

2. асқазанда пайда болатын қолайсыздыққа,

3. қан азайу белгісіне,

4. дисфагияның болуына,

5. асқазан қыспағының бітелуіне байланысты, тағамның онекіелі ішекке қарай қиналып өтуі, немесе өтпеуіне..

Ауырсыну сезімі мен асқазанда қолайсыздық белгілер болғанда, асқазан рагының клиникалық белгілерін - асқазанның ойық жарасындағы, қабыну үрдістеріндегі (гастриттер), ұйқы безінің рагындағы белгілерден ажырату қажет. Ал ауырсыну сезімі біртіндеп ұлғайып, тұрақтанса, олар науқастың хал-ахуалына әсер етіп, оның қалыптасқан шағымын өзгертсе, ондабұлар асқазанда ісік ауру бар екенін көрсетеді. Сонымен бірге қан аздық белгісі болса, онда оның негізгі себептерін табу үшін асқазан күмбезін жан-жақты тексеру керек. Асқазанның антральды бөлігінің қыспағындағы ракты ажырату кезінде, науқаста бұрын ойық жарасы болғандығын ескеру, және ісік егде жастағы адамда кез болса, тез дамып, салмағын жоғалтса, «тұрақты құсық» пайда болса, онда асқазанның осы бөліміндегі ісіктің барлығын көрсетеді.

Асқазан рагының асқынулары

Асқазан рагының асқыну түрлері:

1. қан кетуі,

2. асқазан қыспағының тарылуы (стенозы),

3. көрші мүшелерге (тіндерге) ісіктің өтіп, зақымдауы (пенетрациясы);

4. ісіктің тесіліп (перфорациясы), жайылмалы перитониттің дамуы.

Қан кетуде - ол ісіктің ойық жарасындағы кішкене тамырларынан басталып, біртіндеп өседі. Ұзақ уақытқа созылады және клиникалық белгілері созылмалы келеді. Көп аққан қан ұйыйды, тұз қышқылының әсерінен гемоглобин метгемаглобинге айналып, қарайады, сондықтан құсық «кофе» тәріздес болады, терісі бозарып, бас айналу жиіленеді; қан қысымы төмендейді.

Қан кету кезіндегі дәрігерлік көмекте, тез арада науқастың төс асты бөлігіне мұзды мұйық қою және мұз жұтқызу керек, одан басқа ешнәрсе ішкізуге болмайды. Көк қан тамыр арқылы 10%-10,0 мл хлорлы кальций мен аминокапрон қышқыл (300 мл) ерітіндісін, викасолды (3,0 мл) бұлшық етке енгізу керек. Егер ауруда қан кету көпке созылып, қан тоқтамаса, онда жедел медициналық көмекті шақырып, аурухананың хирургиялық бөліміне тасымалдау керек.

Пилородуоденальды стеноз, асқазан қақпашығының ісікпен тарылып, жабылуы. Бұл кезде алғаш асқазанды шайып, тазалаудан бастау керек, одан әргі әрекет науқастың қай клиникалық топқа жататындығына байланысты болады. Егер науқас ІІ- клиникалық топқа жататын болса, онда оны онкодиспансерге жіберіледі; ал ІV- клиникалық топқа жататын болса, онда паллиативті операция үшін хирургиялық бөлімі бар ауруханаға жолдама беріледі.

Ісіктің ойық жарасының тесілуі – жедел медициналық көмекті қажет етеді. Ол не онкодиспансерге, не кез келген хирургиялық бөлімде жүргізіледі.

Асқазан рагының диагностикасы

Асқазан рагын анықтап, дәлелдеу үшін - жан-жақты терең сыртартқысын жинап, физикалық тексеруді қолданып, жалпы қанды зерттеп, содан соң рентген мен эндоскопиялық әдістерді қолдану арқылы, ал алысқы мүшелерде бөгелме ісіктерді, ультрадыбыс тәсілімен анықтайды.

Сыртартқы. Науқастың сыртартқысын жинау кезде, асқазан рагына тән белгілерді, олардың пайда болу мерзімі мен барысын, ауырсыну сезімінің ерекшелігін анықтау керек

Науқас ауырсыну сезіміне шағымданса, онда мыналарды анықтау керек:

126. ауырсыну сезімнің орналасқан жерін,

127. оның күші мен дәрежесін,

128. ауырсыну сезімнің мерзімін, ұзақтығы мен, тұрақтылығын,

129. осы сезімнің тағаммен байланыстылығын.

Рак ауруында ауырсыну сезімі біртіндеп ұлғаяды. Егер асқазан тесілсе «қанжар сұққан» тәрізді ауырсыну, ал рак көрші сау мүшені зақымдаса онда оның тұрақтануы анықталады. Әдеттенген тағамнан кейін, ауырсыну сезімі қайталанады, ал асқазан ойық жарасында тек тамақтан кейін ауырсыну пайда болып, күшейеді.

Ауырсыну сезімін жан-жақты сұрап, болғаннан кейін, басқа белгілерді: кекіру, жүрегінің айнуын, лоқсу мен құсуын анықтау керек. Бұл белгілер пайда болса, олардың көлемін, тұрақтылығын байқайды. Сонымен бірге, тамақтың жүрмей, қиналып өтуіне (дисфагия) ерекше көңіл бөлу керек. Төс асты тұсында тағамның тұрып қалуы, оны науқастың өзі көрсетуі дисфагияға тән белгі болып саналады.

Науқастың сыртартқысын жинағанда оның шағымына да аса көңіл бөлу қажет. Себебі ол жанға бататын бір-екі белгіні айтып, басқа да өте керекті көріністерді қозғамай кетуі мүмкін. Сондықтан ісік белгілерінің даму жолдары мен ерекшеліктеріне аса маңызды мән беру керек. Осыларға қосымша науқастың емхана мен ауруханада қаралып, емделгені туралы, тексеру қорытындылары да, болуы міндетті.

Асқазан рагына қауіпті белгілер

Олар:

126. кез келген асқазан рагіне тән белгілердің апталап, айлап сақталуы, олардың қайталанып, тұрақтанып үдеуі,

127. созылмалы асқазан аурулары бар адамдардың шағымының өзгеруі,

128. асқазан зақымдалып, құрылысы мен құрылымы бұзылса немесе қысылып, қуысы тарылып, ағза уыттана басталуы,

129. тағамдану ережесі бұзылмай, бірақ осыған қарамастан асқазанда қолайсыздық орын алуы.

Осы аталған көріністердің біреуі болған жағдайда, науқасқа міндетті түрде рентген мен эндоскопия жасау қажет.

Көру және сипау кезінде - ішті, бұғана үсті лимфа бездерін, тік ішекті және әйелдерде - гинекологиялық мүшелерін тексереді.

Көргенде: теріге, көз алмасына, бет-пішінге күш-қуатына мән беріледі. Іш мүшелерін сипағанда Щелагуров тәсілімен 5 бағытта: шалқасынан, оң жақ, сол жақ бүйіріне, екпетінен және тұрғызып тұрып көреді. Сол кезде терінің түсіне, ылғалдығына, қызуына көңіл бөледі. Іштің томпиып өзгерген жерін анықтайды. Сипау кезінде түйін табылса, онда оны бес бағытта сипаттау керек:

1. Көлемін,

2. Тығыздығын,

3. Пішінін,

4. Қозғалысын,

5. Шекарасын.

Ісік көрші мүшеге көшсе, онда оның қозғалысы тежеледі. Үлкен ісік түйіні операцияға қарсы көрсеткіш болмайды.

Іш қуысын сипау кезінде бауырдың көлеміне, төменгі қырына, оның шетіне аса көңіл бөлген жөн. Кейде ол шеті тегіс болғанмен, ортасында ісік болуы мүмкін, сондықтан бөгелме ісіктің бар-жоғын ультрадыбыс, немесе компьютерлік томография жасау арқылы анықтайды.

Асқазан рагы кезінде лабораториялық тексерулер

Асқазан рагында лабораториялық тексерулер қосымша, дәнекерлік тәсіл болып саналады. Бұларға жалпы қанды тексеру және нәжістен қан қалдығын сараптау және асқазан сөлін зерттеулер жатады.

Асқазан рагында, қанды сараптағанда одан ЭТЖ өзгеруін, қандағы гемоглобиннің азайғаны табылады. Сол кезде ЭТЖ-ның өзгеруі 80% ауруларда оң болып, ал гипохромды қан азайуы - ісік ыдырап, қан кеткенде жиі кездеседі. Белгісі білінбей жүрген асқазан рагында, бұл гипохромды қан азайуы негізгі белгі болып саналады, сондықтан кездейсоқ жағдайда қан азаюы табылса, онда ең бірінші асқазан рагына күдіктену керек.

Асқазан сөлін зерттегенде, ода тұз қышқылының төмендегені, ал кейде, сөлсіздіктің (ахилия) бары анықталады, бірақта, асқазан қышқылының жоғары және төмен деңгейде болуы, асқазан рагын жоққа шығармайды.

Нәжісіндегі қан қалдығын зерттеудің де маңызы бар. Бұл белгі көбінде ісік экзофитті немесе ойық жаралы түрінде оң болса; ал эндофитті ісіктерде қан кету болмағандықтан, әдіс нәтиже бермейді.

Асқазан рагын рентгенмен тексеру жолдары

Асқазан рагының рентгенологиялық көрінісі ісіктің көлеміне, орналасқан жеріне және оның пішініне байланысты болады. Рентгенмен тексергенде анықталатын белгілеріне мыналар жатады:

126. ісіктің орналасқан жерінде, асқазан қабырғасында «толу кемістігінің» пайда болуы,

127. асқазанның ішкі шекарасының өзгеріп, қисайуы,

128. шырышты қабатының қалыпты көрінісінің бұзылуы,

129. ісік орналасқан жерде, асқазан тіндерінің қозғалысының жоғалуы.

Асқазан қабырғасындағы «толу кемістігі» – деп, асқазан қуысына қарай шығып тұрған экзофитті ісіктердің ақшыл көлеңкесін айтады, оның шекарасы тегіс келмейді. Ал ісік эндофитті ойық жаралы болса, онда ісіктің дәл ортасында дөңгелек ақшыл көлеңке көрініп, жағалары білеуленіп шығып тұрады.

Асқазанның шырышты қабаты экзофитті ісіктерде, оның кіші және үлкен иіндерінде, шырышты қабатының бездері өзгеріп, тербелістің болмауы және иіндердің жиырылып, тартылуы байқалады және де олардың параллелді сызық тәрізді өзектері білінбей, тұтастығы үзіліп, немесе ирелеңдеген жолақты көлеңкелер анықталады. .

Ал эндофитті ісіктер асқазан қуысын сақина тәрізді етіп қысып, оны кішірейтіп, тарылтады. Кейде ойық жаралы жайылмалы ракта асқазан шырышты қабатының бедері үзіліп, ортасында асқазан қабырғасынан өтіп кетпейтін кішігірім ойыс көрінеді. Осылай анықталатын рентген көрінісі асқазан рагының кіші иінінде айқын болады.

Эндоскопиялық тексеру кезінде асқазанға гастроскопия кешенді диагностикалық әдістердің ең шешушісі ретінде қолданылады. Бұл тәсілмен асқазанның ішкі көрінісін, әсіресе, рак ауруының ерте өсу кезеңдерінде, ісіктің бет-пішінін, көлемін, орналасқан жерін анықтауға болады (№12-сурет). Асқазанды гастроскоппен көрген кезде міндетті түрде ісік жатқан жерден ет кесіп (биопсия), немесе щетка арқылы ісік бетінен шығындыны, аз дегенде 4-6 күдікті деген жерден алу керек. Асқазанның жайылмалы ісік түрінде биопсия алу қиындау болады, сондықтан хромогастроскопияны қолданады.

Эндоскопиялық зерттеу өте құнды, оның 90% аса жағдайда асқазанды тексеру нәтижелі болады. Сондықтан қазіргі таңда диспансерлік бақылау мен тексеру жұмыстарын, ең алдымен қауіп-қатерлі топтар арасында жүргізу басты мақсаттардың бірі болып саналуда. Осы топқа жататын адамдарды анықтап, оларға кімдер жататынын білу қажет.

Олар:

126. асқазан ісік алды ауруларымен ауыратындар,

127. жайылмалы ракпен ауырғандардың жақын туыстары мен қандас бауырлары,

128. асқазан сөлінде қышқылдары төмендеген, 50 жастан асқандар,

129. асқазанда жұқпалы бактерия Helicobacter Pylori барлар.

130. асқазан ауруына шағымданатындар.

№12-сурет. Асқазан рагының эндоскопиялық көрінісі.

Асқазан рагын емдеу әдістері

Асқазан рагынан мүлдем жазылып шығуға болады, егер ауруларға ерте өсу кезеңінде радикальды операция жасалынса. Асқазан рагына қалыптасқан типтегі радикальды операциялар жасалынады. Оларға субтотальді резекция мен гастроэктомия жатады. Субтотальды резекция ісіктің экзофитті түрінде, ал гастроэктомия -жайылмалы ісікте қолданады. Бұл операциялар асқазан рагында «стандартты хирургиялық тәсілдер» болып саналады. Сондықтан асқазан рагында осы операциялардан көлемі кішірейтілген нұсқадағысын жасауға болмайды, себебі рак клеткалары, оның анатомиялық көрініп тұрған жерінен, жоғары 7-10, ал төмен қарай – 3-5 см-дей қашықтыққа тарап жайылып кетеді және рак түйіні бірнеше жерден шығады (мульти центрлі өсу).

Соңғы жылдары стандартты операцияларға қарсы медициналық көрсеткіштер болып, рак ерте өсу кезеңінде анықталса, онда көлемі кіші операциялар жасалынуда, тіпті, эндоскопиялық жолмен де мүшедегі өсінділер сылынады.

Субтотальды резекция жасау кезінде – асқазанның кіші иіні, өңештен 1,0-1,5 см-дей қашықтықта, ал үлкен иін – көк бауырдың төменгі полюс деңгейіне сәйкес, осы екі нүктені қосатын сызық бойымен, ал дистальды бағытта асқазан қыспағынан 1,0-1,5 см-дей төмен кесіліп, оларға қоса үлкен және кіші шарбы май, сол жақ асқазан артериясы шыға беріс жерінде, барлық бассейіндегі лимфа бездер міндетті түрде бір блокпен сылынады. Бірақ, асқазан рагының лимфа жүйесімен таралу ерекшелігіне қарай, соңғы жылдары іш қуысы мен ішперде артында орналасқан, ұйқы без, ұйқы без – ұлтабар, қолқа тамыр айналасындағы 2-3 деңгейдегі лимфа бездерінде қоса сылынуда. Бұл операцияларды кеңейтілген лимфодиссекция дейді. Субтотальды резекциядан кейін, ас қорыту жолын қалыптастыру үшін, асқазан қалдығымен ащы ішекті Бильрот-2 тәсілімен (№№ 13-14 суреттер), ал гастроэктомиядан соң, өңешпен ұлтабарды, көпшілігінде ащы ішекпен қосып жалғастырады (№15 суреттер).

№13- сурет. Асқазанның дистальды субтотальді резекциясы, Бильрот II. Операция көлемі.

Кейінгі кездерде көптеген емдеу орындарында рефлюкстерге қарсы Я.Д. Витебский тәсілімен анастомоз салу орындалып жүр. Операцияның мәні - өтті асқазанға, өңешке өткізбеу, сол үшін жіңішке ішек (ащы) көлденең бағытта кесіліп, жалғанады. Егер ұлтабар ұзын болса онда Бильрот-1 әдісімен, ол тікелей асқазанмен жалғасады, бұл физиологиялық тұрғыдан ыңғайлы әдіс болып саналады. Бірақта, оны кез келген жағдайда орындау, хирургиялық радикализм қағидасына сәйкес келмейді.

№14- сурет. Асқазанның дистальды субтотальді резекциясы

№15- сурет. Асқазанның гастроэктомиясынан кейін

өңеш-ащы ішек анастомозы

Асқазанның кардиальді (проксимальді) резекциясы (№16- сурет) экзофитті ісікте, оның төменгі деңгейі асқазан бұрышынан аспаған кезде қолданады. Проксимальді бағытта - ісік шетінен 3-5 см. қашықтықта жоғары қарай өңешті содан соң дистальды бағытта - бүкіл кіші иінді, алдыңғы, артқы қабырғасын ісіктің төменгі деңгейінен 5см қашықтықта қоса кесіліп, сылынады.

Гастроэктомия – асқазанды тұтас сылу ісіктің жайылмалы түрінде және экзофитті ісіктер егер асқазан бұрышын екі жағында зақымдағанда қолданады. Асқазан жоғарыдан өңеш, төменде ұлтабар деңгейінде кесіліп, үлкен және кіші шарбы майлар операцияға қосылып алынады. Асқазанға пластикалық операциялар әр түрлі тәсілмен орындалады (№17- сурет)

№16- сурет. Асқазанның кардиальді (проксимальді) резекциясы

№17- сурет. Өңеш-ішек анастомозын салу (схема).

а - көлденең өңеш-ішек анастомозы; б - Мак-Нир және Пэк анастомозы; в - Сапожков-Юдин анастомозы; г - Гилярович анастомозы; д - Орр-Хант-Накаяма анастомозы.

Қоспалы операциялар - ісік көрші мүшелерге өткен кезде пайдаланады. Бұл кезде, асқазанмен қоса жарақаттанған мүше де сылынады. Кардий рагында көк бауыр аймағында орналасқан лимфа бездерінде жиі бөгелме ісіктер болғандықтан, оны да қоса сылып алады.

Паллиативті операциялар асқынған асқазан рагында қолданады, оларға жататындар:

• паллиативті асқазан резекциясы,

• асқазанды айналмалы ішекпен жалғау (гастроэнтероанастомоз),

• кардийге интубация жасау,

• асқазанға не ішекке жасанды жыланкөз жасау.

Паллиативті асқазан резекциясы, ісікті техникалық жеңіл сылу жағдайында, кеңейтілген радикальды операция өмірге қауіпті кездерде және аурудың жағдайы шартты түрде нашар болғанда ғана қолданады.

Егер операциядан кейін адьювантты химиотерапия жүргізілсе аурудың өмір сүру мерзімі біраз айға ұзарады.

Гастроэнтероанастомоз – асқазанның қыспағы тарылып, мүлдем жабылғанда, қолданады. Бұл айналмалы көлденең тоқ ішек алдында не артында асқазан мен ішекті ұштастыру (анастомоз) операциясы, жалғасқан ішектің өрлеме және төмен түскен өрімінің арасына Браун анастомозын салу арқылы орындалады. Осындай операциядан кейін, науқасты мазалайтын құсық кетеді, ауру біраз жеңілденіп, жағдайы жақсарып қалады.

Дисфагияны жою мақсатында, не оны жеңілдету үшін кардий қыспағын кеңейтеді, немесе асқазанға жасанды жыланкөз жасайды.

Сонымен осы көрсетілген радикальды операциялар неғұрлым ертерек қолданса нәтиже соғұрлым тиімді келеді.

Төмендегі суреттерде асқазанға жасалатын кейбір операциялардың түрлері көрсетілген. №18- суретте дистальды субтотальды резекциядан соң асқазан мен ішек арасында салынатын Бальфур тәсілі келтірілген, ал №19- 21- суреттерде асқазанды түгел сылып алғаннан кейін салынатын анастомоздар түрлері кілген.

№18- сурет. Бальфур тәсілімен асқазан мен ішек арасына

анастомоз салу жолдары.

Жоғарыда-ұлтабарды асқазаннан бөлу, ортасында – асқазан мен ішекті жалғау кезінде артқы шырышты қабатқа тігіс салу, төмендегісінде – артқы шырышты қабатқа толық тігіс салудың аяқталғаны көрсетілген.

А Б

№19- сурет. Езофагоеюноанастомоз:

Өңеш ұшымен ішек қабырғасы арасына салу (а), Ру бойынша көлденең эзофагоеюноанастомоз (механикалық тігіс пкс аппаратымен) ішек аралық анастомозбен.

№20- сурет. Вертикальды (тік) эзофагогастроанастомоз - өңеш ұшын асқазан қырына қолмен тігіс салу жолдары, Федоров қысқышымен өңешті анастомоз салып біткенше қысып тұру (а,г)

№21- сурет. Гастроеюнодуоденопластика жасау жолдары

Асқазан рагын емдеу жолдарының нәтижелері

Асқазанға радикальды операция І- өсу сатысында жасалынса, онда науқастың бес жылдық өмір сүру көрсеткіші 87-100% жетеді, ал ІІ- өсу сатысында – 70-80,0%, ал ІІІ –сатысында 20,0% тең болады.

Лимфа бездерінде бөгелме ісік жоқ болса, онда операциядан кейін 50-60,0% адамдар бес жыл өмір сүреді, ал бөгелме ісік болса, бұл көрсеткіш (10-20,0%) үш есе төмендейді. Жалпы эндофитті ракта және ісік мүшенің сыртына шығып кетсе, асқазанның жоғарғы бөліктерінде орналасса емдік нәтиже төмендейді. Қосарлы операциялардан кейін - 20-30,0%-дай емдік нәтижеге жетуге болады.

Асқазан рагының асқынған түрінде науқастың орташа өмір сүруі 4-5 айға жетеді. Химиотерапиялық әдістен кейін 15-40,0% ауруларда олардың өмірін, 10-12 айға созуға болады. Ал кейбір кездерде, ісікке паллиативті операция жасалып, химиотерапия қолданса, бұл мерзім 2-3 жылға жетуі мүмкін.

Асқазан рагымен ауырған адамдардың еңбекке жарамдылығы мен реабилитациясы

Еңбекке жарамдылық науқас ісігінің өсу сатысына және ем жүргізілген кездегі оның жағдайына байланысты. Радикалды операция жасалғандар 2- немесе 3- мүгедектік топқа жатады, сөйтіп олар 1-2 жылдан кейін қайтадан комиссиядан өтеді. Ал енді бөгелме ісіктер пайда болып, ісік қайта өссе (рецидив), оларға І- топтық мүгедектік беріледі.

Химиотерапия алатындар, ем кезінде ешқандай еңбекке жарамайды. Егер бөгелме ісіктер жоқ болса, ісік қайта өспесе, онда басқарушы қызметте, немесе есеп-санақ, ой жұмыстарында істей алады. Ыстық цехтарда жұмыс істеу, ауыр физикалық жұмыстарды орындау қарсы көрсеткіш болып есептеледі.

Диспансерлік бақылау. Бірінші жылдың ішінде әр үш айда бір рет, екінші жылда әр алты айда, үшінші жылдан бастап, әр жылда бір рет диспансерлік тексеру қажет (ультрадыбысқа, рентгенге түсіру).

Санаторлы - курортты емді –науқастың хал-жағдайы жақсы болып, ауру болжамы дұрыс болған жағдайларда, жергілікті жерлерде жүргізуге болады. Бірақ, барлық физиотерапиялық емдер қарсы көрсеткіш болып саналады.

Сабақ қорытындысы:

1. Қазақстанда жиілігі бойынша жалпы және ер адамдарда асқазан рагы екінші, ал әйелдерде - төртінші орында түр.

2. Қазақстан бойынша орташа асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші 18,3%ооо .

3. Асқазан рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (24,6%ооо), Орталық (21,8%ооо) және Солтүстік (16,8%ооо) өңірінде және Алматы (19,2%ооо) мен Астана (19,0%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік аймақта (14,4%ооо) тіркелген.

4. Асқазан ісік алды ауруларына - созылмалы семіген гастрит, шырышты қабатындағы түймешік және түймешіктер, асқазан созылмалы ойық жарасы және Менетрье ауруы мен пернициозды қан аздық, оған қоса асқазан резекциясынан кейінгі созылмалы гастриттер жатады.

5. Ісік ауруын туғызатын себептердің бірі Helicobacter Pylori, және де әр түрлі тағаммен бірге түсетін канцерогендік заттар мен нитрозаминдер,

6. Ішкі канцерогендер - екіншілік өт қышқылы,

7. Арақтың, ас тұзының артық мөлшерде асқазанда болуы,

8. Жайылмалы асқазан рагында тамақтың қатысы зор, әсіресе, ондағы канцерогендік заттардың ықпалы шешуші рөл атқарады. Ұлтабардан өт қышқылының асқазанға түсуі ісіктің бұл түрінде әсері зор,

9. Эндофитті өніп-өсетін ісіктер, экзофитті түріне қарағанда ерте, жиі және тез бөгелме ісіктер береді; ісіктің бұл түрі емдеуге қолайсыз келеді,

10. Қауіп-қатерлі топтағы адамдарды анықтап, оларды бақылау, асқазан рагын болдырмау шараларының бірі болып саналады.

11. Асқазан рагының белгілері өте көп және олар бұл мүшедегі бірқатар ауруларға ұқсас келеді

12. Асқазан рагын ең тиімді анықтау жолдарына рентгенологиялық және эндоскопиялық әдістер жатады.;

13. Эндоскопиялық тексеру кезінде тек қана көзбен көріп қана қоймай гистологиялық зерттеу үшін материал (биопсия) алуға болады.

14. Асқазан рагының толық емделу жолы тек хирургиялық әдіс – субтотальды реакция мен гастроэктомия жатады.

15. Химиотерапия уақытша емдік нәтиже береді,

16. Асқазан рагымен аурған науқастың 5 жылдық өмір сүру көрсеткіші І- сатысында 87-100,0% жетсе, ІІ –сатысында 70-80,0% болып, ал ІІІ- сатысында - 20,0%-дан аспайды.

Асқазан рагы бойынша сынақ тесттер

1-нұсқа

1. Асқазан рагымен аурушылдық:

1. тұрақтанған

2. төмендеуде

3. ерлер арасында көбейіп, әйелдер арасында азаюда

4. өсуде

5. әйелдер арасында өсіп, ерлер арасында төмендеуде

2. Созылмалы атрофиялық гастриті бар науқас 10 жыл бойы терапевтте диспансерлі есепте, шағымы жоқ, ол қандай тексеруден өтуі қажет?

1. қанын зерттеуді

2. зәрін зертеуді

3. тексеруді қажет етпейді

4. динамикалық байқауды

5. .ФГС немесе рентгенологиялық зерттеуді

3. Ерлерде Шницлер метастазы қайда орналасады?

1. кіндікте

2. аналық бездерінде

3. тік ішек-жатыр қатпарында

4. бұғана үсті лимфа түйіндерінде

5. тік ішек-қуық қатпарында

4. Асқазанның пилорикалық бөлім рагының бітелуіне тән белгілері?

1. қыжыл

2. жедел пайда болатын әлсіздік

3. дене қызуының көтерілуі

4. тез жүдеу

5. .жүрек айну, құсу

5.Асқазан рагы антральді бөлігін бітегенде жасалатын паллиативті емі?

1. гастрэктомия

2. гастроэнтероанастомоз

3. асқазанның проксимальды резекциясы

4. асқазанның дистальды резекциясы

5. гастростомия

6. Науқасқа 7 ай бұрын асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған, кезекті бақылау мерізімі?

1. 3 айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. 1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. болашақта қаралуды қажет етпейді

7. Асқазан рагының кардиальді бөлігі бітелгенде жасалатын паллиативті емі?

1. гастрэктомия

2. гастроэнтероанастомоз

3. асқазанның проксимальды резекциясы

4. асқазанның дистальды резекциясы

5. гастростомия

8. Асқазан рагының жоғары қауіп-қатер тобына қайсысы жатады?

1. жиі рецидив беретін асқазанның ойық жарасы

2. катаральды гастрит

3. гиперацидты гастрит

4. асқазан алынған адамдарда

5. Педжет ауруы

9. Асқазан рагында іш пердедегі бөгелме ісік қандай әдіспен анықталады?

1. іш қуысын сипау арқылы

2. лабораториялық тесттермен

3. лапароскопия жасаумен

4. іш қуысына жалпы шолу рентгенографиясымен

5. гастроскопия жасау арқылы

10. Асқазан денесінің рагына тән белгісі?

1. асқазан дискомфорты

2. қатты тағамның қиындықпен өтуі

3. пародоксальді дисфагия

4. күні бұрын ішкен тамағымен құсу

5. ауызынан жағымсыз иісті сезу

11. Асқазан рагында гастроскопияны қандай негізгі мақсатпен жасайды?

1. асқазан шырышты қабатын анықтау үшін

2. ісіктен биопия алу үшін

3. ісік шекараларын белгілеу үшін

4. ісіктің өңешке таралуын анықтау үшін

5. ісіктің он екі елі ішекке таралуын анықтау үшін

12. Асқазанның антральді бөлігінің ойық жарасы малигнизацияланғанда науқасқа мына операция көрсетілген:

1. антрумэктомия

2. ойық жараны тілу

3. асқазанның дистальді субтотальді резекциясы

4. пилоропластика мен ойық жараны тілу және ваготомия

5. асқазанның 2/3 бөлімін резекциялау

13. Асқазан рагының қай түрі баяу өседі, сирек және кеш бөгелме ісік береді?

1. .эндофитті

2. инфильтративті

3. .экзофитті

4. .жаралы-инфильтративті

5. тостағанша тәрізді

2-нұсқа

1. Асқазан рагы қай жаста жиі пайда болады?

1. 20 жасқа дейін

2. 21-ден 50 жасқа дейін

3. 33-тен 60 жасқа дейін

4. .50-ден 70 жасқа дейін

5. жиілік барлық жас топтарына бірдей

2. Асқазан рагының қай түрі баяу өседі, сирек және кеш бөгелме ісік береді?

1. .эндофитті

2. инфильтративті

3. .экзофитті

4. .жаралы-инфильтративті

5. тостағанша тәрізді

3. Кіші шарбы майда бірен-саран метастаздары бар диаметрі 3 см, бұлшықет қабатына ене өсетін асқвзан рагы мына даму сатысына жатады:

1. 1

2. 2А

3. 2Б

4. 3А

5. 4А

4. Асқазан рагын барынша ерте анықтауды қамтамасыз етеді:

   1. 1.лапароскопия

   2. «шағын белгілер» синдромын іздеу

   3. 3.құрсақ қуысының жалпы шолу рентгеноскопиясы

   4. 4.асқазан рентгенографиясы

   5. 5.гастроскопия биопсиямен

5. Асқазан рагын дәл анықтауды қамтамасыз ететін әдіс?

1. лапароскопия

2. флюроскопия

3. .іш қуысына жалпы шолу рентгенографиясы

4. .асқазан рентгеноскопиясы

5. .гастроскопиямен биопсия алу

6. Асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған науқасқа 5 жыл өткен енді кезекті тексеруге қашан келуі керек?

1. айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. .1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. болашақта қаралуды қажет етпейді

7. Асқазан рагының ісік алды аурулары қайсыс?:

1. .асқазанның түмешігі

2. Баретт ауры

3. Пламер-Винсон белгісі

4. фитобезоар

5. жиі қайталанатын түйнек

8. Азық-түліктерді қай әдіспен сақтағанда тағам құрамындағы нитрозаминдер көбеймейді?

1. .мұздатқанда

2. ыстағанда

3. тұздағанда

4. консервілегенде

5. тұздалғанда

9. Асқазан рагында жиі кездесетін гистологиялық түрі?

1. аралас безді-жайылмалы клеткалы рак

2. дифференцияланбаған

3. барлық варианттар бірдей жиілікпен кездеседі

4. .аденокарцинома

5. жайылмалы клеткалы рак

10. Асқазанның антральды бөлімінің стенозы бар I-II сатысындағы экзофитті операбельді рагы кезінде не істеу керек?

1. гастроэнтеростомия

2. гастростомия

3. .пилоропластика

4. .асқазанның субтотальды дистальды резекциясы

5. гастродуоденостомия

11. Науқасқа 15 ай бұрын асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған, кезекті тексерілуге қашан келуі керек?

1. 3 айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. 1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. болашақта қаралуды қажет етпейді

12. .Асқазан рагының ісік алды ауруына қайсысы жатпайды?

1. асқазан түймешіктері

2. созылмалы атрофиялық гастрит

3. созылмалы эрозивті гастрит

4. фитобезоар

5. жиі рецидив беретін асқазанның ойық жара ауруы

13. Асқазан рагының А.И.Савицкий бойынша «шағын белгілер» синдромына не жатпайды

1. себепсіз әлсіздік

2. тәбетінің жоқтыңы

3. .гиперсаливация

4. психикалық депрессия

5. үдей беретін жүдеу

3-нұсқа

1. Асқазанның дисталді бөлігінің рагына қайсы белгілер тән?

1. себепсіз әлсіздік

2. тәбетінің жоқтыңы

3. тамақ ішкеннен кейін қүсуы

4. гиперсаливация

5. ашқарында ауырсыну сезімі

2. Асқазанның проксимальді бөлігінің экзофитті рагында типті қандай операция жасалынады?

1. Билрот-2 әдісі бойынша асқазанды резекциялау

2. Ниссен бойынша эзофагоанастомоз

3. дистальді субтотальді резекция

4. проксимальді субтотальді резекциясы

5. Бильрот-1 бойынша асқазанды резекциялау

3. Теңгерілмеген асқазан стенозында тән емес белгі?

1. ауыздан жағымсыз иістердің шығуы

2. рентгенологиялық зерттеуде барий сульфатының 24 сағаттан астам уақыт кідіруі

3. аш қарынға «шолпыл шуылы»

4. дисфагия

5. зерттеуден күн бұрын ішкен тағаммен құсу

4. Азық-түліктерді қай әдіспен сақтағанда нитрозаминдер мен олардың құрамдары көбеймейді?

1. мұздатқанда

2. ыстағанда

3. тұздағанда

4. консервілегенде

5. қайнатқанда

5. Асқазан рагының қайсы гистологиялық түрі жиі кездеседі?

1. аралас безді-жайылмалы клеткалы

2. пісіп-жетілмеген дифференцияланбаған

3. барлық нұсқа бірдей жиілікте

4. аденокарцинома

5. жайылмалы клеткалы

6. Аймақтық бөгелме ісігі жоқ, көлемі 4 см, бұлшықет қабатына енген асқазан рагын TNM жүйесі бойынша қайсысы?

1. T1N0M0

2. .T1N1M0

3. T2N0M0

4. T2N1M0

5. T3N0M0

7. Асқазан рагы кезінде жасалмайтын радикальды операция?

1. .гастрэктомия

2. проксимальды субтотальды резекция

3. асқазанның ½ бөлігінің резекциясы

4. .дистальды субтотальды резекция

5. Асқазанға жыланкөз салу

8. Науқасқа 3 жыл бұрын асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған, ендіды кезекті тексерілуге қашан келуі керек?

1. 3 айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. 1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. .5 жылдан соң

9. Асқазан рагының қауіп-қатерлі тобына не жатпайды?

1. созылмалы анацидті гастрит

2. жиі рецидив беретін асқазанның ойық жарасы

3. аскаридоз

4. асқазан түймешіктері

5. Менетрье ауруы

10. Асқазан рагының А.И.Савицкий бойынша «шағын белгілері» синдромына не жатпайды?

1. жұмысқа қабілетінің төмендеуі

2. .тәбеттің, әсіресе ет тағамдарына төмендеуі

3. төс асты аймағындағы ауырлық сезімі

4. себепсіз жүдеу

5. күні бұрын ішкен тамағын құсу

11. Асқазанның дистальды бөлігінің рагына тән емес белгі?

1. асқазанның миогенді кеңейуі

2. қатты және құрңақ тағамның өтуінің қиындауы

3. тамақ ішкеннен кейін төс асты аймағындағы ауырсыну сезімі

4. аш қарында «толқын тербелісі»

5. салмағының төмендеуі

12. Асқазан рагының ең жиі бөгелме ісік беретін ағзасы?

1. бауыр

2. өкпе

3. бұғана үсті лимфа түйіндері

4. бүйрек

5. сүйек

13. 73. Менетрие ауруы - бұл:

1. атрофиялық гастрит

2. асқазан полипозы

3. асқазан дивертикулезі

4. парадоксальді дисфагия

5. қыртысты гипертрофиялық гастрит

4-нұсқа

1. Асқазан рагы пайда болуында маңызы жоқ зат қайсысы?

1. ас тұзын шамадан тыс қабылдау

2. асқазанның бактериальды флорамен зақымдануы

3. афлотоксиндермен залалданған тағамды жиі қолдану

4. азотты тыңайтқыш арқылы өндірілетін өнімдер

5. аспен бірге .қолданатын талшықтардың мөлшері

2. Асқазан рагы қай ағзаға сирек бөгелме ісік береді?

1. бауырға

2. .өкпеге

3. бұғана үсті лимфа түйіндеріне

4. бүйрекке

5. сүйекке

3. Асқазанның кардиальды бөлімінің рагына тән белгі?

1. төс асты аймағында ауырсыну сезімі

2. кекіру,қыжылдау,құсу

3. әлсіздік

4. 4.дисфагия

5. іш өту

4. Науқасқа 10 жыл бұрын асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған, кезекті қаралуға қашан келуі керек?

1. 3 айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. .1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. болашақта қаралуды қажет етпейді

5. Асқазан рагының ең негізгі бөгелме ісік жолына қайсысы жатады?

1. .лимфогенді

2. гематогенді

3. гемато-лимфогенді

4. имплантациялық

5. іш перде арқылы

6. Асқазан рагы оның қайсы бөлігінде белгісіз өтеді?

1. өңеш- кардий бөлігінде

2. асқазан түбінде рагы

3. асқазан денесінде

4. пилорикалық каналында

5. антральді бөлігінде

7. Асқазан эпителиінің дисплазиясын қалай анықтайды?

1. .рентгенологиялық зерттеу кезінде

2. гастроскоп арқылы шырышты қабатты көру кезінде

3. асқазанды УДЗ тексергенде

4. .цитологиялық немесе гистологиялық зерттеу кезінде

5. магнитті резонанс копьютерлік тексеру кезінде

8. Вирхов метастазы қай жерде орналасады?

1. Дуглас кеңістігінде

2. аналық безінде

3. кіндікте

4. .сол жак бұғана үсті лимфа түйіндерінде

5. .шап лимфа түйіндерінде

9. Асқазанды түгел, барлық аймақтық бөгелме ісіктері мен үлкен шарбы майды бір блокпен алып тастайтын типті операция қайсысы?

1. проксимальды субтотальды резекция

2. асқазанның ½ бөлігінің резекциясы

3. дистальды субтотальды резекция

4. 4.гастрэктомия

5. жыланкөз салу

10. Науқасқа 7 жыл бұрын асқазан рагы бойынша радикальды операция жасалынған, келесі кезекті тексеруге қашан келуі керек?

1. 3 айдан кейін

2. 6 айдан кейін

3. 1 жылдан кейін

4. 3 жылдан кейін

5. 5 жылдан соң

11. Асқазан рагы қайсы жүйемен таралмайды?

1. лимфа

2. қан тамыр

3. .қан тамыр -лимфа

4. .имплантациялық

5. периневральды

12. Асқазанның проксимальды бөлігінің рагында ықлық ату себебі?

1. асқазанның асқа толуынан

2. кезбе жүйкенің зақымдануынані

3. көмекей жүйкесінің зақымдануынан

4. көк ет жүйкесінің зақымдануынан

5. Асқасазанның толық зақымданунані

13. Асқазан қайсы бөлігі рагпен жиі зақымданады?

1. антральді бөлігі

2. кіші иірімі

3. кардий қыспағы

4. денесі

5. түбі

5-нұсқа

1. Асқазан рагында операция жасауға болмайтын абсолютті белгілерінен басқасы қайсысы?

1. канцераматозды шемен

2. ісіктің үлкен көлемі

3. Шницлер бөгелме ісігі

4. бауырда бөгелме ісктердің кең таралуы

5. Крукенберг бөгелме ісігі

1. Асқазан рагының бауырдағы бөгелме ісігін қайсы әдіспен анықтауға болады?

1. лабораториялық зерттеулермен

2. УДЗ

3. фиброгастроскопиямен

4. эзофагоскопиямен

5. бауырды сипаумен

3. Асқазанның проксимальды бөлімінің рагына тән белгісі

1. анемия

2. шірік иіспен кекіру

3. қатты және кесек тағамның қиындықпен өтуі

4. суық судың қиналып өтуі

5. қанның сары суындағы темір жетіспеушілігінде

4. Асқазан рагын клиникалық тексергенде қайсы белгіні анықтай алмайсыз?

1. терінің бозаруын

2. асқазнның ісікпен зақымдалған бөлігінің нақты орналасуын

3. Вирхов метастазын

4. кіндіктегі метастазды

5. іш көлемінің ұлғаюын

5. Төменде көрсетілгендердің қайсысы асқазан рагына тән емес?

1. альфа-фетопротеинді (Абелев-Татаринов реакциясы) анықтау

2. созылмалы атрофиялық гастрит

3. түймешіктердің дамуы

4. асқазанның үлкен иіріміндегі ісік

5. әйелдерге қарағанда ерлерде үш есе жиі болуы

6. Төменде берілген аурулардың қайсысы асқазанның рак алды ауруы болып табылмайды?

1. Менетрье ауруы

2. асқазанның ойық-жарасы

3. асқазанның гиперплазияланған түймешіктері

4. созылмалы атрофиялық гастрит

5. пернициозды анемия

7. Крукенберг метастазы кайда орналасады?

1. төс-бұғана-еміздік бұлшық ет аяқшалары арасында

2. кіндікте

3. .ана бездерінде

4. бұғана үсті лимфа түиіндерінде

5. тік ішек –қуық қатпарында

8. Секреторлы қызметіне байланысты гастриттің рак алды түрлеріне қайсысы жатпайды:

1. .нормацидті гастрит

2. гиперацидті гастрит

3. гипоацидті гастрит

4. анацидті гастрит

5. ахилиялы гастрит

9. Қай әдіс арқылы асқазан рагының өкпедегі бөгелме ісігін анықтауға болады?

1. кеуде қуысы мүшелерін сипау арқылы

2. бронхоскопия

3. . флюорография жасау арқылы

4. медиастиноскопия

5. кеуде қуыс аралығына КТ

10. Асқазан түймешігінің малигнизациялануы оның қандай көлеміне байланысты, егер ол?

1. 0,5 см-ден асық болса

2. 1 см –ден асық болса

3. көлеміне байланысты емес

4. 2 см-ден асық болса

5. 1,5 см-ден асық болса

11. Әйелдерде Шницлер бөгелме ісігі қайда орналасады?

1. тік ішек-қуық қатпарында

2. Дуглас кеңістігінде

3. ана бездерінде

4. қолтықта

5. шап аймағында

12. Асқазан рагын анықтауда шешіші роль атқаратын тексеру әдісі?.

1. рентгенологиялық,

2. КТ

3. асқазан сөлін зерттеу

4. УДЗ

5. гастрофиброскопия

13. Асқазан эпителиінің дисплазиясы қалай анықталады?

1. рентгенологиялық зерттеуде

2. гастроскоп арқылы шырышты қабатты көруде

3. Ультрдыбыспен тексеруде

4. .цитологиялық немесе гистологиялық талдауда

5. ПЭТ арқылы

6-нұсқа

1. Асқазанның пилорикалық бөлімі ракпен бітелгенде қайсы қызметі бұзылады?

1. эвакуаторлық

2. резервуарлық

3. ас қорыту

4. сөл өндіру

5. механикалық

1. Асқазанға гастроэктомия жасағанда қандай пластика тиімді?

   1. эзофагоеюноанастомоз

   2. эзофаеюнодуденоанастомоз

   3. эзофагодуоденоанастомоз

   4. оң жақ колоэзофагоанастомоз

   5. сол жақ колоэзофагоанастомоз

2. Асқазан рагы Қазахстанда нешінші орын алады?

   1. 1- орын

   2. 2- орын

   3. 3- орын

   4. 4- орын

   5. 5- орын

3. Асқазан рагының T₁N₀M₀ бойынша таралуы қайсы сатысына жатады?

   1. 1- сатысына

   2. 2- сатысына

   3. 3- сатысына

   4. 4- сатысына

   5. in citu сатысына

4. Асқазанның кардиоэзофагеальды рагына тән белгісі?

   1. жөтел

   2. ауырсыну

   3. үдемелі дисфагия

   4. пародоксальды дисфагия

   5. сидеропениялы дисфагия

5. Асқазан рагын клиникалық тексеруде нені анықтай алмайсыз?

   1. терінің өзгерін

   2. асқазнның ісікпен дәл зақымдалған бөлігін

   3. Вирхов бөгелме ісігін

   4. кіндіктегі бөгелме ісікті

   5. аймақтық бөгелме ісіктерді

6. Асқазанның антральды рагы асқынғанда ең тиімді паллиативті операциясы?

   1. гастростомия

   2. Микулич бойынша пилоропластика

   3. артқы гастроэнтероанастомоз

   4. алдыңғы гастроэнтероанастомоз

   5. Ниссен бойынша эзофагофундоанастомоз

7. Төменде берілген белгілердің қайсысы асқазан рагына тән емес?

   1. асқазан дискомфорты

   2. Пламера-Винсон сондромы

   3. асқазан толу сезімі

   4. «құм сақат» белгісі

   5. «кофе тәрізді» құсық

8. Төмендегі аурулардың қайсысы асқазанның рак алды ауруы емес?

   1. асқазанның ойық-жарасы

   2. .асқазанның гиперплазияланған түймешіктері

   3. Менетрье ауруы

   4. созылмалы атрофиялы гастрит

   5. пернициозды анемия

9. Асқазанның кардиальды бөлігі рагында жасалатын паллиативті операциясы?

   1. гастродуоденоанастомоз

   2. асқазанның дистальды резекциясы

   3. гастростомия

   4. гастроэнтероанастомоз

   5. пилоропластика

10. Асқазанға радикальді операциядан кейін адъювантты полихимиотерапия жүргізілмейді?

    1. регионарлы метастаздары болған жағдайда

    2. төмен дәрежеде пісіп-жетілген аденокарциномада

    3. орта дәрежеде пісіп-жетілген аденокарциномада

    4. скиррозды ракта

    5. 1-даму сатысындағы жоғары пісіп-жетілген аденокарциномада

11. Асқазан рагының рентгенологиялық белгілеріне жатпайтыны?:

    1. асқазан қабатындағы «ойыс»

    2. толу дефектісі

    3. патология аймағында асқазан қабатының қатайуы

    4. «тышқан құйрық» белгісі

    5. шырышты қабат бедерінің атипиялық өзгеруі

13. ХАЖ-10 бойынша асқазанның күмбезі қалай таңбаланады?

1. С 16.0

2. С 16.1

3. С 16.2

4. С 16.3

5. С 16.4

7-нұсқа

1. Асқазанның дистальды бөлігіне жасалатын типті операция қайсысы?

1. .проксимальды субтотальды резекция

2. .асқазанның ½ бөлігінің резекциясы

3. .дистальды субтотальды резекция

4. гастроэнтероанастрмоз

5. гастрэктомия

2. Асқазан ойық-жарасының малигнизациясын анықтауда қай әдіс тиімді?

1. клиникалық тексеру

2. .рентгенологиялық зерттеу

3. іш қуысын сипау

4. нәжістегі жасырын қанды анықтау

5. .гастроскоп арқылы биопсия алу

3. Дуглас кеңістігінде орналасатын бөгелме ісігі қалай аталады?

   1. Вирхов

   2. Круккенберг

   3. экстраперитониальды

   4. Шницлер

   5. интроперитониальды

4. Асқазанның созылмалы ауруы бар науқаста оның белгілері тұрақты сипат алғанда ол туралы нені ойлау керек?

   1. аурудың жазылуы

   2. үрдістің тұрақтануы

   3. .мүмкін болатын малигнизация

   4. ешқандай ой туғызбайды

   5. созылмалы аурудың өршуі

5. Асқазанның кардиальды бөлігінің рагында жасалатын паллиативті операция?

   1. гастродуоденоанастомоз

   2. пилоропластика

   3. асқазанның проксимальды резекциясы

   4. эзофагогастроанастомоз

   5. .гастроэнтероанастомоз

6. Асқазан рагы кезінде қайсы химиопрепарат тиімді?

   1. хонван

   2. контрикал

   3. циклопосфан

   4. гордокс

   5. 5-фторурацил

7. Асқазан ісік ауруын туғызатын себептердің бірі ?

1. Кох таяшалары

2. Helicobacter Pylori

3. Ұшық вирусы

4. Адам папиломасының вирусы

5. Кез келген сапрофиттер

8. Асқазан рагы пайда болуына әсер ететін ішкі канцерогендік затты көрсетіңіз?

1. нитраттар

2. нитриттер

3. екіншілік өт қышқылы,

4. афлоктоксиндер

5. 3-4 бензпирен

9. Қазахстандағы асқазан рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші қайсы аймағында кездеседі?

1. Шығыс,

2. Орталық

3. Солтүстік

4. Батыс

5. Оңтүстік

10. Асқазан рагының «шағын белгілерін» кім анықтады?

1. Мельников А.В.

2. Серебров А.И.

3. Савицский А. И.

4. Раков А.

5. Блохин Н.Н.

11. Асқазанның лимфа фоликуллары қай жерде орналасқан?

1. шырышты қабатта

2. асқазан қыртысында

3. асқазан шұқыршақ көздерінде

4. бұлшық ет қабықшасы астында

5. шырышты қабат астында

12. Асқазан негізгінен нені өндіреді?

1. азот қышқылын

2. күкірт қышқылын

3. тұз қышқылын

4. бор қышқылын

5. сілті қышқылын

13. Асқазан рагын болдырмау шараларының бірі қайсысы?

1. саламатты өмір салтын сақтау

2. емханаға барып тексерілу

3. қауіп-қатерлі топтағы адамдарды анықтау

4. зиянды әрекетке қарсы күрес

5. әлеуметтік жағдайды оңдау

Тесттік сұрақтардың эталонды жауабы

Жауапты бағалау Жалпы 91 сұрақ. Студент барлық тесттік нұсқаларды шешу керек.

Есептеу жолы: мысалы студент 74 сұраққа дұрыс жауап берсе, оны былай бағалайды: Х₇₄= 74*100/91=81,3%.

Ситуациялық есептер

1- есеп

59 жастағы адам арықтаған, тамаққа тәбеті жоқ, тоқтық сезімі бар. Эндоскопиялық тексеру кезінде атрофиялық гастрит пен ойық жара оның денесінде орналасқан. Сұрақтар: 1. Алғашқы диагноз?

2. Морфологиялық диагноз қою үшін не істеу керек? 3. Қандай стандартты рентген зерттеу әдісін қолданылуы тиіс? 4. Қандай ем қажет? 5. Хирургиялық емде операцияның көлемі қандай? 2- есеп

56 жасар адам жүрек қыжылына, төс асты аймағында ауырсыну сезіміне, ас қабылдаған соң лоқсып, кейде құсатынына шағымданады. Эндоскопиялық тексеру кезінде – антральды бөлігінде ойық жара анықталған, ол асқазан каналын 0,5 см-ге шейін тарылтып тұр.

Сұрақтар:

1. асқазанның қандай ауруларынан ажырату керек?

2. морфологиялық диагноз үшін не істеу қажет?

3. ісіктің өсу сатысын анықтау үшін қандай стандартты рентгенмен зертеу жүргізесіз?

4. қандай ем қолданылады?

5. қандай көлемде операция жасауға болады?

3- есеп

50 жастағы науқас арықтағанына, тамаққа тәбеттінің жоқтығына және астың қиналып өтуіне шағымданады. Эндоскопиялық тексеру кезінде – асқазанның кардий бөлігінде көлемі 5 см ойық жара өңешке дейін жететіні анықталған.

Сұрақтар:

1. алғашқы диагноз?

2. морфологиялық түрін анықтау үшін не қажет?

3. қандай рентген әдісін қолданасыз?

4. қандай ем тиімді?

5. қандай көлемде операция жасау керек?

Ситуациялық есептердің жауабы:

1- есеп:

1. Асқазан рагы.

2. Жарадан биопсия алу.

3. Асқазанды рентгенге түсіру.

4. Хирургиялық әдіс.

5. Гастроэктомия.

2- есеп:

1. Асқазан рагы, не оның ойық жарасы.

2. Жарадан биопсия алу.

3. Асқазанға контрасты рентгенскопия жасау керек.

4. Хирургиялық әдіс.

5. Субтотальды резекция.

3- есеп:

1. Асқазан рагы. 2. Жарадан биопсия алу. 3. Өңеш пен асқазанға контрасты рентгенскопия жасау. 4. Хирургиялық әдіс. 5. Өңештің төменгі бөлігі мен қоса гастроэктомия,

№7- сабақ.

Бауырдан тыс өт жолдары мен ұйқы безі және 12 елі ішек аймағындағы ісіктер Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағының қатерлі ісіктері

Кіріспе. Ұйқы безі мен ұлтабар емізігі және бауырдан тыс өт жолдарының қатерлі ісіктерінің клиникалық көріністері мен белгілері, анықтау жолдары және емдеу тәсілдері бір-біріне ұқсас. Сондықтан осы ағзалардың орналасуы мен қызметтерінің бір-біріне байланысты болғандықтан оларды билиопанкреатодуоденальды аймақ деп, қатерлі ісіктері осы топқа жатқызылып, қаралады. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа өт қабы, бауырдан тыс өт жолдары, ұйқы безі, 12-елі ішектегі улкен емізік және ұлтабар жатады (№1- сурет).

№1- сурет, Билиопанкреатодуоденальды аймақ

Осы аймақтағы ағзаларда әртүрлі қабыну ауруларының кейбір белгілері қатерлі ісікке ұқсас болсада, олардың көпшілігі терапиялық бөлімде ұзақ уақыт тексеріліп және емделіп, аурудың асқыну шағында ғана қатерлі ісік барына күдіктенеді. Айтылған аймақтағы қатерлі ісіктің пайда болуымен таралу жолдарын, клиникалық белгілері мен емдеу әдістерінің ерекшеліктері осы тәжірибелік сабақта қаралады.

Иновациялық тәжірибелік сабақтың негізгі мақсаттары - бауырдан тыс бөт жолдары мен ұйқы безі және 12 елі ішек аймағындағы ісіктерді анықтау үшін, олардың анатомиялық орналасу ерекшеліктерін, физиологиялық қызметтерін, патанатомиялық өзгерістерін, эпидемиологиялық таралуын, клиникалық белгілерінің айырмашылыңын, оларды анықтау мен емін, болжамдық көрсеткіштерін және сақтандыру жолдары мен шараларын оқушылардың жетік білуін қамтамасыз ету негізгі мақсат болып саналады.

Студент бұл қатерлі ісіктерді анықтау кезінде жұмыстарының нәтижелерін бір-бірімен салыстыра отырып, басқа аурулардан ажырата біліп, клиникалық диагнозды нақты қойып, емдеу жоспарын жасап, оның тиімділігін нақты дәлелдеп, ісіктердің ерте өсу кезеңдерін анықтау үшін тәжірибелік дағдылықтарды меңгеруі керек.

Ұйқы без анатомиясы

Ол- іш қуысында, асқазанның артында, іш перденің сыртында (экстраперитониальды) орналасқан. Ол үш бөліктен – басы, денесі және құймышағы болып бөлінеді (№2- сурет). Ұйқы безідің басында орналасқан ісік, оның 50-60,0% құрайды. Онда орналасқан ісік - қатты түйін, шеттері тегіс емес, 10 см. аспайды. Оның осы мөлщерден аспау себебі, науқаста тез сарғайу белгісі пайда болғандықтан, ол мәжбүрлі жағдайда дәрігерге қаралуға тура келеді. Ісік ұлтабар емізігіне жақын орналасқан сайын, оның түтігінің қысылуының нәтижесінде, оны тез анықтауға болады. Морфологиялық түрі олардың құрамы дәнекер ұлпалар мен бездердің қатынасына байланысты скиррозды және милы боп бөлінеді. Гистологиялық құрылысы бойынша көбінде безді рак, кейде жайылма клеткалы ракта кездеседі. Олар лимфа жүйесімен бөгелме ісік береді, ең жиі орналасатын жері ұйқы безінің бас аймағында және бауыр қақпасында, ал алысқысы - бауыр, өкпе, сүйек және бүйректе орналасады.

№2- сурет. Ұйқы без анатомиясы

Ұйқы без рагының этиологиясы.

Ұйқы безінің қатерлі ісігінің пайда болу себептері әртүрлі болғандықтан, әліде бір жүйеге келтірілмеген. Дегенменде әр жерде жүргізілген эпидемиологиялық зерттеулердің нәтижесінде, бұл аурудың қандай жағдайда жиі пайда болатыны анықталып отыр. Олар:

• Тамақтану ерекшелігінен (майлы тағамдар, арақ-шарап,темекі),

• Тағам мен темекі құрамындағы нитрозаминдер (нитрат, нитрит, аммиак),

• Канцерогенді микроэлементтер әсерінен (стронций, молибден, цинк, мыс).

• Ұйқы безінің созылмалы аурулары (панкреатит, қант ауруы),

Осы көрсетілген факторларға қатынасы бар адамдарды «қауіпті топқа» жатқызып, оларды диспансерлік бақылауға алу керек.

Сыртан және іштен пайда болатын канцерогендік заттар бауыр арқылы өтке өтіп, солардың зиянды қалдық құрамдарының қоздырғыштық және тітіндіргіштік әсерінен ұйқы безінде рак пайда болуы мүмкін деген патогенездік болжам бар.

Қауіп қатерлі себептер

1. Ұйқы безіндегі ракта: шылым шегу, ұзақ уақыт кофе, алкоголь, жануарлар майына бай келетін тағамдарды қабылдау, созылмалы панкреатиттер, диабет ауруы, өт қабы алынып тасталған адамдар, кәсіптік зиянды өндірістер,

2. Ұлтабардың емізігіндегі ракта: осы мүшедегі гиперпластикалық полиптер, аденома, сірнелі жылауықты гипераплазия, аденомиоз,

3. Бауырдан тыс өт жолдарындағы ракта: өт-тас ауры, бірінші беріштелген холангит, өт жолдарының туа біткен кемістіктері, бактериальды және паразитарлы жұқпалар,

4. Ұлтабардағы ракта: диета, жануарлардың майлы тағамдары, ақуыздары, жанұядағы және жас балалардағы ішектің жайылмалы түймешіктері, аденома, энтеропатия.

Ұйқы безінің патанатомиясы

Ұйқы безінің басында (№3- сурет) орналасқан ісік - 50-60,0% құрайды да, денесі және құйрығы (№4- сурет) сирек зақымданады, ісік қатты түйін, шеттері тегіс емес, 10 см. аспайды.

№ 3- сурет. Ұйқы без басының рагы

№4- сурет. Ұйқы без құйрығының рагы

Ұйқы без рагы экзокринді және эндокринді болып екіге бөлінеді. 1- экзокриндісі:

• өзекті аденокарцинома,

• муцинозды,

• сақина тәрізді,

• жайылма клеткалы,

• пісіп жетілмеген,

• аралас өзекті.

1. Эндокриндісі:

• ірі клеткалы,

• сірнелі аденокарцинома,

• муцинозды аденокарцинома ( инвазивты және инвазивты емес),

• өзек ішінен шыққан –инвазивты,инвазивты емес рак,

• ацинарлы рак,

• панкреатобластома,

• солидты псевдопаппиллярлы рак,

• аралас түрлі рак,

Эндокринді қатерсіз ісіктер:

• нейро-эндокринді,

• инсулинома,

• глюкагонома,

• соматостатинома.

Ұйқы безіндегі рак көбінде аденокарцинома болып, 75-85,0% жағдайда кездеседі. Бүл рак тез және ерте лимфогенді және ұлпааралық, жүйкеаралық бөгелме ісік береді. Ең негізгі бөгелме ісіктердің шоғырланған жерлері без басының айналасындағы лимфа бездер де, содан кейін қолқа мен ішек маңайында және ішек қан тамырларының айналасында орналасады. Ал бездің денесі мен құйрығандағы ісіктерде бөгелме ісік сол жердің айналасында, көк бауырдың жанында, ішек және қолқы тамыр мен бауыр қақпасы маңайында жатады.

Ұлтабардың емізігіндегі және ұлтабардың өзіндегі рактар - көбінесе 80,0% жағдайда аденокрацинома, ол экзо-эндофитті, тез жараланатын, периневральды жолмен өсіп, тез арада алыстан бөгелме ісік береді. Ісіктің бұл түрі бауырдан тыс өт жолдарындағы ісіктерде де тіркеледі. Рак түйінді, папиллярлы және жайылмалы-ойық жаралы болады. Ісік ұлтабар емізігіне жақын орналасқан сайын, оның түтігінің қысылуының нәтижесінде, оны тез анықтауға болады. Морфологиялық түрі - дәнекер ұлпалар мен бездердің қатынасына байланысты скиррозды және милы боп бөлінеді. Гистологиялық құрылысы бойынша көбінде безді рак, кейде жайылма клеткалы ракта кездеседі. Олар лимфа жүйесімен бөгелме ісік береді, ең жиі орналасатын жері ұйқы безінің бас аймағында және бауыр қақпасында, ал алысқысы - бауыр, өкпе, сүйек және бүйректе орналасады..

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағының патологиялық анатомиясы, Ұлтабар емізік рагының патанатомиясы

Ісік көбінде ұлтабар емізігінің шырышты қабатынан өсіп, ішек қуысына еніп тұрады.

А. Экзофитті түрі:

1. емізігінде (жалпақ, түйінді түрі),

2. тік ампуласында (жалпақ, түйінді түрі).

Ә. Эндофитті түрі:

1. өт пен ұйқы безі түтіктері мен ішектік шырышты қабатында.

Бұлардың гистологиялық түрі - папиллярлы аденокарцинома.

Бауырдан тыс өт жолдары рагының патанатомиясы

Бауырдан тыс өт жолдарының рагы көбінде оның шырышты қабатынан пайда болып, түтіктердің жан-жағын қоршап, оны тарылта отырып, бойлай өседі.

Ісіктің пайда болып, шығатын жерлері:

1. жалпы өт түтігінен,

2. бауырдағы өт түтіктерінің басты өзегінен,

3. бүкіл өт жолдарынан (гепатохоледохтан).

Бұлардың патанатомиялық түрі:

А. Экзофитті түрі:

1. түйінді, түймешікті (полип),

2. бүртікті (папиллярлы).

Ә. Эндофитті түрі:

1. бойламалы,

2. жайылмалы түйдек (конгломератты).

Бұлардың гистологиялық түрі - папиллярлы аденокарцинома.

Билиокреатодуденальды аймақ рагының даму сатылары

А. Ұйқы безінікі:

1- сатысы – ісік 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

2а- сатысы – ісік 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

2б- сатысы – ісік 3 см- ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық екіден аспайтын бөгелме ісігі бар,

3- сатысы – ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға (ұлтабар, жалпы өт түтігі, шажырқай тамырлары, қақпа көк тамыры) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3а- сатысы – ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға (ұлтабар, жалпы өт түтігі, шажырқай тамырлары, қақпа көк тамыры) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

4- сатысы – бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

Ә. Ұлтабар емізігінікі:

1- сатысы - сүйел тәрізді ісік 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

2а- сатысы – ісік емізікті түгел басып, бірақ ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

2б- сатысы – ісік емізікті түгел басып, бірақ ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар,

3а- сатысы – ісік емізікті түгел басып, айналасындағы тіндер мен ағзаларға (ұлтабар, жалпы өт түтігі, ұйқы безі) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3б- сатысы – ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға (ұлтабар, жалпы өт түтігі, ұйқы безі) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

4- сатысы – бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

Халықаралық Т N М жүйесі болынша аталмыш аймақта ұйқы безі жиі зақымданып, анықталатындықтан жіктеу сол ракқа тікелей қатысы бар болып саналады. Т – алғашқы ісік көзі. Т_х – алғашқы ісік көзін сипаттау жеткіліксіз, Т_о – алғашқы ісік анықталынбайды, Т_is – преинвазивті рак

Т₁ –ісік тек ұйқы безімен шектелген, көлемі 2 см-ден аспайды,

Т₂ – ісік көлемі 2 см-ден асады,

Т₃ – ісік ұйқы безінен тыс жерде орналасқан, бірақ ол іш және ішек артериясына шейін таралмаған,

Т₄ – ісік іш және ішек артериясына шейін таралған.

N - аймақтық лимфа бездері.

N _х – аймақтық лимфа бездерді сипаттау мүмкін емесе. N₀ - аймақтық лимфа бездерде бөгелме ісік жоқ. N₁ - аймақтық лимфа бездерде бөгелме ісік бар.

М – алыстағы бөгелме ісік.

М_х – алыстағы бөгелме ісікті табу қиын.

М₀ – алыстағы бөгелме ісікке белгі жоқ

М₁ – алыста бөгелме ісік бар. Өсу сатысын топтастыру

0 - сатысы - Т_is N₀ М₀ 1а – сатысы – Т₁ N₀ М₀ 1в – сатысы - Т₂ N₀ М₀ 2а – сатысы - Т₃ N₀ М₀ 2в – сатысы –Т_1-3 N₁ М₀ 3 - сатысы - Т₄ кезкелген N М₀ 4 - сатысы - кезкелген Т кезкелген N М₁.

ХАЖ-10 бойынша таңбалануы

C25 - Ұйқы безінің қатерлі ісігі

C25.0 - Ұйқы безінің басы

C25.1 - Ұйқы безінің денемі

C25.2 - Ұйқы безінің құйрығы

C25.3 - Ұйқы безінің түтігі

C25.4 - Ұйқы безінің арашылық клеткалары (Лангерганстың)

C25.7 - Ұйқы безінің басқа бөлігі (мойны)

C25.8 - Ұйқы безінің жоғарыда көрсетілген бір не бірнеше бөлігінің шеңберінен шығып зақымдануы

C25.9 - Ұйқы безінің орналасуы анықталмағаны

«Өтұйқыбезұлтабар» аймағындағы ісіктің эпидемиологиясы

«Өтұйқыбезұлтабар» аймағындағы ісіктер асқорыту жолдарындағы барлық ісіктердің 15,0% құрайды. Кейінгі кездерде бұл аймақтағы қатерлі ісік дамылсыз өсуде, әсіресе Батыс Еуропа елдерінде. «Өтұйқыбезұлтабар» аймағындағы ісіктер көбінде қарт және қартаң тартқан адамдарда, еркектерде (2:1), қала тұрғындарында кездеседі. Олардың меншікті үлесі - барлық қатерлі ісіктердің 1,0% жуық, ал асқорыту жолдарының ішінде 2-3,0% құрайды.

Көрсетілген аймақтағы қатерлі ісіктің жиі жарақаттайтын жері - ұйқы безі, өт қабы мен жолдары және ұлтабар емізігі.

Олардың орналасу жиілігі орта есеппен:

• ұйқы безінде -60-70,0%,

• ұлтабар емізігінде – 10-15,0%,

• бауырдан тыс өт жолдарында -10-15,0%.

• өт қабында -10-1,0%,

• бауыр қақпасында -1-2,0%.

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагының белгілері

Олар екі түрлі белгілермен сипатталады:

1. Ісіктік процесстің өзінен өрбитін белгілері:

   • іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы,

   • тез шаршағыштығы,

   • әлсіздігі,

   • жүдеуі,

   • асқа тәбеттің болмауы,

   • қан аздық (анемия).

2. Осы аймақты құрайтын ағзалардың жеке түтіктерімен анатомиялық қатынасына байланысты белгілері.

• Ұйқы безінің түтігі бітелсе:

а) жүдеуі,

б) ас қорытудың нашарлауы,

в) ішек қызметінің бұзылуы,

г) қант ауруының пайда болуы.

• Бауырдан тыс өт түтігі бітелсе:

а) терісінің сарғайуы,

ә) терісінің қышуы,

б) бауыр мен өт қабының ұлғайуы,

в) бауыр қызметінің бұзылуы,

г) дене қызуының көтерілуі.

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагының кезеңдік белгілері

Олар екі кезеңге бөлінеді:

1. Терінің сарғайуға дейінгі кезеңдегі белгілері.

Бұл кезеңдегі белгілерді анықтау өте қиынға соғады, себебі бастапқы белгілер анық болмай, тұрақсыз белгілер пайда болады.

Олар:

• төс асты аймақтағы үнемі сезіліп тұратын ауырлық сезім,

• белгісіз, себепсіз жүдеу,

• ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі,

• ауырсыну көбінде түнде, жанға батып, мазасыздандыруы,

• ауырсыну көбінде шалқасынан жатқанда, жанға батып, мазасыздандыруы,

• науқас аяқ-қолын ішіне жинап, не жүгініп отырғанда ауырсынудың бәсеңдеуі.

• 3-4 ай ішінде 10-12 кг салмағын жоғалтуы.

Енді адамның жүдеп қалуы, әлсіздік және тәбеттің төмендеуі (дискафорт), тез шаршауы мен субфебрильді дене қызу мен қант ауруымен ұштасуы билиапанкреатодуденальды аймақтың рагына күдік тудырады.

2. Терінің сарғайу кезеңдегі белгілері.

Механикалық сарғайу – осы аймақ рагына тән ең жиі кездесетін белгісі. Ол жайылып келе жатқан ісіктің, негізгі өт түтіктерінің біртіндеп бітелуі және қанда өт пигментінің жиналу нәтижесінде пайда болады. Сарғайудың жиілігі оның үдеуі ісіктің орналасу орны мен көлеміне, ісіктің басты өт түтіктеріне қаншалықты қатынасы бар екендігіне қарай жүреді. Ісік өт түтіктерінде дамыған кезде сарғайу біртіндеп басталады, ол аурудың бастапқы және негізгі белгісі болып саналады. Сарғайу ұзап, холемия болып, бауыр-бүйрек, және қан ұйу бұзылып, тері қыши бастайды. Терінің қышуы, қанда өт қышқылы мен гистаминдердің көбейуінен болады. Ісік өт жолдарын басып, оған екіншілік жұқпа әсерінен холангит пайда болады, бұл бауырдан тыс өт түтіктерінде және ұлтабар емізігіндегі ракта жиі кездеседі.

Осы аймақтың клиникалық белгілері:

• бауырдың ұлғайуы,

• өт қабының ұлғайуы,

• басып сипағанда ісіктің анықталуы,

• іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен).

Бауырдың ұлғайуы – холестаз және билиарлы цирроз бен байланысты. Сипағанда:

• бауыр қатты,

• шеті қырлы,

• беті біркелкі, болып тұрады.

Бұл белгілер ісік бауыр-өт жолдарында орналасқанда, өт қабына өттің келмеген жағдайда туындайды.

Өт қабының ұлғайуы – ісіктің жалпы өт жолын бітегенде байқалады.

Курвуазье белгісі оң болады - өт қабының оң жақ қабырға астында бұлтыйып, алмұрт пішінді болып, сипағанда анықталуы.

Оң жақ қабырға астын сипап, басып көргенде ісіктің байқалуы, қатерлі ісіктің ұлғайып, меңдеп кеткен кезінде білінуі.

Іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен болуы), ол қақпа көк қантамырды, ісік немесе бөгелме ісіктерімен қысылғанда, бауыр қақпасындағы қан айналудың бұзылу нәтижесінде өрбуі.

Лабораториялық зерттеулер кезіндегі өзгерістер:

• ЭТЖ ның жоғарлауы,

• холангитте – лейкоцитоз, оның солға қарай ығысуы,

• гипербилирубинемия (тура билирубин),

• нәжістің түсі өзгеріп, бор тәрізді болуы,

• зәрдің сыра тәрізді өзгеруі,

• ішектің кебуі,

• белок пен майдың ыдырауының бұзылуы (липаза, трипсин тапшылығынан)

Рентгенологиялық тексеру әдістері:

1. Іш қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы (бауыр мен өт қабының ұлғайуы),

2. Ретропневмоперитенум аясында, ұйқы безіне томография жасау,

3. Асқазан-ішек жолдарының стандарттық рентгенографиясы (антральды бөліктің, ұлтабардың ығысуы, олардың қысылуы, жаралануы, ұзақ іркілістің пайда болуы),

4. Гипотониялық дуоденография, сүмбі арқылы сульфат барийді енгізу,

5. Компьютерлік томография,

6. Тері арқылы гепатохолангиография жасау,

7. Ангиография

8. Эндоскопиялық әдіс.

1. Гастродуедоноскопия,

2. Ұлтабар емізігіне кері бағытта (ретроградты) эндоскопия арқылы катетер енгізу,

3. Лапороскопия.

9. Радиоизопты тексеру әдісі. Селенметионин -75 қолданылады.

10. УДЗ – ең тиімді тәсіл.

Ұйқы без рагының клиникасы.

Қатерлі ісіктің белгілері әр түрлі жағдайға байланысты.

Олар:

• ісіктің ұйқы безінде орналасуына,

• ісіктің ұйқы безі ішіндегі тереңдігіне,

• ісіктің ұйқы безінің түтік жолдарына қатынастығына,

• айналасындағы мүшелерге таралуына, қарай білінеді.

Ұйқы безі рагының алғашқы сатысында ешбір белгі білінбейді де, ісік бездің түтік көзіне, не айналасына өткен кезде ғана белгілер пайда болады.

Олар:

• себепсіз әлсіздік,

• дімкәстік,

• төс асты сыздап ауырсынуы,

• іштің өтуі,

• осы көріністердің аясында, терінің тұрақты сарғайуы,

• дене қызуының көтерілуі,

• бауыры ісіп, ауырсынуы,

• Курвуазье белгісінің оң болуы,

• нәжістің бор тәрізденуі,

• зәрдің сыра түсті сарғайуы,

• қанда билирубиннің өсуі,

• қанда билирубинге реакцияның - тура және жедел оң болуы,

• уыттану ұлғайғанда, құсықтың пайда болуы,

• кейде бездегі ісікті сипапауға келетіндігі,

• белдің ауырсынуы,

• бұлшық еттің сіресуі,

Рентгенмен тексергенде; ұйқы безінің жанама белгілері пайда болады

• ұлтабар тағасының кеңейуі,

• ішектің ісікпен қысылуы,

• ішектің қабырғасында ойықшаның пайда болуы,

• ұлтабар суретінің бастапқы бөлігінің жоғары, оңға қарай ығысуы.

Ұйқы безінің басында орналасқан ракты мына аурулардан ажырату керек:

• ұйқы безінің қабынуларынан,

• өт қабы мен жолдарының тас ауруынан,

• бауыр ауруынан,

• Боткин ауруынан,.

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагын басқа аурулардан ажырату

Боткин ауруы - бауыр клеткаларының қабыну үрдісімен, өт жолының өткізгіштігінің өзгермеуімен сипатталынады.

• инкубациялық кезеңі болады (2-8 апта),

• 1-2 апта аралығында күдікті кезең,

• әлсіздік,

• тәбетінің нашарлауы,

• бас ауруы,

• оң қабырға астында ауыру сезімі,

• диспепсиялық бұзылыстар,

• сарғайу ағымы циклды болуы,

• терінің түсі лимондай сарғайуы,

• бастапқы кезде терінің қышынуы болмайды,

• іште ауырлық белгі сезілмейді,

• жүдемейді,

• бауыр ұлғаймайды, шеті дөңгелектенген,

• өт қабы кеңеймеген.

Өт қапшығының тас ауруы - өт жолдарында тастың пайда болуы.

• ұстамалы шаншудың иыққа берілуі,

• құсуы,

• Френикус, Ортнер және Мерфи белгілері оң,

• дене қызуының тым жоғарлауы (гектикалық),

• ұстамалы, толғақ тәрізді шаншудан кейін, сарғай удың білінуі,

• лейкоцитоз, нейтрофилез – солға қарай жылжуы,

• ЭТЖ-ның жоғарлауы,

• гипербилирубиннің болмауы.

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы ісігінің диагностикасы.

Бұл аймақтағы ісіктерге күдік туса, онда ісік маркерлерін анықтау және инструментальдық тексерулерді жүргізуді қажет етеді.

Иммуногистохимиялық әдіс - қаннан екі антигенді іздейді: СА 19-9 және РЭА. Бірінші антиген 75-85,0% ауруларда табылады, ал екінші антигеннің сезімталдығы едәуір төмен (40-60,0%).

Инструментальды зерттеу - шартты түрде инвазивті және инвазивті емес болып екіге бөлінеді. Инвазивті тәсілдерге: ангиография, лапароскопия, пункциялық биопсия жатады, ал инвазивті емес әдістерге - УДЗ, КТ, МРТ, ПЭТ, эндоскопия, холангиопанкреатография, эндоскопиялық УДЗ кіреді.

УДЗ - кең қолданатын және қауіпсіз жүргізілетін әдіс, ол 10 мм-ге дейінгіі ісікті, сонымен бірге оның орналасқан жерін, құрылысын, көрші тіндерге қатнасын көрсетеді. Доплерлік әдіс қабаттасса онда ісікке қан тамырларының қарым-қатынасын да анықтайды.

Компьютерлік томография (КТ), магнитті резонансты томография (МРТ) ұйқы безіндегі патологиялық үрдістерді дәл айқындап, ашып береді. Осы әдістердің көмегімен бауырдан тыс өт жолдарын, ұлтабарды, ұйқы безін, бөгелме ісіктердің бар, жоғын, олардың таралу жолдарын, ісіктерді қабыну аурулардан ажыратудағы ең негізгі әдістер болып саналады. КТ – ісік түйінін үш бағытта толық сипаттайды, патология орналасқан жердегі қан тамырлардың қарым-қатынасын толық ашып береді.

Позитронды эмиссионды томография (ПЭТ) ісіктің бөгелме ісіктерін табатын сезімтал әдіс.

Дуоденоскопия - ұлтабардың ішкі қуысын көзбен көріп, үлкен емізіктің өзгерісін анықтай алатын және де сол жерден дәлдеп биопсия алуға да мүмкіншілік жасайтын әдістердің бірі. Ұйқы безінің басындағы ісікте, оның ұлтабарға қарай өскен деңгейін, өсу сатысын, ұлтабар қуысының тарылғанын және де одан қан кетуді нақты анықтай алатын анықтау жолдарының тиімді тәсілі болып саналады.

Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкретография - ісікті өте жоғарғы деңгейде дәлелдейтін және ұйқы безінің сөл жүретін өзегінің өзгерісін, ондағы без жолының тарылғанын (2 см дейін), ісік жағаларының тегістігін және қысылған жердің үстіндегі өзектің кеңейгенін және де морфологиялық дәлелдеу үшін биопсия алуға мүмкіндік беретін әдіс (№5- сурет ).

№5- сурет. Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкретография

Эндоскопиялық УДЗ - өте сезімтал тәсіл, осы арқылы ісіктің өсу сатысын дәл анықтауға болады.

Ангиография қан тамырлардың анатомиясын және ісіктің оларға қандай қатысы барын айқындайды.

Диагностикалық лапароскопия - ісіктің жергілікті жерде қалай таралғанын көрсететін әдістің бірі, бірақ ол іш артындағы бқгелме ісіктерді анықтай алмайды.

Пункциялық биопсия - ол дұрыс орындалса диагнозды 57-98,0% жағдайда дәл қоя алады.

Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы ісігінің емі

Бұл аймақ ісіктерінің негізгі емдері: хирургиялық және сәуле мен химиятерпиялық әдістермен орындалады.

Хирургиялық тәсіл - радикальды, паллиативті және крио түрінде қолданылады. Паллиативті операциялар ісік асқынып, мүшеден тыс шығып, ірі-ірі қан тамырларын зақымдаса, не алыста бөгелме ісік болғанда орындалады. Механикалық сарғайу үдей түссе, ішектерден нәжіс жүрмей «іш қатуға» қауіп болса, онда паллиативті операциялар – өтқабын және жалпы өт жолдарын тікелей ішекпен жалғастыру амалдары қарастырылады, не асқазан ішекпен жалғанып, жалғанған ішектің өрмелеуші және төмендеуші бөліктері бір-бірімен анастомоз арқылы жалғасады (Браун анастомозы).

Радикальды операциялар ісіктің орналасқан жеріне байланысты келеді. Ісік ұйқы безінің басында орналасса, не ұлтабарда, оның емізігінде және өт жолдарының ұлтабарға жақын жерлерінде бітсе - гастропанкретодуоденальды резекция (№5- сурет) жасалынады (Виппле операциясы), онда - жалпы өт жолы (холедоха), асқазанның шыға беріс бөлігі, кіші иін мен үлкен шарбының оң жағы түгелімен және бұларға қоса ұйқы безінің басы, өт қабы, ұлтабар тұтас сылынады. Алынған мүшелердің ішінде өт бауыр қабы және жоғарғы ішек артериялары, қақпа көк қантамыры, лимфа бездері мен май қабаттары және жүйке байламдары бар.

№5- сурет. Гастропанкретодуоденальды резекциясы

Солда – операция көлемі, ал оңында - операцидан кейінгі қалыптастыру

Ісік бауыр қақпасына жақын орналасса (Клатскин ісігі), онда операцияның көлемі тікелей ісіктің сатысына және бауыр бөлімдерінен шыққан өт жолдарымен ісіктің айналасындағы мүшелермен қарым-қатынасына тікелей байланысты болады, сондықтан кейінгі көрсетілген мүшелер ісіктен сау болса, онда жалпы өт жолы, ісік көзі тұтас сылынып, бауырдың екі бөлімінен шыққан өт жолдарының әрқайсысы бөлек-бөлек ішекпен жалғастырылып – бигемипатикоэнтероанастомоз жасалынады. Ал ісік бауыр бөлігінен шыққан өт жолының біреуін ғана зақымдаса, онда гемигепатэктомия сол ісік жатқан жақтан жасалып, бауырдан тыс өт жолдарына резекция, бұған қосымша бірінші сегмент сылынады, қалған өт жолы тікелей ащы ішекпен жалғасады. Қалған жағдайдың барлығында лимфо және жүйке диссекциясы орындалады.

Ісік ұйқы безінің құйрығында, не денесінде орналасса онда ұйқы безіне дистальды резекция жасалынады, ол кезде жоғарғы ішек артериясының және қақпа қантамырының оң жағынан кесіліп, оған косымша көк бауыр артериясы, көк бауырдың өзі де және лимфа бездері осы аты аталған мүшелердің маңайында топтасып жатқандықтан олар да бірге сылынады. Ұйқы безінің басындағы ісік денесі мен құйрығына тараса, не онда бірнеше ісік көздері табылса ол түгелдей сылынады.

Хирургиялық әдістің орындалуы өте ауыр, әрі оның көңіл толтыратын нәтижесі шамалы, себебі операциядан кейін олардың екі жылға дейін өмір сүргендерінің саны 20,0% аспайды, ал үш жылға дейін тірі қалғандары бірен саран болады. Аурулардың басым көпшілігі ісіктің асқынуынан қайтыс болады, сондықтан олардың өмірін ұзарту үшін қосарланған, не кешенді емдер: операция+химиотерапия және сәуле әдістері қолданады, ал ісік өт жолдарының проксимальды жағында орналасса, онда өт жолдарының ішінен қосарланған сәуле әдістері қолдануға болады.

Криохирургия әдісі - ұйқы безінің денесінде, не құйрығында орналасқан ісіктерде кейде қолданады. Крио әсері мұндайда тікелей ісікке криоапликатор арқылы жүргізіледі. Көптеген ауруларда бұл тәсілден кейін жансыздандыру сезімі байқалады.

Сәуле әдісі - асқынған ісіктерде паллиативті мақсатпен ауырсыну сезімін төмендету үшін қолданады. Көбінесе сәуле шоқтары көлденең бағытта беріледі, ол үшін электрон, бетатрон сәуле қондырғылары пайдаланады. Кейде сәуле әдісі қосарланған түрде жүргізіледі және топометрикалық өлшеу компьютер арқылы бақыланып отырылады. Асқынған ұйқы без рагында сәуле кішкене мөлшерде бөлшектеніп– аптасына 5 рет ісік көзіне 50-90 Гр беріледі. Кейде сәулені өт жолдарының ішінен - радиоактивті 192 IR-ді, күніне 4-5 Гр, жалпы 25-30 Гр беруге болады

Химиотерапия - біркелкі стандартты жүйеде қолданыста болатын химиотерапия әлі осы күнге шейін ойланып табылған емес, себебі бұл жердегі ісік химиопрепараттарға сезімтал келмейді. Бұған қарамастан, кейде химиопрепараттардан обьективті нәтиже болып отырады, осыған қарағанда ауру адамның өмірін ұзартуға толық сенім бар деп айтуға болады. Бұл ем науқастың сарғайуы кеткеннен кейін қолданады. Көпшілігінде - фторурацил, митомицин, доксорубицин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин пайдаланады

Ұйқы безінің хирургиялық емі

Олардың түрлері:

1. Панкреатодуоденальды резекция – холецистогастро немесе холецистоэнтероанастомоз бен ұйқы безі құйрығының қалдығын - ішекке не асқазанға қосу.

2. Ұйқы безі құйрығының резекциясы,

3. Толық панкреатоэктомиясы.

Операциядан кейінгі өлім көрсеткіші 20-50,0%, ал 5 жылдық өмір сүру мерзімі 1- 9,0% құрайды.

Паллиативті операциялар:

1. Сарғайуды жою,

2. Ас қорытуға ұйқы безін қосу,

3. Ұлтабардың жұмысын жақсарту,

4. Ауырсынуды басу.

Билиодигестивті анастомоздар:

1. Холеоцистогастроанастомоз (Терриер, 1896)

2. Холеоцистодуоденоанастомоз (Ридель, 1888),

3. Холецистоэнтероанастомоз (Микулич,1990)

4. Холедоходуоденоанастомоз (Брунер, 1899),

5. Холедохогастроанастомоз (Терриер, 1911).

Ұлтабар емізігінің хирургиялық емі.

1. Фатеров бүртігіне сына тәрізді трансдуоденалды папиллоэктомия жасау,

2. Дуоденоэктомия,

3. Панкреатодуоденальды резекция,

4. Жалпы өт жолымен ұйқы безі түтіктерін реимплантациялау ( қайта көшіріп отырғызу) (Холстед. 1989)

Трансдуоденалды резекциядан кейінгі өлім көрсеткіші 12-15,0%, ал орташа өмір сүру мерзімі 32-39 ай.

Бауырдан тыс өт жолдарының хирургиялық емі.

1. Ісік өт жолының төменгі бөлігінде орналасқанда -панкреатодуоденальды резекция

2. Гепатохоледохохолецистоэктомия,

3. Өт жолының жоғарғы бөлігінің резекциясы -гепатоеюноанастомоз

Орташа өмір сүру мерзімі – 14-15 ай.

Ұйқы безінің бас бөлігінде орналасқан рак кезінде, науқастың жалпы жағдайы ауыр болса, онда операция екі этаппен орындалады, әуелі сарғайуды азайту үшін, өттің жүруін айналмалы жолмен қалыптастырып, жағдайы дұрысталған соң (2-4 апта), жоғарыда көрсетілген операцияны жасайды. Егер ісікті радикальды алуға болмаса, онда паллиативті операция – айналмалы анастомоз – холецистоеюноанастомоз - салынады.

Радикалды операциядан кейін науқас 2 жыл, ал паллиативті операциядан соң - 6 -10 айға дейін өмір сүруі мүмкін. 5 жылдық өмір сүретіндер бірен саран.

Паллиативті операциялар

Ісік өт жолдарының төменгі бөлігінде, жалпы өт түтігі, не бауыр түтігінде пайда болғанда қолданылады. Бұл кезде өттің жүруін қамтамасыз ету үшін - асқазан мен өт жолдарын, не ұлтабармен өт жолдарын, не өт жолдарын ащы ішек аралық айналмалы анастомоз салынады.

Өт жолдарының жоғарғы бөлігіндегі ракта:

• бауыр жыланкөзін жасау,

• басты өт жолдарын қайта өзектеу (реканализациялау).

Қоспалы ем – химиотерапия мен -сәулелі ем.

Полихимиотерпиялық ем:

• фторурацил – 600 мг/ м² , 1- және 8-күндері, көктамыр арқылы

• доксорубицин - 30 мг/ м² , 1- күні, көктамыр арқылы,

• цисплатин - 75 мг/ м², 1- күні, көктамыр арқылы

• Осылай әрбір 28 күнде қайталанып, қолданылады.

Соңғы кездерде жиі қолданылатын цитостатиктердің кестесі:

• Стрептозотоцин 500 мг/м², 1- 5- күндері, көктамыр арқылы,

• Фторурацил 300 мг/м², 1- 5- күндері, көктамыр арқылы

• Митомицин-С 10 мг/м², 1- күні, көктамыр арқылы, арасы 8 апта.

• Фторурацил 600 мг/м², 1, 8, 25 және 36 күндері, көктамыр арқылы,

• Адриамицин 30 мг/м² , 1- және 29- күндері, көктамыр арқылы

• Митомицин-С 10 мг/м² , 1- күні, көктамыр арқылы тамшылы,

Қайта емдеу 56- күнен соң басталады. Карциноидты синдром кезінде соматостатинді (сандостатин) қолданады.

Химиотерапиядан соң кейбір жағдайда 3-8 айға өмір сүру мерзімін ұзартуға болады, ал бұл науқастардың орташа өмір сүруі 3-4,5 айдан аспайды. Химиотерапияны гипертермия арқылы иммуностимуляция жасау кезінде әжептереу нәтижеге жетуге болады.

Сәулелі ем – бөлшектік ұзартылған тәсілмен 60 Гр беріледі.

Орташа өмір сүру мерзімі, химия-сәулелі емнен соң -.14-15 ай.

Сақтандыру шаралары.

1. Салауатты өмір салтын қалыптастыру,

2. Майлы тағамдарды аз қолдану,

3. Темекі мен шарапты аз қолдану,

4. Өт айдаушы дәрі-дәрмекті қабылдау.

Сабақ қорытындысы:

1. Осы аталған аймақтағы рак жыл сайын өсуде,

2. Бұл аймақтағы ауруларды анықтау, емдеу, сақтандыру жолдары әлі тиянақты шешілмеген,

3. Осы аймақтың анатомиялық орналасуы мен қызметтері ерекше,

4. Емдеудің пәрменділігі өте төмен,

5. Аурудың ерте кезеңін анықтау қиын,

6. Ісік алды аурулары белгісіз,

7. Радикалды операция жасау үлесі 10-15 пайыздан аспайды,

8. Операциядан кейінгі өлім көрсеткіші 30-50 пайыздың арасында,

9. Емдеу әдістерінен кейін орташа өмір сүрулері 1-2 жылдан аспайды

Ұйқы без-ұлтабар-бауыр аймағы рагы бойынша сынақ тесттер

1- нұсқа

1. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағза жатады?

1. өт кабы

2. өкпе

3. көк бауыр

4. тоқ ішек

5. тік ішек

2. Ұйқы безідің морфологиялық түрі?

1. нейробластома

2. скиррозды

3. аденокарцинома

4. аралас

5. пісіп-жетілмеген

3. Ұйқы безінің қатерлі ісігінің пайда болу себептері?

1. тағам құрамындағы белоктар

2. канцерогенді микроэлементтер

3. тағам құрамындағы майлар

4. тағам құрамындағы дәрумендер

5. тағам құрамындағы паризттер

4. Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. ацинарлы рак

2. панкреатобластома

3. солидты псевдопаппиллярлы рак

4. муцинозды,

5. өзек ішінен шыққан –инвазивты,инвазивты емес рак

5. Ұйқы бездің эндокринді қатерсіз ісігі?

1. панкреатобластома,

2. сірнелі аденокарцинома

3. +глюкагонома,

4. солидты псевдопаппиллярлы рак,

5. ацинарлы рак,

6. Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. өзекті аденокарцинома,

2. муцинозды,

3. сақина тәрізді,

4. панкреатобластома,

5. соматостатинома

7. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұйқы без рагының 1- сатысы?

1. ісік, 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, 3 см- ден аспаған, шеңберінен шықпаған, аймақтық екібөгелме ісігі бар,

4. ісік, айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

8.Ұйқы без рагының гистологиялық құрылысы бойынша жиі кездесетіні?

1. жайылма клеткалы

2. безді

3. гипернефроидты

4. анықталмаған

5. пісіп-жетілмеген

9. Қайсы созылмалы ауруда ұйқы без рагы пайда болуы мүмкін?

1. анацидті гастритте

2. энтероколитте

3. Бери-Бери ауыруында

4. қант ауруында

5. өкпе туберкулезінде

10. Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. панкреатобластома,

2. солидты псевдопаппиллярлы рак,

3. аралас өзекті

4. сірнелі аденокарцинома,

5. муцинозды аденокарцинома ( инвазивты, инвазивты емес),

11. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагының ісіктік процесстің өзінен өрбитін белгілері?

1. жүдеуі,

2. ас қорытудың нашарлауы

3. тез шаршағыштығы

4. терісінің сарғайуы

5. терісінің қышуы

12. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 3а- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

13. Өт қабы ұлғайғанда кімнің белгісі оң болады?

1. Шеткин-Блюмбергтің

2. Ровзингтің

3. Курвуазенің

4. Кохердің

5. Воскресенскийдің

2- нұсқа

1. Ұйқы безідің басында орналасқан ісік, неге 10 см. аспайды?

1. салмағының 10,0 пайызға төмендеуінен

2. науқаста тез сарғайу белгісі пайда болғандықтан

3. науқас тәбетінің төмендеуінен

4. дене қызуының көтерілуінен

5. нәжіс пен желдің шықпауынан

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағза жатады?

1. өңеш

2. бауырдан тыс өт жолдары,

3. өкпе

4. көк бауыр

5. көк ет

3. Ұйқы без рагының морфологиялық түрі?

1. нейробластома

2. аденокарцинома

3. милы

4. аралас

5. шванома

4. Қайсы созылмалы ауруда ұйқы без рагы пайда болуы мүмкін?

1. өкпе туберкулезінде

2. гипоацидты гастритте

3. екіншілік анемияда

4. Бери-Бери ауыруында

5. панкреатитте

5. Ұйқы безінің қатерлі ісігінің пайда болу себептері?

1. тағам құрамындағы белоктар

2. тағам құрамындағы дәрумендер

3. ұйқы безінің созылмалы аурулары

4. тағам құрамындағы майлар

5. тағам құрамындағы вирустар

6.Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. муцинозды аденокарцинома ( инвазивты, инвазивты емес),

2. өзек ішінен шыққан –инвазивты,инвазивты емес рак,

3. сақина тәрізді,

4. аралас түрлі рак,

5. нейро-эндокринді,

7.Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. өзекті аденокарцинома

2. муцинозды

3. сақина тәрізді

4. ірі клеткалы

5. нейро-эндокринді,

8. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұйқы без рагының 2а- сатысы?

1. ісік, 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, 3 см- ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық екі бөгелме ісігі бар,

4. ісік, айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

9. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 3б- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

10. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайу кезеңдегі белгісі?

1. ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі

2. ауырсыну көбінде түнде, жанға батып, мазасыздандыруы

3. 3-4 ай ішінде 10-12 кг салмағын жоғалтуы

4. іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен)

5. белгісіз, себепсіз жүдеу,

11.Билиокреатодуденальды рак Т₁ N₀ М₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 3- сатысы

5. 4- сатысы

12.Бауырдан тыс өт түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы

2. ас қорытудың нашарлауы

3. қан аздық (анемия)

4. бауыр мен өт қабының ұлғайуы

5. асқа тәбеттің болмауы,

13. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймақты құрайтын ағзалардың жеке түтіктерімен анатомиялық қатынасына байланысты белгілері?

1. қант ауруының пайда болуы

2. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы,

3. жүдеуі,

4. асқа тәбеттің болмауы,

5. қан аздық (анемия)

3- нұсқа

1. Ұйқы безінің қатерлі ісігінің пайда болу себептері?

1. тағам құрамындағы нитрозаминдер

2. тағам құрамындағы белоктар

3. тағам құрамындағы майлар

4. тағам құрамындағы дәрумендер

5. тағам құрамындағы микробтар

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағза жатады?

1. өкпе

2. көк бауыр

3. ұйқы безі,

4. тік ішек

5. көк ет

3. Ұйқы без рагының ең жиі бөгелме ісік орналасатын жері?

1. асқазанның кіші иінінде

2. асқазанның сол жақ үлкен иінінде

3. ұйқы безінің бас аймағында

4. тоқ ішектің көлденең бөлігінде

5. іш перденің артында

4. Ұйқы бездің эндокринді қатерсіз ісігі?

1. ірі клеткалы,

2. сірнелі аденокарцинома,

3. муцинозды аденокарцинома

4. соматостатинома

5. панкреатобластома,

5. Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. өзек ішінен шыққан –инвазивты,инвазивты емес рак,

2. ірі клеткалы,

3. инсулинома,

4. пісіп жетілмеген,

5. глюкагонома

6. Ұйқы бездің эндокринді қатерсіз ісігі?

1. өзекті аденокарцинома,

2. муцинозды,

3. сақина тәрізді,

4. инсулинома,

5. жайылма клеткалы,

7.Билиокреатодуденальды аймақтағы ұйқы без рагының 2б- сатысы?

1. ісік, 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, 3 см- ден аспаған, шеңберінен шықпаған, аймақтық екі бөгелме ісігі бар,

4. ісік, айналасындағы тіндер мен ағзаларға (ұлтабар, жалпы өт түтігі, шажырқай тамырлары, қақпа көк тамыры) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

8. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 2а- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, бірақ шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

9. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайу кезеңдегі белгісі?

1. төс асты аймақтағы үнемі сезіліп тұратын ауырлық сезім

2. ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі

3. ауырсыну көбінде түнде, жанға батып, мазасыздандыруы,

4. басып сипағанда ісіктің анықталуы

5. 3-4 ай ішінде 10-12 кг салмағын жоғалтуы

10.Билиокреатодуденальды рак Т₂ N₀ М₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 3- сатысы

5. 4- сатысы

11.Ұйқы безінің түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі ?

1. терісінің сарғайуы,

2. ішек қызметінің бұзылуы,

3. қан аздық (анемия)

4. бауыр мен өт қабының ұлғайуы

5. тез шаршағыштығы

12. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймақты құрайтын ағзалардың жеке түтіктерімен анатомиялық қатынасына байланысты белгілері?

1. қант ауруының пайда болуы

2. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы,

3. жүдеуі,

4. асқа тәбеттің болмауы,

5. қан аздық (анемия)

13. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймақты құрайтын ағзалардың жеке түтіктерімен анатомиялық қатынасына байланысты белгілері?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы,

2. жүдеуі,

3. асқа тәбеттің болмауы,

4. қан аздық (анемия)

5. ішек қызметінің бұзылуы,

4- нұсқа

1.Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. сірнелі аденокарцинома

2. өзекті аденокарцинома

3. ацинарлы рак

4. панкреатобластома,

5. аралас түрлі рак

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағза жатады?

1. көк бауыр

2. тоқ ішек

3. өңеш

4. 12-елі ішектегі улкен емізік

5. көк ет

3. Ұйқы без рагының ең жиі бөгелме ісік орналасатын жері?

1. асқазанның кіші иінінде

2. асқазанның сол жақ үлкен иінінде

3. бауыр қақпасында

4. тоқ ішектің көлденең бөлігінде

5. іш перденің артында

4. Қайсы канцерогенді микроэлементтің әсерінен ұйқы без рагы пайда болуы мүмкін?

1. стронцийдың

2. калийдің

3. бордың

4. натрийдің

5. магнийдің

5. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагының ісіктік процесстің өзінен өрбитін белгілері?

1. жүдеуі,

2. ас қорытудың нашарлауы

3. терісінің сарғайуы

4. қан аздық

5. терісінің қышуы

6.Ұйқы бездің экзокринді рагы?

1. сірнелі аденокарцинома

2. жайылма клеткалы,

3. ацинарлы рак,

4. панкреатобластома,

5. инсулинома,

7. Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. жайылма клеткалы,

2. пісіп жетілмеген,

3. аралас өзекті.

4. сірнелі аденокарцинома,

5. инсулинома,

8.Ұлтабар рагының экзофитті түрі қай жерінде орналасады?

1. емізігінде

2. сыртында

3. өт түтіктерінде

4. ұйқы без түтіктерінде

5. ішектің шырышты қабатында

9. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 1- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

10. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайу кезеңдегі белгісі?

1. төс асты аймақтағы үнемі сезіліп тұратын ауырлық сезім

2. ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі

3. өт қабының ұлғайуы

4. ауырсыну көбінде түнде, жанға батып, мазасыздандыруы,

5. ауырсыну көбінде шалқасынан жатқанда, жанға батып, мазасыздандыруы,

11.Билиокреатодуденальды рак Т₃ N₀ М₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 2а- сатысы

5. 4- сатысы

12.Ұйқы безінің түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі ?

1. терісінің сарғайуы,

2. бауыр қызметінің бұзылуы,

3. қант ауруының пайда болуы,

4. қан аздық (анемия)

5. бауыр мен өт қабының ұлғайуы

13. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймақты құрайтын ағзалардың жеке түтіктерімен анатомиялық қатынасына байланысты белгілері?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы,

2. жүдеуі,

3. терісінің сарғайуы

4. асқа тәбеттің болмауы,

5. қан аздық (анемия)

5- нұсқа

1. Ұйқы бездің эндокринді қатерсіз ісігі?

1. ацинарлы рак,

2. панкреатобластома,

3. нейро-эндокринді

4. солидты псевдопаппиллярлы рак,

5. пісіп жетілмеген,

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағза жатады?

1. өңеш

2. тік ішек

3. көк ет

4. ұлтабар

5. тоқ ішек

3. Ұйқы без рагының алысқы жиі бөгелме ісік орналасатын жері?

1. асқазанда

2. өңеште

3. бауырда

4. тоқ ішектің шарбы майында

5. іш перденің артында

4.. Қайсы канцерогенді микроэлементтің әсерінен ұйқы без рагы пайда болуы мүмкін?

1. калийдің

2. бордың

3. молибденнің,

4. оттегінің

5. магнийдің

5. Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. муцинозды,

2. сақина тәрізді,

3. жайылма клеткалы,

4. пісіп жетілмеген

5. муцинозды аденокарцинома ( инвазивты, инвазивты емес),

6. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 2б- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, бірақ ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. ісік айналасындағы тіндер мен ағзаларға) жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

7. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайу кезеңдегі белгісі?

1. төс асты аймақтағы үнемі сезіліп тұратын ауырлық сезім

2. бауырдың ұлғайуы

3. ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі,

4. ауырсыну көбінде түнде, жанға батып, мазасыздандыруы,

5. ауырсыну көбінде шалқасынан жатқанда, жанға батып, мазасыздандыруы,

8. Билиокреатодуденальды рак Т_1-3N₁М₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 2б- сатысы

5. 3- сатысы

9.Бауырдан тыс өт түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы

2. ас қорытудың нашарлауы

3. қан аздық (анемия)

4. дене қызуының көтерілуі

5. асқа тәбеттің болмауы

10.Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. өзек ішінен шыққан –инвазивты,инвазивты емес рак,

2. жайылма клеткалы,

3. пісіп жетілмеген,

4. аралас өзекті.

5. муцинозды

11.Билиокреатодуденальды рак Т₄ кезкелгенNМ₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 2б- сатысы

5. 3- сатысы

12. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайуға дейінгі кезеңдегі белгісі?

1. науқас аяқ-қолын ішіне жинап, не жүгініп отырғанда ауырсынудың бәсеңдеуі

1. бауырдың ұлғайуы,

2. өт қабының ұлғайуы,

3. басып сипағанда ісіктің анықталуы,

4. іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен).

13. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы паллиативті операциялардың мақсатына жатпайтыны қайсысы?

1. сарғайуды жою,

2. ас қорытуға ұйқы безін қосу,

3. асқазанға жыланкөз салу

4. ұлтабардың жұмысын жақсарту,

5. ауырсынуды басу.

6- нұсқа

1.Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. ацинарлы рак,

2. инсулинома,

3. сақина тәрізді

4. жайылма клеткалы

5. өзекті аденокарцинома

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағзалар жатады?

1. тоқ және тік ішектер

2. өңеш пен асқазан

3. асқазан мен көк бауыр

4. 12-елі ішектегі улкен емізік пен ұлтабар

5. көк ет пен өңеш

3. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұйқы без рагының 3а- сатысы?

1. ісік, 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

3. ісік, 3 см- ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық екі бөгелме ісігі бар

4. ісік, айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

4.Ұлтабар рагының эндофитті түрі қай жерінде орналасады?

1. емізігінде

2. тік ампуласында

3. сыртында

4. өт түтіктерінде

5. ұйқы без айналасында

5. Билиокреатодуденальды аймақтағы ұйқы без рагының 4- сатысы?

1. ісік, 3 см –ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, 3 см -ден асқан, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

3. ісік, 3 см- ден аспаған, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық екі бөгелме ісігі бар

4. ісік, айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылған, аймақтық бөгелме ісігі бар,

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар,

6.Билиокреатодуденальды аймақтағы ұлтабар емізігі рагының 4- сатысы?

1. сүйел тәрізді ісік, 2 см -ден аспаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ

2. ісік, емізікті түгел басып, бірақ ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық бөгелме ісігі жоқ,

3. ісік, емізікті түгел басып, ағза шеңберінен шықпаған, аймақтық дара бөгелме ісігі бар

4. сік айналасындағы тіндер мен ағзаларға жайылып өскен, аймақтық бөгелме ісігі бар

5. бастапқы ісікпен қатар шалғай ағзаларда бөгелме ісігі бар

7. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайуға дейінгі кезеңдегі белгісі?

1. бауырдың ұлғайуы

2. өт қабының ұлғайуы

3. басып сипағанда ісіктің анықталуы,

4. ауырсынудың жайылмалы болып, арқаға берілуі

5. іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен).

8.Билиокреатодуденальды рак Т₄ кезкелгенNМ₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 2б- сатысы

5. 3- сатысы

9. Ұлтабар рагының экзофитті түрі қай жерінде орналасады?

1. сыртында

2. өт түтіктерінде

3. тік ампуласында

4. ұйқы без түтіктерінде

5. ішектің шырышты қабатында

10. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагының ісіктік процесстің өзінен өрбитін белгілері?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі

2. бауыр мен өт қабының ұлғайуы

3. бауыр қызметінің бұзылуы

4. жүдеуі

5. ас қорытудың нашарлауы

11.Бауырдан тыс өт түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы

2. ас қорытудың нашарлауы

3. терісінің қышынуы

4. қан аздық (анемия)

5. асқа тәбеттің болмауы

12.Билиокреатодуденальды рак кезкелген Т мен NМ₁ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 2б- сатысы

5. 4- сатысы

13.Ұйқы без рагының радикальды хирургиялық емі

1. холеоцистогастроанастомоз

2. холеоцистодуоденоанастомоз

3. панкреатодуоденальды резекция

4. холецистоэнтероанастомоз

5. холедоходуоденоанастомоз

7- нұсқа

1.Ұлтабар рагының эндофитті түрі қай жерінде орналасады?

2. емізігінде

3. тік ампуласында

4. ұйқы безі түтіктерінде

5. ұйқы без айналасында

6. сыртында

2. Билиопанкреатодуоденальды аймаққа қайсы ағзалар жатады?

1. тоқ және тік ішектер

2. бауырдан тыс өт жолдары мен ұйқы безі,

3. өңеш пен асқазан

4. асқазан мен көк бауыр

5. көк ет пен өңеш

3. Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. сақина тәрізді

2. жайылма клеткалы

3. пісіп жетілмеген

4. аралас өзекті

5. солидты псевдопаппиллярлы рак,

4.Ұйқы бездің эндокринді рагы?

1. муцинозды

2. жайылма клеткалы

3. аралас өзекті.

4. аралас түрлі рак

5. инсулинома

5. Бауыр-ұйқы без-ұлтабар аймағы рагындағы терінің сарғайуға дейінгі кезеңдегі белгісі?

1. бауырдың ұлғайуы

2. өт қабының ұлғайуы

3. төс асты аймақтағы үнемі сезіліп тұратын ауырлық сезім

4. басып сипағанда ісіктің анықталуы,

5. іш перде ішінде сұйықтықтың жиналуы (шемен).

6.Билиокреатодуденальды рак Т_is N₀ М₀ қайсы сатысына жатады?

1. 0 - сатысы

2. 1а – сатысы

3. 1б – сатысы

4. 3- сатысы

5. 4- сатысы

7.Бауырдан тыс өт түтігі ісікпен бітелгендегі белгісі?

1. іштің жоғарғы бөлігінде аурсыну сезімі болуы

2. ас қорытудың нашарлауы

3. бауыр қызметінің бұзылуы

4. қан аздық (анемия)

5. асқа тәбеттің болмауы,